BỆNH lý u

BỆNH LÝ U


Mục tiêu:
1. Nêu rõ và phân tích định nghĩa của u.
2. Nêu cơ sở phân loại u và cách đặt tên u.
3. Phân tích và so sánh hình thái tổn thương của u lành và
ác.
4. Phân tích 4 giai đoạn trong quá trình phát triển tự nhiên
của một u ác.
5. Phân tích một số đặc điểm dịch tễ học của ung thư.
6. Liệt kê và phân tích 3 nhóm ngun nhân gây ung thư.
7. Phân tích vai trị của 4 loại gen trong quá trình sinh ung


1. ĐỊNH NGHĨA:
U là một khối mô bất thường, tân tạo (neoplasm), tăng
trưởng quá mức và không đồng bộ với các mơ bình thường
của cơ thể, tạo ra một mơ mới ảnh hưởng đến hoạt động
cũng như chức năng của một cơ quan nào đó trong cơ thể.
Sự tăng sinh tế bào u có tính tự động do mất sự đáp
ứng với các kiếm sốt bình thường của cơ thể. Khối u vẫn
tiếp tục phát triển dù nguyên nhân kích thích gây ra u khơng
cịn. Khối u sống trên cơ thể người bệnh như một vật ký
sinh, tranh giành các chất dinh dưỡng với các tế bào và mơ
bình thường của ký chủ.
Trong y khoa, ngành học chuyên nghiên cứu về các loại
u được gọi là ung bướu học (oncology).


2. NGUỒN GỐC U

U có thể xuất phát từ các tế bào cơ thể đã bị chuyển dạng
của bất kỳ mô nào trong cơ thể. Tuy vậy, u hay gặp hơn ở
những mơ cịn duy trì hiện tượng phân bào thường xuyên
như biểu mô, mô liên kết... Những tế bào và mơ đã biệt hố
cao khơng cịn hoạt động phân bào như mơ cơ tim hoặc các
nơron thì hiếm khi bị chuyển dạng để tạo thành u. Tốc độ
sinh sản của các tế bào u có thể nhanh hoặc chậm nhưng
không bao giờ ngừng lại, cho dù các tác nhân sinh u khơng
cịn nữa; nói cách khác, sự sinh sản của các tế bào u có tính
tự động, khơng cịn bị kiểm sốt bởi các cơ chế điều hồ
tăng trưởng bình thường trong cơ thể. Chính vì vậy mà u vẫn
tiếp tục lớn lên trong khi bệnh nhân ngày một suy mịn, có
thể gây tử vong nếu khơng được phẫu thuật cắt bỏ kịp thời.


Hình 1: U hắc tố ác (melanoma) niêm mạc miệng (A), trên
vi thể các tế bào ung thư ứ đầy sắc tố melanin trong bào
tương (B)


Tính sinh sản tự động của tế bào u giúp phân biệt các trường hợp sau đây
không phải là u thực, còn gọi là u giả hoặc tổn thương giả u:
- U hạt viêm, polýp mũi. (Hình 2 A,B)
- Nang bẩm sinh (nang khe mang, nang giáp thiệt).
- Nang ứ đọng (bọc thượng bì ở da, bọc nang nỗn buồng trứng).
- Các biến đổi hình thái do rối loạn nội tiết (phình giáp, biến đổi sợi bọc
tuyến vú).
- Hamartơm: là 1 dị tật bẩm sinh có dạng giống u, được hình thành do sự
tăng sinh q mức nhưng khơng có tính tự động của các tế bào và mơ
trưởng thành tại ngay chính vị trí bình thường của chúng; Ví dụ các

hamartơm ở phổi, hamartơm ở vú. (Hình 2C,D)
- Choristơm: cũng là 1 dị tật bẩm sinh có dạng giống u, cấu tạo bởi các mơ
có cấu trúc bình thường nhưng khơng ở đúng vị trí bình thường của
chúng, vì vậy cịn được gọi là mơ lạc chỗ (heterotopic tissue). Ví dụ 1 đám
mơ tuyến tụy nằm trong lớp dưới niêm mạc của thành dạ dày. (Hình 2E,F)



SO SÁNH GIỮA U VÀ VIÊM:
Khối u

Viêm

U tạo ra một mô mới; mô này bất Viêm làm thay đổi một mơ sẵn
thường cả về số luợng cũng có: viêm huy động hệ lim pho
như chất luợng.
đơn bào rất đa dạng, nhưng
cùng đảm nhận chức năng bảo
U không chịu sự chỉ huy của cơ vệ cơ thể.
thể: u là một mô thừa, kí sinh Viêm chịu sự chỉ huy của cơ thể,
trên cơ thể, luôn gây hại khi tồn tiến triển tuỳ theo yêu cầu đáp
tại
ứng với sự xâm phạm, thay đổi
Sinh sản tế bào không giới hạn tuỳ theo cơ địa.
về khơng gian và thời gian.
Sinh sản tế bào có giới hạn về
Quá sản và tiến triển không không gian và thời gian.
ngừng lại khi đã hết kích thích.
Viêm ngừng lại khi kích thích đã
Ngun nhân khơng rõ, khơng hết.

ngăn chặn được tiến triển.
Nhiều nguyên nhân đã rõ, trong
nhiều trường hợp có thể ngăn
chặn được tiến triển của viêm.


3. PHÂN LOẠI VÀ CẤU TẠO MÔ U
Dựa vào diễn tiến của u và tác động của nó đối với bệnh nhân, u
được phân biệt thành hai loại chính:
- U lành: thường lớn chậm, khu trú tại chỗ, không xâm nhập mơ
xung quanh hoặc lan đi nơi khác (cịn gọi là di căn), khỏi hẳn sau
cắt bỏ và hiếm khi gây tử vong cho bệnh nhân.
- U ác: còn gọi là ung thư, thường lớn nhanh, xâm nhập vào mô
xung quanh, cho di căn xa và gây ra tử vong.
Ngoài 2 loại trên, cịn gặp một số loại u có độ ác tính khơng rõ ràng,
diễn tiến khó lường, được gọi là u có độ ác tính giáp biên hoặc u
giáp biên ác. U giáp biên ác thường lớn chậm, xâm nhập tại chỗ,
hay tái phát sau cắt bỏ nhưng hiếm khi di căn xa; ví dụ: u đại bào
xương, u diệp thể vú giáp biên, u bọc buồng trứng giáp biên…
Tất cả các loại u (ngoại trừ các ung thư máu), dù lành hay ác cũng
đều được tạo nên bởi 2 thành phần căn bản: Mô chủ u và mơ đệm
u. (Hình 3)


- Mô chủ U (parenchyma): tạo bởi các tế bào chuyển dạng
tức là các tế bào u; chính thành phần này quyết định diễn
tiến cũng như tên gọi của khối u.
- Mô đệm U (stroma): tạo bởi mô liên kết, các mạch máu và
mạch bạch huyết; tuy không phải là các tế bào u nhưng có
vai trị nâng đỡ và cung cấp các chất dinh dưỡng cần thiết

cho sự tăng trưởng của khối u.
Sự phân biệt giữa 2 thành phần trên thì dễ dàng đối với
các u xuất phát từ biểu mơ nhưng rất khó khăn đối với các
u xuất phát từ mơ liên kết, vì cả 2 thành phần đều có chung
nguồn gốc.


4. DANH PHÁP U
4.1. Danh pháp u lành:
Tên của u được tạo ra bằng cách gắn đuôi OMA vào tên loại tế bào mà từ
đó u xuất phát. Ví dụ:
- U lành xuất phát từ mô sợi là fibroma
- U lành xuất phát từ mô sụn là chondroma
Đối với u lành xuất phát từ biểu mô, việc đặt tên phức tạp hơn nhiều. Một
số u được đặt tên dựa theo hình ảnh đại thể, vi thể hoặc cả hai; số khác
lại dựa theo tế bào nguyên ủy. Ví dụ:
- U tuyến (adenoma) là u xuất phát từ biểu mô tuyến, hình ảnh vi thể cho
thấy u tạo bởi các cấu trúc tuyến.
- U tuyến bọc (cystadenoma) là u tạo bởi các bọc, lót bởi biểu mơ tuyến
- U nhú (papilloma) u xuất phát từ các biểu mô phủ (da, ống tiêu hố),
hình ảnh đại thể và vi thể cho thấy cấu trúc giống như lá cây dương xỉ.
- Polýp là u xuất phát từ biểu mô phủ của các niêm mạc (Ví dụ polýp tuyến
đại tràng)


4.2. Danh pháp u ác:
Các u ác xuất phát từ trung mơ và mơ liên kết được gọi là SARCƠM. Ví
dụ:
- Sarcơm sợi (fibrosarcoma) là ung thư của mơ sợi.
- Sarcôm sụn (chondrosarcoma) là ung thư của mô sụn.

- Các u ác xuất phát từ biểu mô được gọi là CARCINƠM. Ví dụ:
+Carcinơm tế bào gai (squamous cell carcinoma) là ung thư xuất phát từ
biểu mô lát tầng
+Carcinôm tuyến (adenocarcinoma) là ung thư xuất phát từ các biểu mô
tuyến.
Một số trường hợp đặc biệt:
- U tuyến đa dạng của tuyến nước bọt (pleomorphic adenoma): đại đa số
các u, dù lành hoặc ác, đều có các tế bào của mơ chủ u ít nhiều giống
nhau; lý do là tất cả các tế bào u đều được sinh ra từ một tế bào chuyển
dạng đầu tiên (tính chất đơn dịng).


Hình 4: U tuyến đa dạng tuyến mang tai (A); đại thể u
giới hạn rõ,
mặt cắt đặc, óng ánh do có vùng biệt hóa theo hướng
sụn (B); vi thể gồm
các đám biểu mô tuyến (1) và sụn trong (2, C).


Tuy nhiên trong 1 số trường hợp, tế bào chuyển dạng có thể
sinh sản và biệt hố theo nhiều hướng khác nhau, tạo ra u
hỗn hợp nhiều thành phần. Ví dụ u tuyến đa dạng tuyến
nước bọt, cấu tạo gồm các đám tế bào biểu mô nằm trên 1
mô đệm sợi niêm có chứa các ổ xương hoặc sụn, tất cả các
thành phần khác nhau này đều có chung 1 nguồn gốc là các
tế bào cơ - biểu mô chuyển dạng của tuyến nuớc bọt.
- U quái (teratoma): cấu tạo gồm các thành phần tế bào và
mô rất khác nhau xuất nguồn từ cả 3 lá phôi - như biểu mô,
xương, sụn, mô thần kinh - sắp xếp hỗn độn với nhau. Các
thành phần trên đều được sinh ra từ một tế bào mầm

chuyển dạng, là tế bào có khả năng biệt hoá thành bất kỳ
loại tế bào nào trong cơ thể .


Một số lại được đặt tên theo kiểu u lành với đi OMA. Ví
dụ u trung mạc ác tính (mesothelioma), ung thư hạch
nguyên phát (lymphoma), u hắc tố ác (melanoma), u tinh
bào (seminoma). Các tên gọi này không hợp lý nhưng vì
quá quen dùng nên vẫn được giữ nguyên.
Một số u được đặt tên theo tên của tác giả đầu tiên tìm ra.
Ví dụ sarcơm Ewing của xương, bệnh Hodgkin của hạch,
limphôm Burkitt, sarcôm Kaposi, bướu Wilms...


5. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG:
5.1. Đại thể:
5.1.1. Hình dạng:
Thay đổi tuỳ theo loại u và vị trí xuất hiện u. U lành xuất
phát từ biểu mơ phủ thì thường có dạng một vùng gồ lên
trên bề mặt, polýp hoặc nhú; trái lại u ác thường có dạng
khối sần sùi, loét, thâm nhiễm hoặc phối hợp giữa 3 dạng
này với nhau. Các u xuất phát từ biểu mô nhưng nằm sâu
trong các tạng (gan, phổi, thận) hoặc từ trung mơ thì
thường có dạng khối cục mà tính chất lành ác chỉ có thể
xác định được qua khảo sát vi thể.


Hình 6: Ung thư thực quản: dạng khối sùi (A), loét (B), thâm
nhiễm (C);
Ung thư đại tràng có đại thể phối hợp cả 3 dạng (D).

5.1.2. Kích thước
Tuỳ theo thời điểm phát hiện, u có đường kính thay đổi từ 1-2 cm đến
15-20 cm. Tương quan giữa kích thước với tính chất lành ác khơng
quan trọng cho bằng tốc độ phát triển của khối u; một u lớn nhanh
thường là u ác.
5.1.3. Giới hạn - vỏ bao:
U lành thường có giới hạn rõ, có vỏ bao sợi ngăn cách với mơ lành lân
cận; vì vậy u có tính chất di động, dễ dàng bóc tách cắt bỏ tồn bộ
khối u (Hình 7A,C). Tuy nhiên cũng có những u lành có giới hạn rõ
nhưng khơng có vỏ bao (Ví dụ u cơ trơn thân tử cung) và những u
lành có giới hạn khơng rõ cũng như khơng có vỏ bao (Ví dụ u lành
mạch máu).
U ác thường khơng có vỏ bao, giới hạn khơng rõ rệt do sự xâm nhập
của tế bào ung thư vào mô lành lân cận; vì vậy u di động kém, khó bóc
tách cắt bỏ trọn vẹn khối u. (Hình 7B,D)


Hình 7: U sợi tuyến vú lành tính có vỏ bao, gIới hạn rõ (A);
carcinơm tuyến vú khơng có vỏ bao, giới hạn không rõ (mũi tên, B).
U tuyến tuyến giáp dạng nang lành tính, có vỏ bao, mặt cắt đơn
dạng (C); carcinơm tuyến giáp khơng có vỏ bao, giới hạn không rõ,
mặt cắt không đồng nhất (D).


5.1.4. Mật độ:
Thay đổi tuỳ theo loại u. U lành thường có mật độ chắc hơn
mơ xung quanh. Mật độ của u ác thường mềm bở (Ví dụ ung
thư tuyến vú dạng tủy, sarcơm mỡ) nhưng cũng có khi rất

cứng do phản ứng tạo sợi trong mơ đệm u (Ví dụ carcinôm
ống tuyến vú thể xơ chai).
5.1.5. Mặt cắt:
Mặt cắt của u lành thường đồng nhất, đơn dạng (Ví dụ u mỡ
có màu vàng, u sợi tuyến vú có màu hồng) (Hình 7C); trái lại
mặt cắt của u ác thường không đồng nhất, nhiều màu sắc do
các hiện tượng hoại tử, xuất huyết trong khối u (tuy nhiên
cũng có những u ác có mặt cắt rất đồng nhất như limphơm,
seminơm). (Hình 7D)


5.2. Vi thể:
5.2.1. Cấu tạo vi thể của u lành
Cấu tạo vi thể của u lành giống hệt như mô nguyên ủy bình
thường; các tế bào u đạt đến độ biệt hố hồn tồn về cấu
trúc và chức năng giống như tế bào bình thường. Ví dụ trong
u tuyến tuyến giáp dạng nang lành tính tế bào u có cấu trúc
giống tế bào nang giáp bình thường, hợp thành các túi tuyến
có chứa chất keo giáp do tế bào u sản xuất. Do hoạt động
tăng sinh trong khối u, có thể thấy một ít hình ảnh phân bào
nhưng khơng bao giờ có phân bào bất thường. Tính chất
lành tính của khối u cịn đuợc khẳng định bởi sự khơng tìm
thấy hình ảnh xâm nhập vào mơ xung quanh và di căn đến
nơi khác của các tế bào u.


5.2.2. Cấu tạo vi thể của u ác được đặc trưng bởi tình trạng suy giảm
độ biệt hóa (anaplasia) - từ ít đến nhiều hoặc mất biệt hố hồn tồn về cấu trúc và chức năng của tế bào u, bởi sự xâm nhập của tế bào u
vào mô lân cận.
a. Đặc điểm hình thái tế bào u ác:

Các biểu hiện của tình trạng suy giảm độ biệt hóa gồm có:
- Mật độ tế bào tăng, định hướng sắp xếp bị rối loạn.
- Đa dạng về hình thái và kích thước tế bào và nhân, có những tế bào
dị dạng, tế bào khổng lồ nhiều nhân, tế bào có nhân quái, nhân nhiều
thùy, nhân có thể vùi.
- Nhân lớn, tăng sắc, màng nhân khơng đồng đều, chất nhiễm sắc thơ,
vón cục; hạch nhân to.
- Tỉ lệ nhân/ bào tương tăng, có thể đạt đến 1/1 thay vì 1/4 đến 1/6 như
ở tế bào bình thường (tương ứng với tình trạng đa bội thể trong nhân).


- Tỉ lệ phân bào tăng, phản ánh tốc độ tăng sinh cao của u
ác; nhưng quan trọng hơn cả là có sự xuất hiện các hình
ảnh phân bào bất thường như phân bào 3 cực, 4 cực hoặc
đa cực phản ánh các rối loạn về cấu trúc và số lượng của
bộ nhiễm sắc thể trong tế bào u và các bất thường của bộ
máy phân bào.


Bào tương có thể chứa các thể vùi tương ứng với các sản
phẩm bình thường hoặc bất thường do tế bào u sản xuất.
Ví dụ bào tương tế bào ung thư tuyến ruột già có thể chứa
chất nhầy như tế bào biểu mơ ruột bình thường (Hình 11);
các tế bào melanôm ứ đầy sắc tố melanin trong bào tương;
bào tương tế bào gan ung thư có chứa protein phơi AFP
(alpha feto protein
b. Sự xâm nhập vào mơ lân cận:
Tính chất ác tính của khối u cịn được biểu hiện qua sự
xâm nhập của các tế bào u vào mô lân cận khiến ranh giới
giữa khối u và mô lành xung quanh khơng cịn rõ rệt.

Ví dụ như sự xâm nhập của các đám tế bào ung thư vú
vào trong mô mỡ và cân cơ bên dưới u. Đặc điểm này
không được thấy ở những ung thư còn trong thời kỳ tiền
xâm nhập, còn gọi là ung thư tại chỗ. Ví dụ trong ung thư
tại chỗ ở cổ tử cung, các tế bào ung thư vẫn cịn nằm trong
lớp biểu mơ bề mặt, chưa xâm nhập qua màng đáy (Hình
12A), sau một thời gian, tế bào ung thư sẽ phá vỡ màng
đáy và xâm nhập vào mơ đệm bên dưới, trong đó có các
mạch máu và mạch bạch huyết (Hình 12B,C). Sự xâm
nhập của tế bào ung thư vào trong các mạch máu và mạch
bạch huyết trong khối u là điềm báo có thể đã có di căn xa
(Hình 12D). Ngồi ra có thể thấy hiện tượng hoại tử xuất
huyết trong khối u và trong mô lân cận.