ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA

SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
NĂM 2021

VÕ HỒNG SƠN

Vinh, 2021


SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH
VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
NĂM 2021

Chủ nhiệm đề tài: Võ Hồng Sơn
Cộng sự: Dương Thảo Sương
Trần Ngọc Thiện

Vinh, 2021

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ATP

Adenosin Triphosphat

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐTĐ

Đái tháo đường

H

Giờ

HA

Huyết áp

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

ICD

Mã phân loại thống kê quốc tế về các bệnh tật và vấn đề sức
khỏe liên quan

MRI

Cộng hưởng từ

NMN

Nhồi máu não

NIHSS

National Institute of Health Stroke Scale ( Đánh giá mức
độ thiếu sót thần kinh)

SpO2

Độ bảo hòa oxy máu mao mạch

TBMMN

Tai biến mạch máu não

THA

Tăng huyết áp

TIA

Transient Ischemic Attack ( Cơn thiếu máu não thoáng qua)

RLLPM

Rối loạn lipid máu

WHO

World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới

XHN

Xuất huyết não


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Đại cương về Nhồi máu não: .................................................................. 3
1.2. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước. .......................................... 12
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 15
2.1. Đối tượng nghiên cứu: .......................................................................... 15

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: ....................................................... 15
2.3. Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................. 15
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu. ..................................................... 16
2.5. Các biến số nghiên cứu: ........................................................................ 16
2.6. Công cụ và phương pháp thu thập thông tin: ........................................ 19
2.7. Xử lí và phân tích số liệu: ..................................................................... 25
2.8. Sai số và cách khắc phục. ..................................................................... 26
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu:.................................................................... 26
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 27
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:........................................................... 27
3.2. Đặc điểm lâm sàng: ............................................................................... 28
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng: ........................................................................ 33
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ............................................................................... 36
4.1. Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................... 36
4.2. Lâm sàng. .............................................................................................. 37


4.3. Đặc điểm cận lâm sàng. ........................................................................ 41
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 43
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 44
PHỤ LỤC ........................................................................................................ 47


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu....................................................................................16
Bảng 2.2.Thang điểm Glasgow……………………………………………...20
Bảng 2.3.Thang điểm đột quỵ NIHSS(National Institute of Health Stroke
Scale)………………………………………………………………………...21
Bảng 3.1. Bảng phân bố nhóm tuổi………………………………………….27

Bảng 3.2. Bảng phân bố nơi sinh sống………………………………………28
Bảng 3.3. Bảng đặc điểm hoàn cảnh khởi phát bệnh………………………..29
Bảng 3.4. Bảng đặc điểm khởi phát bệnh…………………………………...30
Bảng 3.5. Bảng đặc điểm huyết áp lúc vào viện…………………………….31
Bảng 3.6. Bảng thang điểm Glasgow………………………………………..31
Bảng 3.7. Bảng thang điểm NIHSS………………………………………….32
Bảng 3.8. Bảng đặc điểm hình ảnh phim CLVT sọ não……………………..33
Bảng 3.9. Đặc điểm xét nghiệm Cholesterol toàn phần……………………..33
Bảng 3.10. Bảng đặc điểm LDL –C…………………………………………34
Bảng 3.11. Bảng đặc điểm Triglycerid………………………………………34


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân bố giới………………………………………....27
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh………………………………………..28
Biểu đồ 3.3. Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện…………………30
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm siêu âm doppler động mạch cảnh…………………35


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não hay đột quỵ não biểu hiện bởi hiện tượng mất
chức năng não cục bộ cấp tính và kéo dài trên 24 giờ, có thể gây tử vong và
nguyên nhân do mạch máu não. Mặc dù y học đã có rất nhiều tiến bộ trong
chẩn đoán và điều trị nhưng tai biến mạch máu não vẫn là vấn đề cấp thiết
trên toàn cầu trong đó có Việt Nam. Tai biến mạch máu não là nguyên nhân
tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư, tàn phế đứng hàng
thứ nhất. Tai biến mạch máu não có hai thể chính là nhồi máu não (NMN)
và xuất huyết não (XHN).
Nhồi máu não là bệnh lý được gây ra bởi tình trạng tắc nghẽn động
mạch não cấp tính dẫn đến tình trạng suy giảm tức thời dịng máu ni tại

vùng nhu mơ não, chiếm 80 – 85% các trường hợp đột quỵ não[1]. Nhồi
máu não luôn là vấn đề thời sự của y học bởi đây là căn bệnh phổ biến,
mang tính tồn cầu, có tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng nặng nề cả về
thể xác lẫn tinh thần, thực sự là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Tại Mỹ, một nước có nền y học hiện đại nhưng cứ mỗi 40 giây có một
trường hợp đột quỵ, mỗi 3 phút có một bệnh nhân tử vong và mỗi năm có
khoảng 185.000 người bị đột quỵ tái phát. Ở Pháp, bệnh lý này cũng là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người già. Còn tại Châu Á, nhiều
nghiên cứu cho thấy số trường hợp mắc bệnh và tử vong do đột quỵ ngày
càng gia tăng nhất là ở các nước đang phát triển,mặc dù tỷ lệ tử vong có
giảm dần theo thời gian[2],[3]. Ở Việt Nam, trong khoảng thời gian gần đây
đã có nhiều tiến bộ đạt được trong chẩn đốn, điều trị, dự phịng nhồi máu
não nhờ hiểu rõ những yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh, đặc biệt từ khi các
đơn vị đột quỵ ra đời. Hiện tại, số lượng bệnh nhân nhập viện điều trị đột
quỵ nhồi máu não tại khoa nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh
tăng lên nhiều so với thời gian trước, tuy nhiên chưa có đề tài nào nghiên
1


cứu về vấn đề này. Vì vậy để nâng cao hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị
cũng như dự phịng bệnh chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp điều trị
tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh năm 2021”
với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não
cấp đến sớm 24H điều trị tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa Thành
phố Vinh.
2.Nhận xét một số yếu tố nguy cơ của nhồi máu não.

2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về Nhồi máu não:
1.1.1. Định nghĩa và phân loại Nhồi máu não:
- Theo Tổ chức y tế thế giới 1970 đột quỵ não được định nghĩa như sau:
Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát đột
ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương của não (thường là khu trú),
tồn tại trên 24 giờ hoặc bệnh nhân tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng
thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân
bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương.
- Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính (acute ischemic stroke) hay còn
gọi là nhồi máu não là tình trạng dịng máu đột ngột khơng lưu thơng đến
một khu vực của não làm mất chức năng thần kinh tương ứng.
- Tuy nhiên, dựa trên kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại cho thấy tiêu
chuẩn về mốc thời gian tồn tại triệu chứng 24 giờ cho đột quỵ nhồi máu não
là khơng chính xác và gây hiểu sai vấn đề, bởi vì tổn thương bền vững có thể
xuất hiện sớm hơn 24 giờ. Điều đó gây khó khăn trong việc chẩn đoán phân
biệt với TIAs. Năm 2002, ủy ban chuyên gia đã đề xuất một định nghĩa mới:
“Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là giai đoạn ngắn rối loạn chức năng
thần kinh do thiếu máu não hoặc võng mạc, với các triệu chứng lâm sàng
thường kéo dài dưới 1 giờ, và khơng có bằng chứng nhồi máu não cấp tính”
để khắc phục vấn đề này[8].
Phân loại Nhồi máu não:
- Phân loại nhồi máu não theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ
10-1992 (ICD-10) [5]:
+ I63- Nhồi máu não.
3

+ I63.0- Nhồi máu não do huyết khối các mạch trước não.
+ I63.1- Nhồi máu não do tắc các mạch trước não.
+ I63.2 - Nhồi máu não do tắc hoặc hẹp không đặc hiệu các mạch trước não.
+ I63.3- Nhồi máu não do huyết khối các mạch não.
+ I63.4- Nhồi máu não do tắc các mạch máu não.
+ I63.5- Nhồi máu não do tắc hoặc hẹp không đặc hiệu các mạch não
+ I63.6- Nhồi máu não do huyết khối tĩnh mạch não không sinh mủ.
+ I63.7- Các nhồi máu não khác.
+ I63.8- Nhồi máu não không đặc hiệu.
- Phân loại nhồi máu não dựa trên sinh lý bệnh học, chia làm năm loại
trên cơ sở hệ thống phân loại của “Thử nghiệm điều trị đột quỵ não cấp tính
mã số ORG 10172" của Hoa Kỳ[6]:
 Loại 1: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn.
 Loại 2: Nhồi máu não do các rối loạn từ tim.
 Loại 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ.
 Loại 4: Nhồi máu não liên quan đến các nguyên nhân khác.
 Loại 5: Nhồi máu não nguyên nhân chưa biết.
- Phân loại lâm sàng theo Dự án Đột quỵ não ở Cộng đồng Oxfordshire
Hoa Kỳ (Oxfordshire Community Stroke Project/OCSP)[7] dựa vào mối liên
quan giữa lâm sàng và vị trí nhồi máu não tương ứng trên phim chụp cắt lớp
vi tính não hoặc chụp cộng hưởng từ, chia làm bốn loại:
 Loại 1: Nhồi máu một phần tuần hồn phía trước hoặc nhồi máu một phần
hệ động mạch cảnh((TACI/Total anterior circulation infarct).
 Loại 2: Nhồi máu toàn bộ tuần hoàn phía trước hoặc nhồi máu tồn bộ
động mạch não giữa.(PACI/Partial anterior circulation infarct).
+ Loại 3: Nhồi máu tuần hồn phía sau hoặc nhồi máu hệ động mạch sốngnền. (POCI/Posterior circulation infarct).
4

 Loại 4: Nhồi máu ổ khuyết.(LACI/lacunar infarct).
1.1.2. Những đặc điểm chính về giải phẫu tuần hồn não:
Não được cấp máu thơng qua hai hệ thống động mạch chính gồm hệ
động mạch cảnh trong tạo thành tuần hồn phía trước và hệ động mạch đốt
sống - thân nền tạo thành tuần hồn phía sau của não:
- Hệ động mạch cảnh trong cấp máu cho khoảng 2/3 bán cầu đại não
(các nhân nền, một phần hạ đồi, thùy trán-đỉnh và một phần lớn của thùy thái
dương). Động mạch cảnh trong có 1 ngành bên quan trọng là động mạch mắt
và 4 ngành tận là: Động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch
thông sau và động mạch mạch mạc trước.
- Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền: Cấp máu cho thân não, tiểu
não, tai trong, thùy chẩm, đồi thị, một phần hạ đồi và một phần nhỏ hơn của
thùy thái dương.
- Tưới máu não được bảo đảm an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ theo ba
mức khác nhau:
+ Mức 1: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngồi thơng qua
động mạch võng mạc trung tâm, động mạch xương đá, động mạch xoang
hang.
+ Mức 2: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống - thân nền qua
đa giác Willis.
+ Mức 3: Ở bề mặt của vỏ não, các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh
trong và hệ đốt sống thân nền vùng vỏ[9][10].
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não:
1.1.3.1. Nguyên nhân:
Nguyên nhân của nhồi máu não Theo “Thử nghiệm Điều trị đột quỵ não
cấp tính mã số ORG 10172’’ của Hoa Kỳ thì nhồi máu não gồm 5 nhóm
ngun nhân sau đây[6]:
5

- Vữa xơ các động mạch vùng cổ và não là nguyên nhân phổ biến nhất
gây ra nhồi máu não, đặc biệt là ở những người có tuổi. Các nguy cơ gây vữa
xơ động mạch chủ yếu là tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu,
nghiện thuốc lá. Chẩn đoán nguyên nhân do vữa xơ động mạch của nhồi máu
não dựa vào: Khơng có bệnh tim gây huyết khối, nghe có thể có tiếng thổi
trong thì tâm thu. Chụp cắt lớp đa dãy mạch máu não, chụp động mạch não,
siêu âm Doppler hệ động mạch cảnh, thấy hình ảnh vữa xơ mạch máu vùng cổ
và não.
- Nhồi máu não do huyết khối từ tim chiếm khoảng 25% nhồi máu não
tuy nhiên, đối với người trẻ tỷ lệ này cao hơn nhiều. Huyết khối từ tim di
chuyển theo dòng máu di chuyển lên não gây lên nhồi máu não. Có nhiều
bệnh tim gây ra nhồi máu não như rung nhĩ, hẹp van hai lá do thấp, hội chứng
nút xoang bệnh lý, cuồng động nhĩ, van tim nhân tạo, viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn… Trong đó, rung nhĩ là nguyên nhân phổ biến nhất. Chẩn đoán
nhồi máu não do huyết khối từ tim dựa vào các yếu tố như: Các triệu chứng
bắt đầu đột ngột, có mất ý thức, cơn động kinh khởi phát, chụp cắt lớp vi tính
sọ não thấy tính chất chảy máu của ổ nhồi máu, nhiều ổ nhũn nhỏ ở vỏ não.
- Nhồi máu não do bệnh mạch máu nhỏ chiếm 20% tổng số trường hợp
nhồi máu. Các tổn thương nhỏ “ổ khuyết” sâu trong não gọi là "nhồi máu ổ
khuyết”. Do tắc các nhánh tận, nhánh xiên kích thước dưới 2 mm như các
nhánh cung cấp cho thể vân của động mạch não giữa, nhánh cho đồi thị của
động mạch não sau, và nhánh cho cầu não của động mạch thân nền. Thông
thường nhồi máu não do bệnh mạch nhỏ có một hoặc nhiều các yếu tố nguy
cơ như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá và tăng lipid máu. Lâm
sàng của nhồi máu não ổ khuyết được biết đến như hội chứng ổ khuyết cổ
điển bao gồm rối loạn vận động hoặc cảm giác đơn thuần, rối loạn điều phối
liệt nửa người, nói khó - bàn tay vụng về, thiếu sót vận động cảm giác một
bên, các triệu chứng này thường không kết hợp với tổn thương vỏ não, chẳng
6

hạn như mất ngôn ngữ, hoặc bán manh. Việc chẩn đoán nhồi máu ổ khuyết
được thực hiện bằng cách xác định hội chứng trên lâm sàng như đã mô tả, có
các yếu tố nguy cơ và hình ảnh học. Chụp cắt lớp vi tính sọ não có ổ nhồi máu
não đường kính dưới 1,5cm. Nhưng tốt nhất phát hiện nhồi máu não ổ khuyết
bằng chụp cộng hưởng từ khuếch tán.
- Các nguyên nhân khác:
+ Viêm mạch máu, bóc tách động mạch não.
+ Bệnh mạch máu thối hóa, bệnh moyamoya, bệnh tế bào hình liềm.
+ Thuốc tránh thai.
- Khơng xác định được nguyên nhân. Ngay cả sau khi nghiên cứu đầy
đủ, một số trường hợp không xác định được nguyên nhân, tỷ lệ này có thể lên
tới 30% trong một số nghiên cứu.
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não:
Bình thường não cần một lượng máu cố định để cung cấp đủ oxy và
glucose để chuyển hóa thành năng lượng đảm bảo sự hoạt động của não. Lưu
lượng tuần hoàn trung bình ở người lớn là 49,8±5,4/100g não/phút, lưu lượng
trong chất xám là 79,7±10,7ml/100g não/phút. Nhồi máu não xảy ra khi lưu
lượng máu não giảm xuống dưới 18-20 ml/100g não/phút. Trung tâm ổ nhồi
máu não là vùng hoại tử có lưu lượng máu khoảng 10-15 ml/100g não/phút.
Còn xung quanh vùng này có lưu lượng máu là 20-25 ml/100g não/phút, các
tế bào 8 não cịn sống nhưng khơng hoạt động. Đây là vùng “tranh tối tranh
sáng” có thể hồi phục nếu tăng cường tưới máu não cho vùng này, do vậy nó
cịn gọi là vùng điều trị.
Khi sự cung cấp oxy không đầy đủ, các ty lạp thể của các tế bào thần
kinh đệm khơng đảm bảo được vai trị tổng hợp ATP, mà ATP là nguồn cung
cấp năng lượng duy nhất cho não. Trong môi trường đủ oxy mỗi mol glucose
chuyển hóa cho ra 38 mol ATP nhưng ở mơi trường thiếu oxy mỗi mol
glucose chuyển hóa chỉ sản xuất được 2 mol ATP và sự phân giải glucose
7

trong mơi trường thiếu oxy cịn tạo ra acid lactic gây toan hóa vùng thiếu
máu và gây chết tế bào. Ngoài ra khi nồng độ ATP giảm đi năng lượng cung
cấp cho tế bào não giảm, làm rối loạn thẩm thấu màng tế bào. Ion K+ sẽ đi ra
ngoài khoảng kẽ, còn ion Na+ đi vào trong tế bào. Hậu quả nước sẽ di
chuyển từ khoảng kẽ vào trong tế bào làm tế bào phồng to gây hiện tượng
phù não. Đồng thời sự thay đổi nồng độ calcium trong tế bào, sự giải phóng
glutamat, sự hoạt hố men tiêu huỷ protein, men lipase và các gốc tự do cũng
là những nhân tố quan trọng làm chết tế bào não.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não[4]:
- Các yếu tố nguy cơ khơng thay đổi:
+ Tuổi.
+ Chủng tộc.
+ Giới tính.
+ Tiền sử đau nửa đầu kiểu migrain.
+ Loạn sản xơ cơ.
+ Di truyền: gia đình có người bị đột quỵ hoặc bị các cơn thiếu máu não
thoáng qua.
- Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi:
+ Tăng huyết áp (quan trọng nhất).
+ Đái tháo đường.
+ Bệnh tim mạch: rung nhĩ, bệnh van tim, suy tim, hẹp van hai lá, bệnh tim
bẩm sinh có luồng thơng trái - phải (ví dụ lỗ bầu dục thông), giãn tâm nhĩ và
tâm thất.
+ Rối loạn lipid máu.
+ Thiếu máu não thoáng qua (TIAs).
+ Hẹp động mạch cảnh.
+ Tăng homocystine máu.
8

+ Các vấn đề về lối sống: uống rượu quá mức, hút thuốc lá, sử dụng ma túy,
ít hoạt động thể lực.
+ Béo phì.
+ Dùng thuốc tránh thai hoặc dùng hormone sau mãn kinh.
+ Bệnh hồng cầu hình liềm.
1.1.5. Chẩn đốn nhồi máu não:
Đánh giá một bệnh nhân có nguy cơ bị nhồi máu não cấp tương tự như
bất kì một bệnh nhân nặng khác, đó là phải đảm bảo ổn định chức năng sống.
Sau đó mới đến đánh giá thì hai để xác định liệu bệnh nhân có các khiếm
khuyết thần kinh và các biến chứng có thể xảy ra. Nhìn chung là khơng chỉ
xác định bệnh nhân đó có bị đột quỵ hay khơng mà cịn phải loại trừ các triệu
chứng giống đột quỵ, cũng như phải phát hiện các tình trạng địi hỏi phải can
thiệp ngay lập tức.
1.1.5.1. Tiền sử bệnh:
- Điều quan trọng nhất khi hỏi tiền sử là phải xác định được thời gian
xuất hiện các triệu chứng khởi phát, đó là thời gian mà bệnh nhân vẫn chưa có
các triệu chứng hoặc ở trạng thái hoạt động bình thường. Với những bệnh
nhân hơn mê hoặc bệnh nhân khơng có khả năng cung cấp các thơng tin đó,
thì thời gian khởi phát được định nghĩa là thời gian cuối cùng mà bệnh nhân
vẫn còn tỉnh táo hoặc khơng có triệu chứng hoặc được biết là “bình thường”.
- Một điều quan trọng khác khi khai thác tiền sử là cần hỏi về các yếu tố
nguy cơ bệnh tim mạch, xơ vữa mạch máu ở tất cả bệnh nhân đột quỵ, cũng
như tiền sử lạm dụng thuốc, đau đầu migraine, nhiễm trùng, co giật, chấn
thương hoặc mang thai.
1.1.5.2. Khám lâm sàng:
Thăm khám chung:
- Thực hiện khám lâm sàng chỉ sau khi đã đánh giá ban đầu các chức
năng sống của bệnh nhân và nên lấy thông số về nhiệt độ và độ bão hòa oxy

9


mao mạch. Khám lâm sàng vùng đầu và cổ có thể gợi ý bệnh nhân chấn
thương, hoặc có co giật, khám động mạch cảnh, hoặc suy tim xung huyết,
không bắt được mạch ở một bên của cổ trong trường hợp tắc động mạch cảnh.
- Khám tim mạch nên tập trung vào xác định liệu có nhồi máu cơ tim
cấp, các bệnh lý van tim, loạn nhịp tim, và có thể có phình tách động mạch
chủ gây biến cố tắc mạch. Tương tự, cần khám hô hấp và ổ bụng để phát hiện
các bệnh lý khác kèm theo. Khám da và tứ chi cũng có thể giúp cung cấp các
thơng tin các tình trạng bệnh lý tồn thân như: rối loạn chức năng gan, các
bệnh lý đông máu, các rối loạn tiểu cầu.
Khám các dấu hiệu thần kinh:
- Việc khám các dấu hiệu thần kinh của bác sĩ cấp cứu cần tiến hành
nhanh chóng, nhưng phải đầy đủ. Thực hiện tốt điều này, cần áp dụng thang
điểm đột quỵ NIHSS (NIH Stroke Scale). Thang điểm này không chỉ giúp
định lượng được mức độ khiếm khuyết thần kinh, mà còn cho biết tiên lượng
sớm cũng như xác định những bệnh nhân có thể thực hiện các can thiệp cũng
như biến chứng có thể xảy ra.
- Các triệu chứng thần kinh khu trú:
+ Các triệu chứng vận động:
Liệt hoặc biểu hiện vụng về nửa người.
Có thể liệt đối xứng.
Nuốt khó.
Rối loạn thăng bằng.
Liệt dây VII trung ương.
+ Rối loạn ngơn ngữ:
Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói.
Khó khăn khi đọc, viết.
Khó khăn trong tính tốn.

Nói khó (kết hợp với triệu chứng khác).
10


+ Các triệu chứng cảm giác:
Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa người).
Thị giác (mất nhìn một bên mắt, bán manh, mất nhìn cả hai bên, nhìn đơi kết
hợp với triệu chứng khác).
+ Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt quay.
+ Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức: Khó khăn trong việc mặc quần áo,
chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng khơng gian, gặp khó khăn trong việc
mơ phỏng lại hình vẽ cái đồng hồ, bơng hoa... hoặc hay quên.
+ Các triệu chứng thần kinh khác: rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, rối loạn
thần kinh thực vật v.v...
1.1.5.3. Cận lâm sàng:
Các xét nghiệm chẩn đoán thường quy:
Cần làm một số các xét nghiệm thường quy ở những bệnh nhân nghi ngờ
nhồi máu não cấp để xác định tình trạng tồn thân có thể gây nhầm lẫn với
đột quỵ hoặc là nguyên nhân của đột quỵ, cũng như ảnh hưởng đến các biện
pháp điều trị. Các xét nghiệm bao gồm: đường máu, điện giải đồ, công thức
máu, PT, APTT, INR, chức năng thận.
Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh:
- Chụp CLVT sọ não không cản quang:
Tất cả bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ cần tiến hành chụp CLVT sọ não không
cản quang ngay lập tức. Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não được chẩn đoán
trên phim chụp CLVT sọ não biểu hiện bằng các tổn thương giảm tỉ trọng.
CLVT sọ não có thể bỏ sót những trường hợp nhồi máu não đến sớm, tổn
thương nhỏ ở vùng vỏ não hoặc vùng dưới vỏ, tổn thương não ổ khuyết, đặc
biệt tổn thương ở vùng hố sau.
Các dấu hiệu giảm tỷ trọng sớm trên chụp CLVT sọ não bao gồm [18]:

+ Mất lớp dải băng của thùy đảo.
+ Mờ hình ảnh của nhân đậu.
11


+ Mờ các rãnh của cuộn não.
+ Các dấu hiệu tăng tỷ trọng của các động mạch não.
- MRI:
Chụp MRI tốt hơn chụp CLVT sọ não, đặc biệt những bệnh nhân nhồi máu
não giai đoạn cấp đến rất sớm, tổn thương nhồi máu não nhỏ, ở sâu, và tổn
thương nhồi máu não vùng hố sau. Khoảng 80% trường hợp nhồi máu não
phát hiện trên cộng hưởng từ chụp trong vòng 24 giờ sau khởi phát. Dấu hiệu
sớm nhất có thể thấy là dấu hiệu bất thường liên quan dòng chảy mạch máu.
Bao gồm: mất tín hiệu dịng chảy và dịng chảy chậm với hình ảnh tăng tín
hiệu trong lịng động mạch. Các dấu hiệu này có thể thấy ở giai đoạn rất sớm,
chỉ vài phút sau khởi phát nhồi máu. Các dấu hiệu khác liên quan thay đổi
hình thái như sự phình lớn nhu mơ não. Khoảng 1/3 trường hợp có tăng
quang màng não cạnh vùng tổn thương trong khoảng từ ngày thứ nhất đến
ngày thứ ba[19]. Tuy nhiên thời gian chụp MRI thường khá lâu, vì thế ít sử
dụng ngay từ lúc bệnh nhân nhập viện vì có thể làm bỏ lỡ thời gian cửa sổ
điều trị tái thông cho bệnh nhân.
- Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác:
+ Siêu âm Doppler xuyên sọ là công cụ hữu ích đánh giá các mạch máu đoạn
gần như động mạch não giữa, động mạch cảnh đoạn trong sọ, động mạch
sống nền.
+ Siêu âm tim: khi nghi ngờ huyết khối từ tim gây tắc mạch.
+ Chụp X quang ngực cũng có ích trong đột quỵ cấp, tuy nhiên không được
làm nếu ảnh hưởng đến thời gian chỉ định thuốc tiêu sợi huyết.
+ Siêu âm Doppler mạch cảnh: Sàng lọc các bệnh nhân bị xơ vữa hoặc có
hẹp, tắc động mạch cảnh.

1.2. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước.
1.2.1. Tình hình nghiên cứu trong nước:
12


- Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Dương Đình Chỉnh thực hiện điều tra
dịch tễ học tai biến mạch máu não tại 25 xã/phường trên 3 huyện, tỷ lệ mắc
đột quỵ não chung toàn tỉnh Nghệ An tại thời điểm 03/2008 là 335,9/100.000
dân; tỷ lê mới mắc là 104,7/100.000 dân; lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu là nhóm
trên 60 tuổi; tuổi mắc bệnh trung bình là 68,5±12,6; bệnh xảy ra ở nam cao
hơn ở nhóm nữ[15].
- Theo Nguyễn Thị Bảo Liên (2011), nghiên cứu trên 42 bệnh nhân
được chẩn đoán nhồi máu não vào khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Xanh Pôn
từ 1/2011 đến tháng 12/2011 ghi nhận tuổi trung bình 63,7±13,7; nam gặp
nhiều hơn nữa; tiền sử THA chiếm 51,14%; ĐTĐ chiếm 21,42%; Rối loạn
chuyển hóa lipid máu chiếm 42,85%; tiền sử TBMMN chiếm 9,52%; bệnh
nhân vào viện có điểm Glasgow <10 chiếm tỷ lệ cao nhất 68,2%; điểm
NIHSS khi vào viện là 12±4,24[16].
- Theo Huỳnh Thị Phương Minh (2015), nghiên cứu trên 140 trường
hợp nhồi máu não cấp điều trị tại bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang
năm 2014-2015 ghi nhận tuổi trung bình 68,6±12,55; nhóm tuổi 60-79 chiếm
50%; nam nhiều hơn nữ; nông thôn chiếm tỷ lệ 75,7%; thành thị chiếm
24,3%; tiền sử bệnh THA chiếm 78,6%; ĐTĐ chiếm 13,6%; Rối loạn lipid
máu chiếm 80%; TBMMN cũ chiếm 19,3%; thời gian vào viện < 6h chiếm
45,7%; >=6H chiếm 45,7%; HATT trung bình lúc vào viện là 143,9mmHg;
HATTr trung bình lúc vào viện là 81,5 mmHg; điểm Glasgow lúc vào viện
13-15 chiếm tỷ lệ cao nhất 80%; điểm NIHSS lúc vào viện trung bình
6,79±3,18[17].
1.2.2. Tình hình nghiên cứu nước ngoài.
- Theo Tei nghiên cứu trên 350 bệnh nhân nhồi máu não cấp ghi nhận

tuổi cao nhất là 92, tuổi thấp nhất là 32; tuổi trung bình là 67 tuổi; tỷ lệ
nam/nữ là 1,4[20].
13


- Theo nghiên cứu của Foerch C. và cộng sự(2005) trên 39 bệnh nhân
nhồi máu động mạch não giữa cấp ở Đức cho thấy độ tuổi trung bình là
69,1±11,5; nam giới chiếm tỷ lệ 64,1%; tỷ lệ tiền sử THA là 71,8%; ĐTĐ là
20,5%[21].
- Theo nghiên cứu Brea D.(2009) trên 224 bệnh nhân nhồi máu não
cho thấy tuổi trung bình là 70,2±5,6; nam giới chiếm tỷ lệ 69,6%; HATT
trung bình là 149,0±22,1mmHg; HATTr trung bình là 79,2±14,6mmHg;
52,2% tiền sử THA là 17,3%; tiền sử ĐTĐ là 23,3% ; tiền sử rối loạn lipid
máu[22].

14


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhồi máu não đến sớm
trong vòng 24H, được điều trị tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện Đa khoa
Thành phố Vinh từ tháng 1/2021 đến tháng 9/2021.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng theo định nghĩa Đột quỵ của Tổ
chức Y tế Thế giới 1970 và xác định bằng hình ảnh học (CLVT hoặc MRI sọ
não).
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA).

+ Nhồi máu não do căn nguyên từ tim.
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Bệnh nhân chấn thương và có tiền sử chấn thương sọ não.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
- Thời gian: Từ tháng 01/2021 đến tháng 09/2021.
- Địa điểm: Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh.
2.3. Thiết kế nghiên cứu:
- Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang.

15


2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.
- Chọn mẫu thuận tiện: Tất cả bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn
và tiêu chuẩn loại trừ đều được đưa vào nghiên cứu.
- Cỡ mẫu: toàn bộ. Trên thực tế, chúng tôi chọn được 30 bệnh nhân.
2.5. Các biến số nghiên cứu:
2.5.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
theo các biến số:
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu
TT

Tên biến
số

1

Tuổi

Định nghĩa

Giá trị
- <40
- 40 – 59

Phân
loại

Là khoảng cách từ năm
sinh đến lúc BN nhập
viện

Liên
tục

Giới tính của bệnh nhân

Nhị
phân

Được xác định theo
phân cấp hành chính
Việt Nam

Nhị
phân

Là tiền sử bản thân
được khai thác qua lời
kể của bệnh nhân hoặc

Nhị
phân

- 60 – 79
- >80

2

Giới tính

- Nam
- Nữ

3

4

Nơi sinh
sống

Tiền sử
bệnh lý
mạn tính

- Nơng thơn
- Thành phố

- THA
- ĐTĐ

- TIA, TBMMN
16


người nhà

- Rối loạn lipid
máu

5

Hoàn cảnh
khởi phát

- Nghỉ ngơi
- Lao động
- Trong lúc ngủ
- Ngủ dậy

Là đặc điểm lâm sàng
của bệnh được khai thác
qua lời kể của bệnh
nhân hoặc người nhà

Nhị
phân

Là thời gian được tính
từ khi có triệu chứng
đầu tiên đến lúc nhập

viện

Liên
tục

- Không rõ

6

Thời gian

- <=6H

khởi phát

- >6H

đến lúc vào
viện
7

Huyết áp
vào viện

Chỉ số huyết áp tâm thu
bệnh nhân được đo khi
vào viện, được ghi rõ
trong HSBA

- Huyết áp

- <140
tâm trương
- 140-180

Liên
tục

- >180

8

- <90
- Huyết áp
tâm trương - >=90

Chỉ số huyết áp tâm thu
bệnh nhân được đo khi
vào viện,được ghi rõ
trong HSBA

Glasgow - <= 8 đ
vào viện/ra
- 9-12 đ
viện
- 13-15 đ

Là điểm Glasgow được Khoảng
bác sĩ điều trị đánh giá
chia
khi bệnh nhân vào

viện/ra viện; được ghi
rõ trong HSBA
17


9

NIHSS vào - 0đ

Là điểm NIHSS được
bác sĩ điều trị đánh giá
khi bệnh nhân vào
viện/ra viện, được ghi
vào HSBA

viện/ra viện - 1-4 đ
- 5-15 đ
- 15-20 đ

Khoảng
chia

- 21-42 đ

10

Đặc điểm

Là đặc điểm hình ảnh
phim CLVT sọ não

được ghi tại HSBA

hình ảnh
phim
CLVT sọ
não
- Số lượng - 1 ổ

Khoảng
chia

ổ nhồi máu - >=2 ổ
- Kích
thước

- <1 cm
Khoảng
chia

- 1-3 cm
- 3-5cm
- >5cm

Nhị
phân

- Tính chất - Có
di lệch

- Khơng

đường giữa

11

Chỉ số lipid
máu

- Là kết quả xét nghiệm
sinh hóa được ghi trong
18

Liên
tục