Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại tỉnh Ninh Bình năm 2014-2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
---------------

Lê Bảo Châu

ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP
TĂNG CƯỜNG KẾT NỐI TỚI ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS CỦA
NGƯỜI NHIỄM HIV TẠI TỈNH NINH BÌNH
NĂM 2014-2017

TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số chuyên ngành: 60.72.03.01

Hà Nội - 2019


Cơng trình được hồn thành tại: Trường Đại học Y tế công cộng
Người hướng dẫn khoa học 1: PGS. TS. Nguyễn Hoàng Long
Người hướng dẫn khoa học 2: PGS. TS. Đỗ Mai Hoa
Phản biện 1: PGS. TS. Phan Thị Thu Hương,
Cục Phòng chống HIV/AIDS, Bộ Y tế
Phản biện 2: PGS. TS. Nguyễn Thị Thi Thơ,
Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương
Phản biện 3: PGS. TS. Hồ Thị Hiền,
Trường Đại học Y tế công cộng
Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước họp tại

Trường Đại học Y tế công cộng vào hồi 9 giờ 00 ngày 8 tháng 4 năm 2019.

Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện:
- Thư viện Quốc gia
- Trung tâm thông tin - thư viện Trường Đại học Y tế công cộng


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đối với người nhiễm HIV, việc kết nối sớm tới điều trị sau khi biết tình
trạng nhiễm là vơ cùng quan trọng để được quản lý, chăm sóc và điều trị phù
hợp. Sau khi đến cơ sở điều trị HIV, người nhiễm được đánh giá tình trạng sức
khoẻ, quản lý và điều trị kháng vi-rút (ARV) khi đủ điều kiện theo hướng dẫn
quốc gia. Tại Việt Nam, những nỗ lực mở rộng điều trị ARV đã giúp gia tăng số
người được điều trị ARV, làm giảm đáng kể số tử vong do AIDS hàng năm.
Tuy nhiên, việc theo dõi, hỗ trợ người nhiễm HIV kết nối sớm tới điều trị sau
khi chẩn đốn nhiễm HIV cịn chưa được chú ý trong khi họ phải đối mặt với
nhiều loại rào cản dẫn tới việc khơng tìm kiếm điều trị hoặc tới điều trị khi bệnh
đã ở giai đoạn muộn cịn phổ biến. Tính đến tháng 12/2012, ước tính mới có
khoảng 40% người nhiễm tại Việt Nam được quản lý và điều trị HIV. Tỷ lệ bao
phủ ARV năm 2014 đạt khoảng 37%. Thêm vào đó, tình trạng kết nối tới điều
trị ở giai đoạn muộn với chỉ số tế bào lympho CD4 thấp cịn phổ biến, năm
2014 có tới trên 50% người nhiễm kết nối điều trị ARV ở ngưỡng CD4 dưới
100 tế bào/mm3. Hậu quả của việc không điều trị hoặc điều trị muộn không chỉ
dẫn tới giảm hiệu quả điều trị, gia tăng gánh nặng bệnh tật, nguy cơ tử vong cho
người nhiễm mà còn gia tăng nguy cơ lây nhiễm HIV trong cộng đồng và tăng
chi phí cho hệ thống y tế.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu ở người nhiễm HIV chủ yếu tập trung vào
tìm hiểu việc tuân thủ và duy trì điều trị của bệnh nhân (BN) đang điều trị ARV,
các báo cáo về giai đoạn trước đó trong quy trình điều trị HIV - giai đoạn từ khi

xét nghiệm dương tính tới kết nối điều trị HIV- cịn ít. Nghiên cứu “Đánh giá
can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại
tỉnh Ninh Bình năm 2014-2017” được thực hiện nhằm cung cấp những bằng
chứng cụ thể về thực trạng kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm, những rào
cản và kết quả của một số giải pháp nhằm cải thiện kết nối điều trị của người
nhiễm HIV tại Ninh Bình, là 1 trong 10 tỉnh có số người phát hiện nhiễm HIV
năm 2013 tăng cao nhất so với năm 2012 trên toàn quốc.


2
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Phân tích thực trạng kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm
HIV và một số rào cản tại tỉnh Ninh Bình năm 2014-2015
2. Đánh giá kết quả của một số giải pháp can thiệp tăng cường kết nối
người nhiễm HIV đến điều trị HIV/AIDS tại các phịng khám ngoại
trú tại tỉnh Ninh Bình năm 2016-2017.
Những điểm mới/đóng góp của luận án
Mặc dù có những hạn chế nhất định chủ yếu do thiết kế nghiên cứu can
thiệp khơng có nhóm chứng nhưng đây là một trong những nghiên cứu nghiên
cứu hiếm hoi tại Việt Nam tìm hiểu về khâu kết nối người nhiễm từ xét nghiệm
tới điều trị, giúp cung cấp những bằng chứng cụ thể và có ý nghĩa thực tiễn
quan trọng về thực trạng và những rào cản ảnh hưởng tới kết nối điều trị của
người nhiễm và gợi ý những giải pháp can thiệp phù hợp trong bối cảnh của địa
phương để có thể đạt được mục tiêu 90-90-90 vào năm 2020 như Chính phủ
Việt Nam đã cam kết.
Một số điểm mới/nhận định quan trọng rút ra từ nghiên cứu:
- Nữ giới có xu hướng tích cực hơn nam giới trong việc kết nối tới điều trị
sau khi biết tình trạng nhiễm cả trước và sau can thiệp. Họ cịn có vai trị thúc
đẩy quan trọng đối với chồng/bạn tình nhiễm HIV tham gia điều trị mặc dù chịu
áp lực về các rào cản nặng nề hơn nam giới. Tuy nhiên, mức gia tăng tỷ lệ kết

nối điều trị ở nam cao gần gấp đôi so với nữ trong thời gian nghiên cứu, vì vậy
yếu tố giới cần được đặc biệt quan tâm nghiên cứu để có hỗ trợ phù hợp.
- Tỷ lệ và thời gian kết nối điều trị kể từ khi có kết quả xét nghiệm dương
tính của người nhiễm sau can thiệp có cải thiện rõ rệt so với trước can thiệp.
Tuy nhiên, chỉ số CD4 và giai đoạn lâm sàng của người nhiễm khi kết nối điều
trị chưa cải thiện nhiều, cho thấy việc chậm trễ xảy ra từ đầu vào của chu trình
chăm sóc tồn diện tức là khâu xét nghiệm phát hiện còn phổ biến.


3
- Rào cản phổ biến nhất khiến người nhiễm trì hoãn việc điều trị là sợ bị kỳ
thị và phân biệt đối xử (PBĐX) của cộng đồng. Vì sợ kỳ thị và phân biệt đối xử
nên họ sợ bị tiết lộ danh tính nhưng việc CBYT tiết lộ tình trạng nhiễm mà chưa
được sự đồng ý của họ còn khá phổ biến, khiến BN mất niềm tin vào CBYT và
không kết nối tới điều trị. Nguyên nhân do CBYT chưa nhận thức đầy đủ trách
nhiệm bảo mật thông tin cho người nhiễm, về quyền của người nhiễm và vấn đề
kỳ thị, PBĐX trong cung cấp dịch vụ phòng chống HIV/AIDS. Nhân viên y tế
cũng là yếu tố quyết định liên quan tới các rào cản kết nối khác của người
nhiễm như thiếu thông tin về điều trị HIV, chưa hài lòng, chưa tin tưởng dịch vụ
TVXN và điều trị...
- Can thiệp sử dụng phần mềm hỗ trợ chuyển gửi (ACIS) cho thấy có hiệu
quả tốt trong việc kết nối giữa các cơ sở y tế thông qua tăng cường theo dõi,
phản hồi, điều phối là hoạt động trước can thiệp hầu như chưa làm được. Đặc
biệt việc thiết lập mạng lưới chuyển gửi có phân cơng cán bộ đầu mối chịu trách
nhiệm tại mỗi đơn vị rất quan trọng để thực thi việc kết nối, chuyển gửi hiệu
quả. Hiệu quả của can thiệp nhắc nhở người nhiễm tới điều trị qua tin nhắn điện
thoại chưa rõ ràng, cần có những nghiên cứu sâu hơn.
- Can thiệp về đào tạo, hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT về chuyển gửi, tư vấn
điều trị HIV, bảo mật thông tin và chống kỳ thị, PBĐX liên quan tới HIV có
tính phù hợp và khả năng duy trì cao, nên được chuẩn hố thành chương trình

đào tạo liên tục ngắn hạn tại địa phương. Tất cả các cán bộ trong hệ thống y tế
tham gia cung cấp và quản lý dịch vụ tư vấn xét nghiệm, điều trị HIV và quản lý
người nhiễm cần được tham gia tập huấn.
- Can thiệp đào tạo và hỗ trợ kỹ thuật cho nhóm đồng đẳng viên/nhân viên
tiếp cận cộng đồng (ĐĐV/NVTCCĐ) chưa cho thấy hiệu quả rõ ràng và tính
duy trì khơng cao do tính cam kết thấp của thành viên và phụ thuộc nguồn lực
dự án.


4
Bố cục của luận án
Luận án dài 146 trang, 20 bảng, 14 biểu đồ, 9 hình, 123 tài liệu tham khảo
trong đó có 35 tài liệu tiếng Việt, 88 tài liệu tiếng Anh. Đặt vấn đề 3 trang, mục
tiêu nghiên cứu 1 trang, tổng quan tài liệu và giới thiệu về địa bàn nghiên cứu
30 trang, khung lý thuyết nghiên cứu 2 trang, đối tượng và phương pháp nghiên
cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 41 trang, bàn luận 31 trang, kết luận 2 trang,
khuyến nghị 1 trang.

Chương 1. Tổng quan tài liệu
1.1. Một số khái niệm/thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu
- Tư vấn và xét nghiệm HIV (TVXN) là điểm đầu tiên của chu trình chăm
sóc, điều trị liên tục và tồn diện cho người nhiễm. Mọi hình thức TVXN HIV
đều phải tuân thủ nghiêm ngặt và đồng bộ 5 nguyên tắc: đồng thuận, bảo mật, tư
vấn, chính xác và kết nối với chăm sóc, điều trị. Tất cả các trường hợp làm xét
nghiệm HIV đều phải được tư vấn trước và sau xét nghiệm.
- Điều trị HIV: Thuật ngữ điều trị HIV và điều trị ARV thường được sử dụng
có ý nghĩa tương tự vì mục đích quan trọng nhất của điều trị HIV là người
nhiễm được tham gia và duy trì, tuân thủ lâu dài điều trị ARV. Tiêu chuẩn bắt
đầu điều trị ARV tại Việt Nam giai đoạn trước và sau can thiệp có cập nhật theo
hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) trong đó tiêu chuẩn điều trị về tế

bào CD4 mở rộng từ ≤ 350 lên ≤ 500 tế bào/mm3.
- Kết nối từ chẩn đoán tới điều trị HIV: nhấn mạnh tầm quan trọng của việc
người nhiễm được điều trị sớm sau khi có kết quả xét nghiệm (XN) khẳng định
HIV dương tính, tối ưu hố hiệu quả điều trị và dự phòng lây nhiễm cho cộng
đồng. Việc kết nối này được thể hiện thơng qua việc người nhiễm có tên trong
sổ đăng ký điều trị tại phịng khám, có thể là sổ đăng ký trước điều trị ARV hay
sổ/bệnh án điều trị ARV.


5
- Chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV: tập trung vào mối
quan hệ từ dịch vụ TXVN HIV tới điều trị tại phòng khám ngoại trú (PKNT)
nhằm đảm bảo người nhiễm được kết nối điều trị HIV thành cơng với thời gian
ngắn nhất.
1.2. Tình hình nhiễm HIV và kết nối tới điều trị HIV
Tính đến năm 2016, trên tồn thế giới có 36,7 triệu người nhiễm còn sống
và khoảng 35 triệu người đã chết do các bệnh có liên quan đến AIDS. Khu vực
Đơng Nam Á đóng góp 10% số người nhiễm trên tồn thế giới. Với nhiều nỗ
lực, trên toàn cầu tỷ lệ người nhiễm được điều trị ARV đã tăng từ 32% (năm
2013) lên 46% (năm 2015).
Tại Việt Nam, tính đến tháng 6/2017, theo báo cáo của Cục phịng chống
HIV/AIDS, tồn quốc có 209.591 trường hợp hiện nhiễm HIV đang còn sống,
số quản lý được đạt 80%. Tỷ lệ người nhiễm kết nối điều trị HIV sau chẩn đốn
cịn thấp, năm 2013 tỷ lệ này chỉ đạt khoảng 40% (biểu đồ 1.3), đến năm 2015,
ước tính đạt gần 60%. Tình trạng bệnh nhân đến điều trị khi đã ở giai đoạn
muộn với số CD4 thấp còn phổ biến, báo cáo năm 2013 cho thấy khoảng 50%
bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV có số tế bào CD4 <100/mm3. Một số nghiên
cứu khác cũng cho thấy tình trạng tương tự, thậm chí nghiên cứu tại 6 tỉnh trên
toàn quốc cho thấy tỷ lệ này lên tới 62%.
250000

200000

Nữ

63537

Nam

150000
138166

100000

44%

28262

50000

39%

87%

53979
88%

24785
47926

0

Số ca dương tính

Số BN đăng ký tại cơ Số BN đang điều trị
sở chăm sóc điều trị
ARV

Biểu đồ 1.3. Khung kết nối chẩn đoán-điều trị HIV tại Việt Nam (12/2012)


6
Năm 2015 ngưỡng đủ tiêu chuẩn vào điều trị theo tế bào CD4 được mở
rộng từ ≤350 tế bào/mm3 thành ≤500 tế bào/mm3, độ bao phủ ARV đã tăng từ
37% năm 2014 lên 47% năm 2016 trong khi trước đó chỉ tăng trung bình
3%/năm (biểu đồ 1.7). Tuy nhiên, vẫn còn tới một nửa số người nhiễm chưa
được điều trị ARV, là một thách thức lớn trong việc đạt được mục tiêu 90% thứ
2 "90% người biết tình trạng nhiễm được điều trị ARV vào năm 2020" của Việt
Nam.
150,000

Số lượng

100
124,953

120,000

80
Bao phủ ARV
(%)

90,000
60,000
30,000
1

4

8

12

17

21

26

30

34 37

43

47

50

0

60

40
20
0

Biểu đồ 1.7. Tỷ lệ bao phủ của chương trình điều trị ARV tại Việt Nam
(2000-2017)
Tại Ninh Bình, tính đến cuối năm 2013, số người nhiễm HIV đang điều trị
ARV tại các cơ sở điều trị trên toàn tỉnh là 731, mới chiếm khoảng gần 1/3 tổng
số trường hợp dương tính theo báo cáo phát hiện. Nghiên cứu điều trị ARV năm
2012 tại Ninh Bình cho thấy trung vị số tế bào CD4 ở 362 bệnh nhân trước điều
trị ARV là 103/mm3 và tỷ lệ BN có số lượng tế bào CD4 <100/mm3 chiếm tới
48,8%.
1.3. Các rào cản kết nối điều trị HIV của người nhiễm
Rào cản phổ biến nhất được đề cập trong các nghiên cứu ở cả quốc gia
phát triển và đang phát triển là vấn đề đi lại, kỳ thị và tự kỳ thị, lo sợ lộ thơng
tin và khó khăn về tài chính. Tuy nhiên, ở các nước có mức thu nhập trung bình


7
và thấp, các rào cản phần lớn thuộc về cấp độ tổ chức/hệ thống thì ở các nước
phát triển, rào cản kết nối dịch vụ của người nhiễm được đề cập ở góc độ cá
nhân nhiều hơn.
Tại Việt Nam, các rào cản kết nối điều trị HIV/AIDS cũng tương tự như tại
các quốc gia đang phát triển. Một số rào cản nổi bật như sau:
- Thiếu nhận thức/thiếu thông tin về điều trị HIV
- Chất lượng tư vấn sau xét nghiệm chưa tốt
- Kết nối, chuyển gửi từ tư vấn xét nghiệm tới điều trị chưa hiệu quả
- Lo sợ bị lộ thông tin và kỳ thị, phân biệt đối xử từ cộng đồng và từ cán bộ y
tế
- Quy trình đăng ký điều trị phức tạp

- Rào cản về địa lý: gặp phổ biến ở các tỉnh miền núi, điều kiện giao thơng đi
lại khó khăn
- Rào cản về tài chính: chưa phổ biến với người nhiễm tại Việt Nam do điều
trị ARV được cung cấp miễn phí.
1.4. Tổng quan can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị
HIV
Tổng quan các nghiên cứu cho thấy các can thiệp nhằm xoá bỏ hoặc giảm
thiểu các rào cản ở cấp độ cấu trúc/hệ thống y tế phổ biến hơn các can thiệp
nhằm vào các rào cản cá nhân. Các giải pháp can thiệp nhằm tăng cường kết nối
điều trị HIV tại các nước có mức thu nhập thấp và trung bình gồm các nhóm
giải pháp chính sau:
- Các can thiệp về chuyển gửi
- Can thiệp chuẩn bị điều trị: xét nghiệm CD4, điều trị dự phòng...
- Can thiệp hỗ trợ tài chính, dinh dưỡng, thực phẩm...
- Can thiệp về điều trị ARV: mơ hình điều trị tại nhà, theo nhóm....
- Cải thiện hệ thống thơng tin sức khoẻ (ví dụ, bệnh án điện tử)


8
- Can thiệp chuyển đổi nhiệm vụ nhằm giải quyết thiếu hụt nhân lực
- Phân tuyến cung cấp dịch vụ và lồng ghép với dịch vụ khác.
Tại Việt Nam hầu như chưa có nghiên cứu can thiệp nào được thực hiện
nhằm tăng cường kết nối người nhiễm tới chăm sóc điều trị mà chủ yếu các can
thiệp tập trung vào mở rộng xét nghiệm và tăng cường tuân thủ điều trị ARV.
KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU
Hệ thống/chính sách:
- Cấu trúc hệ thống y tế, nguồn lực và phân bổ (tài chính, nhân lực…)
- Chính sách liên quan đến HIV/AIDS (như tiêu chuẩn điều trị ARV, chính sách BHYT…)
- Mơi trường kinh tế-xã hội vĩ mơ

Cộng đồng:
-Đặc điểm kinh
tế-văn hố
- Quan niệm
giới
- Kỳ thị và
PBĐX
- Hỗ trợ của
gia đình, cộng
đồng
- Yếu tố tơn
giáo...

Tư
vấn&XN
HIV

Chương trình/cơ sở y tế:
- Khả năng tiếp cận về địa lý
- Khả năng tiếp cận tài chính
- Sự sẵn có: thời gian cung
cấp dịch vụ, thời gian chờ
đợi, thuốc, trang thiết bị,
CBYT...
- Sự chấp nhận: tương tác với
CBYT, kỳ thị & PBĐX tại cơ
sở y tế, bảo mật thông tin...
- Chuyển gửi từ XN tới điều
trị HIV: quy trình, điều phối,
phản hồi, hỗ trợ....

Chẩn
đốn HIV
(+)

Cải thiện sức
khoẻ và kéo
dài tuổi thọ
cho người
nhiễm

Kết
nối

Nâng cao
hiệu quả điều
trị và dự
phòng

Đăng ký
điều trị
(trướcARV)

Giảm lây
nhiễm cho
cộng đồng

Cá nhân:
- Nhu cầu: kiến thức,
thái độ, niềm tin về HIV,

lợi ích/khó khăn của
điều trị HIV..
- Yếu tố tạo thuận lợi:
hỗ trợ thơng tin, tài
chính, đi lại...
- Yếu tố tiền đề : tuổi,
trình độ học vấn, văn
hố, điều kiện kinh tế,
giới, sử dụng chất gây
nghiện, tình trạng bệnh...

ĐT ARV
(đủ tiêu
chuẩn)

Duy trì
điều trị


9
Chương 2: Phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
- Thông tin, số liệu về người nhiễm HIV từ báo cáo, sổ sách theo dõi xét nghiệm
và điều trị HIV, hồ sơ bệnh án và phần mềm quản lý, điều trị người nhiễm HIV
- Người nhiễm HIV, cán bộ y tế, nhóm hỗ trợ (đồng đẳng, gia đình người nhiễm
và đại diện cộng đồng).
2.2. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu được thiết kế theo mơ hình nghiên
cứu can thiệp có đánh giá trước sau khơng có nhóm chứng, áp dụng tiếp cận
nghiên cứu triển khai. Nghiên cứu được thực hiện qua 3 giai đoạn: đánh giá
trước can thiệp, thực hiện giải pháp cải thiện và đánh giá sau can thiệp.

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Tháng 1/2014 đến tháng 9/2017
- Địa điểm: toàn bộ 8 huyện/thành phố thuộc tỉnh Ninh Bình
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.4.1. Nghiên cứu định lượng: cỡ mẫu của đối tượng nghiên cứu (người
nhiễm) được tính tốn dựa theo cơng thức so sánh 2 tỷ lệ ở 2 mẫu độc lập:
𝑛=

̅̅̅̅̅̅̅̅̅
{𝑍1−𝛼 √2P
(1-P) + 𝑍

1−𝛽 √𝑃1 (1

2

− 𝑃1 ) + 𝑃2 (1 − 𝑃2 )}

2

(𝑃1− 𝑃2 )2

P1 trước can thiệp là 40% theo số liệu chung toàn quốc năm 2013, P2 sau
can thiệp mong muốn tăng ít nhất 20% là (P2=0,60). Cỡ mẫu tối thiểu trước và
sau nghiên cứu tính được là 86.
Phương pháp chọn mẫu: căn cứ vào ước tính số người nhiễm phát hiện
trong những năm gần đây, chọn tồn bộ người nhiễm có kết quả XN dương tính
lần đầu năm 2014 và năm 2016. Sau khi rà soát, trước can thiệp có 125 và sau
can thiệp có 88 người nhiễm đủ tiêu chuẩn được theo dõi kết nối điều trị.

10
2.4.2. Nghiên cứu định tính:
Qua phân tích các bên liên quan chính của quy trình chuyển gửi người
nhiễm từ chẩn đốn tới điều trị tại Ninh Bình, đối tượng tham gia nghiên cứu
định tính gồm:
- Người nhiễm: chọn người nhiễm HIV trong giai đoạn nghiên cứu đại
diện cho việc kết nối điều trị, giới, hành vi nguy cơ, nơi cư trú
- CBYT: chọn CBYT trực tiếp tham gia cung cấp, quản lý và điều phối
dịch vụ TVXN, điều trị HIV và chuyển gửi người nhiễm từ TVXN tới điều trị
đến từ các cơ sở y tế sau: (1) Cơ sở TVXN HIV; (2) Phòng khám ngoại trú
(PKNT); (3) Trung tâm y tế (TTYT) huyện/thành phố; (4) Trung tâm phòng
chống HIV/AIDS tỉnh; (5) Sở Y tế.
- Nhóm hỗ trợ: đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng, đại diện gia
đình người nhiễm và đại diện/tổ chức cộng đồng.
Đối tượng

Đánh giá trước can thiệp

Đánh giá sau can thiệp

Phương
pháp TTSL

1- Người nhiễm

8 người gồm 4 BN chưa và
4 BN đã kết nối điều trị
10 CBYT TVXN, điều trị

HIV và chuyên trách AIDS
2 CB lãnh đạo tuyến tỉnh
6 CB quản lý chương trình
thuộc TTPC HIV/AIDS

19 người gồm 7 chưa và 12
đã kết nối điều trị
20 CBYT TVXN, điều trị
HIV và chuyên trách AIDS
2 CB lãnh đạo tuyến tỉnh
5 CB quản lý chương trình
thuộc TTPC HIV/AIDS

PVS

3- Nhóm hỗ trợ

12 ĐĐV/NVTCCĐ
1 người thân người nhiễm
1 nhân viên y tế thôn

Tổng

22 cuộc PVS
2 cuộc TLN

11 ĐĐV/NVTCCĐ
TLN
2 người thân người nhiễm
PVS

2 đại diện cộng đồng (hội PVS
chữ thập đỏ và hội phụ nữ)
45 cuộc PVS
2 cuộc TLN

2- Cán bộ y tế

PVS
PVS
TLN

2.5. Phương pháp thu thập số liệu:
2.5.1. TTSL định lượng: Được thực hiện giống nhau ở trước và sau can
thiệp, với cùng mục đích xác định việc kết nối tới điều trị của người nhiễm
trong 6 tháng kể từ khi có kết quả xét nghiệm dương tính, thời gian và tình trạng


11
sức khoẻ khi kết nối (thông qua kết quả về giai đoạn lâm sàng và chỉ số tế bào
CD4 khi kết nối điều trị).
A có KQ XN (+)

Tổng thời gian theo
dõi kết nối :
A: 6 tháng
B: 6 tháng

B có KQ XN (+)

Tất cả đối tượng có KQ XN (+) trong giai

đoạn này được xác định kết nối ĐT HIV

Xác định kết nối
điều trị của B

Xác định kết nối
điều trị của A

Giai đoạn xác định kết nối điều trị HIV của đối tượng
bằng phương pháp hồi cứu số liệu thứ cấp

0 tháng

12 tháng

18 tháng

Hình 2.3: Lựa chọn và xác định kết nối điều trị HIV của người nhiễm
2.5.2. TTSL định tính: Sử dụng phương pháp phỏng vấn sâu và thảo luận
nhóm để thu thập số liệu theo hướng dẫn PVS/TLN đã xây dựng. Mục tiêu
TTSL định tính trước và sau can thiệp khác nhau như sau:
Trước can thiệp:
- Xác định các rào cản kết nối điều trị
HIV của người nhiễm
- Gợi ý các giải pháp can thiệp phù hợp
nhằm xoá bỏ/giảm thiểu các rào cản

Sau can thiệp:
- Góp phần đánh giá kết quả can
thiệp, sự phù hợp và khả năng duy trì

của các giải pháp can thiệp
- Đề xuất khuyến nghị

2.6. Giải pháp can thiệp:
- Mục đích can thiệp: tăng tỷ lệ người nhiễm kết nối tới điều trị HIV sớm
thông qua tháo gỡ các rào cản kết nối điều trị HIV của người nhiễm
- Các giải pháp được phối hợp, lồng ghép thành 3 nhóm hoạt động:
(1) Thử nghiệm sử dụng phần mềm hỗ trợ chuyển gửi ACIS: gồm thực
hiện chuyển gửi, theo dõi, phản hồi từ cơ sở TVXN tới PKNT thông qua thao
tác trên phần mềm ACIS trên máy tính và gửi tin nhắn (sms) nhắc người nhiễm
tới điều trị (cũng được thao tác trên phần mềm ACIS từ máy tính có kết nối
mạng Internet) nếu người nhiễm đồng ý nhận tin và cung cấp số điện thoại.


12
(2) Tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT về tư vấn sau xét nghiệm,
chuyển gửi, điều trị HIV, bảo mật thông tin người nhiễm và chống kỳ thị liên
quan đến HIV
(3) Tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho ĐĐV/NVTCCĐ về điều trị HIV và tư
vấn, chuyển gửi người nhiễm kết nối sớm tới điều trị HIV
Rào cản kết nối

Giải pháp cải thiện

Kết quả đầu ra

Mục tiêu

Quy trình
chuyển gửi

chưa hiệu quả:
thiếu điều
phối, theo dõi,
phản hồi

Tập huấn & hỗ trợ kỹ thuật
cho CBYT về quy trình
chuyển gửi (2)

Tăng kiến thức của
CBYT về chuyển gửi

Thử nghiệm sử dụng phần
mềm ACIS chuyển gửi BN (1)

Tăng cường điều phối,
phản hồi, theo dõi
chuyển gửi của CBYT

Tăng tỷ lệ
BN kết
nối điều
trị HIV
sớm sau
XN (+)

CBYT chưa
bảo mật
thông tin BN

Tập huấn cho CBYT về tư vấn
sau XN, thông báo KQ (+) và
bảo mật thông tin BN (2)

Cải thiện kiến thức,
thực hành của CBYT
về q.trình TVXN (+) và
bảo mật thơng tin BN

Tăng sự
hài lịng
của BN

BN nhận
thức chưa
đúng về tầm
quan trọng,
lợi ích và khó
khăn của điều
trị HIV

Tập huấn & HTKT cho
CBYT về điều trị và tư vấn
điều trị (2)

Cải thiện kiến thức,
thực hành tư vấn điều
trị HIV của CBYT

Tập huấn & HTKT cho

ĐĐV/NVTCCĐ về điều trị
HIV và chuyển gửi (3)

Cải thiện kiến thức,
thực hành tư vấn điều
trị HIV &chuyển gửi
của ĐĐV/NVTCCĐ

BN bị kỳ
thị/tự kỳ thị
liên quan đến
HIV/AIDS

Tập huấn cho CBYT về chống
kỳ thị &PBĐX liên quan đến
HIV/AIDS (2)

Cải thiện kiến thức,
thực hành của CBYT
chống KT&PBĐX HIV

Qua tư
vấn, tăng
nhận thức
của BN về
điều trị
HIV

Hình 2.5. Khung logic can thiệp
(1) (2) (3)

Các hoạt động can thiệp cụ thể tương ứng với các nhóm giải pháp nêu trên


13

Chương 3. Kết quả
3.1. Thực trạng kết nối tới điều trị của người nhiễm HIV tại Ninh Bình
trước can thiệp
Năm 2014 có tổng cộng 125 ca phát hiện nhiễm được theo dõi kết nối điều
trị bằng hồi cứu số liệu sẵn có. Kết quả cho thấy trong thời gian 6 tháng kể từ
khi có kết quả XN khẳng định, có 65 trường hợp đã đăng ký điều trị tại các
PKNT, chiếm 52%. Trong đó, có 52 ca đã điều trị ARV, chiếm tỷ lệ 80%. Mười
ba trường hợp còn lại đã có tên trong sổ đăng ký trước điều trị hoặc có hồ sơ
bệnh án nhưng chưa quay lại kể từ lần đầu tiên đến khám, được xác định là mất
dấu trước ARV (chiếm 20%). Người nhiễm trong độ tuổi 30-39 có tỷ lệ kết nối
điều trị cao nhất. Đối tượng nghiện chích ma tuý (NCMT) chiếm tỷ lệ cao nhất
(60%) trong số người nhiễm phát hiện nhưng lại có tỷ lệ kết nối điều trị thấp
nhất so với các nhóm đối tượng cịn lại (đạt 44,6%). Hơn một nửa (56%) trường
hợp dương tính được XN phát hiện tại cơ sở TVXN HIV tại Trung tâm phòng
chống HIV/AIDS tỉnh (TTPC HIV/AIDS) và đây cũng là cơ sở có tỷ lệ kết nối
điều trị sau xét nghiệm cao nhất (67,1%) so với các cơ sở xét nghiệm khác. Nữ
chiếm 1/3 tổng số ca dương tính nhưng tỷ lệ kết nối tới điều trị cao hơn nhiều so
với nam (64% và 46%).
3.2. Rào cản kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm tại Ninh Bình
trước can thiệp
• Kỳ thị, phân biệt đối xử liên quan đến HIV và sợ lộ tình trạng nhiễm: Tất cả
người nhiễm tham gia phỏng vấn sâu (8/8) đều nêu lý do này là ngun nhân
trì hỗn hoặc không tới điều trị sau xét nghiệm. Ba trong số 8 BN chia sẻ họ
khơng hài lịng với việc CBYT bàn tán, nói với CBYT khác về tình trạng

HIV của họ mà không hỏi ý kiến và được sự đồng ý của họ
• Nhận thức chưa đầy đủ của người nhiễm về ý nghĩa, tầm quan trọng của
điều trị HIV: Một nửa số BN được phỏng vấn cho biết trì hỗn việc điều trị
là do cảm thấy vẫn khoẻ mạnh, khơng có biểu hiện đau ốm. Ngồi ra, có


14
những BN chưa hiểu rõ về lợi ích của điều trị HIV, e ngại tác dụng phụ của
thuốc, thiếu thông tin về điều trị HIV... Một trong những nguyên nhân quan
trọng là CBYT thiếu kiến thức và kỹ năng tư vấn điều trị HIV.
• Người nhiễm chưa hài lịng, chưa tin tưởng dịch vụ TVXN và điều trị HIV:
Ba trong số 4 BN chưa kết nối điều trị cho biết lý do chính chưa đi điều trị là
vì chưa hài lòng với dịch vụ TVXN, cụ thể, họ cho rằng việc thông báo kết
quả và tư vấn sau xét nghiệm cịn chưa được thực hiện đúng quy trình, ảnh
hưởng tiêu cực tới quyết định đi điều trị.
• Chuyển gửi từ TVXN tới điều trị chưa hiệu quả: Thông tin định tính cho thấy
quy trình chuyển gửi người nhiễm từ XN tới điều trị được còn chưa được
thực hiện đầy đủ, hiệu quả, là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến
tình trạng mất dấu sau chẩn đốn hoặc đến điều trị muộn.
• Hỗ trợ đồng đẳng chưa hiệu quả: các đồng đẳng viên là đối tượng được BN
ưa thích nhất trong hỗ trợ kết nối điều trị bởi có cách tiếp cận phù hợp, tạo
sự tin tưởng của người nhiễm. Tuy nhiên, khả năng tư vấn về điều trị HIV
của ĐĐV/NVTCCĐ còn hạn chế nên hiệu quả hỗ trợ chưa cao.
• Hỗ trợ của gia đình và cộng đồng cịn hạn chế: tình trạng thiếu thơng tin,
nhận thức về HIV và điều trị HIV khá phổ biến nên việc động viên, hỗ trợ
người nhiễm kết nối điều trị của gia đình cịn hạn chế. Lý do chính vẫn là sợ
kỳ thị nên người nhiễm khơng muốn tiết lộ tình trạng HIV, trong khi đó các
tổ chức cộng đồng cũng chưa chủ động tiếp cận, tìm hiểu để hỗ trợ.
3.3. Kết nối tới điều trị của người nhiễm tại Ninh Bình sau can thiệp
3.3.1. Một số đặc điểm của người nhiễm HIV trước và sau can thiệp

Nhìn chung đặc điểm nhân khẩu học cơ bản của đối tượng nhiễm HIV
trước và sau can thiệp khơng có khác biệt lớn. Có sự gia tăng nhẹ tỷ lệ nữ, trong
tổng số người nhiễm phát hiện năm 2016. Trung bình tuổi của người nhiễm sau
can thiệp trẻ hơn trước can thiệp (35,5 so với 38,3 tuổi, p>0,05).


15
3.3.2. Kết quả kết nối người nhiễm tới điều trị HIV trước-sau can thiệp:
Sau can thiệp, khung kết nối dịch vụ từ chẩn đốn tới điều trị có cải thiện
rõ rệt so với trước can thiệp, trong đó, tỷ lệ kết nối điều trị sớm tăng từ 52% lên
72,7% và tỷ lệ BN tham gia điều trị ARV trong số đã kết nối tăng từ 80% lên
93,8% (p<0,05) (biểu đồ 3.2).

125

Trước can thiệp

65
52

52%

80%
88

Sau can thiệp

64
60
0

20

40

Chẩn đốn HIV dương tính

100%

100%

72,7%
93,8%

60

Người

80

Tiếp cận điều trị

100

120

140

Điều trị ARV

Biểu đồ 3.2. Khung kết nối chẩn đốn-điều trị HIV của người nhiễm HIV tại
Ninh Bình trước-sau can thiệp
Tỷ lệ kết nối và bao phủ ARV trước và sau can thiệp có sự thay đổi lớn: tỷ
lệ người nhiễm đã bắt đầu điều trị ARV trong 6 tháng kể từ khi biết kết quả
dương tính tăng từ 41,6% (giai đoạn 2014-2015) lên 68,2% (giai đoạn 20162017) (bảng 3.8). Sau can thiệp tỷ lệ này đã tăng lên gần 26% so với trước can
thiệp. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Tương tự, tỷ lệ bao phủ
điều trị ARV sử dụng ước tính 70% người nhiễm tại Việt Nam biết tình trạng
HIV tăng 18,5% sau can thiệp (từ 29,1% lên 47,6%) (bảng 3.6).
Thời gian từ khi xét nghiệm tới khi kết nối điều trị sau can thiệp ngắn hơn
nhiều so với trước can thiệp, trong đó trung vị thời gian đã giảm từ 7 xuống 3
ngày (p<0,05). Mặc dù tỷ lệ người nhiễm đến điều trị khi ở giai đoạn lâm sàng
sớm 1,2 có tăng lên so với trước can thiệp, từ 44,8% lên 53,8% nhưng chỉ số về
tế bào CD4 khi kết nối điều trị của BN sau can thiệp chưa được cải thiện so với
trước can thiệp, tỷ lệ BN đến điều trị có số lượng tế bào CD4≥100 tế bào/mm3


16
sau can thiệp chỉ đạt 56,5% so với trước can thiệp là 70% (bảng 3.8). Sau can
thiệp, tỷ lệ BN có số lượng tế bào CD4≤100 tế bào/mm3 vẫn chiếm 43,5%.
Trung vị số tế bào CD4 của BN khi kết nối điều trị sau can thiệp còn thấp hơn so
với trước can thiệp, từ 154 còn 109 tế bào/mm3 (p>0,05).
Bảng 3.8. Chỉ số hiệu quả sau can thiệp so với trước can thiệp
TT Chỉ số

Trước
can thiệp
(P1)

Sau can
thiệp

(P2)

Thay
đổi
P2-P1

p*

Chỉ số
hiệu
quả**

1

Tỷ lệ BN kết nối điều trị
52%
sớm (trong 6 tháng)
(n=125)

72,7%
(n=88)

20,7%

p=0,002

0,43

2

Tỷ lệ BN bắt đầu điều trị
ARV trong số đã kết nối

80%
(n=65)
Tỷ lệ BN bắt đầu điều trị 41,6%
ARV trong số chẩn đoán (n=125)
dương tính với HIV
Tỷ lệ BN kết nối điều trị 35,4%
trong vịng 3 ngày sau (n=65)
chẩn đốn HIV (+)

93,8%
(n=64)
68,2%
(n=88)

13,8%

p=0.021

0,69

26,6%

p<0,000

0,46

51,6%

(n=64)

16,2%

p=0,064

0,25

5

Tỷ lệ BN kết nối điều trị ở
giai đoạn lâm sàng 1, 2

44,8%
(n=58)

53,8%
(n=65)

9%

p=0,318

0,16

6

Tỷ lệ BN kết nối điều trị
khi tế bào CD4≥100 mm3

70%
(n=50)

56,5%
(n=46)

-13,5%

p=0,17

0,42***

3

4

* Kiểm định Khi bình phương
** Cơng thức tính chỉ số hiệu quả: |(P2-P1)/(100-P1)|
*** Chỉ số hiệu quả là giá trị tuyệt đối nên khơng có giá trị âm
140

Nữ

Nam

120
100
80

Nam

Nữ

100

64,3%

42

77,4%
80

31
83

91,7%

60

60

77,8%

57

27
40

120

21

45,8%

38

20

81,6%

31

0
Số HIV dương
tính

Số tiếp cận điều
trị

Số điều trị ARV

Trước can thiệp (năm 2014-2015)

70,2%

24

22

40

40
20

95%

38

0
Số HIV dương
tính

Số tiếp cận điều Số điều trị ARV
trị

Sau can thiệp (năm 2016-2017)

Biểu đồ 3.3. Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm tới điều trị HIV theo giới tại
Ninh Bình trước và sau can thiệp


17
Biểu đồ khung kết nối dịch vụ theo giới trên đây cho thấy tỷ lệ kết nối
điều trị ở nữ cao hơn nam cả trước và sau can thiệp. Tuy nhiên, mức tăng ở nam
giới cao hơn hẳn nữ giới sau can thiệp từ 45,8% lên 70,2% với p<0,005, trong
khi nữ tăng từ 64,3% lên 77,4% (p>0,05) (biểu đồ 3.4).
3.4. Đánh giá kết quả các hoạt động can thiệp
(1) Sử dụng phần mềm hỗ trợ quản lý chuyển gửi người nhiễm từ XN tới
điều trị HIV (ACIS): Sau can thiệp có 32 trường hợp được chuyển gửi thơng qua
hệ thống ACIS, chiếm tỷ lệ 36%, trong đó 75% chuyển gửi thành cơng. Trong

số 32 trường hợp, chỉ có 3 người nhiễm đồng ý cung cấp số điện thoại và nhận
tin nhắn nhắc nhở tới điều trị sau xét nghiệm.
(2) Đào tạo nâng cao kiến thức, thực hành cho CBYT về tư vấn sau xét
nghiệm, chuyển gửi, điều trị HIV, bảo mật thông tin người nhiễm và chống kỳ
thị liên quan đến HIV: xây dựng 3 chương trình đào tạo và tổ chức 3 khoá tập
huấn cho CBYT. Tổng số 36 cán bộ trực tiếp cung cấp dịch vụ hoặc quản lý,
điều phối hoạt động TVXN, chuyển gửi, điều trị HIV đã tham gia và 100% hồn
thành tập huấn. Sau khố tập huấn, điểm đánh giá kiến thức, thực hành của
CBYT trước và sau khố tập huấn có cải thiện rõ rệt (bảng 3.12)
Bảng 3.12. Điểm trung bình kiến thức, thực hành của CBYT trước-sau tập huấn
Trước khoá
học (n=36)

Sau khoa
học (n=36)

Thay
đổi

Tư vấn xét nghiệm HIV cho khách
hàng có kết quả XN dương tính

6,9/10

8,4/10

+ 1,5

2

Chuyển gửi người nhiễm tới điều trị
HIV

5,3/10

7,6/10

+ 2,3

3

Bảo mật thông tin người nhiễm

6,4/10

8,0/10

+ 1,6

4

Điều trị HIV và tư vấn điều trị HIV

4,6/10

7,1/10

+ 2,5

5

Kỳ thị và phân biệt đối xử liên quan
đến HIV từ phía CBYT

5,3/10

7,7/10

+ 2,4

TT

Nội dung tập huấn

1

(3) Tập huấn cho ĐĐV/NVTCCĐ về điều trị HIV và tư vấn, chuyển gửi
người nhiễm kết nối sớm tới điều trị HIV: Có 36/41 đối tượng ĐĐV/NVTCCĐ
đang hoạt động trên địa bàn tỉnh tham gia (87,8%), 23 đối tượng hoàn thành tập


18
huấn (63,9%). Điểm trung bình kiến thức của ĐĐV/NVTCCĐ về nội dung này
đã tăng từ 4,25 lên 6,52/10 sau tập huấn.
(4) Kết quả về sự hài lòng và tăng cường nhận thức về điều trị của BN: số
liệu định tính cho thấy sau can thiệp, điểm hài lịng trung bình của người nhiễm
về dịch vụ TVXN là 3,17 (điểm thấp nhất là 1 và cao nhất là 5) và về dịch vụ
điều trị HIV là 3,58 (điểm thấp nhất là 3 và cao nhất là 5), đều trên mức 3 điểm"tạm hài lịng". Kết quả phân tích số liệu định tính cũng cho thấy có sự cải thiện
về nhận thức của người nhiễm về điều trị HIV: trước can thiệp có 3/8 người
nhiễm tham gia phỏng vấn (chiếm 37,5%) cho biết khơng có thơng tin về điều trị

HIV/AIDS là lý do khơng đi điều trị thì sau can thiệp tỷ lệ này giảm xuống còn
15,8% (3/19 đối tượng) (bảng 3.14).
3.5. Đánh giá về tính phù hợp và khả năng duy trì của can thiệp
3.5.1. Tính phù hợp: cả CBYT và BN đều cho rằng các giải pháp can thiệp
thực hiện trong nghiên cứu là phù hợp để giảm thiểu/xoá bỏ các rào cản kết nối
điều trị tại địa bàn nghiên cứu (bảng 3.15). Hầu hết các hoạt động đều đạt mức
điểm trung bình về tính phù hợp từ 4 điểm trở lên trên thang điểm 1-5. Lý do chỉ
có khoảng 1/3 trường hợp BN được chuyển gửi qua ACIS là do CBYT kiêm
nhiệm, bận rộn và thiếu máy tính nên quên chưa thực hiện. Giải pháp tập huấn
và HTKT cho CBYT được cho rằng có tính phù hợp cao nhất. Tuy nhiên, để
hoạt động mang lại hiệu quả cao, cần lưu ý tới điều kiện tham gia tập huấn của
CBYT. Hoạt động tập huấn cho đội ngũ ĐĐV/NVTCCĐ cũng được đánh giá
phù hợp để thúc đẩy người nhiễm đến điều trị sau XN.
3.5.2. Tính duy trì: Điểm trung bình nhận định về khả năng duy trì của các
giải pháp can thiệp thực hiện thấp hơn so với đánh giá về tính phù hợp, điểm
đánh giá từ phía BN cao hơn đánh giá từ phía CBYT (bảng 3.16). Về thử
nghiệm sử dụng phần mềm ACIS để chuyển gửi, một số CBYT cho rằng khả
năng duy trì chưa cao :
"Hiện bên điều trị ARV cũng có 1 phần mềm quản lý điều trị, tại bệnh
viện cũng có 1 phần mềm quản lý bệnh viện khác và các phần mềm


19
khơng tích hợp với nhau nên cán bộ điều trị phòng khám rất mất thời
gian làm cả 2 bên"
(PVS CB PKNT, sau can thiệp, MS 2.4.2.2)
Hoạt động tập huấn cho CBYT có điểm đánh giá khả năng duy trì cao nhất
từ cả 2 nhóm. Tuy nhiên, cả BN và CBYT đều khơng đánh giá cao khả năng duy
trì giải pháp tập huấn cho nhóm ĐĐV/NCTCCĐ. Lý do chính là do hoạt động
của nhóm này mang tính dự án, phụ thuộc kinh phí bên ngồi. Các đối tượng

này cũng thường xun thay đổi, tính cam kết cũng chưa cao.
Hai biểu đồ dưới đây cho thấy CBYT ở cấp quản lý (tuyến tỉnh) đánh giá
tính phù hợp và duy trì cao hơn CBYT trực tiếp thực hiện (tuyến huyện)
Đánh giá của CBYT tuyến huyện (n=20)
Đánh giá của CBYT tuyến tỉnh (n=7)

Tập huấn và HTKT cho
ĐĐV/NVTCCĐ

3.8

3.9
4.4

Tập huấn và HTKT cho
CBYT

4.4

4.4
4.7

Gửi tin nhắn nhắc nhở BN
đi điều trị

3.9
4.6

3.9

2.9
3.1

4.6

Thử nghiệm chuyển gửi
bằng phần mềm ACIS

3.7

3.4
4.7

0

1

2

3

4

5

Biểu đồ 3.5. Đánh giá tính phù hợp của can thiệp

3.9
0

2

4

6

Biểu đồ 3.6. Đánh giá tính duy trì

Chương 4. Bàn luận
4.1. Đặc điểm nhân khẩu học của người nhiễm trước và sau can thiệp
Số liệu nghiên cứu cho thấy thay đổi về số phát hiện nhiễm HIV trong 2
năm 2014 và 2016 theo tuổi, giới tại Ninh Bình tương tự như của toàn quốc, tuy
nhiên, tỷ lệ người nhiễm là nữ trong nghiên cứu cao hơn so với tỷ lệ chung của
toàn quốc (35% so với xấp xỉ 30% của toàn quốc năm 2016). Điều này cho thấy
xu hướng lây nhiễm HIV khơng chỉ tập trung trong nhóm có hành vi nguy cơ


20
cao như trước đây mà lan rộng tới cộng đồng, những nhóm dễ bị tổn thương như
vợ, bạn tình của người nhiễm, người nghiện chích ma tuý tại địa bàn nghiên cứu.
4.2. Rào cản kết nối người nhiễm tới điều trị HIV
Lý do sợ kỳ thị và phân biệt đối xử được nhắc đến trong hầu hết các nghiên
cứu về rào cản kết nối dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV/AIDS và trong nghiên
cứu này vẫn là rào cản được nhắc tới nhiều nhất ảnh hưởng tới việc kết nối điều
trị của người nhiễm. Tương tự, nhận thức chưa đúng, chưa đầy đủ về HIV và ý
nghĩa, tầm quan trọng của điều trị HIV của người nhiễm dẫn đến chậm trễ điều
trị cũng còn khá phổ biến, tương tự như kết quả nhiều nghiên cứu khác.
Sự hài lòng với dịch vụ TVXN: Lý do quan trọng khiến dịch vụ TVXN tại
TTPC HIV/AIDS kết nối điều trị hiệu quả - theo đánh giá của BN - là khách
hàng hài lòng với dịch vụ, cụ thể là cán bộ y tế có thái độ nhiệt tình, thân thiện,

tơn trọng, khơng kỳ thị và dành thời gian tư vấn cho BN. Trong khi đó, tỷ lệ
người nhiễm HIV phát hiện tại các cơ sở TVXN HIV khác thấp và có xu hướng
giảm sút cho thấy sự tham gia chưa hiệu quả trong công tác sàng lọc và phát
hiện người nhiễm để kết nối sớm tới điều trị dù số lượng cơ sở được mở rộng.
Kết quả nghiên cứu cho thấy vẫn còn tình trạng người nhiễm khơng được
thơng báo kết quả dương tính đúng quy trình và khơng có tư vấn sau xét nghiệm.
Rào cản này cũng gặp trong một số nghiên cứu tại các địa phương khác, khiến
cho người nhiễm trì hỗn việc điều trị sau xét nghiệm.
Hình thức chuyển gửi người nhiễm từ TVXN tới điều trị HIV ở Ninh Bình
vẫn là chuyển gửi "thụ động", việc kết nối giữa các cơ sở chuyển-gửi hầu như
chưa có. Nguyên nhân do các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc và dự phòng
HIV/AIDS từ trước thường hoạt động độc lập, mang tính "dự án", việc kết nối
và chia sẻ thơng tin chỉ trong cùng cơ sở hoặc cùng dự án.
Hỗ trợ của gia đình đối với người nhiễm tại Ninh Bình tương đối tốt, đặc
biệt, phụ nữ như có vai trị thúc đẩy kết nối điều trị mạnh mẽ hơn so với nam
giới. Điều này đã được đề cập tới trong các nghiên cứu tại Châu Á và Châu Phi.
Tuy nhiên, sự tham gia hỗ trợ từ phía cộng đồng cịn mờ nhạt, thụ động.


21
4.3. Kết nối người nhiễm từ XN tới điều trị HIV trước - sau can thiệp
4.3.1. Kết nối từ xét nghiệm tới điều trị HIV
Khung kết nối dịch vụ sau can thiệp có sự thay đổi rõ rệt so với trước can
thiệp cho thấy sự cải thiện trong kết nối điều trị sớm của người nhiễm sau xét
nghiệm. Với tỷ lệ tham gia điều trị ARV của người nhiễm trong nghiên cứu sau
can thiệp là 68,2% (năm 2016-2017), tăng 26,6% trong 2 năm, việc đạt mục tiêu
90 thứ 2 của Liên hiệp quốc vào năm 2020 "90% người biết tình trạng nhiễm
được điều trị ARV" là khả thi với Ninh Bình vì đây là tỷ lệ theo dõi trong 6
tháng, nếu thời gian theo dõi dài hơn số kết nối điều trị sẽ nhiều hơn. Đồng thời,
từ tháng 7/2017, tiêu chuẩn điều trị ARV được gỡ bỏ tạo điều kiện cho người

nhiễm kết nối điều trị ARV dễ dàng hơn.
Kết quả tính tốn cho thấy mức tăng độ bao phủ điều trị ARV trong số
người nhiễm ở Ninh Bình trước-sau can thiệp cao hơn hẳn so với mức tăng quốc
gia trong cùng giai đoạn (18,5% so với 10%) cho gợi ý tác động tích cực từ can
thiệp tới việc kết nối điều trị ARV của người nhiễm tại địa bàn nghiên cứu.
4.3.2. Thời gian và tình trạng sức khoẻ khi kết nối điều trị của người
nhiễm trước và sau can thiệp
Thời gian từ khi xét nghiệm tới khi kết nối điều trị của người nhiễm trong
nghiên cứu đã có thay đổi tích cực so với trước can thiệp, trung vị thời gian sau
can thiệp giảm 4 ngày (từ 7 còn 3 ngày, p<0,05). Tuy nhiên, trung vị tế bào CD4
cuả BN vẫn rất thấp, chỉ đạt 154 (năm 2014) và 109 tế bào/mm3 (năm 2016).
Giá trị này trong nghiên cứu thấp hơn nhiều so với kết quả đo lường trên toàn
quốc của Bộ Y tế những năm gần đây (dao động trong khoảng 250-310 tế
bào/mm3) [101]. Tuy nhiên kết quả khảo sát về giai đoạn lâm sàng và số lượng
CD4 của bệnh nhân điều trị ARV của nhóm tác giả Hồng Huy Phương tại Ninh
Bình năm 2012 cho thấy tình trạng kém tương tự [103].
4.3.3. Khác biệt về giới trong kết nối từ XN tới điều trị HIV
Kết quả nổi bật từ nghiên cứu là sự khác biệt khá rõ giữa tỷ lệ kết nối điều
trị HIV theo giới trước và sau can thiệp. Trong đánh giá trước và sau can thiệp,


22
tỷ lệ kết nối điều trị ở nữ luôn cao hơn so với nam, cho thấy nữ giới tích cực hơn
nam giới trong việc kết nối điều trị sớm, không chỉ cho bản thân mà cịn có vai
trị thúc đẩy chồng/bạn tình kết nối điều trị mạnh mẽ hơn so với nam giới trong
khi kết quả định tính cho thấy nữ giới chịu gánh nặng về kỳ thị liên quan đến
HIV/AIDS nặng nề hơn. Tuy nhiên, so sánh trước-sau can thiệp, mức tăng tỷ lệ
điều trị của nam giới cao hơn hẳn nữ giới cho thấy dường như những thay đổi
trong giai đoạn nghiên cứu có tác động khơng giống nhau tới nam và nữ.
4.4. Tính phù hợp, duy trì của các can thiệp trong nghiên cứu

Can thiệp sử dụng phần mềm chuyển gửi ACIS: Tỷ lệ sử dụng ACIS để
chuyển gửi trong nghiên cứu là 36%, mặc dù còn thấp so với tỷ lệ 78% tại TP
Hồ Chí Minh nhưng cũng cho thấy sự chấp nhận tương đối tốt của CBYT. Tỷ lệ
chuyển gửi thành công trong nghiên cứu là 75%, trong khi tỷ lệ này tại TP HCM
là 91%. Lý do chính khiến CBYT chưa tích cực sử dụng ACIS để chuyển gửi là
do các phần mềm chưa được tích hợp, nên khơng thuận tiện thậm chí gây gánh
nặng cho CBYT. Một kết quả trung gian rất quan trọng của can thiệp là xây
dựng được mạng lưới nhân lực theo dõi, phản hồi và điều phối chuyển gửi mà
trước can thiệp chưa có. Đây là nền tảng thiết yếu để có hệ thống chuyển gửi
hiệu quả. Việc triển khai gửi tin nhắn (SMS) nhắc nhở người nhiễm sau khi XN
tới điều trị tại PKNT qua phần mềm ACIS trong nghiên cứu còn khá hạn chế do
người nhiễm sợ bị lộ danh tính và tình trạng bệnh khi cung cấp số điện thoại.
Việc tích hợp các phần mềm là cần thiết nhưng cần lưu ý tới nguồn lực thực hiện
và duy trì, nên lồng ghép trong kế hoạch xây dựng hồ sơ sức khoẻ điện tử.
Can thiệp thông qua tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT: Đánh giá sau
can thiệp cho thấy giải pháp nâng cao năng lực cho CBYT được cả CBYT và
người nhiễm nhận định phù hợp và có khả năng duy trì cao nhất. Tuy nhiên,
CBYT nhận định về tính phù hợp cao hơn nhưng về tính duy trì lại thấp hơn so
với nhận định từ phía người nhiễm. Lý do phổ biến của nhiều CBYT là khối
lượng công việc nhiều nên họ không có thời gian tham gia. Đặc biệt, hiện nay
các dịch vụ dự phịng và điều trị HIV tại Ninh Bình hầu như đã được lồng ghép


23
vào hệ thống y tế, CBYT đều làm kiêm nhiệm nên khối lượng cơng việc lại càng
nhiều. Tình trạng này cũng đã được đề cập trong một số nghiên cứu khác [20].
Can thiệp thông qua tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho ĐĐV/NVTCCĐ: được
người nhiễm và CBYT đánh giá phù hợp với nguồn lực hạn chế của nghiên cứu.
Tuy nhiên, kết quả định tính cho thấy tính duy trì khơng cao. Hạn chế lớn nhất là
nhóm phụ thuộc kinh phí dự án, vì vậy, tổ chức và hoạt động thiếu ổn định, chưa

sẵn có ở tất cả các huyện/thành phố, tính cam kết và khả năng duy trì chưa cao.
4.5. Hạn chế của nghiên cứu
Hạn chế lớn nhất của nghiên cứu là thiết kế can thiệp đánh giá trước sau
nhưng khơng có nhóm chứng, vì việc chọn tỉnh chứng khơng khả thi. Do khơng
có nhóm chứng để so sánh nên nhóm nghiên cứu chưa đưa ra được những bằng
chứng định lượng cụ thể về mức độ đóng góp của can thiệp tới tăng tỷ lệ kết nối
điều trị sớm của người nhiễm.
Các trường hợp ở trại giam Ninh Khánh và Trung tâm 06 được loại khỏi
nghiên cứu do việc kết nối điều trị của những đối tượng này khác với ở cộng
đồng. Tuy nhiên có thể ảnh hưởng đến tính đại diện của mẫu nghiên cứu.
Một hạn chế nữa là cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ. Mặc dù đã cố gắng lấy toàn bộ
người nhiễm trong một năm tại tỉnh nhưng trước can thiệp chỉ có 125 và sau can
thiệp có 88 đối tượng. Do cỡ mẫu nhỏ nên các phân tích định lượng tìm mối liên
quan bị hạn chế, đóng góp của phần kết quả định lượng cịn khiêm tốn.
Thông tin định lượng thu thập từ nguồn số liệu sẵn có tiềm ẩn nguy cơ sai
số, thiếu thơng tin. Thực tế, các chỉ số sức khoẻ khi kết nối điều trị của một số
BN khơng có trong hồ sơ bệnh án, nhất là các trường hợp mất dấu trước ARV.
Hạn chế này ảnh hưởng tới tính chính xác và đại diện của kết quả nghiên cứu.
Một hạn chế khác nữa của nghiên cứu là không phân tách được hiệu quả
của từng hoạt động can thiệp tới thay đổi của kết quả đầu ra. Đây là hạn chế
thường gặp trong các nghiên cứu áp dụng hình thức can thiệp kết hợp. Tuy
nhiên, trong lĩnh vực phòng chống HIV/AIDS, cách tiếp cận kết hợp nhằm giải