Tài liệu Giáo trình Chăm sóc Sức Khoẻ bệnh nhân thận ppt

Chăm sóc Sức Khoẻ bệnh nhân thận
Khuyến cáo của Hội Thận Học Hoa Kỳ về chăm sóc sức Khoẻ
bệnh nhân thận

Hội Thận Học Hoa Kỳ vừa đưa ra khuyến cáo về chăm sóc sức khoẻ dự phòng
đối với bệnh nhân bệnh lý thận mãn (BTM) và bệnh lý thận giai đoạn cuối (BTGDC).
Bảng 1. Đề phòng nhiễm trùng do vi khuẩn
Khám da, những vùng da khô bất thường, vùng ngứa da và các vết thương hở.
Tạo shunt động tĩnh mạch trước khi chạy thận nhân tạo ở bệnh nhân bệnh thận
mãn (BTM) để giảm yêu cầu đặt catheter.
Tầm soát nhiễm staphylococcus ở vùng mũi bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối
(BTGDC) có đặt catheter để chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc.
Bôi pommade mupirocin (bôi trong mũi, ngày 2 lần trong 5 ngày và sau đó mỗi
tuần một lần ) ở bệnh nhân nhiễm Staphylococcus sp.
Bôi pommade mupirocin hoặc gentamicin ở đầu ra của catheter đối với những
bệnh nhân có nhiễm trùng liên tiếp ở catheter và những bệnh nhân có nhiễm
Staphylococcus sp ở mũi.
Khám răng và điều trị bệnh nhân bị viêm lợi và viêm nha chu.
Điều trị phòng ngừa viêm nội tâm mạc (2 g amoxicillin hoặc 600 mg
clindamycin) 1 giờ trước can thiệp về răng và nha chu ở bệnh nhân bệnh thận mãn
(BTM) và bệnh thận giai đoạn cuối (BTGDC) có đặt van tim nhân tạo, có bệnh tim
bẩm sinh, có tiền sử viêm nội tâm mạc, bệnh nhân ghép tim, vôi hoá van tim, có
catheter chạy thận nhân tạo hoặc can thiệp động-tĩnh mạch.

Bảng 2. Tiêm phòng

Tất cả các bệnh nhân bệnh thận mãn (BTM) hoặc bệnh thân giai đoạn cuối
(BTGDC) cần được tiêm phòng cúm mỗi năm.
Tất cả các bệnh nhân bệnh thận mãn (BTM) hoặc bệnh thận giai đoạn cuối
(BTGDC) cần được tiêm phòng pneumococcus ít nhất một lần; bệnh nhân có nguy cơ
lây nhiễm cao cần được tiêm nhắc lại mỗi 5 năm nếu thấy cần thiết.

Bệnh nhân BTM hoặc BTGDC chưa tiêm phòng cần được tiêm 3 mũi phòng
viêm gan B (0 - 1 tháng-6 tháng); kháng thể AntiHBS phải được kiểm tra lại 6-8 tuần
sau khi tiêm đủ 3 mũi. Titer > 10 mIU/ml là có miễn dịch , nên kiểm tra lại Titer mỗi
năm sau đó, nếu titer < 10 mIU/ml cần phải tiêm nhắc lại và kiểm tra lại titer 6-8 tuần
sau khi tiêm nhắc lại.
Bệnh nhân BTM hoặc BTGDC có nguy cơ viêm gan A (vd người có bệnh gan
mãn, viêm gan C, HIV, nhiều bạn tình, đồng tính nam, người tiêm chích ma tuý) cần
được tiêm phòng viêm gan A.

Bảng 3. Tầm soát và phòng ngừa bịnh lao.

Bệnh nhân BTM hoặc BTGDC cần được thử test Mantoux (IDR) mỗi năm với
5 U dẫn xuất protein tinh chất = purified protein derivative:
Nếu phản ứng IDR âm tính nhưng sút cân trên 5%, nổi hạch mới hoặc các triệu
chứng khác của lao, cần đánh giá thêm xem có nhiễm lao?
Nếu phản ứng IDR âm tính và bệnh nhân không có các triệu chứng đã nói ở
trên, nhưng có nguy cơ nhiễm lao cao, nên thử lại với liều 250 U dẫn xuất protein tinh
chất PPD hoặc với xét nghiêm interferon γ mới hơn.
Nếu phản ứng IDR âm tính và bệnh nhân không có các triệu chứng nhiễm
trùng: bệnh nhân không có nguy cơ lâm sàng cao. Việc tầm soát nên nhắc lại sau 1
năm.
Nếu phản ứng IDR bằng hoặc lớn hơn 5 mm kèm theo sút cân trên 5% và/hoặc
nổi hạch mới, nên hướng đến việc điều trị lao.
Nếu phản ứng IDR bằng hoặc lớn hơn 5 mm , có hiện diện tổn thương trước
đây trên phim Xquang phổi, cần điều trị dự phòng.
Nếu phản ứng bằng hoặc lớn hơn 10 mm, cần điều trị dự phòng.
Điều trị dự phòng chuẩn bằng isoniazid (300 mg mỗi ngày hoặc 900 mg 3 lần
mỗi tuần) cộng với pyridoxine (25-100 mg mỗi ngày) trong ít nhất 6-9 tháng. Các phác
đồ điều trị dự phòng khác là rifampicin (600 mg mỗi ngày hoặc 3 lần mỗi tuần) trong 6
tháng hoặc rifampicin (600 mg 3 lần /tuần) cộng với pyrazinamide (25-35 mg/kg 3 lần

/tuần) trong 2 tháng.

Bảng 4. Kiểm soát rối loạn chuyển hoá lipids và đái tháo đường

Chỉ số LDL, HDL, triglyceride và cholesterol toàn phần ở bệnh nhân BTM cần
được kiểm tra ít nhất mỗi năm 1 lần.
Mục tiêu điều trị là đạt chỉ số LDL thấp hơn 1.8 mmol/l (70 mg/dl) đối với bệnh
nhân BTM có đái tháo đường và ít hơn 2.6 mmol/l (100 mg/dl) đối với bệnh nhân
BTM đơn thuần.
Nếu có thể được nên kiểm tra LDL, HDL, triglyceride và cholesterol toàn phần
lúc đói ở bệnh nhân BTGDC, mức độ sau ăn cần được kiểm tra ít nhất mỗi năm một
lần:
Nếu LDL sau ăn vượt 4.9 mmol/l (190 mg/dl) hoặc triglyceride sau ăn vượt 5.7
mmol/l (500 mg/dl), cần kiểm tra lipids máu lúc đói.
Nếu LDL lúc đói thấp hơn 3.4 mmol/l (130 mg/dl) và bệnh nhân được đánh giá
có nguy cơ cao bị biến chứng tim mạch, cần khuyến cáo bệnh nhân thay đổi lối sống
và tiến hành điều trị vớí mục tiêu LDL < 2.6 mmol/l (100 mg/dl)
Nếu mức LDL lúc đói ít nhất 3.4 mmol/l (130 mg/dl) và bệnh nhân được đánh
giá có nguy cơ biến chứng tim mạch trung bình, nên khuyến cáo bệnh nhân thay đổi
lối sống và xem xét điều trị với mục tiêu LDL < 3.4 mmol/l (130 mg/dl)
Nếu LDL lúc đói ít nhất 4.9 mmol/l (190 mg/dl) và bệnh nhân được xem có
nguy cơ biến chứng tim mạch thấp thì nên khuyến cáo bệnh nhân thay đổi lối sống và
xem xét điều trị với mục tiêu LDL < 4.1 mmol/l (160 mg/dl)
Đối với hemoglobin glycated (HbA1C) , mục tiêu giữ ở mức thấp hơn 7%

Bảng 5. Tầm soát ung thư
Carcinoma tế bào thận
Bịnh nhân có bệnh nang thận mắc phải, dù có chạy thận nhân tạo hay không,
cũng cần được tầm soát bằng siêu âm ít nhất mỗi năm một lần.
Ung thư tuyến tiền liệt

Bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên, nếu có tiên lượng sống ít nhất 10 năm cần được
thăm khám trực tràng bằng ngón tay (digital rectal examination=DRE) và xét nghiệm
PSA ( Prostatic specific antigen) mỗi năm.
Bệnh nhân có nguy cơ cao ung thư tiền liệt tuyến cần được thăm trực tràng và
xét nghiệm PSA vào năm 40 tuổi:
Nếu PSA bằng hoặc lớn hơn 0,6 và có tiền sử ung thư tiền liệt tuyến trong gia
đình, nên thăm trực tràng và xét nghiệm PSA mỗi năm.
Nếu PSA thấp hơn 0,6 , nên thăm trực tràng và xét nghiệm PSA lại vào tuổi 45
Nếu ở tuổi 45, PSA bằng hoặc lớn hơn 0.6, thăm lại trực tràng và xét nghiêm
PSA mỗi năm.
Nếu ở tuổi 45, PSA thấp hơn 0.6, nên tầm soát lại vảo năm 50 tuổi
Ung thư đại trực tràng
Chiến lược tầm soát tương tự như đối với dân số tổng quát: những bệnh nhân từ
50 tuổi trở lên không tiền sử adenoma hoăc bệnh lý viêm đại tràng, không tiền sử gia
đình được tầm soát bằng (1) nội soi đại tràng (thực hiện lại sau 10 năm nếu kết quả nội
soi bình thường), hoặc: (2) xét nghiêm phân tìm máu ẩn mỗi năm và nội soi đại tràng
sigma bằng ống mềm mỗi 5 năm, hoặc: (3) chụp đại tràng đối quang kép mỗi 5 năm.
Ung thư vú
Nên tầm soát ở những bệnh nhân có tiên lượng sống ít nhất 5 năm, hoặc những
bệnh nhân được đánh giá là có nguy cơ ung thư vú cao. Chiến lược tầm soát tương tự
như đối với dân số tổng quát; nghĩa là đối với phụ nữ tuổi từ 20 đến 39 cần được khám
vú mỗi 1-3 năm, xen kẽ bằng những lần bệnh nhân tự khám vú định kỳ; bệnh nhân từ
40 tuổi trở lên cần được khám vú mỗi năm và tầm soát bằng nhũ ảnh, xen kẽ bằng
những lần bệnh nhân tự khám vú định kỳ.
Ung thư cổ tử cung
Cần tầm soát ở những bệnh nhân có tiên lượng sống ít nhất 5 năm, hoặc những
bệnh nhân được đánh giá có nguy cơ ung thư cổ tử cung cao. Tầm soát bằng Pap’s
smears bắt đầu từ 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên, và không trễ hơn 21 tuổi.
Đối với phụ nữ trên 70 tuổi, cần tầm soát theo từng cá nhân một.