NHẬN XÉT TỈ LỆ ĐỒNG NHIỄM VIÊM GAN B, VIÊM GAN C TRÊN CÁC BỆNH NHÂN NHIỄM HIV VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (428.08 KB, 49 trang )
SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ
NHẬN XÉT TỈ LỆ ĐỒNG NHIỄM VIÊM GAN B,
VIÊM GAN C TRÊN CÁC BỆNH NHÂN NHIỄM HIV
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2021
Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Văn Hoàng
Vinh, 2021
SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ
NHẬN XÉT TỈ LỆ ĐỒNG NHIỄM VIÊM GAN B,
VIÊM GAN C TRÊN CÁC BỆNH NHÂN NHIỄM HIV
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2021
Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Văn Hoàng
Vinh, 2021
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
3TC
Lamivudine
Anti-HCV Hepatitis C virus antibody - Kháng thể kháng HCV
ARV
Antirctrovirrus - Thuốc kháng virus
ABC
Abacavir
AIDS
Aquired Immure Deficiency Syndrome - hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải
CD4
Tế bào lympho TCD4
DNA
Acid desoxyribonucleic
DTG
Dolutegravir
EFV
Efavirenz
HBV
Hepatitis B Virus – Virus viêm gan B
HCV
Hepatitis C Virus – Virus viêm gan C
HIV
Human immunodeficiency virus - Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở
người
NVP
Nevirapine
FTC
Emtricitabine
LPV/r
Lopinavir/ritonavir
RNA
Acid ribonucleic
TDF
Tenofovir disoproxil fumarate
TAF
Tenofovir alafenamide
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................3
1.1 Một số đặc điểm của HIV, HCV, HBV....................................................3
1.1.1 Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV)..................................3
1.1.2 Virus viêm gan C (HCV)..................................................................8
1.1.3 Virus viêm gan B............................................................................13
1.2 Tình hình nhiễm HIV, HBV, HCV tại Việt Nam và thế giới.................16
1.2.1 Tình hình nhiễm HIV.....................................................................16
1.2.2 Tình hình nhiễm HBV....................................................................17
1.2.3 Tình hình nhiễm HCV....................................................................17
1.2.4 Tình hình đồng nhiễm HBV, HCV trên bệnh nhân HIV................17
1.3 Đường lây truyền HIV, HBV, HCV.......................................................18
1.4 Cách phòng bệnh HIV, Viêm gan B, viêm gan C..................................18
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............21
2.1 Đối tượng nghiên cứu:...........................................................................21
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................21
2.3 Thiết kế nghiên cứu...............................................................................21
2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.......................................................21
2.4.1 Cỡ mẫu: Áp dụng công thức..........................................................21
2.4.2 Phương pháp chọn mẫu..................................................................22
2.5 Các biến số nghiên cứu.........................................................................22
2.6 Công cụ và phương pháp thu thập thơng tin.........................................22
2.7 Xử lý và phân tích số liệu......................................................................23
2.8 Sai số và cách khắc phục.......................................................................23
2.8.1 Sai số..............................................................................................23
2.8.2 Cách khắc phục:.............................................................................23
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................23
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................25
3.1 Tỉ lệ đồng nhiễm HBV, HCV, HIV........................................................25
3.2 Một số yếu tố liên quan tới tỉ lệ đồng nhiễm viêm gan B, viêm gan C
trên bệnh nhân HIV.........................................................................................25
3.2.1 Tỉ lệ tiêm phòng viêm gan B..........................................................25
3.2.2 Tỉ lệ mắc các loại virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV theo giới.......26
3.2.3 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV theo độ
tuổi...................................................................................................................26
3.2.4 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và tình
trạng hơn nhân.................................................................................................27
3.2.5 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và nghề
nghiệp..............................................................................................................28
3.2.6 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV về dân tộc....28
3.2.7 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV về địa điểm
sinh sống..........................................................................................................29
3.2.8 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và con
đường lây nhiễm..............................................................................................29
3.2.9 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và đặc
điểm lâm sàng của bệnh nhân.........................................................................30
Chương 4 BÀN LUẬN..................................................................................32
KÊT LUẬN....................................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn............................6
Bảng 1.2: Phác đồ điều trị HIV bậc 1................................................................8
Bảng 1.3. Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bệnh không xơ
gan...................................................................................................................11
Bảng 1.4. Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bệnh xơ gan còn
bù (Child Pugh A)............................................................................................11
Bảng 1.5. Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn cho người bệnh có xơ gan
mất bù (bao gồm suy gan vừa và nặng, Child Pugh B hoặc C).......................12
Bảng 1.6: Phân tích dựa vào bộ 3 xét nghiệm HBsAg, AntiHBs và Anti HBc......14
Bảng 3.1. Tỉ lệ đồng nhiễm viêm gan B, Viêm gan C trên bệnh nhân HIV....25
Bảng 3.2: Tỉ lệ bệnh nhân tiêm phòng viêm gan B.........................................25
Bảng 3.3: Tỉ lệ mắc các loại virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV theo giới......26
Bảng 3.4. Tỉ lệ mắc các loại virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV theo độ
tuổi...................................................................................................................26
Bảng 3.5. Tỉ lệ mắc các loại virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và tình
trạng hôn nhân.................................................................................................27
Bảng 3.6. Tỉ lệ mắc các loại virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và nghề
nghiệp..............................................................................................................28
Bảng 3.7. Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV về dân tộc....28
Bảng 3.8. Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và địa điểm
sinh sống..........................................................................................................29
Bảng 3.9. Tỉ lệ đồng nhiễm các loại virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV về
con đường lây nhiễm.......................................................................................29
Bảng 3.10. Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và đặc
điểm lâm sàng của bệnh nhân.........................................................................30
Bảng 3.11. Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và chỉ số
tế bào CD4 của bệnh nhân...............................................................................31
DANH MỤC HÌNH
Hình 01 Cấu trúc Virus HIV.....................................................................4
Hình 02 Cấu tạo virus viêm gan C ...........................................................9
Hình 03 Cấu tạo của virus viêm gan B ..................................................13
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, điều trị HIV/AIDS bằng thuốc kháng vi rút HIV (ARV) là
một trong những biện pháp quan trọng và hiệu quả nhất để phòng, chống
HIV/AIDS. Điều trị ARV giúp người bệnh nâng cao sức khỏe, giảm tử vong
và giảm lây nhiễm HIV cho người khác trong cộng đồng. Điều trị HIV/AIDS
được bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ năm 2000. Bằng chứng khoa học trên
thế giới cho thấy người nhiễm HIV tuân thủ điều trị thuốc ARV đúng theo
hướng dẫn của thày thuốc, có tải lượng vi rút HIV dưới ngưỡng phát hiện thì
khơng thể lây HIV cho người khác qua con đường tình dục (Khơng phát hiện
= Khơng lây nhiễm).[1]
Theo ước tính, cuối năm 2020 có 250,000 người sống chung với HIV
tại Việt Nam. Cũng vào cuối năm 2020, Việt Nam báo cáo có 213.724 người
được chẩn đốn nhiễm HIV (Người có H – NCH) cịn sống. Tính từ đỉnh dịch
vào những năm 2007-2008, số trường hợp phát hiện nhiễm HIV và số tử vong
liên quan đến HIV/AIDS giảm dần qua từng năm. Vào năm 2020, có 2.160
người tử vong liên quan đến HIV/AIDS tại Việt Nam.[2]
Việt Nam là quốc gia đầu tiên cam kết với Liên Hợp Quốc hưởng ứng
mục tiêu 90-90-90 trong phòng, chống HIV/AIDS. Đạt mục tiêu đó chính là
tiền đề hướng tới kết thúc dịch AIDS vào năm 2030. [4]
Vi rút viêm gan B (HBV) và vi rút viêm gan C (HCV) là hai nguyên
nhân hàng đầu gây bệnh gan mãn tính trên tồn thế giới. Do đường lây truyền
của HBV và HCV là tương tự như HIV nên bệnh nhân nhiễm HIV đồng
nhiễm thêm virus HCV hoặc HBV rất phổ biến, đặc biệt ở những đối tượng có
tiêm chích ma túy. Mặc dù điều trị ARV đã mang hiệu quả đáng kể giúp bệnh
nhân HIV có thể kéo dài sự sống, tuy nhiên tình trạng đồng nhiễm HIV/viêm
gan có thể làm gia tăng tỉ lệ tử vong do các bệnh gan mãn tính, đồng thời
giảm hiệu quả của q trình điều trị ARV. Vi rút HIV gây suy giảm khả năng
miễn dịch khiến bệnh nhân viêm gan tiến triển nhanh hơn đến xơ gan, và ung
thư gan so với nhiễm viêm gan B, C đơn thuần. Tương tự, virus viêm gan thúc
đẩy sự gia tăng nhanh số lượng HIV trong máu, đồng thời làm tăng độc tố của
thuốc kháng vi rút (ARV) dẫn đến bệnh nhân đáp ứng kém đối với điều trị
ARV [4].
Tại bệnh viện đa khoa TP Vinh chưa có thống kê cụ thể về tình trạng
mắc đồng nhiếm viêm gan B, viêm gan C trên bệnh nhân HIV nên để điều trị
bệnh nhân HIV có đồng nhiễm virus viêm gan B, viêm gan C một cách hiểu
quả hơn trên lâm sàng cũng như có hướng tư vấn bệnh nhân HIV về việc
phòng tránh đồng nhiễm với viêm gan B và viêm gan C nhằm góp phần nâng
cao chất lượng điều trị tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh thì tơi thực hiện
nghiên cứu đề tài:
“Nhận xét tỉ lệ đồng nhiễm viêm gan B, viêm gan C trên các bệnh nhân
nhiễm HIV và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh
năm 2021.” Với mục tiêu:
1. Nhận xét tỉ lệ đồng nhiễm viêm gan B, viêm gan C trên các bệnh
nhân nhiễm HIV và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố
Vinh năm 2021.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một số đặc điểm của HIV, HCV, HBV
1.1.1 Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV)
1.1.1.1 Lịch sử phát hiện virus HIV
Năm 1981, bệnh AIDS trên lâm sàng được phát hiện đầu tiên tại Mỹ.
Đó là 5 trường hợp đồng tính luyến ái nam bị viêm phổi nặng ở Los Angeles (
Califonia, Mỹ) do P. Carini phát hiện. Tháng 3 năm 1981 nhiều trường hợp
ung thư da Kaposi được báo cáo ở New York. Một điều đáng lưu ý là tất cả
các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch trầm trọng này đều là những người trẻ,
đồng tính luyến ái, trước đó hồn tồn khỏe mạnh. Ngun nhân của tình
trạng này lúc đó chưa được biết song dựa trên các yếu tố địa lý người ta cho
rằng đây là một bệnh truyền nhiễm hoặc có liên quan đến mơi trường.[5]
Năm 1982, người ta thấy căn bệnh tương tự như trên ở những người
mắc bệnh ưa chảy máu, nghiện chích ma túy, những người Haiti có quan hệ
tình dục khác giới và những đứa con sinh ra từ những người mẹ trong nhóm
người bị bệnh. Các bệnh án này chứng minh giả thuyết căn nguyên là một
bệnh truyền nhiễm do một loại virus (tương tự virus viêm gan) lan truyền qua
đường máu, đường sinh dục và từ mẹ sang thai nhi. Cuối năm 1986, tại Hội
nghị quốc tế tại Giơnevơ các nhà khoa học đã thống nhất tên gọi của hai loại
virus này là HIV.[5]
1.1.1.2 Cấu trúc của HIV
HIV thuộc nhóm Retroviridae, thuộc họ Lentivirus, có kích thước từ
100-200 nm. Dưới kính hiển vi điện tử cấu trúc HIV gồm:
- Lớp vỏ được cấu tạo bởi lớp lipit kép và các glycoprotein màng.
- Phần nhân bao gồm các protein khác nhau tạo lên khung cấu trúc của
virus.
- Các enzyme:
+ Reverse transcriptase: làm nhiệm vụ gắn genome của virus vào DNA
của tế bào vật chủ, sau đó được chuyển vào nhân tế bào để sao chép.
+ Protease: Đóng vai trị quan trọng trong việc chọn lọc nucleotide để
tạo dựng các protein chức năng cho virus, giúp virus hoàn thiện và thốt ra
ngồi tế bào.
+ Integrase: cùng với reverse transcriptase làm nhiệm vụ gắn genome
của virus vào DNA của tế bào vật chủ.
- Genome của HIV: là sợi RNA, gồm 10.000 nucleotide và có 9 gen,
trong đó có 3 gen chủ yếu là: GAG, ENV, POL.
- Hiện nay đã phát hiện được 2 loại là HIV-1 và HIV-2. HIV-1 gặp trên
khắp thế giới, được phát hiện năm 1983. HIV-2 gặp chủ yếu ở tây và đồng
phi, tây Ấn Độ, được phát hiện năm 1986. Cả HIV-1 và HIV-2 đều là nguyên
nhân gây bệnh AIDS, tuy nhiên HIV-2 thường khó được lan truyền hơn và
khoảng thời gian kể từ lúc nhiễm đến lúc phát bệnh là lâu hơn đáng kể so với
HIV-1.[15,16]
Hình 01 Cấu trúc Virus HIV[6]
1.1.1.3 Các dấu ấn miễn dịch có giá trị chẩn đoán HIV
Trong giai đoạn ủ bệnh người nhiễm HIV chỉ có biểu hiện lâm sang
giống như nhiễm các virus khác như sốt, đau mình mẩy, phát ban, sung hạch
lympho. Trong các giai đoạn này không phát hiện được các dấu ấn miễn dịch
nào trong huyết thanh của bệnh nhân.
Dấu ấn miễn dịch được phát hiện sớm nhất trong huyết thanh của người
nhiễm HIV là kháng nguyên HIV p24, kháng nguyên này tồn tại rất ngắn,
thường không quá một, hai tuần trong huyết thanh.[15,16]
Kháng thể HIV loại IgM xuất hiện ngay sau kháng nguyên HIV p24
một tuần.
Tiếp sau đó là sự có mặt của kháng thể HIV loại IgG, nồng độ kháng
thể này sẽ được tăng dần trong máu và tồn tại trong huyết thanh của người
nhiễm nhiều năm.
Hiện nay với kỹ thuật PCR xác định trực tiếp genome của virus đã giúp
chúng ta rút ngắn được thời kỳ của sổ của HIV chỉ cịn 11 ngày.[7]
1.1.1.4 Chẩn đốn nhiễm HIV, AIDS
Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng
thể HIV. Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh
dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác
nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác.
AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc
giai đoạn 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định), hoặc số lượng CD4 < 200
TB/mm*3.[9]
1.1.1.5 Các giai đoạn lâm sàng
Phân giai đoạn lâm sàng: Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4
giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở
người nhiễm.[9]
Bảng 1.1: Phân giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn[1]
Giai đoạn lâm sàng 1: Khơng triệu chứng
- Khơng có triệu chứng
- Hạch to toàn thân dai dẳng
Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)
- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm
hầu họng)
- Zona (Herpes zoster)
- Viêm khoé miệng
- Loét miệng tái diễn
- Phát ban dát sẩn, ngứa.
- Viêm da bã nhờn
- Nhiễm nấm móng
Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)
- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
- Bạch sản dạng lông ở miệng.
- Lao phổi.
- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ
mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).
- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109 /L), và/hoặc
giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109 /L) khơng rõ ngun nhân
Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng
- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt
kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân).
- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu
môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc
phổi).
- Lao ngoài phổi.
- Sarcoma Kaposi.
- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.
- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
- Bệnh lý não do HIV.
- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não.
- Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.
- Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal
leukoencephalopathy -PML).
- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.
- Tiêu chảy mạn tính do Isospora
- Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài
phổi,).
- Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương
hàn).
- U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B.
- Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).
- Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.
- Bệnh lý thận do HIV.
- Viêm cơ tim do HIV.
1.1.1.6 Điều trị HIV
Bảng 1.2: Phác đồ điều trị HIV bậc 1[1]
Đối tượng
Phác đồ
Phác đồ
thay thế
ưu tiên
TDF + 3TC (hoặc
Người lớn
bao gồm cả phụ
nữ mang thai
(*) và trẻ từ 10
FTC) + EFV 600mg
TDF +
3TC (hoặc
FTC) + DTG
10 tuổi
AZT + 3TC + EFV
TDF + 3TC
+ EFV 400 mg
600 mg TDF + 3TC
(hoặc FTC) +PI/r ABC +
tuổi trở lên
Trẻ dưới
Phác đồ đặc biệt
3TC + DTG1
ABC + 3TC +
EFV3 (hoặc NVP)
ABC+
ABC+3TC
3TC
+ LPV/r
+ DTG
AZT + 3TC +
EFV3 (hoặc NVP)
AZT + 3TC +
LPV/r (hoặc RAL)
Trẻ sơ sinh
(trẻ dưới 4 tuần
tuổi)
AZT+3
TC +RAL
AZT+3TC+
NVP
AZT+3TC+LPV/r
1.1.2 Virus viêm gan C (HCV)
1.1.2.1 Lịch sử nghiên cứu và phát hiện viêm gan C
Virus viêm gan C được Houghton xác định và phân lập năm 1988, đồng
thời ông cũng là người thành công nghiên cứu thành cơng việc sản xuất kít
ELISA thế hệ thứ nhất để chẩn đốn tình trạng nhiễm HCV. [7]
1.1.2.2 Cấu trúc của HCV
HCV là virus thuộc nhóm có nhân RNA, họ Flaviridac, có đường kính
từ 55 đến 60 nm. Cấu trúc HCV gồm các thành phần cơ bản sau:
+ Phần vỏ: gồm lớp lipit và các protein xuyên màng, các protein này
giúp cho virus tiếp cận với các tế bào đích.
+ Phần nhân: Gồm các protein đã được photpho hóa, đó là các protein
làm nhiệm vị điều hòa sao chép gen.
+ Genome của virus: Là sợi RNA, gồm 9400 nucleotide.
Dựa vào trình tự Nucleotide, HCV có 6 genotype ký hiệu từ typ 1 đến typ 6.
Hình 02 Cấu tạo virus viêm gan C [7]
1.1.2.3 Chẩn đoán xác định [11]
Viêm gan virus C cấp
- Thời gian nhiễm HCV dưới 6 tháng.
- Có tiền sử phơi nhiễm với nguồn bệnh.
- Biểu hiện lâm sàng kín đáo hoặc có thể có biểu hiện của viêm
gan cấp: mệt, vàng mắt, vàng da,...
- AST, ALT thường tăng.
- HCV RNA: dương tính sau 2 tuần phơi nhiễm.
- Anti-HCV có thể âm tính trong vài tuần đầu hoặc dương tính sau 8
- 12 tuần phơi nhiễm.
* Chẩn đoán nhiễm HCV cấp khi có chuyển đảo anti-HCV từ âm
tính sang dương tính hay anti-HCV âm tính nhưng HCV RNA dương tính.
Viêm gan virrus C mạn
- Thời gian nhiễm HCV > 6 tháng.
- Có hoặc khơng có biểu hiện lâm sàng.
- Anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính hoặc HCV core-Ag
dương tính.
1.1.2.4 Điều trị viêm gan C[11]
Điều trị viêm gan vi rút C cấp:
- Khoảng 15-45% người bệnh nhiễm HCV cấp có thể tự khỏi.
- Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi và điều trị triệu chứng.
- Điều trị đặc hiệu:
+ Không khuyến cáo điều trị người bệnh nhiễm HCV cấp.
+ Xem xét điều trị khi người bệnh có những biểu hiện bệnh nặng hơn,
đe dọa tính mạng. Nên theo dõi HCV RNA ít nhất 12 tuần sau chẩn đốn,
trước khi bắt đầu điều trị để xác định khả năng thải trừ vi rút tự nhiên: nếu
HCV RNA dương tính sau 12 tuần theo dõi, điều trị bằng các thuốc kháng vi
rút trực tiếp (DAAs) như viêm gan vi rút C mạn.
Điều trị viêm gan vi rút C mạn tính
* Mục tiêu điều trị
- Loại trừ HCV ra khỏi cơ thể người bệnh (đạt được đáp ứng vi rút
bền vững: tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện (< 15 IU/ml) ở tuần
thứ 12 sau khi kết thúc điều trị, gọi là SVR 12. Tải lượng HCV RNA
dưới ngưỡng phát hiện ở tuần thứ 24 sau khi kết thúc điều trị: SVR 24 được
dùng khi người bệnh sử dụng phác đồ điều trị có Peg-interferon).
- Phịng ngừa các biến chứng về gan và các bệnh ngoài gan liên quan
đến HCV bao gồm viêm gan tiến triển, xơ hóa gan, xơ gan, ung thư gan
nguyên phát, biểu hiện ngoài gan nặng và tử vong.
- Dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng.
Tên các loại thuốc điều trị viêm gan C
Peginterferon (PegIFN), Ribavirin (RBV), Sofosbuvir (SOF),
Daclatasvir (DCV), Ledipasvir (LDV), Velpatasvir (VEL), Paritaprevir
(PTV), Ombitasvir (OBV), Dasabuvir (DSV), Simeprevir (SMV),
Grazoprevir (GZR), elbasvir (EBR)
Các phác đồ và thời gian điều trị của viêm gan C mạn
Bảng 1.3: Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bệnh không
xơ gan
Kiểu SOF/L SOF + SOF +R GZR/ SOF/V SMV +
gen
DV
1a 12 tuần
1b 12 tuần
2
Không
3
Không
4
12 tuần
5,6 12 tuần
DCV
12
tuần
12
tuần
12
tuần
12
tuần
12
tuần
12
tuần
BV
EBR
EL
PTV/OB
V /r +
SOF
PTV/OB PegIFN +
V/ r
RBV+SOF
Không
12 tuần
Không 12 tuần 12 tuần 12 tuần 12 tuần
Không
12 tuần
12 tuần Không 12 tuần Không Không
Không
12 tuần
24 tuần Không 12 tuần Không Không
Không
12 tuần
Không 12 tuần 12 tuần 12 tuần
DSV
12 tuần
(+RBV)
Không 12 tuần 12 tuần 12 tuần Không
12 tuần
(+RBV)
Không Không 12 tuần Không Không
Không
12 tuần
12 tuần
Bảng 1.4: Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bệnh xơ gan
còn bù (Child Pugh A)
Kiểu SOF/LD SOF + SOF + GZR/ SOF/ SMV +
gen
V
DCV
RBV
EBR VEL
24 tuần 24 tuần
1a
hoặc 12 hoặc 12
tuần
tuần
hoặc 12 hoặc 12
tuần
tuần
Không 12 tuần
12
tuần
Không 12 tuần
DSV
PTV/OB
+
V/ r
RBV+S
OF
hoặc 12 24 tuần
tuần
(+RBV)
Không 12 tuần
(+RBV)
24 tuần
Không 12 tuần
12
tuần
(+RBV) (+RBV)
2
V /r +
PegIFN
24 tuần
(+RBV) (+RBV)
24 tuần 24 tuần
1b
SOF
PTV/OB
hoặc 12 12 tuần
tuần
(+RBV)
Không 12 tuần
(+RBV)
16 - 20
tuần
Không
12
tuần
Không
Không
Không 12 tuần
3
4
Không
24 tuần
± RBV
24 tuần 24 tuần
hoặc 12 hoặc 12
tuần
tuần
Không Không
12
tuần
hoặc 12 hoặc 12
tuần
tuần
Không
Không 12 tuần
24 tuần
Không 12 tuần
12
hoặc 12
tuần
tuần
(+RBV) (+RBV)
24 tuần 24 tuần
5,6
Không
Không
24 tuần
(+RBV)
12 tuần
(+RBV)
Không Không
12
tuần
Không
Không
Không 12 tuần
(+RBV) (+RBV)
Bảng 1.5: Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn cho người bệnh có
xơ gan mất bù (bao gồm suy gan vừa và nặng, Child Pugh B hoặc C)
SOF+RBV
Kiểu gen
1,4,5,6
Không
SOF/LDV
24 tuần
Hoặc 12 tuần
(+RBV)
Kiểu gen 2 16-20 tuần
Không
Kiểu gen 3 Không
Không
SOF/DCV
24 tuần
hoặc 12 tuần
(+RBV)
24 tuần hoặc 12
tuần (+RBV)
24 tuần hoặc 12
tuần (+RBV)
SOF/VEL
24 tuần hoặc
12
tuần (+RBV)
1.1.3 Virus viêm gan B
1.1.3.1 Lịch sử nghiện cứu và phát hiện viêm gan B
Năm 1883, Lurman ở Bremen (Đức) nhận thấy có một bệnh viêm gan có
thể lây truyền trực tiếp sau tiêm chủng vắcxin đậu mùa chiết tách từ máu người.
Năm 1970, nhà bác học Dane và các cộng sự đã phân lập được virus
viêm gan B hoàn chỉnh gọi là thể Dane. Những năm tiếp theo các dấu ấn miễn
dịch khác của virus viêm gan B như anti HBs, HBcAg, Anti-HBc, HBeAg lần
lượt được phát hiện. [7]
Hình 03 Cấu tạo của virus viêm gan B [7]
1.1.3.2 Cấu trúc của HBV
Virus viêm gan B (Thể Dane) có đường kính từ 40-42 nm, là virus
thuộc nhóm có nhân DNA , họ Hepadnaviridae. Cấu trúc của virus gồm các
thành phần cơ bản sau:[6]
- Phần vỏ gồm 2 lơp lipoprotein và các protein màng.
+ Protein nhỏ gồm 226 acid amin. Protein này mang tính chất quyết
định kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B.
+ Protein trung bình gồm 281 acid amin. Protein này có tính miễn dịch
cao cảm thủ đặc biệt với albumin, có thể đó là thủ thể để virus tiếp cận và
xâm nhập tế bảo gan.
+ Protein lớn bao gồm 389-400 acid amin. Protein này mang tính quyết
địnhkháng nguyên bề mặt viêm gan B và đóng vai trò quan trọng trong việc
lien kết, xâm nhập của virus vào tế bảo gan.
- Phần nhân: Bao gồm các Protein được mã hóa bởi các gen C (Core),
lớp này mang đặc trưng kháng nguyên HBC.
- Genome của virus là sợi kép HBV-DNA.
Các enzyme: Polymerase – DNA, Proteinkinase.
1.1.3.3 Chẩn đoán trong thực hành
Trong thực hành lâm sàng, khi tiếp cận một bệnh nhân có nguy cơ
nhiễm HBV, bác sĩ thường thực hiện 3 xét nghiệm HBsAg, AntiHBs và Anti
HBc. [12]
Bảng 1.6: Phân tích dựa vào bộ 3 xét nghiệm HBsAg, AntiHBs và Anti
HBc
HbsAg
-
Anti HBs
-
Anti HBc
-
-
+
+
-
+
-
+
-
+ (IgM)
+
+
+ (IgM)
-
-
+
Tình huống
Chưa nhiễm, chưa tiêm phịng
Đã miễn nhiễm sau khi miễn
nhiễm HBV
Miễn nhiễm sau khi tiêm phòng
Nhiễm cấp hay đợt kịch phát
nhiễm mạn nếu IgG (+)
Nhiễm mạn
Anti HBc (+) đơn độc: 4 trường
hợp đã kể trên
1.1.3.4 Điều trị viêm gan B
Điều trị viêm gan B cấp
Chủ yếu là hỗ trợ:
- Nghỉ ngơi tuyệt đối trong thời kỳ có triệu chứng lâm sàng.
- Hạn chế ăn chất béo, kiêng rượu bia, tránh sử dụng các thuốc chuyển
hóa qua gan.
- Xem xét nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu cần thiết.
- Có thể sử dụng các thuốc bổ trợ gan.[13]
Điều trị viêm gan B mạn
a) Chỉ định điều trị khi:
- ALT tăng trên 2 lần giá trị bình thường hoặc có bằng chứng xác nhận
có xơ hóa gan tiến triển/xơ gan bất kể ALT ở mức nào.
Và
- HBV-DNA ≥ 10^5 copies/ml (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+) hoặc
HBVDNA ≥ 10^4 copies/ml (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-).
b) Điều trị cụ thể:
- Thuốc điều trị:
+ Tenofovir (300mg/ngày) hoặc entecavir (0,5 mg/ngày).
+ Lamivudine (100mg/ngày) sử dụng cho người bệnh xơ gan mất bù,
phụ nữ mang thai.
+ Adefovir dùng phối hợp với lamivudine khi có kháng thuốc.
+ Peg–IFNα, IFNα Peg-IFNα-2a liều 180mcg/tuần; Peg-IFNα-2b liều
1,5mcg/kg/tuần; IFNα liều 5 triệu IU/ngày hoặc 10 triệu IU/lần -3 lần/tuần,
tiêm dưới da từ 6-12 tháng. Cần theo dõi tác dụng khơng mong muốn của
thuốc để xử trí kịp thời) ưu tiên sử dụng trong trường hợp phụ nữ muốn sinh
con, đồng nhiễm viêm gan vi rút D, không dung nạp hoặc thất bại điều trị với
thuốc ức chế sao chép HBV đường uống.
- Xem xét ngừng thuốc ức chế sao chép HBV uống khi:
+ Trường hợp HBeAg (+): sau 6-12 tháng có chuyển đổi huyết thanh
HBeAg và HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện.
+ Trường hợp HBeAg (-): HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3
lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng. [13]
- Chú ý: Cần theo dõi tái phát sau khi ngừng thuốc để điều trị lại.
c) Điều trị cho một số trường hợp đặc biệt:
* Đồng nhiễm HBV/HIV:
+ Tiêu chuẩn điều trị giống như đối với trường hợp viêm gan vi rút B
đơn thuần nhưng ngưỡng HBV-DNA > 104 copies/ml (2.000 IU/mL).
+ Dùng phác đồ điều trị 3 thuốc kháng HIV (HAART) có chứa TDF và
LAM có tác dụng với vi rút viêm gan B, khơng phụ thuộc vào số lượng TCD4
và giai đoạn lâm sàng của HIV.
* Đồng nhiễm HBV/HCV: Điều trị như phác đồ chuẩn cho viêm gan vi
rút C. [13]
1.2 Tình hình nhiễm HIV, HBV, HCV tại Việt Nam và thế giới
1.2.1 Tình hình nhiễm HIV
Thế giới
Theo số liệu thống kê của Chương trình phối hợp phịng chống
HIV/AIDS của Liên Hợp quốc (UNAIDS) đến 31/12/2019 có 1,7 triệu những
người mới bị nhiễm HIV trong năm 2019, 38 triệu những người đang sống
với HIV, 690 nghìn người chết vì bệnh liên quan đến AIDS, chiến lược điều
trị đã có nhiều tiến bộ ở Đơng và Nam Phi, nơi số ca nhiễm HIV mới đã giảm
38% kể từ năm 2010. Điều này hồn tồn trái ngược với Đơng Âu và Trung
Á, nơi đã chứng kiến sự gia tăng đáng kinh ngạc 72% về số ca nhiễm HIV
mới kể từ năm 2010. Mới Tỷ lệ nhiễm HIV cũng tăng ở Trung Đông và Bắc
Phi, 22% và 21% ở Mỹ Latinh. Phụ nữ và trẻ em gái ở châu Phi cận Sahara
tiếp tục bị ảnh hưởng nhiều nhất và chiếm 59% tổng số ca nhiễm HIV mới
trong khu vực vào năm 2019, với 4500 trẻ em gái vị thành niên và phụ nữ từ
15 đến 24 tuổi bị nhiễm HIV mỗi tuần. Phụ nữ trẻ chiếm 24% số ca nhiễm
mới HIV trong năm 2019, mặc dù chỉ chiếm 10% dân số ở châu Phi cận
Sahara. [17]
Việt Nam
Trong 9 tháng đầu năm 2017, cả nước xét nghiệm phát hiện mới 6883
trường hợp nhiêm HIV, số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS 3484, số
bệnh nhân tử vong 1260 trường hợp. Trong những số báo cao mới nhiễm, nữ
chiếm 22%, nam chiếm 78%, lây truyền qua đường tình dục chiếm 58%, lây
qua đường máu chiếm 32%, từ mẹ sang con chiếm 2.6%, khơng rõ chiếm
8%. Về phân bố theo nhóm tuổi, trong độ tuổi 30-39 chiếm 40%, từ 20 đến 29
tuổi chiếm 30%, từ 40-49 tuổi chiếm 19%, trến 50 tuổi chiếm 6%, từ 14-19
tuổi chiếm 3%, và từ 0-3 tuổi chiếm 2%. [3]
1.2.2 Tình hình nhiễm HBV
Hiện Tổ chức Y tế thế giới ước tính có khoảng 400 triệu người nhiễm
HBV, chia làm 3 khu vực chính:
- Vùng dịch lưu hành mạnh: tỷ lệ HBsAg (+) 5-20% như Đông Nam Á,
Trung Quốc và Châu Phi.
- Vùng lưu hành trung bình: tỷ lệ HBsAg (+) 1-5% như ở Châu âu,
