HÀ THỊ NGỌC PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG điều TRỊ VIÊM PHỔI mắc PHẢI ở CỘNG ĐỒNG tại KHOA nội III BỆNH VIỆN PHỔI THANH hóa năm 2019 LUẬN văn dƣợc sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HÀ THỊ NGỌC

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI III
BỆNH VIỆN PHỔI THANH HÓA NĂM 2019

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ VÀ DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
Nơi thực hiện : Trƣờng ĐH Dƣợc Hà Nội
Thời gian thực hiện: Từ 28/07/2020 đến 28/11/2020

HÀ NỘI 2020


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại Trƣờng Đại học Dƣợc Hà
Nội, tôi đã nhận đƣợc nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của các tập thể, cá nhân.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trƣờng Đại học Dƣợc
Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin gửi lời cảm ơn tới tồn thể các thầy cô trong bộ môn Dƣợc lâm sàng
là những ngƣời đã tận tâm dạy dỗ và giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập.
Đặc biệt, với lịng biết ơn và kính trọng sâu sắc, tơi xin gửi lời cám ơn chân
thành nhất tới GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền – nguyên Trƣởng bộ môn Dƣợc lâm

sàng, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội là ngƣời trực tiếp hƣớng dẫn khoa học, đã tận
tâm giúp đỡ và chỉ bảo cho tơi trong q trình nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Tôi xin cảm ơn tới ban Giám đốc bệnh viện Phổi Thanh Hóa cùng những
ngƣời đồng nghiệp nơi tơi cơng tác đã quan tâm giúp đỡ động viên và tạo điều kiện
thuận lợi cho tơi trong suốt q trình thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các cô những nhà khoa học trong hội
đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu và khoa học để tơi
hồn thành luận văn này.
Cuối cùng tơi xin đƣợc bày tỏ lịng biết ơn tới những ngƣời thân trong gia
đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã ln động viên khích lệ tơi trong q trình học
tập tại Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội.
HỌC VIÊN

Hà Thị Ngọc


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ........................................................................................... 3
1.1. Đại cƣơng về viêm phổi mắc phải ở cộng đồng .................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ ............................................................................................................... 3
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ .................................................. 4
1.1.4. Triệu chứng và chẩn đoán ................................................................................. 5
1.1.5. Thang điểm đánh giá bệnh mức độ nặng của VPMPCĐ .................................. 7
1.2. Điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ............................................................ 8
1.2.1. Nguyên tắc chung .............................................................................................. 8
1.2.2. Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ của Bộ Y tế ban hành
năm 2015 ..................................................................................................................... 8
1.2.3. Hƣớng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ Y Tế năm 2020 ................. 12

1.3. Một số nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị VPMPCĐ ...................... 13
1.3.1. Nhóm beta - lactam ........................................................................................ 13
1.3.2. Nhóm macrolid................................................................................................ 17
1.3.3. Nhóm aminoglycosid ...................................................................................... 18
1.3.4. Nhóm floroquinolon ........................................................................................ 19
1.4. Một vài nét về Bệnh viện Phổi Thanh Hóa ........................................................ 20
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 21
2.1. Đối tƣợng, thời gian, địa điểm nghiên cứu ........................................................ 21
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.................................................................................... 21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 21
2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu .......................................................................... 21
2.3. Nội dung nghiên cứu .......................................................................................... 22
2.3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ .................. 22
2.4. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .............................. 23
2.4.1. Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân ............................................................ 23


2.4.2. Phân tích lựa chọn kháng sinh ........................................................................ 24
2.4.3. Phân tích liều dùng và nhịp đƣa thuốc ............................................................ 26
2.4.4. Đánh giá hiệu quả điều trị ............................................................................... 26
2.4.5. Đánh giá tƣơng tác thuốc gặp phải trong điều trị............................................ 26
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 28
3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ..................... 28
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................................. 28
3.1.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ .................................. 34
3.2. Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ .... 39
3.2.1. Phân tích sự lựa chọn kháng sinh trong phác đồ điều trị ban đầu................... 39
3.2.2. Đánh giá về liều dùng và nhịp đƣa thuốc........................................................ 39
3.2.3. Đánh giá về hiệu quả điều trị .......................................................................... 41
3.2.4. Phân tích các tƣơng tác thuốc. ........................................................................ 41

Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................................ 43
4.1. Bàn luận về thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ................ 43
4.1.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.................................. 43
4.1.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ .................................. 46
4.2. Bàn luận về tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị .................. 50
4.2.1. Tỷ lệ phù hợp của các phác đồ ban đầu so với HDĐT của Bộ Y tế ............... 50
4.2.2. Đánh giá liều dùng và nhịp đƣa thuốc ............................................................ 50
4.2.3. Đánh giá hiệu quả điều trị ............................................................................... 51
4.2.4. Đánh giá các tƣơng tác thuốc trong mẫu nghiên cứu...................................... 51
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ................................................................................... 51
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 52
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BYT:

Bộ Y Tế

C1G:

Cephalosporin thế hệ 1

C2G:

Cephalosporin thế hệ 2

C3G:

Cephalosporin thế hệ 3

HDĐT:

Hƣớng dẫn điều trị

KS:

Kháng sinh

KSĐ:

Kháng sinh đồ

NCVK:

Nuôi cấy vi khuẩn

PĐ:

Phác đồ

VPMPCĐ:

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

COPD:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

HPQ:

Hen phế quản

DPQ:

Dãn phế quản

CAP (community acquired pneumonia): Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome corona virus 2): Virus
corona gây hội chứng hơ hấp cấp tính nặng 2
COVID-19 (Coronavirus disease 2019): Vi rút Corona 2019 gây viêm đƣờng
hô hấp cấp
IDSA (Infectious Diseases Society of America): Hiệp hội các bệnh lý nhiễm
trùng Hoa Kỳ
ATS (American Thoracic Society): Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ
BTS (British Thoracic Society): Hiệp hội lồng ngực Anh
MIC (Minimal inhibited concentration): Nồng độ ức chế tối thiểu


DANH MỤC CÁC BẢNG
TÊN BẢNG

BẢNG
Bảng 1.1
Bảng 2.1.
Bảng 2.2.

Tóm tắt phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo hƣớng

dẫn của BYT 2020
Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65
Các phác đồ kháng sinh đƣợc khuyến cáo điều trị theo
kinh nghiệm

TRANG
13
24
26

Bảng 3.1.

Độ tuổi và giới tính của các đối tƣợng nghiên cứu

29

Bảng 3.2.

Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng

30

Bảng 3.3.

Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân

30

Bảng 3.4.

Thời gian mắc bệnh trƣớc khi nhập viện

31

Bảng 3.5.

Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm

32

Bảng 3.6.

Đặc điểm sử dụng kháng sinh trƣớc khi vào viện

33

Bảng 3.7.

Đặc điểm của các xét nghiệm vi sinh

34

Bảng 3.8.

Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh

35

Bảng 3.9.

Tổng hợp các kháng sinh sử dụng và đƣờng dùng

36

Bảng 3.10. Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh ban đầu

37

Bảng 3.11. Các loại kháng sinh sử dụng trong các phác đồ ban đầu

38

Bảng 3.12.
Bảng 3.13.

Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.

Phân bố sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo
loại phác đồ
Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ
khởi đầu.
Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đƣa thuốc của kháng
sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Hiệu quả điều trị VPMPCĐ trong mẫu nghiên cứu
Các cặp tƣơng tác thuốc tra cứu đƣợc và mức độ
nghiêm trọng của tƣơng tác

39

40

41
42
43


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là bệnh thƣờng gặp và hiện tại
vẫn là một trong những căn nguyên chính gây tử vong trên thế giới. Bệnh xảy ra ở
mọi lứa tuổi, đặc biệt ở trẻ em và ngƣời già. Nam gặp nhiều hơn nữ. Tử vong do
viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử
vong chung lên tới 28% mỗi năm [5].
Tác nhân gây bệnh có thể là các vi khuẩn, virus, nấm…[5]. Những năm gần
đây, cùng với sự ô nhiễm của môi trƣờng, bệnh viêm phổi có xu hƣớng gia tăng và
cùng với việc sử dụng kháng sinh quá rộng rãi, quá trình điều trị viêm phổi ngày
càng trở nên phức tạp.
Kháng sinh là một trong những loại thuốc hay dùng và bị lạm dụng nhiều
nhất. Hậu quả không thể tránh khỏi của việc lạm dụng này là sự lam tràn các vi
khuẩn kháng thuốc, vì vậy con ngƣời cần phải có nhiều loại kháng sinh mới hơn,
thế nhƣng việc tìm ra thuốc mới lại khơng dễ dàng và chi phí rất tốn kém. Chính vì
thế, dùng kháng sinh một cách hợp lý đƣợc xem nhƣ là một trong những giải pháp
tốt nhất để kiểm soát đề kháng và kéo dài tuổi thọ của thuốc. Mặc dù tình trạng lạm
dụng kháng sinh đã đƣợc cảnh báo, nhƣng việc kê đơn thuốc quá mức cần thiết vẫn
khơng hề giảm, bởi vì sức ép từ phía ngƣời bệnh, mong muốn bệnh chóng lành của
bác sĩ, và đơi khi là sự chẩn đốn chƣa chính xác. Với sự phát triển đề kháng kháng
sinh của vi khuẩn nhƣ hiện nay, để vẫn còn các kháng sinh để điều trị bệnh, việc sử
dụng chúng trong lâm sàng cần phải hợp lý hơn.
Bệnh viện Phổi Thanh Hoá là bệnh viện chuyên khoa hạng 1, với chức năng

nhiệm vụ chính là khám chữa bệnh tuyến cuối của tỉnh về chuyên ngành lao và các
bệnh phổi. Chính vì vậy, việc đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị sẽ góp
phần nâng cao hiệu quả, rút ngắn thời gian điều trị và hạn chế tình trạng kháng
thuốc của các vi khuẩn gây bệnh. Mặc dù thực tế đã có nghiên cứu về điều trị viêm
phổi ở bệnh viện tuyến trung ƣơng nhƣ bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Phổi, nhƣng
việc nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện Phổi Thanh Hố
sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển viện.

1


Trên cơ sở đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng
kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội III –
bệnh viện Phổi Thanh Hoá năm 2019”
Với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải
ở cộng đồng tại khoa Nội III – bệnh viện Phổi Thanh Hóa.
2. Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm
phổi mắc phải ở cộng đồng trong mẫu nghiên cứu.
Từ đó đƣa ra một số đề xuất góp phần sử dụng thuốc hiệu quả, an tồn trong
bệnh viện.

2


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cƣơng về viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (community acquired pneumonia) là tình
trạng nhiễm khuẩn của nhu mơ phổi xảy ra ở ngồi bệnh viện, bao gồm viêm phế

nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác
nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhƣng không
phải do trực khuẩn lao [5], [6], [7].
1.1.2. Dịch tễ
VPMPCĐ là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp phổ biến
khiến ngƣời bệnh nhập viện và tử vong trên toàn thế giới [28]. Nghiên cứu Gánh
nặng bệnh tật Toàn cầu năm 2016 báo cáo rằng nhiễm trùng đƣờng hô hấp dƣới,
bao gồm cả viêm phổi, là nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ tƣ trên toàn thế
giới [34]. Tại Hoa Kỳ, cúm và viêm phổi là nguyên nhân tử vong thứ 8 [24]. Năm
2017 có gần 1,3 triệu lƣợt bệnh nhân đến khám tại các khoa cấp cứu với chẩn đốn
chính là viêm phổi. Năm 2018, số ca tử vong do viêm phổi là hơn 47000 ngƣời, tỷ
lệ tử vong trên 1000 dân là 14,7 [36]. Tại Nhật Bản hàng năm có từ 57–70 / 100000
ngƣời tử vong do viêm phổi và là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 4 [8].
Ở Việt Nam, viêm phổi là bệnh rất phổ biến. Theo thống kê của Bộ Y tế giai
đoạn từ 2011 - 2015, các bệnh viêm phổi có tỷ lệ mắc chung là 489,9/100000 dân,
đứng đầu trong các bệnh và tỷ lệ tử vong là 1,02/100000 dân đứng hàng thứ 2 sau
tổn thƣơng do chấn thƣơng trong sọ [4].
Tỉ lệ mắc chung của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng khoảng 5,1 - 6,1/1000
ngƣời trong năm, tử vong do VPMPCĐ hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỉ
lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [5]. Một nghiên cứu gần đây ƣớc tính tại Mỹ
mỗi năm có hơn 1,5 triệu ngƣời trƣởng thành phải nhập viện vì CAP, 100000 ca tử
vong xảy ra khi nhập viện và khoảng 1/3 bệnh nhân CAP tử vong trong vịng 1 năm
[32].
Bệnh có thể xảy ra ở tất cả các mùa, nhƣng tập trung nhiều nhất là vào những
tháng mùa xuân và mùa đông [25]. Nam gặp nhiều hơn nữ [5], [19]. Bệnh thƣờng
3


gặp ở ngƣời lớn tuổi, hay gặp nhất ở trẻ em và ngƣời già. Nguy cơ mắc bệnh cao
hơn ở những ngƣời suy giảm miễn dịch nhƣ HIV, ung thƣ…và mắc các bệnh mạn

tính nhƣ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch, nghiện rƣợu, đái tháo
đƣờng, hút thuốc lá… [21], [29].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ
1.1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tùy thuộc từng vùng địa lý,
nhƣng Streptococcus pneumoniae vẫn là vi khuẩn gây bệnh đƣợc phân lập nhiều
nhất trên toàn thế giới ở tất cả các cơ sở điều trị [5], [22].
- Các vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp gồm [6], [7]:
+ Nhóm tác nhân gây viêm phổi điển hình thƣờng là: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae.
+ Nhóm tác nhân gây viêm phổi khơng điển hình chính gồm: Legionella
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
+ Một số tác nhân có có thể gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.
- Virus đang ngày càng trở thành nguyên nhân phổ biến của VPMPCĐ, tỷ lệ
từ 15% đến 30% các trƣờng hợp CAP ở ngƣời lớn [20], [23], [26]. Các virus cúm
thông thƣờng, virus gây hội chứng nhiễm trùng hô hấp cấp (SARS), corona virus,
virus cúm gia cầm cũng có thể gây viêm phổi nặng: Infuenza virus, Human
coronavirus, HcoV – 229E, HcoV – OC43, Hantavirus, Avian influenza,
Varicella[6]. Từ tháng 12/2019, một chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2) đã
đƣợc xác định là căn nguyên gây dịch nhiễm trùng hô hấp cấp tính (COVID-19) – 1
đại dịch tồn cầu mà hiện tại vẫn chƣa có thuốc đặc hiệu và chƣa có vắc xin phòng
COVID-19 [3].
- Nấm cũng là 1 trong số các căn nguyên gây bệnh: Cryptococcus spp.,
Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp…[5].
Căn nguyên gây CAP đang thay đổi, đặc biệt là khi hiện nay đã có vắc xin
ngừa phế cầu và gia tăng vai trị của vi rút gây bệnh. Ngồi ra, các căn nguyên vi

4

khuẩn kháng thuốc đang xuất hiện và lan tràn rộng rãi. Các căn nguyên này gồm
có S.aureus kháng methicillin (MRSA) và Pseudomonas aeruginosa [35].
1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ
Tất cả các cá nhân đều có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi. Tuy nhiên, một số
cá nhân dễ bị viêm phổi hơn những ngƣời khác do các yếu tố nguy cơ bên trong và
bên ngoài [30]. Đánh giá và điều chỉnh kịp thời các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi
đƣợc có thể làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong ở bệnh nhân CAP ngƣời lớn, đặc biệt là
ở ngƣời cao tuổi [18]. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
- Các bệnh kèm theo:
+ Nhiễm trùng đƣờng hô hấp trên, COPD/viêm phế quản mãn tính, hen
suyễn, tiền sử CAP, các bệnh về răng miệng, suy dinh dƣỡng, suy giảm chức năng
[18], [30].
+ Bệnh tim mãn tính, bệnh gan mãn tính, bệnh thận mãn tính, đái tháo
đƣờng, ung thƣ, thần kinh, suy giảm miễn dịch, HIV, khó thở khi ngủ do tắc nghẽn,
chứng khó nuốt [30].
- Tình trạng của bệnh nhân [18], [30]: tuổi cao (thƣờng gặp ở ngƣời ≥ 65
tuổi) , suy dinh dƣỡng , tình trạng chức năng kém
- Thói quen [18], [30]: hút thuốc (kể cả hút thuốc chủ động và thụ động),
nghiện rƣợu.
- Môi trƣờng sống: mơi trƣờng ơ nhiễm (kim loại, bụi, khói…) [18], [30],
Nhà đơng đúc và thơng gió kém, tình trạng kinh tế xã hội, tiếp xúc với trẻ em [32].
- Sử dụng thuốc [18], [30]: thuốc ức chế miến dịch, các corticosteroid dùng
đƣờng hít, thuốc ức chế bơm proton, các thuốc an thần nhóm benzodiazepin.
1.1.4. Triệu chứng và chẩn đốn
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng [5], [6], [7]:
- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 – 40 oC, rét run.
- Đau ngực: thƣờng có, đơi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thƣơng.
- Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu
vàng, xanh hoặc máu gỉ sắt. Có khi nơn, chƣớng bụng, đau bụng.

- Khó thở: thở nhanh, tím mơi đầu chi.
5


- Khám:
+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lƣỡi bẩn.
+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thƣơng.
+ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh
mũi…
+ Trƣờng hợp đặc biệt: ngƣời nghiện rƣợu có thể có lú lẫn, trẻ con có co
giật, ngƣời cao tuổi triệu chứng thƣờng khơng rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn,
mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ).
+ Thể khơng điển hình: biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thƣờng
không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. X-quang phổi tổn thƣơng
không điển hình (mờ khơng đồng đều, giới hạn khơng rõ hình thuỳ).
1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng [5], [6], [7]:
- Công thức máu: Số lƣợng bạch cầu tăng >10 Giga/lít, bạch cầu đa nhân
trung tính tăng trên 75%. Khi số lƣợng bạch cầu giảm < 4,5 Giga/lít: Hƣớng tới
viêm phổi do virus.
- Tốc độ lắng máu tăng, CRP tăng > 0,5.
- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
- X-quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía
ngồi hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sƣờn hồnh.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực: Có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế
quản hơi, thuỳ phổi viêm khơng giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn
thƣơng mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng
phổi.
1.1.4.3. Chẩn đoán nguyên nhân:
Dựa vào xét nghiệm vi sinh đờm, máu hoặc dịch phế quản [6], [7]:
- Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: Streptococcus pneumonia,

Hemophilus influenzae.
- Các vi khuẩn gây viêm phổi khơng điển hình: Legionella pneumonia,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae.

6


- Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn yếm khí .
- Một số trƣờng hợp do virus, nấm, kí sinh trùng.
Tuy nhiên, việc xác định chính xác nguyên nhân gây VPMPCĐ vẫn là một
vấn đề hết sức khó khăn. Trên thực tế, số ca viêm phổi xác định đƣợc căn nguyên
gây bệnh chỉ chiếm từ 30 – 50% tổng số trƣờng hợp VPMPCĐ [33]. Điều này càng
rõ nét hơn trên đối tƣợng ngƣời cao tuổi, khi lƣợng đờm của bệnh nhân khơng có
hoặc q ít để lấy và ni cấy phân lập vi khuẩn [27]. Mặt khác, trong một số
trƣờng hợp, nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau có thể xuất hiện trên cùng một bệnh
nhân .
1.1.5. Thang điểm đánh giá bệnh mức độ nặng của VPMPCĐ
Trong “Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế năm 2015 đã sử dụng
thang điểm CURB65 để đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ. Đây là thang phân
loại rất phổ biến trong các hƣớng dẫn điều trị trên thế giới nhƣ IDSA/ATS 2007,
BTS2009.
Thang điểm CURB65 gồm các yếu tố với cách đánh giá nhƣ sau [5]:
- C: Rối loạn ý thức.
- U: Ure > 7 mmol/L
- R: Tần số thở ≥ 30 lần/ phút
- B: Huyết áp: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm trƣơng ≤ 60
mmHg
- Tuổi: ≥ 65
Cách tính điểm: bệnh nhân có một trong các yếu tố nêu trên đƣợc tính 1

điểm. Điểm CURB65 là tổng các điểm theo các yếu tố, nhƣ vậy thang điểm là từ 0
đến 5. Từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi nhƣ sau:
- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 - 1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú.
- Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: Điều trị tại khoa nội.
- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm: Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp,
khoa Hồi sức tích cực.
* Ƣu điểm của thang điểm CURB65 :
7


Đây là thang điểm đơn giản, ít tiêu chí, có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi, có
thể áp dụng cho cả hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng nhƣ tại bệnh viện.
* Nhƣợc điểm:
- Các giá trị tính điểm đều là những giá trị ngƣỡng, do vậy, đánh giá khơng
hồn tồn chính xác.
- Khơng xem xét các bệnh lý kèm theo, hoặc mức độ nặng trên phim Xquang phổi (chẳng hạn suy thận, suy gan nặng, hoặc tổn thƣơng trên X-quang rộng).
- Chỉ tiêu rối loạn ý thức khó đƣợc xác định và chƣa thực sự đƣợc đánh giá
đúng. Chỉ tiêu này định nghĩa một ngƣời đƣợc coi là rối loạn ý thức khi chỉ số
AMTS (Abbreviated Mental Test Score) đạt ≤ 8 điểm.
Thực tế rất khó để xác định thế nào là rối loạn ý thức nếu chỉ khai thác trên
bệnh án vì bệnh nhân khơng đƣợc đánh giá đúng theo thang điểm quy định, chính vì
thế việc phân tầng bệnh nhân có thể có sai sót.
1.2. Điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
1.2.1. Nguyên tắc chung
- Xử trí tuỳ theo mức độ nặng .
- Điều trị triệu chứng.
- Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh,
nhƣng ban đầu thƣờng theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của
bệnh, tuổi ngƣời bệnh, các bệnh kèm theo, các tƣơng tác, tác dụng phụ của thuốc .
- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm

phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân khơng điển hình, trực khuẩn mủ xanh
[5], [6], [7].
1.2.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ của Bộ Y tế ban
hành năm 2015
Ngày 02/03/2015, Bộ Y tế ban hành hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh (Quyết
định số 708/QĐ-BYT) trong đó có hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị
VPMPCĐ. Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ nhƣ
sau[5]:
* Điều trị ngoại trú: CURB65= 0-1 điểm
8


- Ở ngƣời bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần
đây:
+ Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày. Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh
mạch 3 lần/ngày, nếu ngƣời bệnh không uống đƣợc.
+ Hoặc macrolid: Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2
lần/ngày
+ Hoặc doxycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày.
- Ở ngƣời bệnh có bệnh phối hợp nhƣ: Suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy
gan, bệnh tiểu đƣờng, bệnh ác tính, nghiện rƣợu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng
thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vịng 3 tháng gần đây:
+ Fluoroquinolon (moxifloxacin (400 mg/ngày), gemifloxacin (500- 700
mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750 mg/ngày)).
+ Hoặc kết hợp một beta-lactam có tác dụng trên phế cầu{(amoxicilin liều
cao (1 g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1 g x 3 lần/ngày), hoặc
cefpodoxim (200 mg x 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày)} với một
macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250/ngày trong 4 ngày
hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho
macrolid).

- Ở khu vực có tỉ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC
16 mg/ml) ngƣời bệnh khơng có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên.
- Đảm bảo cân bằng nƣớc - điện giải và thăng bằng kiềm - toan.
* Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm
- Kháng sinh:
+ Amoxicilin 1 g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500 mg uống
2 lần/ngày.
+ Hoặc nếu ngƣời bệnh không uống đƣợc: Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch
3 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 triệu đơn vị 4
lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.
+ Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1 g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1 g x 2
lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2 g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc
9


một fluoroquinolon đƣờng hô hấp (liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào
thuốc sử dụng).
+ Với ngƣời bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đƣờng hô
hấp và một aztreonam (liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử
dụng).
+ Với trƣờng hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác
dụng với phế cầu và Pseudomonas: các beta-lactam nhƣ piperacilin-tazobactam (4,5
g x 3 lần/ngày), cefepim (1 g x 3 lần/ngày), imipenem (1 g x 3 lần/ngày), hoặc
meropenem (1 g x 3 lần/ngày) kết hợp với:
Hoặc ciprofloxacin (400 mg) hoặc levofloxacin (750 mg).
Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng)
và azithromycin (0,5 g/ngày).
Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu
(với ngƣời bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm
aztreonam) (liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc đƣợc lựa chọn).

+ Với trƣờng hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm
vancomycin (1 g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600 mg/12 giờ).
- Đảm bảo cân bằng nƣớc - điện giải và thăng bằng kiềm - toan.
- Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,50C.
* Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm
+ Kháng sinh:
+ Amoxicilin-clavulanat 1 – 2 g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày phối hợp với
clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.
+ Hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1- 2 g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết
hợp với levofloxacin 500 mg đƣờng tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400
mg đƣờng tĩnh mạch 2 lần/ngày.
+ Hoặc cefuroxim 1,5 g đƣờng tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1 g
đƣờng tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g đƣờng tĩnh mạch liều duy nhất kết
hợp với clarithromycin 500 mg đƣờng tĩnh mạch 2 lần/ngày.
+ Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750 mg/ngày).
10


+ Với ngƣời bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đƣờng hô
hấp và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng).
+ Với trƣờng hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác
dụng với phế cầu và Pseudomonas: beta-lactam (piperacilin- tazobactam (4,5 g x 3
lần/ngày), cefepim (1 g x 3 lần/ngày), imipenem (1 g x 3 lần/ngày), hoặc
meropenem (1 g x 3 lần/ngày), kết hợp với:
Hoặc ciprofloxacin (400 mg) hoặc levofloxacin (750 mg).
Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5 g/ngày).
Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu
(với ngƣời bệnh dị ứng penicilin thì thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm
aztreonam) (liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc đƣợc lựa chọn).
+ Với trƣờng hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm

vancomycin (1 g/12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ).
- Thở oxy, thơng khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến
chứng nếu có.
* Điều trị một số viêm phổi đặc biệt (Phác đồ điều trị cho người bệnh nặng
khoảng 60 kg)
- Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:
+ Ceftazidim 2 g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin
với liều thích hợp.
+ Liệu pháp thay thế: ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4 g x 3
lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.
- Viêm phổi do Legionella:
+ Clarithromycin 0,5 g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6 g x 1- 2 lần/ngày x 14 21 ngày.
+Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin).
- Viêm phổi do tụ cầu vàng:
+ Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: oxacilin 1g x 2 lần /ngày ±
rifampicin 0,6 g x 1- 2 lần/ngày.

11


+ Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: vancomycin 1 g x 2
lần/ngày.
- Viêm phổi do virus cúm:
+ Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảm đau.
+ Oseltamivir.
+ Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.
- Một số viêm phổi khác:
+ Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm nhƣ: amphotericin B, itraconazol.
+ Pneumocystis carinii: co-trimoxazol. Trong trƣờng hợp suy hô hấp:
prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch).

+ Do amíp: metronidazol.
1.2.3. Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ Y tế năm 2020
Ngày 20 tháng 11 năm 2020, Bộ Y tế đã ban hành “Hƣớng dẫn chẩn đoán và
điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở ngƣời lớn”. Phác đồ kháng sinh kinh
nghiệm có sự khác biệt với “Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh” năm 2015. Phác đồ
kháng sinh kinh nghiệm đƣợc tóm tắt trong bảng sau [2]:
Bảng 1.1. Tóm tắt phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo hƣớng dẫn của BYT 2020
Mức độ
nặng

Bệnh nhân
VPMPCĐ
mức độ nhẹ
ngoại trú:

Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
- Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với ức chế betalactamase
(nếu nghi ngờ H.influenzae , M. catarrhalis): ampicillinsulbactam, amoxicillin-clavulanic
acid/sulbactam. Nếu nhiều khả năng vi khuẩn khơng điển hình thì
chọn azithromycin hay clarithromycin .
- Quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) nếu dị ứng với
betalactam
- Nếu nghi ngờ S. pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao
hoặc quinolon hơ hấp.
- BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp
betalactam/ức chế betalactamase và macrolid hay quinolon hô hấp
đơn trị, Cefdinir, Cefpodoxim.

12

Mức độ nặng
Bệnh nhân
VPMPCĐ
mức độ trung
bình, nội trú,
khơng nằm
ICU

Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
- Quinolon hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin)
- Beta-lactam +/- ức chế betalactamase: (cefotaxim, ceftriaxon,
ampicillin/amoxillin + clavulanic acid/sulbactam, ertapenem) +
macrolid/quinolon TTM. (Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P.
aerusinosa cần chọn những betalactam chống Pseudomonas.)

Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem,
ceftazidim, ceftriaxon, cefepim … kết hợp quinolon hay macrolid
TTM.
Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:
Bệnh nhân
- 1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam,
VPMPCĐ
ceftazidim, cefepim, imipenem, meropenem, doripenem] +
mức độ nặng, ciprofloxacin hoặc levofloxacin.
nằm ICU
- β-lactams kể trên + 1 aminoglycosid và
azithromycin/clarithromycin
- β-lactams kể trên + quinolon (levofloxacin hay ciprofloxacin)
Nếu có nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng

(CA-MRSA):
- Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid
1.3. Một số nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị VPMPCĐ
Theo Hƣớng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2015[1] và hƣớng dẫn điều trị
năm 2020 [2], có 4 nhóm kháng sinh chính đƣợc sử dụng điều trị VPMPCĐ là
beta-lactam, macrolid, aminoglycosid và fluoroquinolon.
1.3.1. Nhóm beta - lactam
- Đây là nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPMPCĐ,
có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với các kháng sinh khác, lựa chọn tùy theo
mức độ nặng của bệnh.
- Nhóm beta–lactam là một họ kháng sinh rất lớn, bao gồm các kháng sinh có
cấu trúc hóa học chứa vịng beta-lactam. Khi vòng này liên kết với một cấu trúc
vòng khác sẽ hình thành các phân nhóm lớn tiếp theo: nhóm penicilin, nhóm
cephalosporin và các β–lactam khác [5].

13


- Cơ chế tác dụng: Các β–lactam có khả năng gắn với các enzym
transpeptidase, là enzym xúc tác cho sự nối các peptidoglycan, ức chế quá trình
tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, làm vi khuẩn không tạo đƣợc vách tế bào. Kết quả là
vi khuẩn bị tiêu diệt [5].
1.3.1.1. Các penicilin
Các thuốc kháng sinh nhóm penicilin đều là dẫn xuất của acid 6 aminopenicilanic (viết tắt là A6AP). Trong các kháng sinh nhóm penicilin, chỉ có
benzylpenicilin là một kháng sinh tự nhiên thu đƣợc từ môi trƣờng nuôi cấy nấm
Penicillium chrysogenum. Các kháng sinh còn lại đều là các chất bán tổng hợp.
Sự thay đổi nhóm thế trong cấu trúc của penicilin bán tổng hợp dẫn đến sự
thay đổi tính bền vững với các enzym penicilinase và beta-lactamase; thay đổi phổ
kháng khuẩn cũng nhƣ hoạt tính kháng sinh trên các chủng vi khuẩn gây bệnh.
Dựa vào phổ kháng khuẩn, có thể phân loại các kháng sinh nhóm penicilin

thành các phân nhóm nhƣ sau [5]:
- Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp:
+ Gồm các thuốc: Penicilin G, penicilin V
+ Phổ kháng khuẩn: Cầu khuẩn Gram-dƣơng (trừ cầu khuẩn tiết penicilinase,
do đó khơng có tác dụng trên phần lớn các chủng S. aureus).
- Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp đồng thời có tác dụng trên tụ cầu:
+ Gồm các thuốc: Methicilin, oxacilin, cloxacilin, dicloxacilin, nafcilin…
+ Phổ kháng khuẩn: Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn trên các vi khuẩn nhạy
cảm với penicilin G, nhƣng do có khả năng kháng penicilinase nên có tác dụng trên
các chủng tiết penicilinase nhƣ S. aureus và S. epidermidis chƣa kháng methicilin.
- Các penicilin phổ kháng khuẩn trung bình:
+ Gồm các thuốc: Ampicilin, amoxicilin
+ Phổ kháng khuẩn: Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicilin G trên
các vi khuẩn Gram-âm nhƣ Haemophilus influenzae, E. coli, và Proteus mirabilis.
Các thuốc này không bền vững với enzym beta lactamase nên thƣờng đƣợc phối
hợp với các chất ức chế beta-lactamase nhƣ acid clavulanic hay sulbactam.

14


- Các penicilin phổ kháng khuẩn rộng đồng thời có tác dụng trên trực khuẩn
mủ xanh.
+ Carboxypenicilin: Gồm các thuốc carbenicilin, ticarcilin…Có phổ kháng
khuẩn mở rộng hơn trên các chủng vi khuẩn Gram-âm nhƣ Pseudomonas,
Enterobacter, Proteus spp. Có hoạt tính mạnh hơn so với ampicilin trên cầu khuẩn
Gram-dƣơng và Listeria monocytogenes, kém hơn piperacilin trên Pseudomonas.
+ Ureidopenicilin: Gồm các thuốc mezlocilin, piperacilin… Có tác dụng
mạnh trên các chủng Pseudomonas, Klebsiella, và một số chủng vi khuẩn Gram-âm
khác. Piperacilin vẫn giữ đƣợc hoạt tính tƣơng tự ampicilin trên tụ cầu Gram-dƣơng
và Listeria monocytogenes.

1.3.1.2. Các cephalosporin
- Cấu trúc hóa học của các kháng sinh nhóm cephalosporin đều là dẫn xuất
của acid 7-aminocephalosporanic (viết tắt là A7AC). Các cephalosporin khác nhau
đƣợc hình thành bằng phƣơng pháp bán tổng hợp. Sự thay đổi các nhóm thế sẽ dẫn
đến thay đổi đặc tính và tác dụng sinh học của thuốc [5].
- Các cephalosporin bán tổng hợp tiếp tục đƣợc chia thành bốn thế hệ. Sự
phân chia này khơng cịn căn cứ trên cấu trúc hóa học mà chủ yếu dựa vào phổ
kháng khuẩn của kháng sinh. Xếp theo thứ tự từ thế hệ 1 đến thế hệ 4, hoạt tính trên
vi khuẩn Gram dƣơng giảm dần và hoạt tính trên vi khuẩn Gram-âm tăng dần.
Các cephalosporin thế hệ I:
- Gồm các thuốc: cephalexin, cefradin, cefadroxil, cephalophin, cephapirin…
- Phổ kháng khuẩn: Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram-dƣơng
nhƣng hoạt tính tƣơng đối yếu trên các chủng vi khuẩn Gram-âm. Phần lớn cầu
khuẩn Gram-dƣơng nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 1 (trừ enterococci, S.
epidermidis và S. aureus kháng methicilin). Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong
khoang miệng nhạy cảm, nhƣng với B.fragilis thuốc khơng có hiệu quả. Hoạt tính
tốt trên các chủng Moraxella catarrhalis, E.coli, K. pneumoniae, và P. mirabilis.
Các cephalosporin thế hệ II:
- Gồm các thuốc cefaclor, cefuroxim, cetotetan, cefonicid, caforanid,
cefamandol, cefprozil, cefoxitin, cefmetazol…
15


- Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gram-âm
so với thế hệ 1 (nhƣng yếu hơn nhiều so với thế hệ 3). Một số thuốc nhƣ cefoxitin,
cefotetan cũng có hoạt tính trên B. fragilis.
Các cephalosporin thế hệ III:
- Gồm các thuốc cefotaxim, cefpodoxim, ceftibuten, cefdinir, cefditoren,
ceftizoxim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim…
- Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên

cầu khuẩn Gram-dƣơng, nhƣng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ
Enterobacteriaceae (mặc dù hiện nay các chủng vi khuẩn thuộc họ này đang gia
tăng kháng thuốc mạnh mẽ do khả năng tiết beta-lactamase). Một số các thuốc nhƣ
ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính trên P. aeruginosa nhƣng lại kém các thuốc
khác trong cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram-dƣơng.
Các cephalosporin thế hệ IV:
- Gồm các thuốc: Cefepim, cefpirom
- Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ 3 và bền
vững hơn với các beta-lactamase (nhƣng khơng bền với Klebsiella pneumoniae
carbapenemase (KPC) nhóm A). Thuốc có hoạt tính trên cả các chủng Gram-dƣơng,
Gram-âm (bao gồm Enterobacteriaceae và Pseudomonas).
Các cephalosporin thế hệ V [31] :
- Gồm: ceftobiprole, ceftaroline
- Có phổ kháng khuẩn và hiệu quả tƣơng đƣơng với ceftriaxone (ceftaroline)
và cefipim (ceftobiprole) và còn có hoạt tính cao chống lại MRSA.
1.3.1.3. Các beta-lactam khác
* Nhóm carbapenem
Nghiên cứu biến đổi cấu trúc hóa học của penicilin và cephalosporin đã tạo
thành một nhóm kháng sinh beta-lactam mới, có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt có
hoạt tính rất mạnh trên vi khuẩn Gram âm - đó là kháng sinh nhóm carbapenem.
Nhóm này gồm: imipenem, meropenem, ertapenem và doripenem.
- Imipenem: có phổ tác dụng rất rộng trên cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí.
Các chủng vi khuẩn nhạy cảm bao gồm Streptococci (kể cả phế cầu kháng
16


penicilin), Enterococci (nhƣng không bao gồm E. faecium và các chủng kháng
penicilin không do sinh enzym beta-lactamase), Listeria. Một vài chủng tụ cầu
kháng methicilin có thể nhạy cảm với thuốc, nhƣng phần lớn các chủng này đã
kháng. Hoạt tính rất mạnh trên Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết

carbapenemase kháng penicilin). Tác dụng đƣợc trên phần lớn các chủng
Pseudomonas và Acinetobacter. Tác động trên nhiều chủng kỵ khí, bao gồm cả
B.fragilis. Imipenem không bền vững đối với men DHP-1 tại thận nên cần phối hợp
cilastatin [8].
- Meropenem: Phổ tác dụng tƣơng tự imipenem, có tác dụng trên một số
chủng Gram (-) nhƣ P.aeruginosa, kể cả chủng đã kháng imipenem.
- Doripenem: Phổ tác dụng tƣơng tự imipenem và meropenem. Tác dụng trên
vi khuẩn Gram (+) tƣơng tự imipenem, tốt hơn so với meropenem và ertapenem.
- Ertapenem: Phổ tác dụng tƣơng tự các carbapenem nhƣng tác dụng trên các
chủng Pseudomonas và Acinetobacter yếu hơn so với các thuốc cùng nhóm [8].
* Nhóm Monobactam
Kháng sinh monobatam là kháng sinh mà cơng thức phân tử có chứa
betalactam đơn vịng. Chất điển hình của nhóm này là aztreonam.
Phổ kháng khuẩn của aztreonam khá khác biệt với các kháng sinh họ
betalactam và có vẻ gần hơn với phổ của kháng sinh nhóm aminoglycosid. Thuốc
chỉ có tác dụng trên vi khuẩn Gram-âm, khơng có tác dụng trên vi khuẩn Gramdƣơng và vi khuẩn kỵ khí. Tuy nhiên, hoạt tính rất mạnh trên Enterobacteriaceae và
có tác dụng đối với P. aeruginosa.
* Các chất ức chế beta-lactamase
Các chất này cũng có cấu trúc beta-lactam, nhƣng khơng có hoạt tính kháng
khuẩn, mà chỉ có vai trị ức chế enzym beta-lactamase do vi khuẩn tiết ra. Các chất
hiện hay đƣợc sử dụng trên lâm sàng là acid clavulanic, sulbactam và tazobactam.
1.3.2. Nhóm macrolid
- Các macrolid có thể là sản phẩm tự nhiên phân lập từ môi trƣờng nuôi cấy
các chủng vi sinh, cũng có thể là các kháng sinh bán tổng hợp. Tùy theo cấu trúc
hóa học, có thể chia kháng sinh nhóm macrolid thành ba phân nhóm [5]:
17


+

Cấu trúc 14

nguyên tử

carbon:

erythromycin, oleandomycin,

roxithromycin, clarithromycin, dirithromycin
+ Cấu trúc 15 nguyên tử carbon: azithromycin
+ Cấu trúc 16 nguyên tử carbon: spiramycin, josamycin.
- Phổ kháng khuẩn
+ Macrolid có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào một số chủng vi
khuẩn Gram-dƣơng và một số vi khuẩn khơng điển hình.
+ Macrolid có hoạt tính trên cầu khuẩn Gram-dƣơng (liên cầu, tụ cầu), trực
khuẩn Gram-dƣơng (Clostridium perfringens, Corynebacterium diphtheriae,
Listeria monocytogenes). Thuốc không có tác dụng trên phần lớn các chủng trực
khuẩn Gram- âm đƣờng ruột và chỉ có tác dụng yếu trên một số chủng vi khuẩn
Gram-âm khác nhƣ H. influenzae và N. meningitidis, tuy nhiên lại có tác dụng khá
tốt trên các chủng N. gonorrhoeae. Kháng sinh nhóm macrolid tác dụng tốt trên các
vi khuẩn nội bào nhƣ Campylobacter jejuni, M. pneumoniae, Legionella
pneumophila, C. trachomatis, Mycobacteria (bao gồm M. scrofulaceum, M.
kansasii, M. avium-intracellulare – nhƣng không tác dụng trên M. fortuitum).
1.3.3. Nhóm aminoglycosid
- Các aminosid có thể là sản phẩm tự nhiên phân lập từ môi trƣờng nuôi cấy
các chủng vi sinh, cũng có thể là các kháng sinh bán tổng hợp. Các kháng sinh
thuộc nhóm này bao gồm kanamycin, gentamycin, neltimicin, tobramycin, amikacin
[5].
- Các kháng sinh nhóm này có đặc điểm chung đó là [6]:
+ Khơng hấp thu qua đƣờng tiêu hoá nên thƣờng dùng đƣờng tiêm.

+ Hoạt phổ rộng, có tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gram (-), cịn trên vi khuẩn
Gram (+) thì tác dụng kém penicilin.
+ Cơ chế tác dụng: gắn với tiểu đơn vị 30S của ribosom, gây biến dạng
ribosom và tác động đến quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn
+ Độc với thận và thần kinh thị giác.
+ Phổ kháng khuẩn

18


Phổ kháng khuẩn của các thuốc trong nhóm khơng hồn tồn giống nhau.
kanamycin cũng nhƣ streptomycin có phổ hẹp nhất trong số các thuốc nhóm này,
chúng khơng có tác dụng trên Serratia hoặc P. aeruginosa. Tobramycin và
gentamycin có hoạt tính tƣơng tự nhau trên các trực khuẩn Gram-âm, nhƣng
tobramycin có tác dụng mạnh hơn trên P. aeruginosa và Proteus spp., trong khi
gentamycin mạnh hơn trên Serratia. Amikacin và trong một số trƣờng hợp là
neltimicin, vẫn giữ đƣợc hoạt tính trên các chủng kháng gentamycin vì cấu trúc của
các thuốc này không phải là cơ chất của nhiều enzym bất hoạt aminoglycosid.
1.3.4. Nhóm floroquinolon
- Các kháng sinh nhóm quinolon khơng có nguồn gốc tự nhiên, toàn bộ đƣợc
sản xuất bằng tổng hợp hóa học.
- Các kháng sinh trong cùng nhóm quinolon nhƣng có phổ tác dụng khơng
hồn tồn giống nhau. Căn cứ vào phổ kháng khuẩn, quinolon đƣợc phân loại thành
các thế hệ nhƣ sau [5]:
Thế hệ 1:
- Gồm các thuốc: Acid nalidixic, cinoxacin
- Phổ tác dụng: Tác dụng ở mức độ trung bình trên các chủng trực khuẩn
Gram-âm họ Enterobacteriaceae.
Thế hệ 2:
- Loại 1: Lomefloxacin, norfloxacin, enoxacin: phổ kháng khuẩn chủ yếu chỉ

tập trung trên các chủng trực khuẩn Gram-âm họ Enterobacteriaceae.
- Loại 2: Ofloxacin, ciprofloxacin: có phổ kháng khuẩn mở rộng hơn loại 1
trên các vi khuẩn gây bệnh khơng điển hình. Ciprofloxacin cịn có tác dụng trên P.
aeruginosa. Khơng có tác dụng trên phế cầu và trên các vi khuẩn Gram-dƣơng
Thế hệ 3:
- Gồm các thuốc: Levofloxacin, sparfloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin.
- Phổ tác dụng: Các fluoroquinolon thế hệ 3 vẫn có phổ kháng khuẩn trên
Enterobacteriaceae, trên các chủng vi khuẩn khơng điển hình. Khác với thế hệ 2,
kháng sinh thế hệ 3 có tác dụng trên phế cầu và một số chủng vi khuẩn Gramdƣơng, vì vậy đơi khi cịn đƣợc gọi là các quinolon hơ hấp.
19