BỆNH THẬN

BỆNH THẬN


Mục tiêu học tập:
1- Trình bày được một số đặc điểm chung của
bệnh cầu thận và đặc điểm lâm sàng, tổn thương
giải phẫu bệnh của bệnh cầu thận
2- Mô tả được 3 tổn thương bệnh học của viêm
cầu thận do hội chứng thận hư
3- Trình bày được các yếu tố thuận lợi dẫn đến
viêm thận bể thận và các tổn thương giải phẫu
bệnh của viêm thận bể thận cấp và mạn tính
4- Trình bày được 2 loại tổn thương hay gặp của
ung thư thận


1. BỆNH CẦU THẬN
- Bệnh của thận chiếm đa số là viêm thường có kèm theo
các rối loạn tim mạch, nhất là tình trạng cao huyết áp.
- Hầu hết các bệnh thận dù do nguyên nhân nào cũng
thường có nhiều biểu hiện lâm sàng giống nhau, gây ra
những rối loạn chức năng thận như nhau. Ở giai đoạn
cuối của bệnh thận, mơ kẽ thận đều có hình thái bệnh lý
giống nhau.
- Bệnh cầu thận là bệnh có tổn thương khởi đầu ở cầu
thận, còn các tổn thương khác (ống thận, mô kẽ thận)
chỉ là thứ phát và được chia làm 2 nhóm chính:
+Bệnh cầu thận có biểu hiện viêm cầu thận.
+Bệnh cầu thận có hội chứng thận hư.

1.1. Bệnh cầu thận có biểu hiện viêm cầu thận
1.1.1. Viêm cầu thận cấp
- Đặc điểm lâm sàng: Tiểu ra máu, hồng cầu niệu, ure máu
cao, thiểu niệu (tiểu ít) và cao huyết áp nhẹ.
- Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu: Bệnh thường xuất hiện
từ 1 - 4 tuần sau nhiễm liên cầu ở họng hay ở da. Bệnh xảy
ra phổ biến nhất ở trẻ em từ 6 - 10 tuổi nhưng người lớn cũng
có thể gặp.
Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu là một bệnh trung gian
miễn dịch. Thời gian tiềm tàng giữa nhiễm trùng và khởi phát
bệnh là phù hợp với thời gian đòi hỏi cho sự tạo thành kháng
thể, đặc biệt là nhiễm liên cầu tan máu ß nhóm A gây viêm
thận. Trên 30% trường hợp được xác định là các típ 12, 4, 1.




1.1.2. Viêm cầu thận mạn tính


Viêm cầu thận mạn tính là giai đoạn cuối của nhiều bệnh
viêm cầu thận như viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm
cầu thận màng, viêm cầu thận màng tăng sinh, xơ hóa cầu
thận khu trú v.v...
Hai thận teo nhỏ, đối xứng, bề mặt vỏ thận lấm tấm hạt, vỏ
thận mỏng. Tổn thương vi thể cho thấy đa số các cầu thận
bị xơ hóa và thối hóa kính, các ống thận teo, mơ kẽ xơ hóa
và bị xâm nhập bởi các lympho. Các động mạch cũng xơ
hóa, vách dày, lịng hẹp. Bệnh tiến triển chậm, âm thầm
trong nhiều năm và dẫn đến suy thận mạn với các biểu hiện

lâm sàng như: ăn không ngon, suy nhược, thiếu máu, nôn
mửa, protein niệu, cao huyết áp, tăng urê máu, phù nề ...
Tiên lượng xấu và bệnh nhân thường chết do tăng urê máu.


1.2. Bệnh cầu thận gây nên hội chứng thận hư
1.2.1. Bệnh cầu thận thể thay đổi tối thiểu (Minichange
glomerulo- nephropathy)
Bệnh cịn được gọi là bệnh thận nhiễm mỡ, lành tính và là
nguyên nhân phổ biến của hội chứng thận hư ở trẻ em. Bệnh
có đặc điểm là đáp ứng mạnh với liệu pháp corticoid. Mặc dù
khơng có lắng đọng miễn dịch ở cầu thận, nhiều đặc điểm
miễn dịch học chứng tỏ bệnh có cơ chế miễn dịch học, dẫn
đến giả thuyết là bệnh thận hư nhiễm mỡ do một số rối loạn
miễn dịch, thường gây ra hậu quảì tạo ra một số chất
(cytokin) làm tổn thương tế bào có chân, sự mất chân bám
dính vào mặt ngồi của màng đáy cầu thận, tạo nên sự thoát
protein niệu và khi bệnh thuyên giảm, chân của các tế bào có
chân lại được phục hồi.


1.2.2. Viêm cầu thận màng
Bệnh còn được gọi là viêm cầu thận ngồi màng,
đây là ngun nhân chính của hội chứng thận hư
ở người lớn. Đặc điểm là có các lắng đọng
globulin miễn dịch ở dưới biểu mơ có chân, dọc
theo mặt ngoài màng đáy cầu thận.
Ở giai đoạn đầu của bệnh, cầu thận có thể bình
thường dưới kính hiển vi quang học, còn giai
đoạn muộn biểu hiện dày lan tỏa màng đáy cầu

thận. Bệnh biểu hiện lâm sàng là protein niệu
cao và hội chứng thận hư.


1.2.3. Bệnh xơ cầu thận ổ - cục bộ
Bệnh thường kèm theo biểu hiện lâm sàng là
hội chứng thận hư. Đặc điểm tổn thương là xơ
hóa một phần các chùm mao mạch cầu thận.
Ởí giai đoạn đầu, tổn thương xơ hóa chỉ ở
những cầu thận gần vùng tủy thận, sau đó
lan rộng dần ra vùng vỏ thận, tại các chỗ xơ
hóa có xẹp màng đáy.


2.VIÊM THẬN BỂ THẬN
2.1. Viêm thận bể thận cấp
Viêm thận bể thận cấp là tình trạng viêm mủ cấp tính ở thận do nhiễm trùng.
Vi khuẩn đến thận theo 2 đường:
- Đường máu
- Đường nhiễm trùng ngược dịng
Đường máu ít gặp, chỉ xảy ra trong trường hợp của nhiễm trùng huyết hoặc
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Hầu hết các trường hợp viêm thận bể thận
cấp xảy ra theo sau nhiễm trùng đường tiểu dưới. Vi khuẩn gây bệnh gặp 85%
do E.Coli. Các yếu tố thuận lợi là:
+ Dùng dụng cụ thông tiểu, soi bàng quang.
+ Tắc nghẽn đường tiểu dưới do phì đại tiền liệt tuyến
+ Do rối loạn chức năng bàng quang
+ Phụ nữ: do niệu đạo ngắn, lúc mang thai
Tổn thương giải phẫu bệnh là các ổ áp xe nhỏ rải rác hoặc ổ áp xe lớn màu
trắng chứa đầy bạch cầu đa nhân trung tính, trong lịng các ống thận và mơ

kẽ, cịn các cầu thận tương đối được bảo tồn. Bệnh thường khởi phát đột ngột,
sốt cao, rét run, đau dọc theo xương sườn - cột sống với các triệu chứng của
viêm bàng quang niệu đạo như: tiểu khó, tiểu láu, mót tiểu, nước tiểu đục như
nước vo gạo. Tiên lượng tốt nếu điều trị kịp thời chỉ hồi phục sau 1 tuần.



2.2.Viêm thận bể thận mạn
Viêm thận bể thận mạn là một bệnh viêm thận ống thận - mô kẽ mãn tính có
đặc điểm: viêm ống thận, mơ kẽ mạn tính xơ hóa kết hợp với tổn thương ở
đài và bể thận .Viêm thận bể thận mạn có thể do hậu quả của q trình xơ
hóa sau viêm thận bể thận cấp tính hoặc do nhiễm trùng dai dẳng và tái
diễn.
Các yếu tố thuận lợi gồm:
+ Tắc nghẽn đường tiểu do sỏi niệu quản, u xơ tiền liệt tuyến
+ Hồi lưu bàng quang - niệu quản.
Tổn thương có thể ở một hoặc hai thận, bề mặt thận có một hoặc nhiều sẹo
rải rác có kích thước từ 0,5 - 2cm, đài thận tương ứng giãn và biến dạng.
Trong viêm thận bể thận lan tỏa, thận thường teo nhỏ, có khi nặng dưới 50
gam, vỏ thận mỏng, ranh giới giữa vùng vỏ và vùng tủy khơng rõ. Hình ảnh
vi thể là mơ kẽ xơ hóa và xâm nhập đầy tế bào viêm mạn gồm phần lớn là
lympho, một số tương bào và một ít bạch cầu đa nhân trung tính.
Nhiều ống thận bị phá hủy, các ống còn lại giãn hoặc teo. Biểu mô lát quanh
ống thận teo. Một số ống thận chứa các trụ hyaline hoặc trụ bạch cầu. Các
cầu thận được bảo tồn nhưng vùng xunh quanh cầu thận thì bị xơ hóa. Niêm
mạc đài thận bị xơ hóa và bị xâm nhập bởi tế bào viêm mạn.
Bệnh tiến triển âm thầm, dẫn đến suy thận và cao huyết áp, biểu hiện: mệt
mỏi, nhức đầu, chán ăn, sụt cân, tiểu nhiều, tiểu đêm, thiếu máu, tăng urê
máu, protein niệu.

3. UNG THƯ THẬN
3.1. Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư thận chiếm 1 - 3% ung thư nói chung và chiếm 90% các
ung thư thận ở người lớn, tuổi thường gặp từ 60 - 70 tuổi, nam
mắc bệnh nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3/1. Vì u có màu vàng trên đại
thể và tế bào u lại giống với tế bào sáng của vỏ thượng thận, nên
trước đây còn được gọi là u thượng thận. Ngày nay, người ta biết
rằng các u này phát sinh từ biểu mô ống thận, do đó được gọi là
ung thư biểu mơ tuyến.
- Nghiên cứu dịch tể học cho thấy tần suất ung thư biểu mô tuyến
của thận cao hơn ở những người hút thuốc lá.
- Hình ảnh đại thể của u khá đặc hiệu. U có thể phát sinh ở bất kỳ
phần nào của thận nhưng thường phổ biến ở hai cực, đặc biệt là
cực trên. Thông thường chỉ là một khối duy nhất hình cầu đường
kính 1 - 3 cm, có màu vàng xám làm biến dạng thận, thường có
những vùng hoại tử, thiếu máu và những vùng mềm nhũn.


Khi u lan rộng nó có thể lồi vào các đài và bể thận
tạo thành hình nấm, có khi lan xuống niệu quản. Một
trong những đặc điểm nổi bật của u này là khuynh
hướng xâm nhập vào tĩnh mạch thận làm cho lịng
mạch lấp đầy tế bào. Có khi tế bào u xâm nhập vào
tĩnh mạch chủ dưới và thậm chí vào tim, phổi.
- Hình ảnh vi thể có thể gặp dạng nhú, dạng đặc, bè
hoặc dạng ống nhỏ. Loại tế bào u phổ biến là tế bào
sáng (70%) có hình trịn hay đa diện và bào tương tế
bào sáng và rộng, nhuộm đặc biệt thấy bào tương tế
bào sáng chứa các hạt glycogen và lipid.

Biểu hiện lâm sàng với 3 dấu hiệu kinh điển là đau vùng
xương sườn - cột sống, sờ thấy u và tiểu máu chỉ gặp 10%
trường hợp nhưng lại là dấu hiệu đáng tin cậy. Tuy nhiên, tiểu
máu không liên tục và có thể chỉ là tiểu máu vi thể. Vì vậy, u
tồn tại khơng có triệu chứng cho đến khi u đạt đến một kích
thước lớn. Lúc này, triệu chứng biểu hiện thường là mệt mỏi,
sút cân, khó chịu, sốt.
Ngồi ra, ung thư biểu mơ cịn gây nhiều hội chứng cận u do
sản xuất hormon bất thường như tăng hồng cầu, tăng calci
máu, rối loạn chức năng gan, nữ tính hay nam tính hóa, hội
chứng Cushing.
Để có tiên lượng tốt, điều quan trọng là phải được chẩn đoán
ở giai đoạn sớm. Việc này thường được thực hiện khi phát hiện
thấy huyết niệu ở bệnh nhân trung niên hay người già.
Thời gian sống thêm 5 năm trung bình của bệnh nhân khoảng
40 - 70% nếu khơng có di căn xa



3.2. Ung thư nguyên bào thận (U Wilms)
Loại này thường gặp ở trẻ em, có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của
thận và tổn thương thường chèn ép nhu mơ thận. Biểu hiện bởi
một khối hình cầu, giới hạn rõ với nhu mô xung quanh. Tuy nhiên,
khoảng 10% u có nhiều ổ và dễ có nguy cơ hình thành u ở phần
thận cịn lại và dễ chẩn đốn.
Diện cắt ngang khối u có màu xám nhạt, đồng nhất và thường
kèm chảy máu, hoại tử từng ổ và tạo các nang mật độ giống tổ
chức não. Trường hợp u có nhiều mơ đệm bao quanh thì mật độ lại

chắc như cơ.
Về vi thể: hiếm có loại u nào có hình thái tế bào, mơ và các giai
đoạn biệt hóa đa dạng như u nguyên bào thận bao gồm cả
nguyên bào, mô đệm và biểu mô. Tuy nhiên, không nhất thiết phải
có tất cả các hình thái trên các mẫu sinh thiết. Ngược lại, các tổn
thương với một loại tế bào cũng không phải hiếm.


Các hình thái của u nguyên bào thận gồm 2 loại:
+ Nguyên bào mầm lan tỏa: gồm các dải tế bào nhỏ, u thường
có tính xâm nhập mạnh nhưng lại đáp ứng tốt với phác đồ điều
trị hiện đại.
+ Nguyên bào mầm phơi dạng cơ quan: hình thái này thường
kết hợp thành cấu trúc dạng cơ quan của các tế bào mầm.
Sự biệt hóa tế bào biểu mơ của u nguyên bào thận gồm nhiều
loại và độ biệt hóa khác nhau gồm dạng ống, dạng cầu thận,
dạng nhú... trong đó loại biệt hóa biểu mơ ống là phổ biến. Bệnh
thường gặp ở tuổi trẻ từ 2 - 5 tuổi. Tuổi trung bình vào lúc chẩn
đốn là 36 tháng ở trẻ trai và 42 tháng ở trẻ gái. Hóa trị liệu
hiện đại đã chứng minh có hiệu quả trong việc điều trị phần lớn
các trường hợp u nguyên bào thận và nhiều trung tâm hiện nay
dùng hóa trị liệu trước khi phẫu thuật cho những trường hợp
được lựa chọn như các tổn thương hai bên di căn và u không cắt
bỏ được.