Tài liệu Bài giảng Lác và liệt vận nhãn pdf

H ọ c v i ệ n q u â n y
Bộ môn mắt










Lác và liệt vận nhãn
Tiến sĩ Nguyễn Văn Đàm














Năm học 2004 - 2005
Mục lục

I. Mở đầu
II. Giải phẫu các cơ ngoại nhãn
III. Sinh lý vận nhãn
3.1. Chức năng các cơ
3.2. Các định luật vận nhãn
IV. Biến đổi thị giác do lác mắt
4.1. Song thị
4.2. Tương ứng võng mạc bất thường
4.3. Định thị ngoại tâm
4.4. Nhược thị
V. Phương pháp khám lác
5.1. Hỏi bệnh
5.2. Khám thị lực
5.3. Khám khúc xạ
5.4. Khám cân bằng 2 mắt và đo góc lác
5.5. Khám thị giác 2 mắt
5.6. Khám vận động nhãn cầu
5.7. Khám định thị
5.8. Khám bằng Synoptophore
VI. Các hình thái lác đồng hành
6.1. Lác trong
6.2. Lác ngoài
6.3. Lác đứng
6.4. Một số hội chứng đặc biệt
6.5. Lác ẩn
VII. Liệt vận nhãn
7.1. Nguyên nhân
7.2. Triệu chứng
7.3. Các hình thái lâm sàng
VIII. Điều trị lác

8.1. Chỉnh kính
8.2. Điều trị nhược thị
8.3. Điều trị bằng thuốc
8.4. Điều trị bằng phẫu thuật










Bệnh lác mắt

I. đại cương
Lác mắt là sự lệch trục nhìn của mắt, thường kèm theo rối loạn thị giác 2 mắt.
Lác mắt là một bệnh khá phổ biến. Lác được chia thành 2 loại chính:
Lác đồng hành (concomitant strabismus) hoặc lác cơ năng: trong đó mắt lác luôn
luôn di chuyển cùng hướng với mắt lành do đó góc lác không thay đổi ở mọi hướng
nhìn. Trong lác đồng hành, sự lệch trục thị giác gây ra những rối loạn thị giác 2 mắt.
Lác đồng hành thường gặp ở trẻ em, tỉ lệ thường được nêu lên là 5% - 7%.
Lác liệt (paralytic strabismus) hoặc lác bất đồng hành (incomitant strabismus)
trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn chế vận động của nhãn cầu và góc lác không
bằng nhau ở các hướng nhìn. Lác liệt thường gặp ở người lớn.
Lác mắt có thể do nhiều nguyên nhân:
- Nhược thị thực thể: đục thể thuỷ tinh, ung thư võng mạc, bệnh toxoplasma, lệch
khúc xạ 2 mắt.
- Tật khúc xạ: Cận thị nặng, viễn thị làm tăng tỉ số AC/A.

- Liệt vận nhãn: liệt cơ ngoại nhãn bẩm sinh hoặc mắc phải.
- Di truyền: trên 50% các trường hợp lác có yếu tố gia đình.
- Bất thường khi sinh: thiếu cân, đẻ non.
- Tổn thương não: lác thường gặp ở những trẻ có tổn hại vận động.
- Bất thường giải phẫu: cơ yếu hoặc bám bất thường, dị dạng hốc mắt.
- Môi trường: yếu tố kích thích sự nhìn gần lâu dài.
II. Giải phẫu các cơ ngoại nhãn
Vận động của nhãn cầu nhờ vào 6 cơ ngoại nhãn: 4 cơ thẳng (cơ thẳng trên, cơ
thẳng dưới, cơ thẳng trong, và cơ thẳng ngoài) và 2 cơ chéo (cơ chéo lớn và cơ chéo
bé).
Trừ cơ chéo bé có nguyên uỷ là ở thành trong hốc mắt, chỗ gần ống lệ - mũi, 5 cơ
còn lại đều bắt nguồn từ vòng gân ở đỉnh hốc mắt, 4 cơ thẳng đi ra phía trước để bám
tận vào củng mạc ở trước xích đạo cách rìa 7,5mm (cơ thẳng trên), 7,0mm (cơ thẳng
ngoài), 6,5mm (cơ thẳng dưới), và 5,5mm (cơ thẳng trong), 2 cơ chéo bám tận ở củng
mạc, sau xích đạo phía thái dương (Hình 1 và hình 2).



Hình 1: Bám tận của các cơ thẳng. Hình 2: Bám tận của các cơ
chéo
Phân bố thần kinh của các cơ vận nhãn
Cơ chéo lớn do dây thần kinh số IV điều khiển, cơ thẳng ngoài do dây thần kinh
số VI điều khiển. Tất cả các cơ còn lại là do dây thần kinh số III điều khiển. Tất cả các
nhân thần kinh vận nhãn đều nằm ở sàn não thất IV thuộc thân não.
III. Sinh lí vận nhãn
Thành ngoài và thành trong của hốc mắt tạo thành một góc 45
0
do đó góc giữa
trục hốc mắt với thành ngoài và thành trong xấp xỉ bằng 23
0

. Khi nhãn cầu ở tư thế
nguyên phát (nhìn thẳng phía trước mặt) thì trục nhãn cầu và trục hốc mắt tạo thành
một góc 23
0
(Hình 3). Tác dụng của các cơ ngoại nhãn phụ thuộc vị trí của nhãn cầu
tại thời điểm đó.
Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục Fick của mặt phẳng Listing (mặt phẳng tưởng
tượng đi qua tâm xoay của nhãn cầu) (Hình 4):
- Quay sang phải hoặc quay sang trái quanh trục Z (trục dọc)
- Quay lên trên hoặc quay xuống dưới quanh trục X (trục ngang)
- Xoáy ra ngoài hoặc xoáy vào trong quanh trục Y (trục trước sau)



Hình 3: Giải phẫu các cơ ngoại nhãn. Hình 4: Mặt phẳng Listing
3.1. Chức năng của các cơ ngoại nhãn (Bảng 1).
* Cơ thẳng trong: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu vào trong
* Cơ thẳng ngoài: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu ra ngoài
Bảng 1 - Tác dụng của các cơ ngoại nhãn
Cơ Tác dụng chính Tác dụng phụ
Thẳng ngoài Đưa ra ngoài Không
Thẳng trong Đưa vào trong Không
Thẳng trên Đưa lên trên Xoáy vào trong, đưa vào trong
Thẳng dưới Đưa xuống dưới Xoáy ra ngoài, đưa vào trong
Chéo lớn Xoáy vào trong Đưa xuống dưới, đưa ra ngoài
Chéo bé Xoáy ra ngoài Đưa lên trên, đưa ra ngoài

* Cơ thẳng trên (Hình 5):
Khi mắt ở vị trí nguyên phát: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu lên trên, tác
dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy vào.

Khi mắt đưa ra ngoài 23
0
thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ. Do đó cơ chỉ còn tác
dụng đưa nhãn cầu lên trên. Đây là vị trí tốt nhất để đánh giá chức năng của cơ thẳng
trên.
Khi mắt đưa vào trong 67
0
thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 90
0
. Do
đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong.
* Cơ thẳng dưới:
Khi mắt ở vị trí nguyên phát: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu xuống dưới,
tác dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy ra.
Khi mắt đưa ra ngoài 23
0
thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ. Do đó cơ thẳng chỉ
dưới còn tác dụng đưa nhãn cầu xuống dưới. Đây là vị trí tốt nhất để đánh giá chức
năng của cơ thẳng dưới.
Khi mắt đưa vào trong 67
0
thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 90
0
. Do
đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu ra ngoài.
* Cơ chéo lớn (Hình 6)
Khi mắt ở vị trí nguyên phát: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu vào trong,
tác dụng phụ là đưa nhãn cầu xuống dưới và ra ngoài.
Khi mắt đưa vào trong 51
0

thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ. ở vị trí này, cơ chỉ
còn tác dụng đưa mắt xuống dưới. Đây là vị trí tốt nhất để đánh giá chức năng của cơ
chéo lớn.
Khi mắt đưa ra ngoài 39
0
thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 90
0
. Do
đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong.



Hình 5: Tác dụng của cơ thẳng trên mắt phải. Hình 6: Tác dụng của cơ chéo lớn mắt
phải.
* Cơ chéo bé:
Khi mắt ở vị trí nguyên phát: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu ra ngoài, tác
dụng phụ là đưa nhãn cầu lên trên và ra ngoài.
Khi mắt đưa vào trong 51
0
thì trục nhãn cầu trung với trục cơ. ở vị trí này, cơ chỉ
còn tác dụng đưa nhãn cầu lên trên. Đây là vị trí để đánh giá chức năng của cơ chéo
bé.
Khi mắt đưa ra ngoài 39
0
thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 90
0
.
Do đó, cơ chéo bé chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu ra ngoài.
3.2. Các định luật vận nhãn
Trong vận nhãn một mắt, cơ chủ vận (agonist) là cơ chính đưa nhãn cầu về một

hướng nào đó (thí dụ khi đưa mắt vào trong thì cơ thẳng trong là cơ chủ vận). Cơ đối
vận (antagonist) là cơ tác dụng ngược lại với cơ chủ vận (thí dụ cơ thẳng ngoài là cơ
đối vận với cơ thằng trong). Cơ đồng vận (synergists) là các cơ của cùng một mắt có
tác dụng đưa nhãn cầu đi cùng một hướng (thí dụ, ở mắt phải cơ thẳng trên và cơ chéo
bé là cặp cơ đồng vận cùng đưa nhãn cầu lên phía trên).
Trong vận nhãn, cơ phối vận (yoke muscles) là cặp cơ ở 2 mắt có tác dụng liên
hợp vận nhãn 2 mắt (thí dụ, cơ phối vận của cơ chéo lớn mắt trái là cơ thẳng dưới mắt
phải).
Vận động của nhãn cầu tuân theo hai định luật cơ bản:
a. Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): khi một cơ co thì cơ
đối vận với nó giãn. Thí dụ, khi mắt phải đưa ra ngoài thì cơ thẳng ngoài co trong khi
đó cơ thẳng trong giãn.
b. Định luật Hering: Trong mọi động tác vận nhãn liên hợp 2 mắt, xung thần
kinh được phân công đều và đồng thời cho các cơ đồng vận ở 2 mắt. Định luật Hering
cho phép giải thích hiện tượng góc lác thứ phát lớn hơn góc lác nguyên phát trong lác
liệt.
IV. Biến đổi thị giác do lác mắt
ở trẻ dưới 7-8 tuổi, não có khả năng đáp ứng để thích nghi với những rối loạn thị
giác 2 mắt do lác, những đáp ứng này bao gồm: song thị, ức chế, tương ứng võng mạc
bất thường, và định thị ngoại tâm.

4.1. Song thị
Khi mắt bị lác, hoàng điểm của 2 mắt không còn chung một hướng nhìn và sẽ
tiếp nhận 2 ảnh khác nhau. Do đó, bệnh nhân sẽ đồng thời thấy 2 vật khác nhau. Hiện
tượngnày gọi là nhìn chồng hình (confusion). Một vật hiện ảnh ở hoàng điểm của mắt
lành sẽ hiện ảnh ở một số vùng ngoài hoàng điểm của mắt lác. Do 2 điểm võng mạc
này không phải là cặp điểm tương ứng nên mắt sẽ nhìn thấy 2 hình (song thị).
ức chế (suppression):
Hiện tượng chồng hình và song thị gây nên sự khó chịu, vì vậy não sẽ thích ứng
bằng cách bỏ qua ảnh của mắt lác (ức chế). ức chế thể hiện dưới dạng một ám điểm ở

mắt lác (ám điểm ức chế) trong điều kiện nhìn 2 mắt. Nếu lác thường xuyên ở một mắt
thì sự ức chế thị giác một mắt lâu dài ở trẻ nhỏ sẽ dẫn đến giảm thị lực ở mắt lác
(nhược thị). Nếu lác luân phiên 2 mắt thì có thể không có nhược thị.
4.2. Tương ứng võng mạc bất thường
ở mắt bình thường, các vùng võng mạc tương ứng của 2 mắt đều có chung một
thị hướng. Thí dụ 2 hoàng điểm có thị hướng trước mặt, vùng võng mạc phía mũi của
một mắt tương ứng với vùng võng mạc phía thái dương của mắt kia. Đó là tương ứng
võng mạc bình thường. Khi mắt lác, vùng võng mạc ngoại vi ngoài ám điểm ức chế sẽ
tương ứng với hoàng điểm của mắt lành và tạo ra một tương ứng võng mạc bất thường.
Tương ứng võng mạc bất thường là một cơ chế thích ứng tích cực của mắt để cho phép
bệnh nhân vẫn có thể hợp thị một phần. Tương ứng võng mạc bất thường hay có ở lác
độ nhỏ, ít gặp ở lác độ lớn (do 2 ảnh cách quá xa) và lác điều tiết (do độ lác thay đổi).
Tương ứng võng mạc bất thường có bất lợi là cản trở sự hồi phục thị giác 2 mắt
sau khi đã được phẫu thuật lác, vì thế sau mổ lác dễ bị tái phát.

4.3. Định thị ngoại tâm:
Trong những trường hợp nhược thị nặng, mắt sẽ sử dụng một vùng võng mạc
ngoại tâm để định thị thay cho hoàng điểm. Định thị ngoại tâm cũng là một yếu tố cản
trở sự hồi phục thị lực và sự cân bằng 2 mắt sau mổ.
4.4. Nhược thị (amblyopia):
Nhược thị là sự giảm thị lực tương đối ở một mắt hoặc 2 mắt. Người ta gọi là
nhược thị thực thể nếu là do tổn thương ở mắt hoặc ở đường thị giác và là nhược thị cơ
năng nếu không có nguyên nhân thực thể.
Những nguyên nhân chính của nhược thị bao gồm:
*. Bệnh lác: mắt bị ức chế kéo dài dẫn đến giảm thị lực.
*. Lệch khúc xạ 2 mắt: tương tác 2 mắt bất thường do ảnh võng mạc 2 mắt có độ
rõ nét khác nhau hoặc độ lớn khác nhau, hoặc do ức chế bên mắt có ảnh võng mạc mờ
hơn.
*. Mắt không được nhìn: xảy ra ở một mắt hoặc 2 mắt (thí dụ do dục thể thuỷ
tinh, sụp mi).

*. Tật khúc xạ: do mắt không nhìn được rõ, thí dụ tật khúc xạ cao, viễn thị. Trong
loạn thị thì nhược thị là do ảnh võng mạc không đều giữa các kinh tuyến.
Chẩn đoán nhược thị cơ năng chủ yếu dựa vào dấu hiệu giảm thị lực từ 2 hàng
chữ trở lên và không thấy tổn thương thực thể. Một dấu hiệu gợi ý nhược thị là bệnh
nhân đọc chữ thử đơn độc tốt hơn là đọc chữ nằm trong một hàng (dấu hiệu đám
đông).
Nhược thị được phân chia thành các mức độ: nhẹ (thị lực 6/10), trung bình (thị
lực 2/10 - 5/10), nặng (thị lực 1/10). Nhược thị tương đối nếu thị lực 2 mắt chênh lệch
4/10 - 5/10 trở lên. Nhược thị sâu nếu thị lực 2 mắt chênh lệch dưới 3/10 - 4/10.


V. Phương pháp khám lác
5.1. Hỏi bệnh sử
- Tuổi xuất hiện lác: Lác xuất hiện càng sớm thì tiên lượng chức năng thị giác
càng xấu. Lác xuất hiện muộn có thể do yếu tố điều tiết.
- Kiểu xuất hiện lác: dần dần, đột ngột, hoặc từng lúc.
- Tính chất lác: lác luân hồi có khả năng còn một mức độ thị giác 2 mắt, lác luân
phiên có thể không có nhược thị.
- Phương pháp điều trị trước đó: bịt mắt, đeo kính, phẫu thuật…
- Tiền sử khi sinh: sinh đủ tháng hay thiếu tháng, cân nặng khi sinh, can thiệp sản
khoa.
- Bệnh toàn thân có thể có.
- Tiền sử gia đình: lác thường có yếu tố gia đình.
5.2. Khám thị lực
Cần khám thị lực từng mắt. ở trẻ nhỏ không đo được thị lực thì có thể dùng một
vật tiêu nhỏ di chuyển trước mắt và quan sát động tác nhìn theo, trẻ khoảng 3-4 tuổi có
thể thử thị lực bằng bảng hình vẽ. Trẻ từ 5 tuổi trở lên có thể dùng bảng hoặc khối
vuông chữ E. Trẻ lớn có thể thử bằng bảng Snellen hoặc Landolt.
5.3. Khám khúc xạ
Tất cả các trường hợp lác đều phải được đo khúc xạ khi làm liệt thể mi. Để loại

trừ hoàn toàn yếu tố điều tiết, ở trẻ nhỏ thường dùng atropin 0,5% tra 2 mắt liên tục
trong 3 đến 5 ngày (tuỳ theo tuổi của trẻ). Đối với trẻ lớn, có thể dùng cyclopentolat 1-
2%.
5.4. Khám cân bằng 2 mắt và đo góc lác
5.4.1. Các phương pháp dùng ánh phản quang trên giác mạc
a. Phương pháp Hirchberg
Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng đặt ngang tầm mắt và cách mắt khoảng
40cm. ở mắt bình thường, 2 chấm phản quang trên giác mạc sẽ cân đối ở trung tâm
đồng tử. Trong trường hợp lác, ánh phản quang ở mắt sẽ lệch khỏi trung tâm, mỗi
1mm độ lệch của ánh phản quang tương ứng 7
0
(hoặc 15Δ). ánh phản quang nằm ở bờ
đồng tử tương ứng 15
0
, ở rìa giác mạc tương ứng 45
0
, ở khoảng giữa bờ đồng tử và rìa
giác mạc tương ứng 30
0
(hình 7).


Hình 7: Phương pháp Hirschberg
b. Phương pháp Krimsky
Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng. Lần lươt đặt các lăng kính công suất
tăng dần ở trước mắt lác đến khi 2 chấm phản quang trên giác mạc nằm đúng tâm đồng
tử. Công suất của lăng kính chính là góc lác (Hình 8).
Chú ý: Phương pháp đo góc lác khách quan trên không hoàn toàn chính xác, cần
phân biệt với giả lác.

Hình 8: Phương pháp Krimsky
* Giả lác trong:
Nếp quạt (epicanthus): là nếp da che lấp một phần góc trong mắt làm cho mắt
trông như bị lác trong.
Khoảng cách đồng tử hẹp: 2 mắt gần nhau làm cho mắt có vẻ lác trong.
Góc kappa âm: góc kappa là góc tạo bởi trục thị giác và trục đồng tử. Bình
thường, hoàng điểm nằm ở phía thái dương so với trục đồng tử nên ánh phản quang
hơi lệch về phía mũi so với tâm giác mạc (góc kappa dương). Nếu hoàng điểm nằm ở
phía mũi so với trục đồng tử thì ánh phản quang sẽ lệch về thái dương (góc kappa âm)
do đó mắt có vẻ như lác trong (Hình 9).
* Giả lác ngoài:
Khoảng cách đồng tử rộng: 2 mắt xa nhau làm cho mắt có vẻ lác trong.
Góc kappa dương: góc dương lớn làm cho mắt có vẻ như lác ngoài.


Hình 9: Góc kappa
5.4.2. Các khám nghiệm che mắt
a. Che mắt (cover test): để phát hiện lác thực sự.
Nếu mắt trái có khả năng bị lác thì che mắt phải và quan sát chuyển động của mắt
trái:
- Nếu mắt trái không chuyển động: không có lác
- Nếu mắt trái có động tác trả về vị trí nhìn thẳng (định thị) là có lác. Hướng
chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, thí dụ lác trong thì mắt chuyển động ra ngoài,
lác trên thì mắt chuyển động xuống dưới. ở mắt nhược thị nặng thì động tác của mắt
thường chậm.
b. Bỏ che mắt (uncover test): dùng để phát hiện lác ẩn. Che mắt phải vài giây, sau đó
bỏ nhanh cái che mắt và quan sát ngay chuyển động của mắt phải, nếu mắt phải có
động tác trả về vị trí định thị là có lác ẩn.

c. Che mắt luân phiên (alternate cover test): cắt đứt cơ chế hợp thị để phát hiện lác ẩn
và lác thực sự. Che mắt phải vài giây, ngay sau đó chuyển sang che mắt trái vài giây
rồi lại trở lại che mắt phải. Mỗi khi bỏ che mắt thì quan sát chuyển động của mắt.
Bệnh nhân lác ẩn thì 2 mắt cân bằng trước và sau khi che mắt luân phiên, bệnh nhân có
lác thực sự thì sẽ xuất hiện lác sau khi che mắt luân phiên.
d. Che mắt kết hợp lăng kính: để đo chính xác độ lác
Đặt lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính ngược hướng lác (đáy phía ngoài nếu
mắt lác trong). Trong khi làm khám nghiệm che mắt luân phiên, thay đổi các lăng kính
khác nhau đến khi mắt không còn động tác thì tính góc lác theo công suất lăng kính.
5.4.3. Các phương pháp dùng 2 ảnh khác nhau:
Các phương pháp này dựa vào đáp ứng của bệnh nhân đối với song thị tạo ra bởi
2 ảnh khác nhau.
a. Cánh Maddox (Maddox wing)
Cánh Maddox dùng để đo độ lác ẩn trong điều kiện nhìn gần. Khi khám, mắt phải
bệnh nhân chỉ thấy một mũi tên trắng nằm dọc và một mũi tên đỏ nằm ngang, mắt trái
chỉ thấy một cột số ngang và một cột số dọc (Hình 10).
- Đo độ lác ngang: hỏi bệnh nhân mũi tên trắng chỉ số nào
- Đo độ lác đứng: hỏi bệnh nhân mũi tên đỏ chỉ số nào
- Đo độ lác xoáy: yêu cầu bệnh nhân xoay cho mũi tên đỏ song song với dãy số
ngang.


Hình 10: Cánh Maddox
b. Đũa Maddox (Maddox rod)
Đũa Maddox có dạng một mắt kính gồm nhiều kính trụ màu đỏ ghép với nhau.
Khi nhìn qua đũa Maddox, một nguồn sáng tròn sẽ trở thành một đường thẳng màu đỏ
có hướng vuông góc với trục của đũa Maddox.
Bệnh nhân định thị vào một đèn tròn. Đặt đũa Maddox trước mắt phải, lúc này
mắt phải sẽ thấy một đường thẳng màu đỏ và mắt trái thấy một điểm sáng. Nếu mắt
không lác thì điểm sáng sẽ nằm trên đường thẳng màu đỏ. Khi đặt cho trục đũa

Maddox nằm ngang, nếu điểm sáng không nằm trên đường thẳng màu đỏ là có tác
dụng. Dùng một lăng kính thích hợp để đưa điểm sáng nằm trên đường thẳng màu đỏ,
công suất của lăng kính là độ lác. Để khám lác đứng thì đặt trục đũa Maddox nằm dọc
và đo giống như trên.
5.4.4. Các phương pháp dùng vật định thị khác nhau
Dựa vào đáp ứng với 2 ảnh khác nhau khi 2 mắt định thị 2 vật khác nhau. Phương
pháp Hess là đơn giản nhất: bệnh nhân ngồi cách bảng Hess 50cm, đeo kính lọc đỏ ở
mắt phải và kính lọc xanh ở mắt trái. Tay bệnh nhân cầm một đèn chiếu khe sáng màu
xanh. Yêu cầu bệnh nhân chỉ khe sáng xanh chồng lên các điểm sáng màu đỏ của bảng
Hess. Sau đó nối các điểm mà bệnh nhân chỉ. Chuyển kính đỏ sang mắt trái và kính
xanh sang mắt phải và làm lại khám nghiệm với mắt kia định thị.
Cũng có thể dùng phương pháp Lancaster hoặc synoptophore với theo nguyên lý
tương tự phương pháp Hess.
5.5. Khám thị giác 2 mắt
5.5.1. Khám nghiệm 4 điểm (Worth)
Bệnh nhân đeo kính lọc đỏ (chỉ cho ánh sáng đỏ đi qua) ở mắt phải và kính lọc
xanh (chỉ cho ánh sáng xanh đi qua) ở mắt trái, mắt nhìn vào một hộp có 4 điểm sáng:
1 đỏ, 2 xanh, và 1 trắng. Mắt bình thường sẽ thấy cả 4 điểm sáng.
- Nếu thấy cả 4 điểm sáng và mắt có lác: tương ứng võng mạc bất thường.
- Nếu thấy 2 điểm đỏ: mắt trái bị ức chế
- Nếu thấy 3 điểm xanh: mắt phải bị ức chế
- Nếu thấy 2 điểm đỏ và 3 điểm xanh: có song thị
5.5.2. Kính sọc Bagolini
Kính sọc Bagolini có những sọc rất mảnh, 2 mắt kính được đặt theo hướng 45
0
và
135
0
. Khi nhìn qua kính, một điểm sáng sẽ trở thành một đường thẳng.

Hình 11: Khám bằng kính sọc Bagolini
- 2 đường thẳng cắt nhau dạng chữ thập (Hình 11a): mắt không lác hoặc tương
ứng võng mạc bất thường (nếu có lác).
- 2 đường thẳng không tạo thành chữ thập (Hình 11b): có song thị.
- Chỉ thấy 1 đường thẳng (Hình 11c): không có thị giác 2 mắt.
- Có một khoảng trống ở một trong 2 đường thẳng (Hình 11d): ám điểm trung
tâm.
5.5.3. Khám hậu ảnh
Khám hậu ảnh cho biết thị hướng của 2 hoàng điểm. Kích thích hoàng điểm một
mặt bằng một chớp sáng thẳng dọc và hoàng điểm mắt kia bằng một chớp sáng thẳng
ngang. Sau đó yêu cầu bệnh nhân vẽ lại hình ảnh thấy được:
- Nếu 2 đường có dạng chữ thập: tương ứng võng mạc bình thường (Hình 12a).
- 2 đường không tạo thành chữ thập: tương ứng võng mạc bất thường. ở người lác
trong có tương ứng võng mạc bất thường thì đường ngang (của mắt phải) nằm bên trái
của đường dọc (Hình 12b). ở người lác ngoài thì ngược lại (Hình 12c).


Hình 12: Hậu ảnh

5.5.4. Khám phù thị
Ngoài phương pháp khám bằng synoptophore, có thể dùng một số loại bảng để
khám phù thị.
Bảng Titmus có 2 trang. Một trang có hình con ruồi, trang kia có những vòng
tròn và hình các con vật. Bệnh nhân nhìn qua kính polaroid sẽ thấy được hình nổi. Kết
quả bình thường là dưới 60 giây cung.

Hình 13: Bảng Titmus
Bảng TNO gồm 7 trang có những hình khác nhau (tam giác, chữ thập, hình
tròn) được tạo bởi những chấm ngẫu nhiên màu bổ xung có thể thấy được qua kính
xanh đỏ. Bảng này cho kết quả thực hơn bảng Titmus.



Hình 14: Bảng TNO
Bảng Lang: gồm những hình đơn giản và không cần nhìn qua kính đặc biệt. Bảng
này thích hợp cho trẻ nhỏ.


Hình 15: Bảng Lang
5.6. Khám vận động nhãn cầu
5.6.1. Vận nhãn một mắt (ductions): che một mắt, mắt kia bệnh nhân nhìn theo vật tiêu
ở các hướng khác nhau. Khám vận nhãn một mắt để phát hiện yếu hoặc liệt cơ ở một
hướng nào đó.
5.6.2. Vận nhãn 2 mắt đồng hướng (versions): 2 mắt cùng nhìn theo các hướng sang
phải, sang trái, lên trên, xuống dưới, trên phải, dưới trái, trên trái, dưới trái.
5.6.3. Vận nhãn 2 mắt nghịch hướng (vergencess): qui tụ và phân kì. Phản xạ qui tụ
gồm 4 thành phần: qui tụ trương lực, qui tụ do nhận thức vật gần, qui tụ hợp thị, và qui
tụ điều tiết (accommodative convergence). Điều tiết bao giờ cũng kèm theo một mức
độ qui tụ tương ứng. Tỉ số quy tụ điều tiết/điều tiết (AC/A) rất quan trọng trong các
bệnh rối loạn vận nhãn. Tỉ số AC/A là số đi ốp lăng kính độ lệch mắt trên 1 điốp điều
tiết. Tỉ số AC/A bình thường là 3:1 đến 5:1.
Có 2 phương pháp để đo tỉ số AC/A:
Phương pháp đo lác ẩn: đo lác ẩn ở khoảng cách 6m và 0,33m.
AC/A = PD +
D

n 0
Δ
−Δ

Trong đó: PD = khoảng cách đồng tử (đơn vị cm)
Δn = độ lác nhìn gần (đơn vị điốp lăng kính)
Δ0 = độ lác nhìn xa (đơn vị điốp lăng kính)
D = số điốp điều tiết
Phương pháp gradient: có 2 cách
- Cách thứ nhất (kích thích điều tiết): bệnh nhân định thị vật ở cách 6m, đo lác ẩn,
sau đó đặt trước cả 2 mắt một kính cầu -1 D và đo lại độ lác ẩn gây ra. Hiệu của 2 độ
lác là tỉ số AC/A.
Cách thứ hai (làm giãn điều tiết): bệnh nhân định thị cách 0,33m, đo độ lác ẩn,
sau đó thêm kính cầu + 3D và đo lại độ lác ẩn. Hiệu của 2 độ lác chia cho 3 là tỉ số
AC/C.

5.6.4. Đo điểm cận quy tụ
Cận điểm qui tụ là điểm gần nhất mà 2 mắt còn duy trì được định thị. Dùng một
thước kẻ tựa trên má bệnh nhân, di chuyển một vật tiêu từ xa vào gần cho đến khi thấy
2 mắt không còn qui tụ được nữa (điểm cận qui tụ khách quan) hoặc khi bệnh nhân
thấy song thị (điểm cận qui tụ chủ quan). Khoảng cách bình thường là dưới 10cm.
5.6.5. Đo điểm cận điều tiết
Là điểm gần nhất mà bệnh nhân còn nhìn được rõ. Để bệnh nhân đọc một dòng
chữ thử và đưa lại gần mắt cho đến khi chữ nhoè đi và đọc khoảng cách trên thước kẻ.
5.6.6. Đo biên độ hợp thị: bằng lăng kính hoặc synoptophore.
5.7. Khám định thị
Khám định thị để xác định xem ảnh rơi vào vùng nào của võng mạc. Bệnh nhân
nhìn vào một sao nhỏ của máy visuscope (hoặc có thể dùng vòng sáng nhỏ nhất của
máy soi đáy mắt trực tiếp. Người khám quan sát vị trí của hình sao hoặc vòng sáng
trên võng mạc để xác định kiểu định thị (Hình 16).

Hình 16: Các kiểu định thị của mắt lác.
5.8. Khám bằng máy synoptophore
Máy synoptophore là một dụng cụ thiết yếu trong khám lác. Nó cho phép đo góc
lác, khám thị giác 2 mắt, đo biên độ hợp thị, phát hiện ức chế võng mạc và tương ứng
võng mạc bất thường.
Cấu tạo của máy gồm 2 ống hình trụ vuông góc có thể xoay quanh một trục nhờ
cánh tay của máy. ở mỗi góc ống có đặt một gương. Thị kính có một thấu kính +6,5D
để tạo ra khoảng cách đo tương ứng 6m. Đầu kia của ống có các khe để đặt các hình
thử (Hình 17).
5.8.1. Đo góc lác khách quan: có 2 cách
* Che mắt: dùng 2 hình đồng thị, thí dụ chim trước mắt phải và lồng trước mắt
trái. Yêu cầu bệnh nhân nhìn vào hình con chim, sau đó tắt đèn bên mắt phải sẽ thấy
mắt trái di chuyển để nhìn cái lồng. Điều chỉnh máy cho đến khi mắt trái không còn
chuyển động và đọc độ lác trên máy.
* Dùng ánh phản chiếu trên giác mạc: điều chỉnh máy để cho ánh phản chiếu nằm
ở trung tâm giác mạc 2 mắt. Phương pháp này kém chính xác nhưng có thể dùng trong
trường hợp nhược thị nặng.
5.8.2. Đo lác chủ quan: Lại bật đèn ở cả 2 mắt. Nếu bệnh nhân thấy 2 ảnh chồng nhau
tức là độ lác chủ quan bằng góc lác khách quan, có thể kết luận là tương ứng võng mạc
bình thường. Nếu 2 ảnh không trùng nhau (tương ứng võng mạc bất thường) thì di
chuyển tay máy về phía vị trí số 0 cho đến khi 2 hình chồng nhau, số độ tại vị trí này là
góc lác chủ quan. Hiệu số giữa góc lác chủ quan và góc lác chủ quan gọi là góc dị
thường. Tương ứng võng mạc bất thường được gọi là hài hoà khi góc lác khách quan
bằng góc lác chủ quan, gọi là bất hài hoà khi góc khách quan lớn hơn góc dị thường.
5.8.3. Khám thị giác 2 mắt: Thị giác 2 mắt gồm 3 mức độ (Hình 17)
* Đồng thị (simultaneous perception): là khả năng nhìn thấy được đồng thời 2
hình khác nhau ở 2 mắt. Thí dụ một mắt nhìn thấy con chim, mắt kia nhìn thấy cái

lồng, và bệnh nhân phải chỉnh máy để chim vào trong lồng. Nếu không thấy được 2
ảnh đồng thời thì có ức chế hoặc nhược thị nặng.


Hình 17- Máy Synoptophore
* Hợp thị (fusion): là khả năng của 2 mắt có thể tạo ra một ảnh hợp nhất từ 2 ảnh
gần giống nhau nhưng mỗi ảnh thiếu một chi tiết nhỏ. Thí dụ 2 con thỏ giống nhau
nhưng một con không có đuôi còn con kia tay không có bó hoa. Bệnh nhân phải chỉnh
máy để được một con thỏ có đuôi và tay cầm hoa.
* Phù thị (stereopsis): là khả năng có được cảm giác về chiều sâu khi chập 2 ảnh
của cùng một vật được nhìn dưới 2 góc độ khác nhau. Thí dụ tạo được một hình ảnh 3
chiều của một cái xô đựng nước.
5.8.4. Phát hiện tương ứng võng mạc bất thường: Xem phần đo góc lác khách quan.
5.8.5. Đo biên độ hợp thị: dùng 2 hình hợp thị, đặt máy ở góc lác, di chuyển tay máy
từ từ về phía ngoài và phía trong cho đến khi xuất hiện song thị và đọc số đo trên máy.
VI. Các hình thái lác đồng hành.
6.1. Lác trong
6.1.1. Lác trong do điều tiết.
a/ Do tật khúc xạ: tỷ số AC/A bình thường, lác trong là do viễn thị nặng so với biên độ
hợp thị phân kỳ của mắt. Loại lác này thường xuất hiện ở trẻ từ 6 tháng đến 7 tuổi.
+ Điều tiết thuần tuý: dùng kính chỉnh viễn thị có thể làm hết hoàn toàn lác.
+ Điều tiết một phần: kính điều chỉnh viễn thị chỉ làm giảm góc lác.
b/ Không do tật khúc xạ : tỷ số AC/A cao nhưng tật khúc xạ không đáng kể. Gồm 2
loại:
+ Qui tụ quá mức: tỷ số AC/A cao là do tăng qui tụ điều tiết (AC). Điểm cận điều
tiết bình thường, nhìn xa không tác dụng nhưng khi nhìn gần thì xuất hiện lác trong.
+ Giảm điều tiết: tỷ số AC/A cao là do tăng điều tiết (A). Điểm cận điều tiết xa
hơn. Khi nhìn gần phải điều tiết nhiều hơn, dẫn đến qui tụ quá mức.
6.1.2. Lác trong không do điều tiết.
* Vi lác (microtropia) (còn gọi là hội chứng định thị một mắt). Đặc điểm chính là

góc lác rất nhỏ (thường dưới 5
’’
) và có một ám điển ức chế trung tâm. Có thể phát hiện
ám điểm trung tâm bằng kính sọc Bagolini hoặc dùng lăng kính 4 Δ (đáy phía ngoài)
đặt trước mắt có ám điểm sẽ không làm xuất hiện động tác trả. Vi lác thường gây ra
tương ứng võng mạc bất thường mặc dù còn một phần thị giác 2 mắt.
* Lác trong bẩm sinh kinh điển (còn gọi là lác trong vô căn ở trẻ nhỏ): là lác xuất
hiện từ khi sinh hoặc trong vòng 6 tháng, góc lác thường lớn (trên 15
’’
) và ổn định.
Định thị luân phiên khi nhìn thẳng và định thị chéo khi nhìn sang bên (đứa trẻ dùng
mắt phải để nhìn sang trái và mắt trái để nhìn sang phải). Có thể kèm theo tăng hoạt cơ
chéo bé hoặc lác đứng phân li.
Để phân biệt lác trong bẩm sinh với liệt thần kinh VI bẩm sinh: xoay đầu đứa trẻ
sang một bên thì nhãn cầu đưa ra ngoài theo hướng ngược với đầu hoặc bịt một mắt
trong vài giờ có thể làm cho nhãn cầu đưa ra ngoài được.
* Lác trong mắc phải: xuất hiện sau 6 tháng tuổi, chỉ có viễn thị nhẹ, không có
yếu tốt điều tiết, độ lác xa và gần bằng nhau.
* Lác trong cấp tính: lác xuất hiện đột ngột và có song thị. Cần phân biệt với liệt
dây thần kinh VI.
* Lác trong theo chu kỳ: 1 ngày lác tiếp theo là 1 ngày không lác. Tiến triển dẫn
đến lác thường xuyên.
* Lác trong do tổn hại thị lực: gặp trong các bệnh sẹo giác mạc, đục thể thuỷ tinh,
teo thị thần kinh, nhược thị do lệch khúc xạ.
* Lác trong do thiểu năng phân kỳ: góc lác nhìn xa lớn hơn nhìn gần và biên độ
phân kỳ hợp thị giảm.
* Lác trong dò liệt phân kỳ: Phân kỳ hợp thị không còn. Thường do chấn thương
đầu hoặc khối u nội sọ.
* Lác trong do co thắt qui tụ: lác do mắt qui tụ kéo dài, kèm theo co đồng tử, cận
thị giả do co thắt điều tiết.

6.2. Lác ngoài.
6.2.1. Lác ngoài từng lúc.
Đây là loại lác ngoài phổ biến nhất. Lác xuất hiện sớm (trước 5 tuổi), lúc có lác
lúc không lác, thường thấy lác vào những lúc mệt mỏi, thị giác kém tập trung. Ơ trẻ
em, khi nhìn xa góc lác thường lớn hơn khi nhìn gần. Có thể kèm theo lác đứng, hội
chứng chữ cái. Tiến triển có thể trở thành lác liên tục.
Lác ngoài từng lúc được chia thành 3 loại:
a/ Lác ngoài cơ bản: góc lác nhìn xa và góc lác nhìn gần bằng nhau.
b/ Phân kỳ quá mức: góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần. Loại lác ngoài này
có thể có 2 dạng:
Phân kỳ quá mức thực sự: góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần.
Phần kỳ quá mức giả tạo: lúc đầu góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần,
nhưng lại bằng nhau khi bịt một mắt trong 30 - 45 phút (để cản trở hợp thị) hoặc khi
cho đeo một mắt kính + 3 D (để chống điều tiết).
c/ Quy tụ yếu: góc lác nhìn gần lớn hơn góc lác nhìn xa. Quy tụ thường suy giảm.
Có thể kèm theo cận thị.
6.2.2. Lác ngoài thường xuyên.
Lác ngoài thường xuyên hiếm gặp hơn lác ngoài từng lúc.
a/ Lác ngoài bẩm sinh: xuất hiện từ khi sinh ra hoặc trong 6 tháng đầu. Độ lác lớn
và không đổi, không có tật khúc xạ, có thể lác đứng phân li. Thường kèm theo tổn
thương thần kinh.
b/ Lác ngoài do tổn hại thị lực: gặp ở trẻ trên 5 tuổi hoặc người lớn, do các tổn
thương sẹo giác mạc, đục thể thuỷ tinh, teo thị thần kinh, tổn hại hoàng điểm, lệch
khúc xạ 2 mắt.
6.3. Lác đứng.
Lác đứng đơn thuần rất hiếm gặp mà thường kèm theo lác ngang. Lác được gọi là
lác đứng khi góc lác lớn hơn 10 Δ hoặc lớn hơn góc lác ngang.
Tuỳ theo vị trí của nhãn cầu mà người ta gọi là lác lên trên hay lác xuống dưới.
Trong lác đồng hành, loại lác đứng thường gặp nhất là do liệt cơ chéo lớn bẩm sinh.
Biểu hiện lâm sàng là tăng hoạt cơ chéo bé và hạn chế cơ chéo lớn, có thể kèm theo

một tư thế lệch đầu.
Lác đứng phân ly:
Lác đứng phân ly là một dạng lác đặc biệt, thường kèm theo lác trong bẩm sinh.
Biểu hiện lâm sàng là khi che một mắt thì nhãn cầu ở mắt này lác lên trên và hơi xoáy
ra, khi bỏ che mắt thì nhãn cầu trở lại vị trí ban đầu. Lác đứng cũng có thể xuất hiện
ngay cả khi mắt tập trung chú ý mà không cần che một mắt. Chỉ cần điều trị phẫu thuật
khi lác đứng xuất hiện tự phát hoặc ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ.
Các hội chứng chữ cái:
a/ Hội chứng chữ A (A pattem): gọi là hội chứng chữ A khi chênh lệch góc lác
giữa tư thế nhìn lên và nhìn xuống bằng 10 Δ trở lên. Trong lác trong, góc lác càng
tăng khi nhìn lên trên. Trong lác ngoài, góc lác tăng khi nhìn xuống dưới. Nguyên
nhân tăng hoạt cơ chéo lớn, liệt cơ chéo bé, giảm hoạt cơ thẳng ngoài, giảm hoạt cơ
thẳng dưới.
b/ Hội chứng chữ V (V pattem): gọi là hội chứng chữ V khi chênh lệch góc lác
giữa tư thế nhìn lên và nhìn xuống bằng 15 Δ trở lên. Trong lác trong, góc lác càng
tăng khi nhìn xuống dưới. Trong lác ngoài, góc lác tăng khi nhìn lên trên. Nguyên
nhân: hội chứng Brown, tăng hoạt cơ chéo bé, giảm hoạt cơ chéo lớn, tăng hoạt cơ
thẳng ngoài, giảm hoạt cơ thẳng trên, dị dạng sọ mặt.
6.4. Một số hội chứng đặc biệt.
6.4.1. Hội chứng Duane.
Hội chứng Duane là một bệnh bẩm sinh thường gặp ở 1 mắt, chỉ có khoảng 20%
gặp ở 2 mắt. Trong hình thái điển hình, vận nhãn ra ngoài bị hạn chế (do đó thường
nhầm với liệt dây thần kinh VI). Vận nhãn vào trong có thể bình thường hoặc hạn chế
nhẹ. Dấu hiệu mắt kèm theo là khe mi rộng ra khi mắt đưa ra ngoài, khe mi hẹp lại
kèm theo nhãn cầu thụt vào trong hốc mắt khi mắt đưa vào trong (do sự co bất thường
đồng thời của cơ thẳng trong và cơ thẳng ngoài). Một số trường hợp có lác trên hoặc
lác dưới khi mắt đưa ra ngoài. Trong hình thái không điển hình, vận nhãn vào trong
thường bị hạn chế nhiều hơn, do đó mắt trở thành lác ngoài. Một số bệnh nhân có tư
thế lệch đầu (mặt xoay sang bên bị bệnh), song thị (để bù trừ cho hạn chế vận nhãn
ngoài), lác trong, nhược thị. Nguyên nhân của hội chứng Duane là do xơ hoá cơ thẳng

ngoài hoặc đồng co của cả cơ thẳng trong và cơ thẳng ngoài.
Chỉ định điều trị trong những trường hợp có lác trong ở tư thế nguyên phát, vẹo
dầu, hoặc nhãn cầu thụt vào nhiều. Phẫu thuật thường dùng là lùi một hoặc nhiều cơ
thẳng, không nên rút ngắn cơ thẳng ngoài ở bên mắt bị bệnh vì sẽ làm cho nhãn cầu bị
thụt vào hơn.
6.4.2. Hội chứng Brown (hội chứng bao gân cơ chéo lớn)
Hội chứng Brown là một bệnh một mắt hoặc 2 mắt bẩm sinh hoặc mắc phải với
đặc điểm là 2 mắt cân bằng ở vị trí nguyên phát nhưng động tác đưa mắt lên trên và
vào trong bị hạn chế. Vận nhãn lên trên và ra ngoài còn bình thường. Không có tăng
hoạt cơ chéo lớn. Test kéo cơ cưỡng bức (đưa nhãn cầu lên trên trong) bị hạn chế. Đầu
thường bị nghiêng về bên mắt bị bệnh và cằm nâng lên. Nguyên nhân là do tổn thương
hoặc viêm xơ dính của gân cơ chéo lớn hoặc ở ròng rọc cơ, dẫn đến hạn chế hoạt động
của cơ. Cần phân biệt với
(1) liệt cơ chéo bé: có lác đứng ở tư thế nguyên phát và tăng hoạt chéo lớn.
(2) liệt nhìn lên ở một mắt (monocular elevation deficit): vận nhãn lên trên bị hạn
chế ở mọi hướng.
Điều trị: Phẫu thuật giải quyết nguyên nhân gây hạn chế hoạt động cơ ở các vị trí
gân cơ và ròng rọc hoặc cắt gân cơ chéo lớn.
6.4.3. Hội chúng Mobius.
Đây là một hội chứng hiếm gặp. Tổn thương ở mắt bao gồm: liệt dây thần kinh
VI cả 2 bên gây ra lác trong (50% các trường hợp) và liệt động tác nhìn ngang. Ngoài
ra còn có những tổn thương khác: liệt thần kinh VII tạo ra bộ mặt vô cảm và nhắm
không kín, liệt thần kinh XII gây teo lưỡi. Điều trị bằng phẫu thuật: lùi cơ thẳng trong
kèm theo rút ngắn cơ thẳng ngoài ở cả 2 mắt.
6.4.4. Các hội chứng xơ hoá.
Xơ hoá 2 cơ thẳng trong (gây ra lác trong cố định), 2 cơ thẳng ngoài (gây ra lác
ngoài cố định), hoặc xơ hoá nhiều cơ nhất là các cơ đưa mắt lên trên làm cho mắt
không thể đưa lên trên ở mọi hướng.
6.5. Lác ẩn.
Lác ẩn (heterophoria) là trạng thái lệch trục nhãn cầu được duy trì tiềm tàng nhờ

khả năng hợp thị, lác ẩn chỉ thể hiện khi làm khám nghiệm phân ly 2 mắt. lác ẩn rất
thường gặp, chiếm tỷ lệ 70 - 80% dân số.
Tuỳ theo hướng lệch trục nhãn cầu, người ta phân ra các loại lác ẩn trong, lác ẩn
ngoài, lác ẩn trên, lác ẩn dưới, và lác ẩn xoáy.
Triệu chứng:
Lác ẩn thường chỉ có biểu hiện lâm sàng khi khả năng hợp thị bị giảm sút trong
trường hợp mệt mỏi, căng thẳng, xúc động, uống rượu, chấn thương. Những triệu
chứng thường gặp là: nhức đầu, mờ mắt, mỏi mắt, song thị, chảy nước mắt, loá mắt,
đôi khi có cả buồn nôn.
Khám: Chẩn đoán lác ẩn dựa vào:
- Khám nghiệm mở che mắt (uncover test): động tác trả xuất hiện ở mắt bị che
ngay khi mở che mắt.
- Đũa Maddox: để phân ly 2 mắt sẽ thấy vệt sáng không trùng với điểm sáng. 2
hình cùng bên nếu lác ẩn trong và khác bên nếu lác ẩn ngoài. Dùng lăng kính để đo độ
lác.
- Thị giác 2 mắt thường bình thường. Tuy nhiên, những trường hợp lác ẩn mất bù
trừ hoặc tiến triển thành lác thực sự thường có ám điểm.
- Đo lực qui tụ (gần và xa): dùng lăng kính để phát hiện thiểu năng qui tụ.
Điều trị:
Lác ẩn chỉ cần điều trị khi có triệu chứng. Chủ yếu là bằng tập luyện chỉnh thị để
khắc phục hiện tượng trung hoà và tăng khả năng hợp thị. Nếu có thiểu năng qui tụ thì
tập synoptophore để làm tăng lực hợp thị.

VII. Liệt vận nhãn

Liệt vận nhãn được chia thành 2 loại : (1) lác liệt trong đó có liệt một hoặc nhiều
cơ ngoại nhãn không cân đối 2 mắt và (2) liệt động tác liên hợp 2 mắt.
7.1. Nguyên nhân của liệt vận nhãn.
7.1.1. Theo căn nguyên.
a/ Bẩm sinh: Viên não bào thai, bất sản cơ vận nhãn, náo úng thuỷ, chấn thương

forceps.
b/ Mắc phải: đái tháo đường, bệnh xơ cứng rải rác, u nội sọ, xơ cứng động mạch,
đột quị, bệnh AIDS, chấn thương (hốc mắt, sọ não, phẫu thuật).
7.1.2. Theo vị trí tổn thương.
a/ Tổn thương thần kinh
- Tổn thương dây thần kinh (liệt dưới nhân): liệt các dây thần kinh III, IV, hoặc
VI dẫn đến liệt vận nhãn 1 hoặc 2 mắt.
- Tổn thương nhân vận nhãn: thường liệt các cơ vận nhãn ở cả 2 mắt.
- Tổn thương trung tâm vận nhãn (liệt trên nhân): liệt động tác nhìn ngang hoặc
liệt động tác nhìn đứng.
- Tổn thưong các sợi thần kinh liên kết 2 nhân (liệt gian nhân): do một tổn thương
bó dọc giữa.
b/ Tổn thương cơ: Bệnh Basedow, bệnh nhược cơ, liệt mắt ngoại lai tuần tiến
mạn tính, viêm cơ.
c/ Tổn thương cơ học: chấn thương sọ, hốc mắt, tụ máu, viêm, khối u.
7.2. Triệu chứng:
Những triệu chứng thường gặp nhất của liệt vận nhãn là:
7.2.1. Song thị: Thuờng là lý do chính khiến bệnh nhân đến khám bệnh. Song thị 2 mắt
(bịt một mắt thì hết song thị), song thị tối đa ở hướng của cơ bị liệt.
7.2.2. Lác mắt: Góc lác thay đổi ở các hướng nhìn khác nhau, góc lác lớn nhất khi nhìn
về hướng tác dụng của bị liệt. Góc lác khi mắt lành định thị gọi là góc nguyên phát và
góc lác khi mắt lác định thị gọi là góc thứ phát. Trong lác liệt, góc thứ phát lớn hơn
góc nguyên phát.
7.2.3. Liệt cơ: Mắt lác bị hạn chế vận động ở hoạt trường của các cơ bị liệt.
7.2.4. Tư thế lệch đầu: Bệnh nhân có một tư thế vẹo để tránh song thị. Tư thế lệch đầu
khác nhau tuỳ theo cơ bị liệt.
7.3. Các hình thái lâm sàng.
7.3.1. Liệt dây thần kinh số III: Dây thần kinh III có thể bị liệt toàn bộ hoặc liệt một
phần. Liệt thần kinh III toàn bộ biểu hiện bằng:
- Sụp mi: do liệt cơ nâng mi trên.

- Mắt lác ngoài: do cơ thẳng ngoài không bị liệt.
- Hạn chế vận nhãn vào trong lên trên và xuống dưới: do liệt các cơ thẳng trong,
thẳng trên, thẳng dưới. Vận nhãn ra phía ngoài còn bình thường.
- Giãn đồng tử và giảm điều tiết: do liệt thần kinh đối giao cảm nguyên nhân
thường gặp của liệt dây III bao gồm: bệnh mạch máu (đái tháo đường, huyết áp cao)
chấn thương, phình mạch (tại chỗ nối giữa động mạch thông sau và động mạch cảnh
trong), các nguyên nhân khác (khối u, viêm mạch máu, giang mai…)
7.3.2. Liệt dây thần kinh số IV: liệt thần kinh IV biểu hiện bằng những triệu chứng sau:
- Song thị đứng: song thị tăng khi mắt nhìn xuống, để tránh song thị, bệnh nhân
có tư thế đầu bù trừ: đầu nghiêng sang bên đối diện, mặt ngoảnh sang bên đối diện và
cằm hạ xuống.
- Mắt lác lên trên: do liệt cơ chéo lớn.
- Nghiệm pháp Bielschowsky dương tính: lác trên tăng khi đầu nghiêng về bên
tổn thương và giảm khi đầu nghiêng về bên đối diện (Hình 18).
Những nguyên nhân phổ biến của liệt dây thần kinh số III bao gồm: chấn thương,
tổn hại mạch máu, hoặc bẩm sinh.




Hình 18: Nghiệm pháp Bielschowsky
7.3.3. Liệt dây thần kinh số VI: biểu hiện bằng
- Song thị ngang, tình trạng này tăng thêm khi nhìn về phía cơ liệt
- Mắt lác trong : do liệt cơ thẳng ngoài
- Hạn chế vận nhãn ra ngoài
- Tư thế bù trừ: mắt ngoảnh sang bên cơ liệt để tránh song thị.
Nguyên nhân: thường gặp nhất là do bệnh mạch máu (nhất là đái tháo đuờng và
huyết áp cao), ở trẻ em đôi khi do nhiễm virus.
7.4. Liệt trên nhãn:
Động tác vận nhãn liên hợp là những động tác đồng bộ và cân đối 2 mắt. Có 3

loại vận nhãn liên hợp.
- Động tác chuyển định thị nhanh (saccadic movements): để đưa vật muốn nhìn
vào vùng hoàng điểm hoặc để chuyển từ nhìn vật này sang vật khác. Trên lâm sàng,
kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhìn vào một vật, nhìn sang trái, hoặc sang
phải.
- Động tác nhìn theo chậm (smooth pursuit movements): để duy trì định thị vào
vật tiêu đã được khu trú bởi động tác giật. Kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhìn
theo một vật tiêu di chuyển chậm.