LÊ THU hà PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC điều TRỊ đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN GANG THÉP THÁI NGUYÊN năm 2019 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THU HÀ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP - THÁI NGUYÊN
NĂM 2019
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý và dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60.72.04.05
Người hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Thị Trâm
Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: Từ tháng 07/2020 đến tháng 11/2020

HÀ NỘI 2020


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến thầy Hiệu trưởng, Ban giám hiệu,
phòng Sau đại học, bộ môn Dược lý, bộ môn Dược lâm sàng và các thầy cô trường
đại học Dược Hà Nội đã tận tình giúp đỡ, giảng dạy và hướng dẫn tơi trong q
trình học tập tại trường.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn chân thành, sâu sắc đến TS. Vũ Thị
Trâm - nguyên giảng viên và nguyên Trưởng bộ môn Dược lực trường đại học
Dược Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn đã hết lòng hướng dẫn, dìu dắt, tận
tình chỉ bảo, truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình
thực hiện và hồn thành luận văn tốt nghiệp này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn BSCKI. Nguyễn Hữu Trung - Giám đốc bệnh

viện Gang Thép cùng toàn thể nhân viên khoa Khám bệnh đã tạo điều kiện, giúp đỡ
tơi trong q trình học tập và thực hiện luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp ln bên tơi, động
viên tơi trong q trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày

tháng 11 năm 2020
Học viên

Lê Thu Hà


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................... 1
Chương 1 . TỔNG QUAN................................................................................................. 3
1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường .......................................................................3
1.1.1. Định nghĩa .........................................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ bệnh đái tháo đường typ 2 ....................................................................3
1.1.3. Nguyên nhân .....................................................................................................4
1.1.4. Phân loại ............................................................................................................4
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh và biến chứng của đái tháo đường typ 2 ..............................4
1.1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2 .....................................................6
1.2. Tổng quan về điều trị đái tháo đường typ 2 .........................................................7
1.2.1. Mục tiêu điều trị ................................................................................................7
1.2.2. Phương pháp điều trị .........................................................................................9
1.2.3. Phịng ngừa và kiểm sốt biến chứng mạn tính ..............................................13
1.3. Các thuốc điều trị đái tháo đường ......................................................................14

1.3.1. Thuốc nhóm nhóm sulfonulurea .....................................................................14
1.3.2. Thuốc nhóm glinides .......................................................................................15
1.3.3. Metformin .......................................................................................................15
1.3.4. Thuốc nhóm thiazolidinedion (TZD hay glitazon) .........................................16
1.3.5. Thuốc nhóm ức chế enzyme α-glucosidase ....................................................16
1.3.6. Thuốc có tác dụng Incretin ..............................................................................16
1.3.7. Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium Glucose
Transporter 2) ............................................................................................................17
1.3.8. Các loại thuốc viên phối hợp ..........................................................................18
1.3.9. Insulin ..............................................................................................................20
Chương 2 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........................24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................24


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................................24
2.1.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ......................................................................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................24
2.2.2. Mẫu nghiên cứu ...............................................................................................25
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ..........................................................................25
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ..............................................................................26
2.3.1. Mục tiêu 1: Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân
ngoại trú tại Bệnh viện. .............................................................................................26
2.3.2. Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và phân
tích sử dụng thuốc trên những bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị .....................27
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ .....................................................................27
2.4.1. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp, lipid máu theo
“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ” của Bộ y tế năm 2017 .............................27
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI ..................................................28

2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá tính phù hợp của phác đồ điều trị trên bệnh nhân mới
chẩn đoán...................................................................................................................28
2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng, 6 tháng điều trị ...............29
2.4.5. Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ .......................................................29
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................................30
2.5.1. Xử lý ................................................................................................................30
2.5.2. Phân tích số liệu ..............................................................................................30
Chương 3 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................31
3.1. Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu ..........31
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............................................31
3.1.2. Thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại
bệnh viện ...................................................................................................................34
3.2. Đánh giá hiệu quả khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và phân tích sử dụng
thuốc trên những bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị ..........................................42


3.2.1. Hiệu quả kiểm soát glucose.............................................................................42
3.2.2. Hiệu quả kiểm soát HbA1c .............................................................................43
3.2.3. Hiệu quả kiểm soát huyết áp ...........................................................................44
3.2.4. Hiệu quả kiểm sốt lipid máu .........................................................................44
3.2.5. Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân chưa đạt hiệu quả điều trị ...............45
Chương 4 . BÀN LUẬN...................................................................................................46
4.1. Phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại
Bệnh viện Gang Thép................................................................................................46
4.1.1. Đặc điểm chung bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .........................................46
4.1.2. Thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại
Bệnh viện...................................................................................................................49
4.2. Đánh giá hiệu quả khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và phân tích sử dụng
thuốc trên những bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị ..........................................56
4.2.1. Hiệu quả kiểm soát glucose máu .....................................................................56

4.2.2. Hiệu quả kiểm soát HbA1c .............................................................................57
4.2.3. Hiệu quả kiểm soát huyết áp ...........................................................................57
4.2.4. Hiệu quả kiểm soát lipid máu .........................................................................57
4.2.5. Sử dụng thuốc trên bệnh nhân chưa đạt mục tiêu điều trị ...............................57
KẾT LUẬN .......................................................................................................................59
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADA

American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ)

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

BYT

Bộ y tế

ĐH

Đường huyết

ĐTĐ
EASD
eGFR
EMC

FDA
FPG

Đái tháo đường
European Association for the Study of Diabetes (Hiệp hội nghiên cứu
đái tháo đường Châu Âu)
Độ lọc cầu thận ước tính
Electronic Medicines Compendium (Thông tin hướng dẫn sử dụng
thuốc của Anh
Food and Drug Administration (Cục quản lý Thực phẩm và Dược
phẩm Hoa Kỳ )
Fast Plasma Glucose (đường máu lúc đói)

GLP-1

Glucagon-like peptid

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HbA1C

Glycosylated Haemoglobin ( Hemoglobin gắn glucose)

HDL-C

High Density Lipoprotein Cholesterol

IDF

International Diabetes Federation ( Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế)

PĐ

Phác đồ

RLLP

Rối loạn lipid máu

THA

Tăng huyết áp

ƯCMC

Ức chế men chuyển angiotensin

ƯCTT

Ức chế thụ thể angiotensin


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,
không có thai ...............................................................................................................8
Bảng 1.2.Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già ..............................................9
Bảng 1.3.Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường uống
và thuốc tiêm khơng thuộc nhóm insulin ..................................................................19
Bảng 1.4. Sinh khả dụng của các loại insulin ...........................................................21
Bảng 1.5.Các loại Insulin hiện có tại Việt Nam........................................................23
Bảng 2.1. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp, lipid máu .......27
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI [4] ......................................28
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ................................................................31
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo thể trạng ...........................................................32
Bảng 3.3.Chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu ................................................33
Bảng 3.4. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong nghiên cứu ...............34
Bảng 3.5. Liều dùng của các thuốc điều trị ĐTĐ ........................................................36
Bảng 3.6. Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 sử dụng trong mẫu nghiên cứu ..............37
Bảng 3.7. Tỷ lệ thay đổi phác đồ ..............................................................................38
Bảng 3.8. Lý do thay đổi phác đồ .............................................................................39
Bảng 3.9. Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân ...................................39
Bảng 3.10. Lựa chọn thuốc điều trị các bệnh mắc kèm trên BN ĐTĐ typ 2 ............40
Bảng 3.11. Tính hợp lý phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 trên BN mới chẩn đoán lần đầu ....41
Bảng 3.12. Liều khởi đầu thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên BN mới chẩn đoán lần đầu .....42
Bảng 3.13. Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói ...............................................42
Bảng 3.14. Sự thay đổi HbA1c qua các thời điểm ....................................................43
Bảng 3.15. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp ....................................................44
Bảng 3.16. Đánh giá hiệu quả kiểm soát lipid máu ..................................................44

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thay đổi phác đồ điều trị và hiệu quả điều trị trên
bệnh nhân không kiểm soát được HbA1c sau 3 tháng điều trị tại thời điểm T6 ......45


1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh khá phổ biến ở hầu hết các quốc gia trên
thế giới. Tỷ lệ này tăng lên cùng với tuổi, mức sống, thành thị cao hơn nông thôn,
các nước phát triển cao hơn các nước chậm phát triển [21]. Khoảng 8,8% người
trưởng thành trên tồn thế giới được ước tính hiện mắc đái tháo đường, trong đó đái
tháo đường typ 2 chiếm 95% gánh nặng bệnh tật. Đến năm 2040, tỷ lệ mắc đái tháo
đường được dự báo sẽ tăng lên tới mức làm ảnh hưởng 10% dân số toàn cầu, gây áp
lực ngày càng tăng lên các nguồn lực y tế và gây ra gánh nặng kinh tế lớn [26].
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (International Diabetes Federation IDF), năm 2019 thế giới có 463 triệu người mắc đái tháo đường và dự báo đến năm
2035 con số này có thể lên đến 592 triệu người [28]. Tại Việt Nam có khoảng 3,53
triệu người đang chung sống với bệnh đái tháo đường [27]. Theo dự đoán, đến năm
2045, nước ta sẽ có tới 6,3 triệu người mắc căn bệnh này, tăng xấp xỉ 79% [27].
Đáng chú ý, hiện nay, có tới 70% người Việt Nam mắc bệnh đái tháo đường chưa
được chẩn đốn. Thậm chí, trong số người đã phát hiện bệnh, chỉ có gần 29% được
điều trị tại các cơ sở y tế. Cùng với sự gia tăng của bệnh ĐTĐ, các biến chứng mạn
tính cũng tăng dần theo như: biến chứng thần kinh, vi mạch và mạch máu lớn.
Trong đó biến chứng tim mạch góp phần làm tăng nguy cơ tử vong cao gấp hai đến
bốn lần [26]. Mục đích của việc quản lý đái tháo đường typ 2 là giảm thiểu các biến
chứng lâu dài, bao gồm các bệnh mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, đồng thời tránh
được những tác dụng không mong muốn trong điều trị như hạ đường huyết và tăng cân
[26]. Chính vì vậy mà điều trị đái tháo đường được khuyến cáo cần có sự phối hợp
nhiều thuốc đa cơ chế để cá thể hóa và tối ưu điều trị cho từng bệnh nhân, vừa giúp
kiểm soát sớm HbA1c cũng như kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch.

Với sự tiến bộ của y học không chỉ nhiều liệu pháp mới giúp cải thiện tỷ lệ
biến chứng đã được ra đời mà các khuyến cáo hiện hành cũng đã có nhiều bước
tiến, khơng chỉ cá thể hóa trên từng bệnh nhân, phối hợp sớm để đạt mục tiêu
HbA1c mà còn cá thể hóa trên các bệnh đi kèm, tình trạng biến chứng để đưa ra lựa
chọn thuốc phù hợp.

1


Bệnh viện Gang Thép là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng II, trực thuộc Sở
Y tế Thái Nguyên, với mơ hình 500 giường bệnh, vừa thực hiện chức năng khám
chữa bệnh, vừa thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia, là bệnh viện vệ tinh
của Bệnh viện Nội tiết Trung ương. Hiện nay, phòng khám Nội tiết của bệnh viện
đang quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú một lượng lớn bệnh nhân ĐTĐ theo
chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia, trong đó chủ yếu là ĐTĐ typ 2. Tuy nhiên,
những phân tích về việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 trên
bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện vẫn chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện.
Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng
thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh
viện Gang Thép - Thái Nguyên năm 2019” với hai mục tiêu sau:
1. Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú
tại Bệnh viện.
2. Đánh giá hiệu quả khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và phân tích sử
dụng thuốc trên những bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị.

2


Chương 1 . TỔNG QUAN
1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường

1.1.1. Định nghĩa
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặc
điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin,
hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn
chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau,
đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [6], [7], [11].
1.1.2. Dịch tễ bệnh đái tháo đường typ 2
ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa, mang tính chất xã hội rõ rệt và có xu
hướng tăng nhanh trong những năm gần đây do lối sống giảm hoạt động thể lực và
chế độ ăn giàu năng lượng và ít chất xơ [6].
Theo thơng báo của Liên đồn đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2017 tồn
thế giới có 424,9 triệu người bị bệnh đái tháo đường (ở độ tuổi từ 20-79), có nghĩa
là cứ 11 người, có 1 người bị bệnh đái tháo đường, tới năm 2045 con số này sẽ là
629 triệu, tăng 48%, như vậy, cứ 10 người có 1 người bị bệnh đái tháo đường
(1/10). Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm khơng thích hợp,
ít/khơng hoạt động thể lực ở trẻ em ở nhiều quốc gia, bệnh đái tháo đường typ 2
đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm
trọng [27].
Tuy nhiên, bệnh đái tháo đường typ 2 có thể dự phịng, ngăn chặn được. Có
tới 70% BN đái tháo đường typ 2 có thể đề phịng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh
bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng và tập thể lực hợp lý, con số này có
thể tới 160 triệu người vào năm 2040 (IDF-2015) [26].
Ở nước ta, nếu như năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ từ 1,1
đến 2,25%, thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung Ương cho thấy:
tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ
đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6%, ở độ tuổi 50-59
chiếm 7,5%, độ tuổi 60-69 chiếm 9,9% [1].

3

1.1.3. Nguyên nhân
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa” của Bộ
Y tế năm 2017 thì đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường
typ 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường [23].
- Yếu tố di truyền.
- Yếu tố môi trường: là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ
mắc bệnh. Các yếu tố đó là:
+ Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực, thay đổi chế độ ăn uống
theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng.
+ Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh
(đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans…
- Các stress về tâm lý.
- Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao: đây là yếu tố không
thể can thiệp được.
1.1.4. Phân loại
Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau: [6], [7], [19], [21]
- Đái tháo đường typ 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến
thiếu hụt insulin tuyệt đối.
- Đái tháo đường typ 2: Do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên
nền tảng đề kháng insulin.
- Đái tháo đường thai kỳ: Là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3
tháng cuối của thai kỳ và khơng có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó.
- Thể chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác: Như ĐTĐ sơ sinh
hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị
HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô, ĐTĐ người trẻ xuất hiện ở độ tuổi trưởng thành.
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh và biến chứng của đái tháo đường typ 2
* Cơ chế bệnh sinh
Trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 có hai yếu tố đặc trưng là rối loạn tiết
insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau [30].

4


- Tình trạng kháng insulin xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào
beta đảo tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose. Hình thức kháng
insulin bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu
nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan.
- Rối loạn tiết insulin: Do tế bào beta đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản
xuất insulin cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose
bình thường. Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù
trừ cho tình trạng kháng insulin. Rối loạn tiết insulin bao gồm: rối loạn về nhịp tiết,
động học insulin và rối loạn về số lượng tế bào beta tiết insulin.
Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin. Ngồi ra, béo
phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, khơng hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng
kháng insulin [2], [3].
* Biến chứng đái tháo đường
Biến chứng cấp tính [2]
- Nhiễm toan ceton và hơn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường: Do
chuyển hố khơng hồn tồn protid, glucid, lipid vì thiếu insulin tạo ứ đọng Ace–
CoA, dẫn đến tăng tạo ra các thể cetonic trong máu. Nhiễm toan ceton cịn có thể do
nhịn đói kéo dài, do rượu. Biến chứng này chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1,
khi mà nồng độ glucose máu ≥ 13,9mmol/L (≥250mg/dL).
- Nhiễm toan acid lactic: Là một rối loạn chuyển hoá nặng, tỷ lệ tử vong cao
do thiếu oxy tổ chức vì bất kỳ nguyên nhân nào hoặc do các thuốc ĐTĐ nhóm
biguanid, hoặc tổn thương gan. Biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu.
- Hạ đường huyết: Đây là một biến chứng cấp tính thường gặp nhất ở BN
ĐTĐ. Phần lớn nguyên nhân là do điều trị bằng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết
dạng uống. Khoảng 10% BN bị xảy ra các cơn hạ đường huyết nghiêm trọng phải

điều trị cấp cứu. Thông thường khi mức đường huyết giảm dưới 70mg/dL được coi
là hạ đường huyết, nhưng phần lớn các triệu chứng lâm sàng chỉ xảy ra khi mức
đường huyết từ 45-50 mg/dL.

5


- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính: Khi glucose tăng cao sẽ làm chậm khả năng
di chuyển của các bạch cầu hạt dẫn đến sức đề kháng kém nên dễ bị nhiễm trùng.
Biến chứng mạn tính
- Biến chứng mạch máu lớn: Bệnh tim mạch (bệnh mạch vành tim, tăng
huyết áp), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại vi
(ảnh hưởng đến động mạch chi dưới, gây chứng khập khễnh cách hồi, chuột rút) [16].
- Biến chứng mạch máu nhỏ: Biến chứng võng mạc, biến chứng thận, bệnh
thần kinh ngoại vi (rối loạn cảm giác, vận động và tự động) thường gặp nhiều ở
người cao tuổi ĐTĐ typ 2 [4], [16].
Các biến chứng khác: Biến chứng xương khớp: Như hạn chế vận động bàn
tay, gãy Dupuytren, mất khoáng ở xương [1]. Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch
máu: Loét bàn chân do ĐTĐ [4], [11].
1.1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2
Tiêu chuẩn chẩn đoán về ĐTĐ của Việt Nam cũng tương đồng với quan
điểm của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đó là dựa vào 1 trong 4 tiêu
chuẩn sau đây:
* Chẩn đoán đái tháo đường [6]
a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126mg/dL
(hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (khơng uống nước ngọt, có thể uống nước
lọc, nước đun sơi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14
giờ), hoặc:
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay

11,1 mmol/L).
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng
dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm
nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong
250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần
có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày.

6


c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở
phịng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức
glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu khơng có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu
nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân khơng rõ ngun nhân), xét nghiệm chẩn đốn
a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực
hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và
hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2
lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phịng xét nghiệm được
chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đốn ĐTĐ.
* Chẩn đoán tiền đái tháo đường [6]
Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây:
- Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết
tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc
- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose
huyết tương sau 2 giờ từ 140 - 199 mg/dl (7,8 - 11,0 mmol/L) khi làm nghiệm pháp
dung nạp glucose bằng đường uống với 75g glucose, hoặc
- HbA1c: 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol).

Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đốn
đái tháo đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn của
đái tháo đường, được gọi là tiền đái tháo đường (pre-diabetes).
1.2. Tổng quan về điều trị đái tháo đường typ 2
1.2.1. Mục tiêu điều trị
Hiện nay cá thể hóa mục tiêu điều trị bệnh nhân ĐTĐ là cụ thể hóa, có thể
đo lường được, có thể thực hiện được, có tính thực tế, giới hạn về thời gian [27]
[24]. Bên cạnh đó, cần kiểm soát đường huyết song song với kiểm soát các yếu tố
nguy cơ tim mạch, đặc biệt là kiểm soát huyết áp và lipid máu nhằm ngăn ngừa biến
chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống là mục tiêu hết sức quan trọng [24].
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 của Bộ Y
tế năm 2017 [6] và Hướng dẫn của ADA 2020 [25] thì mục tiêu điều trị cho bệnh
nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, khơng có thai như sau:
7


Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng
thành, khơng có thai
Chỉ số

Mục tiêu

BYT 2017

ADA 2020

< 7%*

< 7%*

tương mao

80-130 mg/dL (4.4-7.2

80-130 mg/dL (4.4-7.2

mạch lúc đói,

mmol/L)*

mmol/L)*

<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

HbA1c
Glucose huyết

trước ăn
Đỉnh glucose
huyết tương
mao mạch sau
ăn 1-2 giờ

Huyết áp

- Huyết áp tâm thu (HATT)

- Nguy cơ bệnh tim mạch cao

<140 mmHg, huyết áp tâm

(có BTMXV, hoặc BTMXV 10

trương (HATTr) <90 mmHg

năm > 15%): HA <

(hay HA < 140/90mmHg)

130/80mmHg.

- Nếu đã có biến chứng thận:

- Nguy cơ bệnh tim mạch thấp

HA <130/85-80 mmHg

(nguy cơ BTMXV 10 năm <
15%): HA < 140/90mmHg.

- LDL cholesterol <100 mg/dL
Lipid máu

(2,6 mmol/L), nếu chưa có biến
chứng

tim

mạch.

LDL

cholesterol <70 mg/dL (1,8
mmol/L) nếu đã có bệnh tim
mạch.
- HDL cholesterol > 40 mg/dL
(1,0 mmol/L) ở nam và >50
mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.
- Triglycerides <150 mg/dL (1,7
mmol/L)

8

Khơng có mục tiêu lipid máu.
Việc lựa chọn thuốc và liều
thuốc dựa trên BTMXV, nguy
cơ BTMXV 10 năm, yếu tố
nguy cơ BTMXV, tuổi, LDL-C,
khả năng dung nạp thuốc.


* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân
[6], [25].
- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol)
nếu có thể đạt được và khơng có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác
dụng có hại của thuốc. Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn,
bệnh ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ
tuổi hoặc khơng có bệnh tim mạch quan trọng.

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c <
8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm
trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý
đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói: Nhưng HbA1c cịn cao, cần xem
lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn.
Bảng 1.2.Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già
Glucose
Tình trạng

Cơ sở để

sức khỏe

chọn lựa

HbA1c

huyết lúc đói
hoặc trước
ăn (mg/dL)

Mạnh khỏe

Cịn sống lâu <7.5%

Phức tạp/ sức

Kỳ vọng sống

khỏe trung bình

trung bình

Rất phức tạp/

Khơng cịn

sức khỏe kém

sống lâu

Glucose lúc
đi ngủ
(mg/dL)

Huyết áp
mmHg

90-130

90-150

<140/90

<8.0%

90-150

100-180

<140/90

<8.5%

100-180

110-200

<150/90

1.2.2. Phương pháp điều trị
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 năm 2017 của Bộ Y tế,
Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây
nhiễm và Hướng dẫn của ADA 2020, cần kết hợp 2 phương pháp điều trị không
dùng thuốc và dùng thuốc để điều trị cho bệnh nhân [6], [7], [25].

9


1.2.2.1. Điều trị không dùng thuốc
Thay đổi lối sống: Điều trị nền tảng ĐTĐ là thay đổi lối sống [7].
Luyện tập thể lực: Loại hình luyện tập thơng dụng và dễ áp dụng nhất là đi
bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện
tập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ) [6], [7],
[25]. Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi
luyện tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết >
250 - 270mg/dL và ceton dương tính [7]. Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều
lần trong ngày, ví dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10 - 15 phút. Người còn trẻ nên tập
khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần [6], [7].

Chế độ dinh dưỡng: Quan tâm hơn đến việc chăm sóc lấy bệnh nhân làm
trung tâm, hướng dẫn của ADA thừa nhận rằng khơng có chế độ ăn uống nào phù
hợp với tất cả mọi người và có nhiều chế độ ăn uống khác nhau có thể giúp kiểm
soát bệnh ĐTĐ. Khuyến nghị bệnh nhân nên trao đổi với một chuyên gia dinh
dưỡng nhằm xây dựng một kế hoạch dinh dưỡng cho riêng mình [24].
Nên ăn nhạt (theo khuyến cáo của WHO), hạn chế bia rượu, ngưng hút thuốc
[6],[7],[24].
Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh
nhân: [1]
- Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng
nền.
- Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà
xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui cịn chứa nhiều chất xơ...
- Đạm khoảng 1 - 1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng
thận. Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần. Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm
từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ).
- Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo khơng no một nối đôi
hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. Cần tránh các loại mỡ
trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ.
- Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày.

10


- Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày.
- Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ sung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, ví dụ
sắt ở bệnh nhân ăn chay trường. Dùng metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố
B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng
bệnh lý thần kinh ngoại vi.
- Uống rượu điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150200ml/ngày.

- Ngưng hút thuốc.
- Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng
chứng trái ngược. Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu
1.2.2.2. Điều trị bằng thuốc
- Metformin vẫn là lựa chọn đầu tay với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi được chẩn
đoán trừ trường hợp chống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc. Dùng metformin
đơn trị khi mới chẩn đoán ĐTĐ typ 2 nếu khơng có triệu chứng lâm sàng của tăng
glucose huyết, mức glucose huyết không quá cao với HbA1c cao trên mức mục tiêu
không quá 1,5% [6], [7], [25].
- Lựa chọn thuốc hàng thứ 2 kết hợp vào metformin sau khi metformin đơn
trị không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng phụ thuộc vào các bệnh lý đi kèm:
+ BTMXV: bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh đọng mạch ngoại
biên
+ Suy tim
+ Bệnh thận mạn (BTM)
- Đối với người bệnh ĐTĐ typ 2 có BTMXV, các thuốc ức chế SGLT-2 và
đồng vận thụ thể GLP-1 có bằng chứng bảo vệ tim mạch (empagliflozin,
canagliflozin, danaglifozin, liraglutid) là lựa chọn tốt nhất, không phụ thuộc HbA1c
[6], [7], [25].
- Đối với người bệnh ĐTĐ typ 2 có BTMXV và kèm theo suy tim, khuyến
cáo nên ưu tiên sử dụng thuốc ức chế SGLT-2.
- Đối với người bệnh ĐTĐ typ 2 kèm BTM (có hoặc khơng có BTMXV kèm
theo), cân nhắc sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 có bằng chứng bảo vệ thận

11


(empagliflozin, canagliflozin). Trong trường hợp chống chỉ định của thuốc ức chế
SGLT-2, có thể sử dụng đồng vận thụ thể GLP-1 có tác dụng bảo vệ thận [7], [26].
- Trong trường hợp người bệnh ĐTĐ typ 2 khơng có BTMXV hoặc BTM

kèm theo, cân nhắc lựa chọn các nhóm thuốc sau metformin sẽ dựa trên các mục
tiêu cụ thể cần đạt được: cân nặng, nguy cơ hạ đường huyết, chi phí điều trị [21],
[25].
+ Nhóm thuốc ức chế SGLT-2 và nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được
khuyến cáo sử dụng trên những người bệnh ĐTĐ typ 2 cần giảm cân. Nhóm thuốc
ức chế DPP-4 có thể sử dụng trong trường hợp cần hạn chế tăng cân.
+ Trong trường hợp cần hạn chế tối đa nguy cơ hạ đường huyết thì ưu tiên sử
dụng các nhóm thuốc: ức chế DPP-4, đồng vận thụ thể GLP-1, ức chế SGLT-2 hoặc
thiazolidinedion (TZD).
+ Các nhóm thuốc SU (ưu tiên sử dụng SU thế hệ mới với nguy cơ hạ đường
huyết thấp hơn) hoặc TZD được ưu tiên lựa chọn khi cần tiết kiệm chi phí điều trị.
- Phối hợp thuốc từng bước được ưu tiên lựa chọn khi kiểm soát glucose
huyết.
- Tuy nhiên, nếu khi chẩn đoán ĐTĐ typ 2 mà người bệnh có HbA1c > 1,5%
so với mục tiêu điều trị: cần cân nhắc phối hợp thuốc sớm vì hầu hết các nhóm
thuốc uống đều có hiệu quả giảm HbA1c ít hơn 1,0%.
- Viên phối hợp liều cố định giúp tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị, dễ đạt mục tiêu
điều trị hơn.
- Khi cần sử dụng thuốc đường tiêm để kiểm soát glucose huyết (HbA1C >
86 mmol/mol (10%) và/hoặc > 23mmol/mol (2%) so với mục tiêu điều trị), ưu tiên
chọn lựa đồng vận thụ thể GLP-1 hơn so với insulin. Trong trường hợp khơng có
sẵn đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc khơng có điều kiện dùng đồng vận thụ thể GLP-1,
có thể cân nhắc dùng insulin. Cân nhắc sử dụng insulin trước nếu HbA1c > 11%
hoặc có triệu chứng của tăng glucose huyết (sụt cân, khát nhiều, tiểu nhiều) hoặc
ĐTĐ typ 1.
- Sử dụng insulin khi điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết khác mà không
đạt mục tiêu điều trị, thường bắt đầu bằng thêm insulin nền.

12

- Người bệnh không đạt mục tiêu điều trị với insulin nền và thuốc uống, có
thể phối hợp thêm đồng vận thụ thể GLP-1, ức chế SGLT2, hoặc các mũi insulin
nhanh (insulin bữa ăn) hoặc chuyển sang insulin trộn sẵn 2 hoặc 3 lần/ngày (tuy
nhiên cần lưu ý nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân).
- Bên cạnh việc kiểm soát glucose huyết đạt mục tiêu, điều trị ĐTĐ cần kiểm
sốt tồn diện đa yếu tố: kiểm sốt HA, lipid máu, cân nặng và các biến chứng cũng
như các bệnh lý khác kèm theo.
1.2.3. Phịng ngừa và kiểm sốt biến chứng mạn tính
1.2.3.1. Tăng huyết áp
- Theo dõi huyết áp: Phải đo huyết áp định kỳ ở mỗi lần thăm khám. Nếu
huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg hay huyết áp tâm trương ≥ 80 mmHg cần phải kiểm
tra lại huyết áp vào ngày khác. Chẩn đoán tăng huyết áp khi kiểm tra lại có huyết áp
tâm thu ≥ 140 mmHg và/hay huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [6].
- Mục tiêu điều trị về huyết áp: Mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg phù
hợp với đa số bệnh nhân đái tháo đường. Mục tiêu huyết áp tâm trương < 90
mmHg. Có thể đặt mục tiêu huyết áp tâm thu cao hơn hay thấp hơn tùy vào đặc
điểm của bệnh nhân và đáp ứng với điều trị. Bệnh nhân còn trẻ, có thể giảm huyết
áp đến 100 mg/dL hay có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch [6].
1.2.3.2. Rối loạn lipid máu
- Đo chỉ số lipid máu: Cần kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm [6].
- Mục tiêu điều trị về lipid máu [6].
+ Ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch, mục tiêu chính là LDL - cholesterol
<100 mg/dL (2,6 mmol/L). Ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL cholesterol là <70 mg/dL (1,8 mmol/L), có thể xem xét dùng statin liều cao.
+ Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu lipid máu với với statin ở liều tối
đa có thể dung nạp được, có thể đặt mục tiêu điều trị là giảm LDL ~30-40% so với
ban đầu
+ Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm nồng độ triglycerides <150 mg/dL
(1,7 mmol/L) và HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL
(1,3 mmol/L) ở nữ. Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin

trước.

13


+ Nếu vẫn không đạt được mục tiêu với statin ở liều tối đa có thể dung nạp
được, có thể phối hợp statin và thuốc hạ lipid máu khác, tuy nhiên các phối hợp này
chưa được đánh giá trong các nghiên cứu về hiệu quả lên tim mạch hay tính an toàn.
Theo nghiên cứu ACCORD lipid, nếu triglycerid ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol/L) và
HDL ≤ 34 mg/dL (0,9 mmol/L) ở nam giới có thể phối hợp Statin với Fenofibrat [6].
1.2.3.3. Các biến chứng mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân
Cần phát hiện sớm các biến chứng sau
- Bệnh thận do đái tháo đường: Ít nhất mỗi năm một lần, đánh giá albumin
niệu và mức lọc cầu thận ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và ở tất cả các bệnh
nhân có tăng huyết áp phối hợp.
- Bệnh lý cầu thận, thận: Thường xuất hiện sau 3 - 5 năm mắc bệnh ĐTĐ.
Biểu hiện trước tiên là sự tăng bài tiết microalbumin niệu, dần dần giảm khả năng
lọc của cầu thận dẫn đến giữ nước và phù xuất hiện [20].
- Bệnh võng mạc do đái tháo đường: Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cần được khám
mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm được chẩn đoán bệnh ĐTĐ. Nếu khơng có
bằng chứng về bệnh võng mạc ở một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường
huyết được kiểm sốt tốt, có thể xem xét khám mắt 2 năm một lần. Nếu có bệnh
võng mạc do ĐTĐ, khám võng mạc ít nhất hàng năm. Nếu bệnh võng mạc đang tiến
triển hoặc đe dọa đến thị lực, phải khám mắt thường xuyên hơn.
- Bệnh thần kinh do ĐTĐ: Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá về bệnh thần
kinh ngoại biên tại thời điểm bắt đầu được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 và 5 năm sau khi
chẩn đoán bệnh tiểu đường typ 1, sau đó ít nhất mỗi năm một lần.
- Khám bàn chân: Thực hiện đánh giá bàn chân tồn diện ít nhất mỗi năm
một lần để xác định các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi. Tất cả các bệnh nhân
ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh.

1.3. Các thuốc điều trị đái tháo đường
1.3.1. Thuốc nhóm nhóm sulfonulurea [6], [7]
Gồm 2 thế hệ:
- Thuốc thế hệ 1: tolbutamid, chlorpropamid, tolazamid
- Thuốc thế hệ 2: glyburid/glibenclamid, gliclazid, glimepirid, glipizid. Hiện
nay thuốc nhóm sulfonyure thế hệ 1 ít dùng do có nhiều tác dụng phụ

14


Các thuốc trong nhóm:
- Glyburid/glibenclamid:
Liều khởi đầu 2,5mg/ngày, liều trung bình thường dùng 5-10 mg/ngày uống
1 lần vào buổi sáng. Khơng khuyến cáo dùng đến liều 20 mg/ngày vì tác dụng hạ
glucose huyết không tăng hơn.
Tác dụng sinh học của glyburid kéo dài đến 24 giờ sau khi uống 1 liều vào
buổi sáng, do đó nguy cơ hạ glucose huyết cao, nhất là ở người già, suy gan, suy
thận.
Chống chỉ định: suy thận, dị ứng thuốc.
- Glimepirid: Liều thường được khuyến cáo 1mg-8mg /ngày. Thuốc có tác
dụng kéo dài do đó có thể uống ngày 1 lần vào buổi sáng.
- Gliclazid: tác dụng kéo dài 12 giờ. Liều khởi đầu 40 - 80mg/ngày. Liều tối
đa 320 mg/ngày. Dạng phóng thích chậm liều khuyến cáo tối đa của dạng phóng
thích chậm là 120 mg/ngày. Thuốc ít gây hạ glucose huyết hơn các loại sulfonylure
khác
1.3.2. Thuốc nhóm glinides [6], [7]
Hiện có tại Việt Nam: repaglinid. Thuốc làm tăng tiết insulin nhanh nên liều
thường dùng là 0,5-1 mg uống trước các bữa ăn 15 phút. Liều tối đa 16 mg/ngày.
Tác dụng chủ yếu của thuốc là giảm glucose huyết sau ăn. Thuốc cũng làm
tăng cân và có nguy cơ hạ glucose huyết, tuy thấp hơn nhóm sulfonylure. Do thời

gian bán hủy ngắn, thuốc có thể dùng ở người già, khi suy thận.
1.3.3. Metformin [6], [7]
Là thuốc duy nhất trong nhóm biguanid cịn được sử dụng hiện nay.
Liều thường dùng 500-2000 mg/ngày; liều 2500mg/ngày có thể gặp tác dụng
phụ nhiều hơn.
Chống chỉ định: bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30
mL/phút, giảm liều khi độ lọc cầu thận ước tính trong khoảng 30-45 ml/phút), suy
tim nặng, các tình huống giảm lượng máu đến tổ chức (mô) và/hoặc giảm oxy đến
các tổ chức (mơ) như chống, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nếu bệnh nhân đái
tháo đường mới chẩn đốn đã có độ lọc cầu thận ước tính < 45ml/phút, nên cân
nhắc cẩn thận việc dùng metformin.

15


Thận trọng: khi dùng metformin ở bệnh nhân > 80 tuổi, những bệnh nhân
có nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn.
Tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy.
Metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở bệnh nhân đái
tháo đường typ 2.
1.3.4. Thuốc nhóm thiazolidinedion (TZD hay glitazon) [6], [7]
Hiện nay tại Việt Nam chỉ có pioglitazon cịn được sử dụng. Ngoài tác dụng
giảm glucose huyết, pioglitazon làm giảm triglycerid 9% và tăng HDL-C 15%. Khi
dùng chung với insulin, liều insulin có thể giảm được khoảng 30-50%.
Nhóm TZD khơng gây hạ glucose huyết nếu dùng đơn độc. Thuốc làm
phù/tăng cân 3-4%, khi dùng cùng với insulin, có thể tăng cân 10-15% so với mức
nền và tăng nguy cơ suy tim.
Thuốc được dùng 1 lần mỗi ngày, không phụ thuộc bữa ăn. Liều khuyến cáo
Pioglitazon 15-45 mg/ngày.
Cần theo dõi chức năng gan trước khi điều trị và định kỳ sau đó.

Chống chỉ định: suy tim độ III-IV, bệnh gan đang hoạt động, enzyme gan
ALT tăng gấp 2,5 giới hạn trên của trị số bình thường.
1.3.5. Thuốc nhóm ức chế enzyme α-glucosidase [6], [7]
Thuốc chủ yếu giảm glucose huyết sau ăn, dùng đơn độc không gây hạ
glucose huyết. Tác dụng phụ chủ yếu ở đường tiêu hóa do tăng lượng carbohydrat
khơng được hấp thu ở ruột non đến đại tràng, bao gồm: sình bụng, đầy hơi, đi ngồi
phân lỏng.
Uống thuốc ngay trước ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên. Bữa ăn phải có
carbohydrat.
1.3.6. Thuốc có tác dụng Incretin [6], [7]
Thuốc có tác dụng incretin làm tăng tiết insulin tùy thuộc mức glucose và ít
nguy cơ gây hạ glucose huyết.
- Ức chế enzyme DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)
Thuốc ức chế enzyme DPP-4 làm giảm HbA1c từ 0,5 - 1,4%. Dùng đơn độc
không gây hạ glucose huyết, không làm thay đổi cân nặng. Thuốc được dung nạp
tốt.

16


Hiện tại ở Việt nam có các loại:
Sitagliptin: Liều thường dùng 100 mg/ngày uống 1 lần, giảm đến 50
mg/ngày khi độ lọc cầu thận ước tính cịn 50-30ml/1 phút và 25 mg/ngày khi độ lọc
cầu thận giảm còn 30 ml/1 phút. Tác dụng phụ có thể gặp là viêm hầu họng, nhiễm
khuẩn hơ hấp trên, dị ứng ngứa ngồi da, đau khớp.
Saxagliptin: Liều giảm đến 2,5 mg/ngày khi độ lọc cầu thận giảm dưới 50
ml/1 phút. Tác dụng phụ gồm viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, mẩn ngứa,
dị ứng, nhiễm trùng tiết niệu.
Vildagliptin: Tác dụng phụ gồm viêm hầu họng, nhiễm trùng hơ hấp trên,
chóng mặt, nhức đầu.Theo dõi chức năng gan mỗi 3 tháng trong năm đầu tiên khi sử

dụng và định kỳ sau đó.
Linagliptin: Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,4-0,6% khi kết hợp với
sulfonylurea, metformin, pioglitazon. Thuốc không cần chỉnh liều khi độ lọc cầu
thận giảm đến 15 ml/phút. Tác dụng phụ có thể gặp: ho, viêm hầu họng, mẩn ngứa,
dị ứng, viêm tụy cấp.
- Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1RA: GLP-1 Receptor Analog)
Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành liraglutid. Thuốc giảm HbA1c khoảng
0,6-1,5%. Liraglutid giảm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong,
đột quị không tử vong và giảm cân.
Tác dụng phụ của thuốc là buồn nôn, nôn gặp 10% trường hợp, tiêu chảy. Có
thể gặp viêm tụy cấp. Liraglutid thận trọng ở người có tiền sử cá nhân hoặc gia đình
bị ung thư giáp dạng tủy hoặc bệnh đa u tuyến nội tiết. Thận trọng khi độ lọc cầu
thận giảm <30 ml/1 phút.
1.3.7. Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium
Glucose Transporter 2) [6], [7]
Glucose được lọc qua cầu thận sau đó được tái hấp thu chủ yếu ở ống thận
gần dưới tác dụng của kênh đồng vận chuyển Natri-glucose. SGLT2 giúp tái hấp
thu khoảng 90% glucose lọc qua cầu thận, do đó ức chế tác dụng kênh này ở BN
ĐTĐ typ 2 sẽ làm tăng thải glucose qua đường tiểu và giúp giảm glucose huyết.
Thuốc có cơ chế tác dụng hồn tồn mới so với các thuốc hạ đường huyết trước đây
là tăng thải đường qua thận và hoàn toàn độc lập với insulin nên có thể:

17