KẾT QUẢ điều TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI BẰNG THUỐC ALTEPLASE ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI máu não cấp tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH PHÚ THỌ năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN XUÂN QUANG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI
BẰNG THUỐC ALTEPLASE ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊN
BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2018-2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN XUÂN QUANG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI BẰNG THUỐC
ALTEPLASE ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

PHÚ THỌ NĂM 2018-2019
Chuyên nghành: Nội
Mã số: 62722040

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
Tiến sỹ: Phạm Thị Liên

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CLVT: (CTscan): Cắt lớp vi tính
CHT:

(MRI - Magnetic resonance imaging): Cộng hưởng từ

DSA: (Digital subtraction angiography): Chụp mạch máu số hóa xóa nền
DWI:

(Diffusion Weighted Imaging): Cộng hưởng từ khuếch tán

ĐTĐ:

Đái tháo đường

HA:

Huyết áp

HDL:

(High-density lipoprotein): Lipoprotein tỷ trọng cao

KTC:

(CI- Confidence Interval): Khoảng tin cậy

LDL : (Low-density lipoprotein): Lipoprotein tỷ trọng thấp
MRA: (Magnetic resonance angiography): Cộng hưởng từ mạch máu
mRS:

(Modified Rankin scale): Thang điểm Rankin hiệu chỉnh

NMN: Nhồi máu não
OR:

(Odds ratio): Tỷ số số chênh

rtPA :

(recombinant tissue plasminogen activator): Chất hoạt hóa

plasminogen
sICH:

mô tái tổ hợp ( Alteplase biệt dược Actilyse)

(symptoms of intracerebral hemorrhage): Xuất huyết não có triệu

chứng
THA:

Tăng huyết áp

TMNCB: Thiếu máu não cục bộ
XHN:

Xuất huyết não


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................4
1.1. Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu não cục bộ...........................................4
1.1.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý mạch máu não..........................................4
1.1.2. Định nghĩa đột quỵ não và nhồi máu não.........................................5
1.1.3. Dòng thác thiếu máu.........................................................................6
1.1.4. Khái niệm vùng tranh tối tranh sáng................................................6
1.1.5. Tiến triển của tổn thương não do tình trạng thiếu máu....................8
1.2. Phân loại nhồi máu não cấp..................................................................10
1.3. Vai trò của hình ảnh học trong chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não.......12
1.3.1. Các phương tiện khảo sát nhu mô não...........................................12
1.3.2.Vai trò của các kỹ thuật khảo sát hình ảnh mạch máu não..............15
1.4. Sự hình thành huyết khối và cơ chế tác động trên cục huyết khối của
chất hoạt hóa plasmino-gen mô...................................................................18
1.4.1. Sự hình thành huyết khối................................................................18
1.4.2. Plasminogen...................................................................................19
1.4.3. Sự ly giải huyết khối......................................................................20
1.4.4. Chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rtPA)...........................21

1.4.5. Hậu quả của điều trị thuốc hoạt hóa plasminogen..........................21
1.5. Lịch sử điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tm..................................23
1.5.1. Nghiên cứu điều trị tiêu sợi huyết trong cửa sổ 0-3 giờ.................26
1.5.2. Nghiên cứu điều trị tiêu sợi huyết trong cửa sổ trên 3 giờ.............28
1.6. Nghiên cứu điều trị rtpa đường tĩnh mạch tại các nước châu á............31
1.7. Kinh nghiệm sử dụng rtpa trong điều trị thiếu máu não cấp trong cửa sổ
0-3 giờ tại việt nam......................................................................................33


1.7.1. Báo cáo khoa học tại hội nghị đột quỵ Hà Nội năm 2015 của Mai
Duy Tôn, điều trị nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối rtPA....33
1.7.2. kết quả nghiên cứu của viện 103 năm 2013-2014 ở 65 Bệnh nhân34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............37
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................37
2.2.1. Phương pháp...................................................................................37
2.2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu......................................................38
2.2.3. Cỡ mẫu...........................................................................................38
2.2.4. Kỹ thuật chọn mẫu.........................................................................38
2.2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu........................................................................38
2.3. Phương pháp kỹ thuật thu thập số liệu..................................................40
2.3.1. Phương tiện thu thập số liệu...........................................................40
2.3.3. Bước thu thập số liệu......................................................................42
2.4. Xử lý và phân tích số liệu thống kê......................................................50
2.5. Y đức.....................................................................................................51
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................52
3.1. đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu.....................52
3.1.1. Tuổi.................................................................................................52
3.1.2. Giới tính.........................................................................................52
3.1.3. Thời gian nhập viện và điều trị.......................................................52

3.1.4. Các đặc điểm lâm sàng...................................................................53
3.1.5. Các đặc điểm cận lâm sàng............................................................54
3.2. Kết quả điều trị tiêu sợi huyết rtpa đường tĩnh mạch...........................54
3.2.1. Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng.................................................55
3.2.2. Hiệu quả điều trị qua các phân nhóm.............................................59
3.2.3. Xuất huyết não................................................................................61


3.2.4. Tử vong..........................................................................................63
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................66
Chương 5: DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ..........................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................67
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Kết quả của nghiên cứu NINDS.....................................................27
Bảng 1.2: Tai biến và biến chứng....................................................................35
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính của mẫu nghiên cứu..................52
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.......53
Bảng 3.3. Trị số trung bình của một số đặc điểm lâm sàng............................54
Bảng 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân trong nghiên cứu........54
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tể học, tiền sử bệnh và điểm
Rankin hiệu chỉnh tại thời điểm ba tháng......................................55
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa cận lâm sàng, hình ảnh học và điểm Rankin
hiệu chỉnh tại thời điểm ba tháng...................................................57
Bảng 3.7. Đặc điểm của nhóm tắc động mạch não giữa.................................58
Bảng 3.8. Đánh giá hiệu quả, tính an toàn, biến chứng giữa các nghiên cứu. 60
Bảng 3.9. Đặc điểm của các bệnh nhân XHN có triệu chứng.........................61
Bảng 3.10. Đặc điểm các trường hợp xuất huyết não có triệu chứng.............62

Bảng 3.11. Đặc điểm của các bệnh nhân tử vong ..........................................63
Bảng 3.12. Nguyên nhân tử vong....................................................................64
Bảng 3.13. Phân tích hồi quy logistic, loại trừ từng bước có điều kiện..........64
Bảng 3.14. Khả năng tiên lượng điểm Rankin hiệu chỉnh tại thời điểm ba
tháng của mô hình ba biến trên Kết quả dự đoán Tỷ lệ đúng (%) Tỷ
lệ đúng (%) Điểm Rankin hiệu......................................................65


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh CHT của bệnh nhân tại thời điểm 3 giờ sau khi khởi phát
triệu chứng. Tổn thương làm tăng tín hiệu trên CHT khuếch tán ở bán
cầu não bên trái và giảm tín hiệu trên bản đồ định lượng hệ số khuếch
tán biểu kiến (ADC), trong khi chưa ghi nhận được thay đổi trên các
xung FLAIR và T2..........................................................................14
Hình 1.2. CLVT mạch máu não cho thấy hẹp 50% động mạch não giữa bên phải.......15
Hình 1.3. CHT mạch máu cho hình ảnh hẹp nặng trên 90% tại động mạch
cảnh trong bên phải........................................................................16
Hình 1.4. CHT TOF mạch máu có hình ảnh hẹp nặng tại động mạch não giữa
(ĐMNG) hai bên............................................................................18


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu...............................................52
Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ nam nữ..................................................................52
Biểu đồ 3.3. Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện............................52
Biểu đồ 3.4. Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi điều trị................................53
Biểu đồ 3.5. Thời gian từ khi nhập viện đến khi điều trị................................53
Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa tình trạng mạch máu với mức độ phục hồi các
chức năng thần kinh tại thời điểm ba tháng................................58
Biểu đồ 3.7. Hiệu quả điều trị trên phân nhóm nguyên nhân đột quỵ não......59

Biểu đồ 3.8. Hiệu quả điều trị theo mức độ nặng (theo thang điểm NIHSS)..59
Biểu đồ 3.9. Phân bố điểm Rankin hiệu chỉnh theo nhóm tắc động mạch não
giữa (ĐMNG).............................................................................59
Biểu đồ 3.10. Biểu đồ phân bố điểm Rankin hiệu chỉnh 0-1 theo sự tái thông
động mạch não giữa....................................................................60
Biểu đồ 3.11. Điểm Rankin hiệu chỉnh ở bệnh nhân có giảm đậm độ trên 1/3
vùng chi phối động mạch não giữa tại ngày thứ 90....................60
Biểu đồ 3.12. Mức độ phục hồi chức năng thần kinh tại thời điểm ngày 90..........60


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch não (stroke: đột quỵ não) là nguyên nhân gây tử
vongđứng hàng thứ ba sau bệnh lý tim mạch và ung thư, chiếm khoảng 9%
các trường hợp tử vong trên toàn cầu, . Quan trọng hơn, đột quỵ não là
nguyên nhân gây tàn phế thường gặp nhất tại các nước phát triển, điều này tạo
ra gánh nặng rất lớn về chi phí cho việc chăm sóc y tế [11]. Tại Châu Âu, tỷ lệ
tử vong hàng năm tăng từ 63,5 đến 273,4/100.000 trường hợp. Ở các nước
công nghiệp: 20% bệnh nhân sống sót cần được chăm sóc tạm thời sau 3
tháng, trong đó 15% đến 30% bị tàn tật lâu dài.
Khi mức sống của người dân ngày càng được cải thiện, tuổi thọ tăng
dần, điều này dẫn đến nguy cơ đột quỵ não ngày càng cao [10],[12]. Theo một
nghiên cứu dịch tễ học của tác giả Lê Văn Thành, tỷ lệ hiện mắc đột quỵ não
ở ba tỉnh phía Nam nước ta là 780/ 100.000 dân, tỷ lệ mới mắc trong năm là
170/ 100.000 dân, theo nghiên cứu mới nhất năm 2018 hàng năm có khoảng
230.000 ca mắc mới .
Riêng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ, số bệnh nhân đột quỵ tăng
cao theo từng năm. Do vậy, bệnh lý đột quỵ não đã và đang để lại cho gia
đình và xã hội Việt Nam một gánh nặng rất lớn.

Nhồi máu não (đột quỵ do thiếu máu não), chiếm 80% đến 85% các
trường hợp tai biến mạch não. Đột quỵ thiếu máu não gây ra bởi tình trạng tắc
nghẽn động mạch não cấp tính, dẫn đến tình trạng suy giảm tức thời dòng
máu nuôi tại vùng nhu mô não thuộc vùng chi phối của động mạch não bị
thuyên tắc. Ngừng cung cấp oxy và glucose cho não dẫn đến giảm quá trình
trao đổi chất của khu vực não bị thiếu máu. Sự tái thông mạch máu sớm có
thể xảy ra dưới tác động của chất hoạt hóa plasminogen mô nội sinh, tuy


2

nhiên ở hầu hết bệnh nhân, chức năng sinh lý này không đủ hiệu quả để tránh
khỏi kết cục nhồi máu não.
Việc thành lập các đơn vị đột quỵ, cùng với việc sử dụng liệu pháp
tiêu huyết khối đường tĩnh mạch đã giúp cải thiện kết quả điều trị đối với các
bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não. Kết quả từ thử nghiệm của Viện Thần Kinh
và Đột Quỵ Não Hoa Kỳ (NINDS) cho thấy, với việc điều trị bằng thuốc hoạt
hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rtPA) đường tĩnh mạch trong cửa sổ ba giờ
đầu, đã có thêm 13% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não phục hồi các chức
năng thần kinh hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn tại thời điểm ba tháng. Nói cách
khác, so với điều trị cơ bản, cứ tám trường hợp được điều trị bằng phương
pháp này sẽ có thêm một bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não trở về cuộc sống
bình thường. Ngoài ra trên thế giới cũng đã có nhiều nghiên cứu chứng minh
tính hiệu quả và an toàn của liệu pháp Alteplase đường tĩnh mạch như: nghiên
cứu CASES (2005), nghiên cứu ECASS III (2008)…
Ở Việt Nam lần đầu tiên, tác giả Lê Văn Thành và cộng sự đã sử dụng
thuốc tiêu sợi huyết ở 3 bệnh viện tại TP. Hồ Chí Minh đã cho thấy những kết
quả khả quan ở bệnh nhân nhồi máu não cấp. Sau đó, các nghiên cứu về liệu
pháp Alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp như : Nguyễn
Huy Thắng (2011), Mai Duy Tôn (2012) đã cho thấy những hiệu quả rõ rệt về

hồi phục lâm sàng và độ an toàn, hiệu quả của liệu pháp.
Có nhiều quan điểm ở các nghiên cứu về cửa sổ điều tri để áp dụng liệu
pháp rtPA được đặt ra lúc đầu khuyến cáo thời gian áp dụng cửa sổ < 3h kể từ
khi khởi phát triệu chứng đầu tiên, nhưng những nghiên cứu sau nàychỉ ra rằng
với cửa sổ điều trị tới 4,5h cũng cho kết quả điều trị khả quan như: Nghiên cứu
ECASS III.(n= 418) Kết quả cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa về lợi ích đối với
điều trị rtPA so với giả dược (tỷ lệ bệnh nhân có điểm Rankin hiệu chỉnh 0-1 ở
nhóm rtPA là 52,4%, so với 45,2% ở nhóm giả dược; tỷ suất chênh OR là 1,34


3

với khoảng tin cậy 95% , 1,02-1,76, p= 0,04).Nghiên cứu của bệnh viện đa khoa
hà tĩnh năm 2015, kết quả: triệu chứng lâm sàng giảm khoảng 10% sau 1h, 1315% sau 24h, khoảng 20% sau 7 ngày, Điểm NIHSS giảm 5đ sau 24h, 7đ sau 7
ngày và 8 điểm sau 30 ngày kết quả cho thấy không có sự khác biệt nhiều so với
cửa sổ 0-3h. Điều này mở ra cơ hội rất lớn cho người bệnh nhồi máu não vì có
một số rất lớn bệnh nhân đến viện sau 3h do ở xa các trung tâm đột quỵ và các
yếu tố khách quan khác trên đường vận chuyển.
Đơn vị Đột quỵ não của Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ được thành
lập năm 2015, từ đó đơn vị cũng đã áp dụng nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật,
trong đó có sử dụng phương pháp điều trị bằng liệu pháp tiêu huyết khối bằng
thuốc Alteplase đường tĩnh mạch cho người bệnh đột quỵ nhồi máu não đến
sớm trước 4,5 giờ từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên cho hàng trăm lượt
người bệnh. Vậy phương pháp này được áp dụng cho kết quả ra sao, và
những yếu tố nào liên quan với kết quả điều trị, và từ đó có thể đề xuất những
khuyến nghị nào cho phù hợp với bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Phú Thọ đó
là lý do chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị tiêu huyết khối bằng
thuốc Alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh
viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ năm 2018-2019” với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị sau 3 tháng

của bệnh nhân nhồi máu não cấp, được sử dụng liệu pháp tiêu huyết khối
bằng thuốc rtPA đường tĩnh mạch tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm
2018-2019.
2. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với
kết quả điều trị .


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu não cục bộ
1.1.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý mạch máu não
Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động
mạch cảnh tạo thành tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thành
tuần hoàn sau của não. Máu bơm từ thất trái sẽ lên cung động mạch chủ rồi
đến động mạch cảnh chung vào tuần hoàn trước của não (gồm động mạch
cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não trước) và đến động mạch
dưới đòn rồi đến động mạch đốt sống vào tuần hoàn sau của não (động mạch
đốt sống, động mạch thân nền, động mạch não sau). Tuần hoàn trước cấp máu
cho mắt, các nhân nền, một phần hạ đồi, thùy trán và đính, và một phần lớn
của thùy thái dương, trong khi tuần hoàn sau cấp máu cho thân não, tiểu não,
tai trong, thùy chẩm, đồi thị, một phần hạ đồi, và một phần nhỏ hơn của thùy
thái dương. Máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch não nông và sâu dẫn máu về các
xoang tĩnh mạch màng cứng về tĩnh mạch cảnh và sau đó về tĩnh mạch chủ
trên và về nhĩ phải.
Não là cơ quan có mức hoạt động chuyển hóa mạnh nhất của cơ thể,
với cân nặng chỉ chiếm khoảng 2% trọng lượng cơ thể nhưng cần đến 15-20%
tổng số phân suất tống máu của tim để đáp ứng cho nhu cầu cần thiết về oxy
và glucose cho các hoạt động chuyển hóa [54]. Lưu lượng máu não bình

thường trong khoảng 50-60 ml/ 100 gam/ phút.
+ Mức tiêu thụ O2 trung bình 4ml oxy/100g não/phút, tiêu thụ glucose
trung bình 6mg/100g não/phút.


5

+ Nhu cầu về O2 và glucose của não cần được đáp ứng liên tục và ổn
định. Tế bào não không có dự trữ oxy, còn lượng đường dự trữ chỉ có thể đủ
sử dụng trong vòng 2 phút.
Thiếu máu não cục bộ là hậu quả của việc giảm hoặc gián đoạn dòng
máu nuôi dưỡng do nguyên nhân thuyên tắc mạch máu não hoặc tình trạng
giảm tưới máu não.
1.1.2. Định nghĩa đột quỵ não và nhồi máu não
Theo tổ chức y tế thế giới (OMS) đột quỵ não được định nghĩa như
sau: Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát
đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương của não (thường là khu trú),
tồn tại trên 24 giờ hoặc bệnh nhân tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng
thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương nuôi
dưỡng, loại trừ nguyên nhân chấn thương
Nhồi máu não là một dạng của tai biến mạch máu não, xảy ra khi một
vùng não không được cung cấp đầy đủ máu, thông thường là do hẹp hay tắc
một động mạch não hoặc do hạ huyết áp. Phần não bị ngừng cung cấp máu
này được gọi là thiếu máu não. Sau khi ngừng cung cấp máu tiếp đến là mạch
não tắc hay giảm cung cấp máu, chỉ trong vài phút trong trung tâm vùng bị
nhồi máu đã xuất hiện tế bào não chết. Nếu sự cung cấp máu đến não không
được khắc phục và kéo dài thì phần não đó sẽ bị tổn thương và hoại tử do
thiếu oxy và glucose. Vùng não bị hoại tử này được gọi là nhồi máu não.Vùng
xung quanh trung tâm, gọi là vùng nửa tối(tranh tối‒tranh sáng) (về mặt chức
năng đã bị suy yếu nhưng những tế bào não vẫn còn tồn tại được nhờ hệ thống

tuần hoàn bàng hệ). Vùng này có thể chuyển thành ổ nhồi máu sau một loạt
quá trình sinh hóa có hại gây ngộ độc tế bào làm tổn thương thứ phát các tế
bào thần kinh.


6

Nhồi máu não chiếm từ 80 đến 85% số trường hợp người bệnh bị đột
quỵ não.
1.1.3. Dòng thác thiếu máu
Thuật ngữ “dòng thác thiếu máu” nhằm mô tả các tổn thương tế bào
não gây ra do tình trạng thiếu máu não cục bộ. Khi mất đi sự cung cấp
glucose và oxy cho các tế bào thần kinh từ vài giây đến vài phút, dòng thác
thiếu máu tại tế bào não bắt đầu xuất hiện với khởi đầu là sự ngừng các chức
năng điện sinh học [24],[56]. Lúc này quá trình chuyển hóa tại các tế bào thần
kinh diễn ra theo con đường yếm khí do tình trạng thiếu oxy và nguyên liệu
tạo năng lượng. Hậu quả chỉ có 2 ATP được tạo thành, thay vì 38 ATP trong
điều kiện chuyển hóa bình thường. Sự thiếu hụt và cạn kiệt năng lượng này
làm mất đi sự chênh lệch ion ở màng tế bào, dẫn đến mất khả năng cân bằng
ion qua màng tế bào và gây ra hiện tượng khử cực bất thường. Dòng calcium
đi vào nội bào không qua cơ chế cân bằng ion sẽ tạo ra sự quá tải ion calcium
trong tế bào, tế bào bắt đầu bị tổn thương do các phản ứng qua trung gian ion
calcium và sự giải phóng ồ ạt các chất dẫn truyền thần kinh và đặc biệt là
glutamate. Chính quá trình này đã hoạt hóa hệ thống men: protease,
endonuclease, phospholipase, tổng hợp nitric oxid và tạo ra các gốc tự do.
Hậu quả dẫn đến việc làm tăng thêm tổn thương ở các tổ chức mô thần kinh
xung quanh và gây ra bệnh cảnh lâm sàng của nhồi máu não tiến triển [13],
[24].
1.1.4. Khái niệm vùng tranh tối tranh sáng
“Vùng tranh tối tranh sáng” là khái niệm được rút ra từ các thử nghiệm

trên động vật. Khái niệm này cho rằng: tùy thuộc vào tình trạng dòng máu nuôi
còn lại, vùng nhu mô não bị suy giảm chức năng có thể tồn tại và hồi phục nếu
được tái tưới máu đầy đủ trong một khoảng thời gian giới hạn. Tại vùng nhu mô
não bị thiếu máu, các tổn thương không hồi phục bắt đầu từ vùng trung tâm, nơi


7

bị giảm lưu lượng máu nặng nhất và tiến triển dần theo thời gian lan đến vùng
ngoại vi, là nơi có tình trạng tưới máu ít bị ảnh hưởng hơn.
Có nhiều mức độ khác nhau về nhu cầu năng lượng nhằm duy trì chức
năng màng và truyền tải các thông tin, do vậy có nhiều ngưỡng tiêu thụ năng
lượng khác nhau. Ngoài ra, cần đòi hỏi lưu lượng dòng máu phải được duy trì
một cách liên tục nhằm bảo tồn chức năng thần kinh và tính toàn vẹn về mặt
hình thái. Khoảng cách giữa các ngưỡng lưu lượng máu có thể dẫn đến sự suy
giảm chức năng thần kinh (tế bào vẫn còn sống và có thể hồi phục), và
ngưỡng thấp hơn có thể gây ra các tổn thương hình thái học và suy giảm chức
năng tế bào không hồi phục, được gọi là “vùng thiếu máu tranh tối tranh
sáng” [27]. Điểm đặc trưng của vùng này là khả năng hồi phục về mặt chức
năng và không gây ra tổn thương về mặt hình thái khi lưu lượng máu tại chỗ
được tái lập đầy đủ trong một cửa sổ thời gian nhất định. Ngưỡng chức năng
đã được ghi nhận rõ ở loài khỉ, sau khi gây ra tình trạng thiếu máu não các
khiếm khuyết thần kinh sẽ xuất hiện, tiến triển từ triệu chứng liệt nhẹ khi lưu
lượng máu não ở mức 22 ml/ 100 gam/ phút, đến liệt hoàn toàn khi lưu lượng
máu não ở mức 8 ml/ 100 gam/ phút. Đồng thời, điện thế vùng vỏ não và các
điện thế gợi (EPs) bị triệt tiêu ở ngưỡng 15-20 ml/ 100 gam/ phút và hoạt
động tự phát của tế bào thần kinh vỏ não bị biến mất ở ngưỡng 18ml/ 100
gam/ phút.
Chức năng của tế bào thần kinh bị suy giảm ngay lập tức sau khi lưu
lượng máu giảm dưới ngưỡng cho phép, và sự tiến triển đến các tổn thương

không hồi phục tùy thuộc vào thời gian của tình trạng thiếu máu. Trong
khoảng thời gian ban đầu không xác định, toàn bộ khu vực thiếu máu sẽ bị
suy giảm chức năng nhưng vẫn giữ nguyên về hình thái, nghĩa là ở tình trạng
tranh tối tranh sáng. Nếu quá trình tái tưới máu không xảy ra, sự suy giảm
chức năng ban đầu sẽ tiến triển thành các tổn thương không hồi phục. Khả


8

năng tưới máu phân bố không đồng đều tại các mô trong vùng thiếu máu, khu
vực ít tưới máu nhất sẽ là nơi đầu tiên xuất hiện tổn thương không hồi phục.
Tổn thương bắt đầu xảy ra ở mức lưu lượng máu não thấp dưới 10 ml/ 100
gam/ phút. Sau một thời gian ngắn ở tình trạng thiếu máu, ion kali sẽ bị thoát
khỏi tế bào, chứng tỏ có hiện tượng mất chức năng của màng tế bào và dẫn tới
sự khử cực do giảm oxy mô, ở mỗi mức độ giảm lưu lượng dòng máu, tế bào
thần kinh có thể vẫn được chịu đựng trong một khoảng thời gian xác định: với
lưu lượng dòng máu từ 17 đến 20ml/ 100gam/ phút, tế bào thần kinh có thể
duy trì trong một thời gian dài không xác định. Dựa trên mô hình sử dụng
trong nhiều nghiên cứu, khi mức lưu lượng máu não giảm đến mức 12ml/
100gam/ phút và kéo dài trong 2 đến 3 giờ sẽ dẫn tới tình trạng nhồi máu não,
tuy nhiên ở riêng từng cá thể, tế bào có thể bị hoại tử trong một khoảng thời
gian ngắn hơn, hoặc với lưu lượng dòng máu não cao hơn.
1.1.5. Tiến triển của tổn thương não do tình trạng thiếu máu
Kỹ thuật hình ảnh học không xâm lấn đã cung cấp các bằng chứng về
sự tiến triển của tình trạng nhồi máu não. Tiến trình này có thể được chia
thành ba giai đoạn. Trong giai đoạn cấp, tổn thương nhu mô não là hậu quả
trực tiếp của sự suy giảm năng lượng do tình trạng thiếu máu não cục bộ và
dẫn tới sự khử cực ở màng tế bào. Khi trị số lưu lượng dòng giảm gần tới trị
số 0, tổn thương tế bào não sẽ hình thành trong vòng vài phút sau khi xảy ra
tình trạng thiếu máu. Trong giai đoạn bán cấp tiếp theo, vùng lõi nhồi máu sẽ

lan đến vùng tranh tối tranh sáng xung quanh, và sau khoảng 4-6 giờ thì vùng
lõi nhồi máu sẽ lan rộng toàn bộ vùng tranh tối tranh sáng. Nguyên nhân của
tiến triển lan rộng này là quá trình hoạt hóa các tế bào thần kinh vùng xung
quanh ổ nhồi máu sau giai đoạn bị ức chế, biểu hiện bằng các rối loạn về mặt
sinh học của tế bào, được gọi chung là tổn thương tế bào dạng phân tử. Cuối
cùng là giai đoạn tổn thương chậm, có thể kéo dài nhiều ngày hay nhiều tuần.


9

Trong giai đoạn này, các hiệntượng xảy ra thứ phát: phù do nguyên nhân
mạch máu, quá trình viêm hoặc hiện tượng chết tế bào theo chương trình đã
góp phần làm cho tình trạng tổn thương tiếp tục tiến triển thêm, nhưng có thể
không gây ra tình trạng nhồi máu não, do vậy, giai đoạn này ít có ứng dụng
trên lâm sàng.
Người ta có thể sử dụng các kỹ thuật hình ảnh học với nhiều thông số
để phân biệt giữa lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng. Các bằng chứng
cho thấy khoảng một giờ sau khi tắc nghẽn hoàn toàn đoạn gốc động mạch
não giữa, vùng tranh tối tranh sáng có thể giúp tiên lượng gần chính xác kích
thước ổ nhồi máu cuối cùng. Tuy nhiên, sau ba giờ vùng tranh tối tranh sáng
chỉ còn hơn 50% và sau 6-8 giờ thì hầu như vùng tranh tối tranh sáng biến
mất hoàn toàn và chuyển thành lõi nhồi máu không có khả năng hồi phục.
Vùng tranh tối tranh sáng sẽ có thể tích lớn nhất kèm với mức lưu lượng dòng
máu thấp nếu được đánh giá trong vòng vài giờ đầu tiên sau tình trạng thiếu
máu; tại thời điểm này biện pháp điều trị tái tưới máu sẽ có hiệu quả cao nhất.
Thể tích vùng tranh tối tranh sáng sẽ nhỏ dần nếu được đánh giá tại các thời
điểm sau đó, và hiệu quả điều trị cũng sẽ bị hạn chế hơn.
Khái niệm về vùng tranh tối tranh sáng, cũng như sự khởi đầu và diễn
tiến của tổn thương không hồi phục là những yếu tố then chốt để hiểu rõ về
sinh lý bệnh học của tình trạng thiếu máu não, đồng thời giúp hình thành nền

tảng cho các phương pháp điều trị can thiệp.
Thực tế trên lâm sàng, thời gian tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng
rất thay đổi. Ở một số bệnh nhân, vùng tranh tối tranh sáng tồn tại đến giờ thứ
16 sau khởi phát đột quỵ não, tuy nhiên ở một số trường hợp khác, thời gian
này chỉ vỏn vẹn trong 5 giờ. Mosely và cộng sự tại trường Đại học Stanford
đã tiến hành thử nghiệm dựa trên kỹ thuật CHT [50], theo đó hình ảnh CHT
khuếch tán được xem tương ứng với vùng lõi hoại tử, hình ảnh CHT tưới máu


10

tương ứng với vùng tranh tối tranh sáng. Kết quả cho thấy, ở những bệnh
nhân có tái thông mạch máu sau đó, kích thước ổ nhồi máu cuối cùng thường
nhỏ hơn vùng tranh tối tranh sáng; ngược lại với các bệnh nhân không đạt tái
thông mạch máu, kích thước ổ nhồi máu cuối cùng sẽ tương đương với kích
thước vùng tranh tối tranh sáng ban đầu. Như vậy, vùng lõi hoại tử tăng dần
kích thước theo thời gian cho đến khi không còn vùng tranh tối tranh sáng.
Thực nghiệm khác cho thấy ở ngưỡng 10-20 ml/ 100 gam/ phút, tế bào có thể
tồn tại trong nhiều giờ, nhưng không thể xác định chính xác thời gian này là
bao nhiêu. Nguyên nhân là do có nhiều yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến sự
tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng như tuần hoàn phụ, thân nhiệt (tăng 1-2
0

C có thể làm chết tế bào nhiều hơn) hoặc tăng glucose máu. Do vậy trong khi

chờ đợi sự tái lập tuần hoàn, người thầy thuốc có thể sử dụng nhiều phương
pháp khác để có thể kéo dài thời gian tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng.
1.2. Phân loại nhồi máu não cấp
Hệ thống phân loại bệnh lý nhồi máu não (NMN) theo cơ chế bệnh
sinh TOAST gồm năm nhóm: (1) bệnh lý động mạch lớn, (2) thuyên tắc từ

tim, (3) bệnh lý mạch máu nhỏ (NMN lỗ khuyết), (4) NMN với các nguyên
nhân xác định khác, (5) NMN không xác định được nguyên nhân.
- Bệnh lý động mạch lớn: Được chẩn đoán khi NMN có kèm theo tình
trạng hẹp đáng kể (≥50%) hoặc tắc hoàn toàn các động mạch lớn nuôi não,
được xác định bằng các kỹ thuật hình ảnh học mạch máu. Ở các bệnh nhân da
trắng, tình trạng xơ vữa thường xảy ra ở động mạch cảnh đoạn ngoài sọ, riêng
ở các bệnh nhân Châu Á hoặc da đen thì các động mạch trong sọ thường bị
ảnh hưởng nhiều hơn. Chẩn đoán hình ảnh mạch máu dựa trên các kỹ thuật
siêu âm mạch máu, hoặc chụp mạch máu bằng CLVT hoặc CHT cho thấy
mức độ hẹp hơn 50% tại các động mạch trong hay ngoài sọ.


11

- Thuyên tắc từ tim: Thuyên tắc từ tim có thể là hậu quả từ các bệnh lý
như: rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim hay bệnh cơ tim giãn nở. NMN do
nguyên nhân thuyên tắc từ tim thường gây ra vùng nhồi máu có thể tích lớn, dễ
gây chuyển dạng xuất huyết và đặc biệt, NMN có thể xảy ra tại nhiều nơi thuộc
chi phối bởi các hệ động mạch khác nhau tại cùng một thời điểm.
- Bệnh lý mạch máu nhỏ: Trên lâm sàng, bệnh nhân có một trong
những hội chứng lỗ khuyết kinh điển và không có các triệu chứng rối loạn
chức năng vỏ não. Tiền sử đái tháo đường hoặc tăng huyết áp sẽ giúp hỗ trợ
cho chẩn đoán lâm sàng. CLVT và đôi khi ngay cả CHT sọ não có thể không
phát hiện được ổ nhồi máu nhỏ. Các tổn thương thường gặp ở thân não hay
vùng dưới vỏ bán cầu não với đường kính nhỏ hơn 1,5cm. Cần loại trừ
nguyên nhân từ tim hay bệnh lý động mạch lớn trong và ngoài sọ có mức độ
hẹp ≥ 50% ở động mạch cùng bên tổn thương trước khi nghĩ đến nguyên nhân
do bệnh lý mạch máu nhỏ.
- Nguyên nhân xác định khác: Bao gồm những nguyên nhân hiếm gặp
khác gây ra NMN, như các bệnh lý mạch máu không do xơ vữa, tình trạng

tăng đông hoặc rối loạn đông máu. Các xét nghiệm chẩn đoán như xét nghiệm
máu hay chụp động mạch giúp gợi ý đến những nguyên nhân không thường
gặp này. Cũng giống như trên, cần loại trừ nguyên nhân từ tim hay bệnh lý
động mạch lớn trước khi chẩn đoán và phân loại bệnh nhân vào nhóm nguyên
nhân này.
- Nguyên nhân không xác định: Trong nhiều trường hợp nguyên nhân
của NMN không thể xác định được. Một vài bệnh nhân hầu như không có bất
kỳ yếu tố nguy cơ nào mặc dù đã được tầm soát bằng các phương tiện chẩn
đoán. Hoặc khi bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ có khả năng là nguyên
nhân gây ra NMN, tuy nhiên không thể quy cho một trong số các yếu tố đó.
Ví dụ như bệnh nhân có một nguy cơ thuyên tắc từ tim mức độ trung bình


12

kèm theo một yếu tố nguy cơ khác cũng có khả năng gây ra NMN sẽ được
xếp vào nhóm nguyên nhân không xác định.
1.3. Vai trò của hình ảnh học trong chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não
Việc chẩn đoán đột quỵ ngày nay có thể được thực hiện một cách
chính xác nhờ các phương tiện CLVT, CLVT mạch máu não, và CHT với các
kỹ thuật: CHT khuyếch tán, gradient echo, và kỹ thuật chụp CHT mạch máu.
1.3.1. Các phương tiện khảo sát nhu mô não
1.3.1.1.Vai trò của CLVT não không cản quang
Trong phân loại đột quỵ thì NMN chiếm tỷ lệ 80%, tỷ lệ XHN là 15%
và xuất huyết dưới nhện là 5% . Nếu chỉ dựa vào lâm sàng, đôi khi rất khó
phân biệt NMN và XHN. CLVT vẫn là kỹ thuật hình ảnh được sử dụng nhiều
nhất trong giai đoạn cấp của đột quỵ não. Kỹ thuật này có thể chẩn đoán
chính xác bệnh lý XHN hay xuất huyết dưới nhện.
Các dấu hiệu sớm của NMN trên CLVT:
- Dấu hiệu tăng quang (hyperdense sign) hay dấu hiệu tăng quang điểm

(dot sign) của động mạch não giữa.
- Giảm đậm độ ở hạch nền.
- Hiện tượng giảm đậm độ ở thùy đảo.
- Mất sự phân biệt chất xám-trắng cũng như mất ranh giới của các rãnh
vỏ não.
CLVT tương đối ít nhạy trong việc phát hiện các trường hợp NMN cấp
có kích thước nhỏ ở vùng vỏ não hay dưới vỏ, đặc biệt nhất là NMN ở vùng
hố sau. Tuy nhiên, kỹ thuật này là cần thiết để xác định tình trạng NMN
chuyển dạng xuất huyết đối với các bệnh nhân được điều trị bằng rtPA.
1.3.1.2.Vai trò của kỹ thuật CHT trong đột quỵ não
Kể từ lần đầu tiên được sử dụng trong thực hành lâm sàng vào năm
1984, kỹ thuật CHT đã tạo ra bước tiến đáng kể trong việc chẩn đoán các


13

bệnh lý thần kinh. Kỹ thuật CHT có thể giúp đánh giá một cách toàn diện về
tình trạng thiếu máu não dựa vào các chuỗi xung CHT cơ bản, CHT mạch
máu và CHT khuếch tán. Các xung CHT được sử dụng trong đột quỵ não cấp:
spin-echo T1, spin-echo T2, FLAIR, và gradient-echo T2. Kỹ thuật spin-echo
T2 và FLAIR cho thấy vùng nhu mô não bị thiếu máu cấp khi có hiện tượng
tăng cường độ tín hiệu làm mất sự phân biệt chất xám - chất trắng và sự mờ đi
của các rãnh vỏ não. Trong chuỗi xung FLAIR thì các động mạch cho hình
ảnh có cường độ tín hiệu cao, đối với chuỗi xung gradient-echo T2 thì đó là
tín hiệu thấp. Dấu hiệu tăng tín hiệu ở động mạch gợi ý có thể do cục huyết
khối giàu fibrin và là yếu tố dự đoán độc lập đối với sự tái thông dòng máu.
CHT có giá trị chẩn đoán vượt trội hơn CLVT, với độ đặc hiệu tương đương
trong thiếu máu não cục bộ cấp (98% so với 97%), nhưng có độ nhạy cao hơn
(83% so với 26%) [30]. Tuy nhiên, CHT các chuỗi xung cơ bản ít nhạy hơn so
với CHT khuếch tán trong giai đoạn cấp của đột quỵ não; do đó, CHT khuếch

tán là chuỗi xung không thể thiếu trong quy trình chẩn đoán hình ảnh đột quỵ
não bằng kỹ thuật CHT. Kỹ thuật CHT khuếch tán có thể phát hiện được các
tổn thương não cấp trong vòng vài phút sau khi đột quỵ khởi phát. CHT
khuếch tán là kỹ thuật duy nhất có khả năng đánh giá chuyển động của các
phân tử nước kích thước chỉ vài micromet. Tính khuếch tán đặc biệt quan
trọng đối với kỹ thuật hình ảnh trong giai đoạn cấp của đột quỵ não bởi vì các
thay đổi này có thể được nhận thấy chỉ vài phút sau khi khởi phát tình trạng
NMN nếu sử dụng kỹ thuật CHT khuếch tán, trong khi đó, nếu sử dụng kỹ
thuật hình ảnh khác phải cần phải mất vài giờ trước mới có thể ghi nhận được
bất kỳ sự thay đổi nào. Trong NMN cấp, nước được tái phân bố từ ngoại bào
vào khoảng trống nội bào do vậy làm giới hạn sự khuếch tán nước. Các tín
hiệu cường độ cao (sáng) được ghi nhận do các phân tử nước không thể
khuếch tán quá xa; trong khi đối với nhu mô khỏe mạnh bình thường thì các


14

phân tử nước khuếch tán dễ dàng và tín hiệu trở về sẽ yếu (xám hay đen).
Người ta lập bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC map) để biết được hệ số
khuếch tán thực. Trong bản đồ ADC này, vùng tối là khu vực hạn chế khuếch
tán. Do đó, các tổn thương NMN cấp có đặc tính là các tổn thương có độ sáng
cao trên ảnh CHT khuếch tán và tổn thương có độ đậm cao trên bản đồ ADC.
Kích thước của tổn thương trên CHT khuếch tán là yếu tố dự đoán tốt cho thể
tích nhồi máu cuối cùng.
Kỹ thuật CHT có hiệu quả tương đương với CLVT trong việc phát
hiện XHN trong giai đoạn cấp. Chuỗi xung gradient-echo T2 còn có thể phát
hiện tình trạng vi xuất huyết. Các vi xuất huyết thường không có biểu hiện
trên lâm sàng và được xem là yếu tố liên quan đến việc làm tăng nguy cơ
XHN sau điều trị rtPA. Hầu hết các trường hợp vi xuất huyết này là mạn tính
và không thể nhận thấy được trên CLVT.

Hình 1.1. Hình ảnh CHT của bệnh nhân tại thời điểm 3 giờ sau khi khởi phát
triệu chứng. Tổn thương làm tăng tín hiệu trên CHT khuếch tán ở bán cầu não bên
trái và giảm tín hiệu trên bản đồ định lượng hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC),
trong khi chưa ghi nhận được thay đổi trên các xung FLAIR và T2.


15

1.3.2.Vai trò của các kỹ thuật khảo sát hình ảnh mạch máu não
1.3.2.1. Chụp mạch máu não bằng kỹ thuật CLVT
Chụp CLVT mạch máu cung cấp các thông tin có giá trị về não bộ và
hệ thống mạch máu trong và ngoài sọ. Kỹ thuật này còn giúp phát hiện huyết
khối tại các mạch máu trong sọ, đánh giá chính xác tình trạng động mạch
cảnh và các động mạch đốt sống tại đoạn cổ. Ngoài ra, chụp CLVT mạch máu
đặc biệt có lợi ích trong việc dẫn đường cho điều trị rtPA đường động mạch
và lấy cục huyết khối bằng phương pháp cơ học. Chụp CLVT mạch máu
thường được kết hợp CLVT và chụp CLVT tưới máu tạo thành một bộ ba kỹ
thuật hình ảnh trong đột quỵ não cấp.

Hình 1.2. CLVT mạch máu não cho thấy hẹp 50% động mạch não giữa bên phải
1.3.2.2. Kỹ thuật chụp mạch máu bằng CHT (Magnetic Resonance
Angiography)
CHT là kỹ thuật không xâm lấn có khả năng xác định tình trạng tắc
nghẽn tại các mạch máu ngoài sọ và trong sọ. Kỹ thuật này có độ nhạy và độ
đặc hiệu 90% đối với bệnh lý động mạch cảnh ngoài sọ. Đặc biệt, kỹ thuật
này còn có thể cung cấp các thông tin về cơ chế của đột quỵ não. CHT mạch
máu có thể khảo sát được hệ động mạch cũng như hệ tĩnh mạch não.

16

CHT mạch máu (Time of Flight Magnetic Resonance Angiography TOF) là kỹ thuật không xâm lấn, và được thực hiện không cần tiêm thuốc cản
từ. Do vậy, đây là kỹ thuật được ưu tiên sử dụng khi phối hợp với CHT
khuyếch tán - CHT tưới máu trong việc đánh giá đột quỵ não cấp. CHT mạch
máu sử dụng sóng vô tuyến có tần số xung rất nhanh và phát hiện các tín hiệu.
Tín hiệu từ các mô không có liên quan tới máu sẽ bị ức chế bằng kỹ thuật bão
hòa. Do vậy, các mô bão hòa có dòng máu tưới qua sẽ có màu sáng hơn so với
tín hiệu rất nhỏ từ các mô bão hòa. Kỹ thuật này là phương pháp đáng tin cậy
để phát hiện sự tắc nghẽn ở động mạch cảnh, các động mạch não tuần hoàn
trước và động mạch thân nền.
CHT mạch máu có sử dụng cản từ cho kết quả chính xác hơn CHT
mạch máu TOF và cho hình ảnh chất lượng tốt hơn. Tuy nhiên, nhược điểm
chính khi sử dụng kỹ thuật này là cần phải tiêm chất cản từ qua tĩnh mạch.

Hình 1.3. CHT mạch máu cho hình ảnh hẹp nặng trên 90% tại động mạch
cảnh trong bên phải.