viêm phổi bệnh viện và mức độ tuân thủ thực hành củađiều dưỡng trong phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân thở máy tạikhoa HSTC-CĐ Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp

i

CHÚ THÍCH CHỮ VIẾT TẮC
CDC................................Trung tâm kiểm sốt dịch bệnh Hoa Kỳ
COPD.............................Viêm phổi tắc nghẽn mạn tính
HSTC – CĐ....................Hồi sức Tích cực – Chống độc
MKQ...............................Mở khí quản
NKBV.............................Nhiễm khuẩn Bệnh viện
NKQ...............................Nội khí quản
NVYT.............................Nhân viên Y tế
OAG...............................Hướng dẫn đánh giá khoang miệng
VPBV.............................Viêm phổi Bệnh viện
VPLQTM........................Viêm phổi liên quan thở máy


ii

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................................................................1
CÂY VẤN ĐỀ...................................................................................................................................................4
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU.................................................................................................................................5
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU...............................................................................................................................5
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................................................................6
1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện..............................................................................................6
1.2. Dịch tể học viêm phổi bệnh viện......................................................................................................6
1.2.1. Tình hình viêm phổi bệnh viện trên thế giới.............................................................................6
1.2.2.Tình hình viêm phổi bệnh viện trong nước................................................................................7
1.3. Định nghĩa và tiêu chuẩn chần đoán viêm phổi bệnh viện..............................................................7
1.3.1 Nhiễm khuẩn bệnh viện..............................................................................................................7
1.3.2. Viêm phổi bệnh viện..................................................................................................................7
1.4. Cơ chế gây viêm phổi bệnh viện.....................................................................................................10

1.4.1. Đường xâm nhập và sự phát triển của vi khuẩn.....................................................................10
1.4.1.1. Đường xâm nhập của vi khuẩn.........................................................................................10
1.4.1.2. Sự bám dính của vi khuẩn................................................................................................12
1.4.1.3. Khuẩn lạc ở vùng hầu họng..............................................................................................12
1.4.1.4. Khuẩn lạc ở dạ dày............................................................................................................13
1.4.1.5. Khuẩn lạc ở ống nội khí quản và khí quản.......................................................................13
1.4.1.6. Ảnh hưởng của ống NKQ..................................................................................................13
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ [5].............................................................................................................13
1.5. Các biện pháp phòng ngừa viêm phổi bệnh viện [5].....................................................................16


iii

1.5.1. Phịng ngừa cơ bản..................................................................................................................16
1.5.2. Chăm sịc người bệnh hơn mê, phịng ngừa viêm phổi do hít phải.......................................17
1.5.3. Chăm sóc người bệnh có đặt nội khí quản, mở khí quản.......................................................17
1.5.4. Chăm sóc người bệnh có thở máy...........................................................................................18
1.5.5. Tóm tắt các biện pháp chính trong phịng ngừa VPBV...........................................................19
1.6. Các kỹ thuật thực hành của Điều dưỡng trên bệnh nhân thở máy...............................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................................29
2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................................................................29
2.2. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................................................................29
2.3. Cỡ mẫu............................................................................................................................................29
2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu......................................................................................................................29
2.6. Thu thập dữ kiện.............................................................................................................................29
2.6.1. Phương pháp thu thập dữ kiện...............................................................................................29
2.6.2. Công cụ thu thập dữ kiện........................................................................................................30
2.7. Liệt kê và định nghĩa biến số...........................................................................................................30
2.8. Phân tích thống kê..........................................................................................................................31
2.9. Tiến hành nghiên cứu.....................................................................................................................32

2.10. Y đức:.............................................................................................................................................32
2.11. Khả năng khái quát hóa và tính ứng dụng....................................................................................33
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ....................................................................................................................35
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu...........................................................................................................35
Đặc điểm.....................................................................................................................................................35
N..................................................................................................................................................................35
Tỷ lệ %.........................................................................................................................................................35


iv

Nữ...............................................................................................................................................................35
Nông thôn...................................................................................................................................................35
≥ 3 cơ quan................................................................................................................................................35
3.2. Viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân thở máy..............................................................................35
Nội dung.....................................................................................................................................................35
N..................................................................................................................................................................35
Tỷ lệ%..........................................................................................................................................................35
Viêm phổi bệnh viện..................................................................................................................................35
Không viêm phổi.........................................................................................................................................35
1 loại.......................................................................................................................................................36
2 loại.......................................................................................................................................................36
3 loại.......................................................................................................................................................36
≥ 3 loại....................................................................................................................................................36
3.3. Các yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân thở máy..............................................36
Yếu tố nguy cơ............................................................................................................................................36
Viêm phổi bệnh viện..................................................................................................................................36
RR................................................................................................................................................................36
P..................................................................................................................................................................36
Có................................................................................................................................................................36

Khơng..........................................................................................................................................................36
Yếu tố nguy cơ............................................................................................................................................36
Viêm phổi bệnh viện..................................................................................................................................36
RR................................................................................................................................................................36
P..................................................................................................................................................................36


v

Có................................................................................................................................................................36
Khơng..........................................................................................................................................................36
3.4. Mức độ tn thủ thực hành của điều dưỡng trong phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trên bệnh
nhân thở máy.........................................................................................................................................36
3.5. Mối liên quan giữa tỷ lệ viêm phổi bệnh viện và mức độ tuân thủ thực hành của Điều dưỡng. 38
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................................................41
Chương 5: DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................................................................................41
5.1. Tỷ lệ viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân thở máy......................................................................42
5.2. Các yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân thở máy..............................................42
5.3. Mức độ tuân thủ thực hành của điều dưỡng trong phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trên bệnh
nhân thở máy.........................................................................................................................................42
5.4. Mối liên quan giữa tỷ lệ viêm phổi bệnh viện và mức độ tuân thủ thực hành của Điều dưỡng. 42
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................................................................42
PHỤ LỤC 1...................................................................................................................................................43

MỤC LỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định trên lâm sàng........................................................................8
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn 2a: Viêm phổi do những vi khuẩn thường gặp........................................................8
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn 2b: Viêm phổi do virus, Legione và những vi khuẩn khác.......................................9
Bảng 1.4: Bảng kiểm lượng giá kỹ năng rửa tay [11]................................................................................21
Bảng 1.5: Bảng kiểm lượng giá kỹ năng sát khuẩn tay bằng dung dịch chứa cồn...................................22

Quy ra thang điểm 10, Kỹ thuật sát khuẩn tay bằng dung dịch chứa cồn................................................22
Bảng 1.6: Bảng đánh giá tình trạng vệ sinh răng miệng của bệnh nhân (OAG).......................................23
Bảng 1.7: Bảng kiểm lượng giá kỹ năng hút thông đường hô hấp qua NKQ hoặc MKQ..........................24


vi

Bảng 1.9: Bảng kiểm lượng giá kỹ năng cho ăn qua ống thông mũi – dạ dày..........................................27
Bảng 2.1: Biến số và định nghĩa biến số....................................................................................................30
Bảng 3.1. Thông tin chung của nhóm nghiên cứu.....................................................................................35
Bảng 3.2. Tỷ lệ nhiệm khuẩn bệnh viện trên bệnh nhân thở máy............................................................35
Bẳng 3.3. Kết quả nuôi cấy vi sinh.............................................................................................................35
Bảng 3.4. Tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn gây VPBV.................................................................................35
Bảng 3.5. Tỷ lệ % BN sử dụng kháng sinh, phối hợp kháng sinh...............................................................36
Bảng 3.6. Yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện liên quan đến đặc điểm của nhóm nghiên cứu.............36
Bảng 3.7. Yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện liên quan đến kỹ thuật xâm lấn trên bệnh nhân...........36
Bảng 3.8. Tỷ lệ thực hành đúng của điều dưỡng trong phòng ngừa cơ bản............................................36
Bảng 3.9. Tỷ lệ thực hành đúng của điều dưỡng trong phòng ngừa viêm phổi hít.................................37
Bảng 3.10. Tỷ lệ thực hành đúng của điều dưỡng trong chăm sóc NKQ / MKQ......................................37
Bảng 3.11. Tỷ lệ thực hành đúng của điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân thở máy.........................37
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa tỷ lệ viêm phổi bệnh viện và mức độ tuân thủ thực hành phòng ngừa
cơ bản của Điều dưỡng..............................................................................................................................38
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tỷ lệ viêm phổi bệnh viện và mức độ tn thủ thực hành phịng ngừa
viêm phổi hít của Điều dưỡng...................................................................................................................38
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tỷ lệ viêm phổi bệnh viện và mức độ tuân thủ thực hành chăm sóc
NKQ / MKQ của Điều dưỡng......................................................................................................................39
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tỷ lệ viêm phổi bệnh viện và mức độ tuân thủ thực hành chăm sóc
bệnh nhân thở máy của Điều dưỡng.........................................................................................................40
4.1. Thơng tin chung của nhóm nghiên cứu..............................................................................................41
4.2. Tỷ lệ nhiệm khuẩn bệnh viện trên bệnh nhân thở máy.....................................................................41

4.3. Kết quả nuôi cấy vi sinh.......................................................................................................................41
4.4. Tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn gây VPBV..........................................................................................41
4.5. Tỷ lệ % BN sử dụng kháng sinh, phối hợp kháng sinh........................................................................41


vii

4.6. Yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện liên quan đến đặc điểm của nhóm nghiên cứu......................41
4.7. Yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện liên quan đến kỹ thuật xâm lấn trên bệnh nhân....................41
4.8. Tỷ lệ thực hành đúng của điều dưỡng trong phòng ngừa cơ bản.....................................................41
4.9. Tỷ lệ thực hành đúng của điều dưỡng trong phòng ngừa viêm phổi hít..........................................41
4.10. Tỷ lệ thực hành đúng của điều dưỡng trong chăm sóc NKQ / MKQ...............................................41
4.11. Tỷ lệ thực hành đúng của điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân thở máy..................................41
4.12: Mối liên quan giữa tỷ lệ viêm phổi bệnh viện và mức độ tuân thủ thực hành phòng ngừa cơ bản
của Điều dưỡng..........................................................................................................................................41
4.13: Mối liên quan giữa tỷ lệ viêm phổi bệnh viện và mức độ tuân thủ thực hành phịng ngừa viêm
phổi hít của Điều dưỡng............................................................................................................................41
4.14: Mối liên quan giữa tỷ lệ viêm phổi bệnh viện và mức độ tuân thủ thực hành chăm sóc NKQ /
MKQ của Điều dưỡng.................................................................................................................................41
4.15: Mối liên quan giữa tỷ lệ viêm phổi bệnh viện và mức độ tuân thủ thực hành chăm sóc bệnh
nhân thở máy của Điều dưỡng..................................................................................................................41
Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV.......................................................................................44


1

MỞ ĐẦU

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là loại nhiễm khuẩn liên quan đến chăm

sóc y tế thường gặp tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc (HSTC-CĐ) và là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (30% – 70%) trong số các loại nhiễm khuẩn
bệnh viện (NKBV). Viêm phổi bệnh viện là một vấn đề rất khó khăn mà các
khoa đặc biệt khoa HSTC đang phải đương đầu vì khó chẩn đốn, điều trị và
phịng ngừa [5]. VPBV làm tăng mức độ nặng của bệnh tật, kéo dài thời gian
nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong [9]. Phịng ngừa kiểm sốt
nhiễm khuẩn là một trong những tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện [6] [7].
Giảm tỉ lệ các bệnh nhân mắc thêm VPBV trong thời gian điều trị có nghĩa là sẽ
cứu sống được nhiều người, đồng thời giảm được chi phí điều trị VPBV[8].
Ở các nước đã phát triển, VPBV chiếm 15% trong tổng số các loại
NKBV, chiếm tới 27% trong các NKBV ở khoa HSTC-CĐ (CDC 2003). Trong
số các VPBV, loại VPBV liên quan đến thở máy chiếm tỷ lệ 90%. bệnh nhân
phải thở máy có nguy cơ mắc viêm phổi bệnh viện cao hơn 6 – 21 lần so với
những bệnh nhân thông thường. VPBV làm kéo dài thời gian nằm viện khoảng
6,1 ngày làm tốn thêm chi phí khoảng 10.000 USD đến 40.000 USD cho một
trường hợp [5] [7].
Đã có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy rõ vai trị của người
điều dưỡng trong cơng tác phịng ngừa và kiểm sốt các bệnh lây nhiễm trong
các cơ sở khám chữa bệnh, giám sát việc thực hiện các kỹ thuật ngày càng hoàn


2

hảo hơn qua đó góp phần làm giảm tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện, giảm chi
phí điều trị và gia tăng uy tín của Điều dưỡng đối với người bệnh [18].
Tại Việt Nam, theo các nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc gần
đây, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm tỷ lệ 21,6% [20]. VPBV là nguyên nhân
thường gặp nhất trong các nhiệm khuẩn bệnh viện chiếm 55,4% [9]. Tỷ lệ viêm
phổi liên quan đến thở máy đặc biệt cao trong nhóm người bệnh nằm tại khoa
HSTC-CĐ (43-63.5/1000 ngày thở máy). VPBV là nguyên nhân hàng đầu gây tử

vong trong số các loại NKBV, kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, và
tăng viện phí từ 15 đến 23 triệu đồng cho một trường hợp. số người chết vì biến
chứng này chiếm 60% tổng số ca tử vong do nhiễm trùng bệnh viện, nguy cơ tử
vong cao gấp đơi so với người khơng có biến chứng này [5] [7].
Nghiên cứu của tác giả Phan Thị Vân và cộng sự về “ Đánh giá kết quả
các can thiệp ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy” cho biết các biện
pháp can thiệp điều dưỡng ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy đã làm
giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy, giảm số ngày nằm tại hồi sức, số ngày
đặt nội khí quản, ngày đặt ống thông dạ dày, ngày thở máy, ngày hút đàm [19].
Để kiểm soát NKBV việc giám sát và áp dụng kỹ thuật chuẩn có thể làm giảm
33% NKBV [9].
Theo Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y
tế về việc “Hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trong các cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh” thì các bệnh viện phải giám sát định kỳ hoặc khi có dịch
VPBV trên những người bệnh có nguy cơ cao bị VPBV tại các đơn vị săn sóc
đặc biệt, HSTC-CĐ để xác định các yếu tố như vi khuẩn gây bệnh và sự nhạy
cảm đối với kháng sinh, công bố các số liệu về tỷ lệ nhiễm khuẩn ở người bệnh


3

HSTC-CĐ hoặc người bệnh đang thở máy và giám sát mức độ tuân thủ của
NVYT đối với hướng dẫn phòng ngừa VPBV [5].
Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp số
lượng bệnh nhân tăng dần theo năm (3819 BN trong năm 1013) là nơi điều trị và
chăm sóc các bệnh nhân trong tình trạng nặng, phức tạp, tai biến mạch máu não
nặng, hôn mê, ngộ độc cấp tính,… Các bệnh nhân ở đây phần lớn phụ thuộc
hồn tồn vào sự chăm sóc của Bác sỹ và Điều dưỡng, với nhiều can thiệp xâm
lấn trên người bệnh như: đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy, đặt type mayor,
hút đàm, nuôi ăn qua sonde tạo điều kiện dễ dàng cho vi khuẩn xâm nhập phát

triển tại vùng hầu họng vào đường hô hấp dưới dẫn đến viêm phổi
Qua báo cáo điều tra cắt ngang của khoa chống nhiễm khuẩn bệnh viện
Đa khoa Đồng Tháp thì tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện của khoa HSTC-CĐ có xu
hướng ngày càng tăng 15,4% (2014)so với 8,8% (2013) trong đó nhiễm khuẩn
đường hơ hấp 61,5% (2013) và 45% (2014) đứng đầu trong các nhiễm khuẩn tại
bệnh viện. Khoa KSNK và ICU đã áp dụng nhiều biện pháp nhằm làm giảm tỉ lệ
VPLQTM, tuy nhiên tỉ lệ này vẫn còn cao. Vậy mức độ tuân thủ các thực hành
phòng ngừa VPBV trên bệnh nhân thở máy như thế nào? Vì vậy, chúng tơi thực
hiện đề tài nghiên cứu “viêm phổi bệnh viện và mức độ tuân thủ thực hành của
điều dưỡng trong phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân thở máy tại
khoa HSTC-CĐ Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp” nhằm xác định tỷ lệ người bệnh
viêm phổi bệnh viện, xác định các yếu tố nguy cơ dẫn đến VPBV và mức độ
tuân thủ của điều dưỡng trong việc phịng ngừa VPBV giúp bệnh viện có biện
pháp xây dựng cơ sở giúp khắc phục làm giảm tình trạng VPBV nâng cao chất
lượng chăm sóc, điều trị.


Rửa tay

Mang găng

Mang khẩu trang

4

CÂY VẤN ĐỀ

Mức độ
tuân thủ
thực

hành
ĐD trên
bệnh
nhân
thở máy

Tư thế thích hợp

Phịng ngừa cơ bản

VS răng miệng tốt
Hút đàm đúng KT

Phịng ngừa VP do hít phải

DD qua sonde đúng KT
Hút sạch chất tiết vùng hầu họng

Chăm sóc NKQ/MKQ

Rút ống NKQ/MKQ, cho ăn đúng chỉ định
Thay băng, cố định ống NKQ/MKQ

VIÊM
PHỔI
BỆNH
VIỆN
TRÊN
THỞ
MÁY

Ống thở khơng đọng nước, dịch nhầy
Chăm sóc BN thở máy

Ống thở thấp hơn ống NKQ
Sử dụng nước vô khuẩn cho bộ làm ẩm
Có bẩy nước, bộ làm ẩm
Tuổi

Yếu tố
nguy cơ
dẫn đến
iêm
phổi

Yếu tố bệnh nhân

Bệnh lý kèm theo
Bệnh nhân hôn mê
Hút đàm qua NKQ/ MKQ

Can thiệp y tế

Bệnh nhân thở máy
Vê sinh răng miệng
Đặt thông mũi-dạ dày

Môi trường, dụng cụ
Bàn tay của nhân viên y tế

Khử khuẩn, tiệt khuẩn DC khơng đúng quy cách

Đặt NKQ/MKQ
Khơng khí, bề mặt DC


5

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức tích
cực Chống độc Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh
viện và mức độ tuân thủ của điều dưỡng trong thực hành phòng ngừa viêm phổi
bệnh viện trên bệnh nhân thở máy như thế nào?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát: Xác định tỷ lệ viêm phổi bệnh viện, yếu tố nguy cơ
viêm phổi bệnh viện và mức độ tuân thủ của điều dưỡng trong thực hành phòng
ngừa viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức tích cực Chống độc Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp từ tháng 2 đến tháng 7 năm 2015.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân thở máy
2. Xác định các yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm phổi bệnh viện trên bệnh
nhân thở máy.
3. Xác định mức độ tuân thủ thực hành của điều dưỡng trong việc phòng
ngừa viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân thở máy.
4. Mối liên quan giữa tỷ lệ VPBV trên bệnh nhân thở máy và mức độ tuân
thủ thực hành của Điều dưỡng


6

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện
- Bệnh viện là nơi để bệnh nhân đến điều trị với mục đích là khỏi bệnh
nhưng cũng là nơi mà bệnh nhân dễ dàng nhiễm các bệnh từ bệnh viện đặc biệt là
những bệnh nhân nặng, [8] bệnh nhân có thể nhiễm bệnh trong thời gian nằm viện
do mơi trường, thủ thuật chăm sóc, do bệnh nhân suy giảm sức đề kháng.
- Khi bệnh nhân điều trị tại bệnh viện thơng thường đều có những thủ
thuật xâm lấn để chẩn đoán và điều trị, đặc biệt là những bệnh nhân nặng điều trị
tại khoa Hồi sức tích cực, những bệnh nhân hơn mê, đặt nội khí quản, thở máy. Các
thủ thuật này đưa vi khuẩn từ vùng hầu họng vào đường hô hấp dưới, ở đây vi
khuẩn tăng sinh về số lượng và độc lực, cùng với sự suy giảm sức đề kháng của ký
chủ. Điều này làm bệnh nhân dễ dàng bị VPBV [8].
1.2. Dịch tể học viêm phổi bệnh viện
1.2.1. Tình hình viêm phổi bệnh viện trên thế giới
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối
quan tâm hàng đầu tại Việt nam cũng như trên tồn thế giới, vì đây là những
nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh nằm viện. Nhiều nghiên cứu cho
thấy NKBV làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng
kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh và chi phí điều trị. Thống kê của Mỹ cho
thấy: chi phí của một case NKBV thường gấp 2 đến 4 lần so với những trường hợp
khơng NKBV. Trong đó chi phí phát sinh do viêm phổi trên người bệnh có thơng
khí hỗ trợ là từ 5,800USD đến 40,000USD. Ước tính hàng năm có 2 triệu bệnh
nhân bị NKBV, làm 90000 người tử vong, làm tốn thêm 4,5 tỉ dollar viện phí [9].
Bệnh nhân thở máy có nguy cơ mắc viêm phổi bệnh viện cao hơn 6 – 21 lần so với


7

những bệnh nhân thông thường [2]. VPBV làm kéo dài thời gian nằm viện khoảng
6,1 ngày.
1.2.2.Tình hình viêm phổi bệnh viện trong nước

Tại Việt Nam, theo các nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc gần
đây, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm tỷ lệ 21,6% [20]. Điều tra năm 2005
VPBV là nguyên nhân thường gặp nhất trong các nhiệm khuẩn bệnh viện chiếm
55,4% [9].Tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc biệt cao trong nhóm người
bệnh nằm tại khoa HSTC-CĐ (43-63.5/1000 ngày thở máy). VPBV là nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong trong số các loại NKBV, kéo dài thời gian nằm viện thêm 613 ngày, và tăng viện phí từ 15 đến 23 triệu đồng cho một trường hợp, số người
chết vì biến chứng này chiếm 60% tổng số ca tử vong do nhiễm trùng bệnh viện,
nguy cơ tử vong cao gấp đôi so với người khơng có biến chứng này [5] [7].
1.3. Định nghĩa và tiêu chuẩn chần đoán viêm phổi bệnh viện
1.3.1 Nhiễm khuẩn bệnh viện
Là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau 48
giờ) Nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không ở trong giai đoạn ủ bệnh
tại thời điểm nhập viện [4].
1.3.2. Viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi bệnh viện là nhiễm khuẩn của hệ hô hấp 48 giờ sau nhập viện.
Nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như khơng có trong giai đoạn ủ bệnh tại
thới điểm nhập viện [4].
1.3.3. Viêm phổi trên bệnh nhân thở máy
Viêm Phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi mắc phải trong bệnh viện,
xảy ra trong vòng 48 giờ sau đặt nội khí quản hoặc thở máy [5].


8

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện trên người bệnh người lớn
theo tiêu chuẩn của CDC 2003 [5].
Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện trên người bệnh
người lớn như sau:
Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định trên lâm sàng
Tiêu chuẩn 2: Viêm phổi do những vi khuẩn thường gặp

Các tiêu chuẩn chẩn đoán
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định trên lâm sàng
Xquang
Hai hay nhiều phim Xquang
phổi có ít nhất một trong các
dấu hiệu sau:
- Thâm nhiễm mới
- Thâm nhiễm tiến triển và
kéo dài
- Đông đặc
- Tạo hang
- Tràn dịch màng phổi
Chú ý: nếu người bệnh
khơng có suy giảm miễn
dịch, chỉ cần có thay đổi trên
XQuang là có thể chẩn đốn

Triệu chứng lâm sàng
Có ít nhất 01 trong các triệu chứng sau:
- Sốt (>38oC) mà khơng có ngun nhân nào khác
- BC giảm (< 4000/mm3) hoặc tăng (>12000/ mm3)
- Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà khơng có
ngun nhân nào khác
Và ít nhất 02 trong các triệu chứng sau:
- Xuất hiện đờm mủ hay thay đổi tính chất của đàm
hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đờm
- Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc
thở nhanh
- Có rales
- Khí máu xấu đi ( ví dụ PaO2/ FiO2 < 240) tăng nhu

cầu Oxygen hoặc tăng nhu cầu máy thở.

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn 2a: Viêm phổi do những vi khuẩn thường gặp
Xquang
Hai hay nhiều phim
Xquang phổi có ít nhất
một trong các dấu hiệu
sau :
- Thâm nhiễm mới
- Thâm nhiễm tiến triển
và kéo dài

Triệu chứng/
Xét nghiệm
Có ít nhất 01 trong các
triệu chứng sau
- Sốt (>380C ) mà khơng
có ngun nhân nào khác
- BC giảm (< 4000/mm3)
hoặc tăng (>12000/ mm3)
- Người lớn > 70 tuổi có

Xét nghiệm
có ít nhất một trong các
kết quả sau :
- Cấy máu dương tính
khơng liên quan đến các
nguồn nhiễm khuẩn khác
- Cấy dịch màng phổi
dương tính

9

- Đông đặc
- Tạo hang
- Tràn dịch màng phổi
Chú ý: nếu người bệnh
khơng có bệnh phổi hoặc
bệnh tim đi kèm (COPD,
suy tim), chỉ cần một
XQuang thay đổi là có thể
chẩn đốn

- Cấy định lượng dương
tính bằng phương pháp
lấy đờm qua rửa phế nang
hay chải có bảo vệ
- Soi tươi trực tiếp
(nhuộm Gram) có > 5% tế
bào tử rửa phế nang có
chứa vi khuẩn nội bào
Mơ học có ít nhất 1 trong
các triệu chứng viêm phổi
- Tạo abces, hang hay
đông đặc có tích tụ bach
cầu đa nhân trung tính
trong tiểu phế quản
- Cấy nhu mơ phổi định
lượng dương tính

- Bằng chứng xâm lấn nhu
mô phổi do nấm fungal
hyphae hoặc pseudohyphae
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn 2b: Viêm phổi do virus, Legione và những vi khuẩn khác
Xquang

Hai hay nhiều phim
Xquang phổi có ít nhất
một trong các dấu hiệu
sau :
- Thâm nhiễm mới
- Thâm nhiễm tiến triển
và kéo dài
- Đông đặc
- Tạo hang
- Tràn dịch màng phổi
Chú ý: nếu người bệnh
khơng có bệnh phổi hoặc
bệnh tim đi kèm (COPD,
suy tim), chỉ cần một
phim XQuang thay đổi là

thay đổi tri giác mà khơng
có ngun nhân nào khác
Và ít nhất 01 trong các
triệu chứng sau:
- Xuất hiện đờm mủ hay
thay đổi tính chất của
đờm hay tăng bài tiết hay
gia tăng nhu cầu cần hút

đờm
- Xuất hiện ho hoặc ho
tăng lên, hoặc khó thở
hoặc thở nhanh
- Có rales
- Khí máu xấu đi ( ví dụ
PaO2/ FiO2 < 241) tăng
nhu cầu Oxygen hoặc
tăng nhu cầu máy thở

Triệu chứng/ Xét
nghiệm
Có ít nhất 01 trong các
triệu chứng sau:
- Sốt (>38oC ) mà khơng
có ngun nhân nào khác
- BC giảm (< 4000/mm3)
hoặc tăng (>12000/ mm3)
- Người lớn > 70 tuổi có
thay đổi tri giác mà khơng
có ngun nhân nào khác
Và ít nhất trong các triệu
chứng sau:
- Xuất hiện đàm mủ hay
thay đổi tính chất của
đờm hay tăng bài tiết hay
gia tăng nhu cầu cần hút

Xét nghiệm
Có ít nhất 01 trong các kết

quả sau :
- Cấy dương tính với virus
hoặc Chlamydia từ dịch
tiết hơ hấp
- Phát hiện dương tính với
kháng ngun virus hay
kháng thể từ dịch tiết hơ
hấp (ví dụ EIA. FAMA,
shell vial assay, PCR)


10

Triệu chứng/ Xét
nghiệm
có thể chẩn đốn
đờm
- Xuất hiện ho hoặc ho
tăng lên, hoặc khó thở
hoặc thở nhanh
- Có rales
- Khí máu xấu đi ( ví dụ
PaO2 / FiO2 < 241) tăng
nhu cầu Oxygen hoặc
tăng nhu cầu máy thở
1.4. Cơ chế gây viêm phổi bệnh viện
Xquang

Xét nghiệm

1.4.1. Đường xâm nhập và sự phát triển của vi khuẩn
1.4.1.1. Đường xâm nhập của vi khuẩn
Đường hơ hấp: Bệnh nhân hít vào phổi các chất tiết từ vùng hầu họng, dịch
dạ dày bị trào ngược có chứa tác nhân vi sinh gây bệnh, thường xảy ra khi người
bệnh giảm phản xạ ho, khi miệng khơng ngậm kín. Bình thường, đường hơ hấp có
nhiều cơ chế ngăn cản nhằm bảo vệ phổi khỏi các tác nhân gây nhiễm khuẩn như
hang rào giải phẩu (thanh môn, thanh quản), phản xạ ho, sự tiết dịch khí phế quản,
lớp biểu mơ lót tế bào trung gian, miễn dịch dịch thể, hệ thống thực bào kép có liên
quan đến đại thực bào phế nang và bạch cầu đa nhân. Khi tất cả các thành phần này
phối hợp chặc chẽ với nhau giúp loại bỏ sự xâm nhập của vi khuẩn khi hít phải tác
nhân thường trú ở bề mặt lớp nhầy vùng hầu họng. Viêm phổi xảy ra khi có sự xâm
nhập của vi khuẩn vào nhu mơ phổi và đường hơ hấp dưới do có sự khiếm khuyết
về hàng rào phòng thủ hoặc các tác nhân gây bệnh độc hại [1].
Từ chất tiết của vùng hầu họng những bệnh nhân đặt nội khí quản, đặt ống
thơng mũi dạ dày ni ăn, bệnh lý đường tiêu hóa, bệnh nhân hậu phẩu làm tăng
nguy cơ hít chất tiết vào đường hơ hấp dưới [10]. Nội khí quản khơng chỉ làm mất
đi hang rào bảo vệ tự nhiên giữa hầu họng và khí quản mà cịn tạo thuận lợi cho sự


11

xâm nhập của vi khuẩn vào phổi do sự ứ động và rò rỉ dịch tiết bị nhiễm vi khuẩn
xung quanh bóng chèn [12]. Hiện tượng này gặp ở hầu hết bệnh nhân có đặt NKQ
và tư thế nằm ngửa.
Bệnh nhân hít các hạt dưới dạng khí dung chứa vi khuẩn từ những dụng cụ
hổ trợ hô hấp bị nhiễm trùng như máy phun khí dung, mặt nạ venture, bóng ambu.
Các dụng cụ này bị nhiễm khuẩn do không được khử khuẩn hoặc không được vô
khuẩn đầy đủ, do nhiễn khuẩn chéo từ bàn tay nhân viên y tế [5].
Các dụng cụ hỗ trợ hơ hấp như bình làm ẩm oxy, máy khí dung, máy nội
soi phế quản, phế dung ký, dụng cụ gây mê là các ổ chứa vi khuẩn, có thể từ dụng

cụ đến người bệnh, từ người bệnh này đến người bệnh khác, từ một vị trí của cơ
thể đến đường hô hấp dưới của cùng một người bệnh qua bàn tay hoặc qua dụng cụ
[5].
Bóng giúp thở (ambu) là nguồn đưa vi khuẩn vào phổi người bệnh qua mỗi
lần bóp bóng vì bóng rất khó rửa sạch và làm khơ giữa các lần dùng, ngồi ra bóng
cịn bị nhiễm khuẩn thơng qua bàn tay của NVYT [5].
Các máy khí dung thường dùng để phun các loại thuốc giãn phế quản,
corticoid cũng là nguồn gây VPBV vì máy bị nhiễm khuẩn qua bàn tay của NVYT,
bộ phận chứa thuốc bị nhiễm khuẩn do không được khử khuẩn thích hợp giữa các
lần dùng [5].
Dây thở dùng với bộ phận làm ẩm là nguồn chứa vi khuẩn gây viêm phổi ở
người bệnh thở máy, nước lắng đọng ở đường ống và tụ lại ở bộ phận bẫy nước
(water trap) làm cho dây thở nhanh chóng bị nhiễm khuẩn, thường là do vi khuẩn
xuất phát từ vùng miệng và hầu [5].
Vi khuẩn lan tỏa theo đường máu đên phổi từ nhiễm trùng nơi khác.


12

Vi khuẩn từ lòng ruột đi qua lớp niêm mạc ruột đi vào mạch bạch huyết
mạc treo tràng trên sau đó đi vào phổi.
1.4.1.2. Sự bám dính của vi khuẩn
- Bình thường tế bào biểu mơ niêm mạc miệng được phủ 1 lớp fibronectin
ngăn chặn sự bám dính của vi khuẩn gram âm. Ở những bệnh nhân nặng lớp bảo
vệ này bị mất đi. Chính vì thế, việc vệ sinh răng miệng, hầu họng và tránh nhiễm
khuẩn vùng hầu họng để phòng ngừa viêm phổi bệnh viện là điều cần thiết.
Cơ chế bám dính của vi khuẩn vào biểu mơ hô hấp là cơ chế quan trọng
nhất phát sinh viêm phổi. Pseudomonas aeruginosa có sự thích nghi và bám dính
vào biểu mô hô hấp tốt hơn bất kỳ vi khuẩn nào, sinh ra các enzym ngoại bào S và
độc tố ngoại bào A, elastase hay alkaline proteas. Đây chính là những thành phần

độc lực chinh của Pseudomonas aeruginosa. Chúng tác động vào cấu trúc và chức
năng của tế bào biểu mơ khí quản làm suy yếu hệ bạch cầu và mất cân bằng hệ vi
khuẩn có lợi, chuẩn bị cho sự bám dính ở đây [3].
1.4.1.3. Khuẩn lạc ở vùng hầu họng
Hít chất tiết từ vùng hầu họng vào đường hơ hấp trên là yếu tố chính gây
VPBV. Trung bình có khoảng 1 triệu vi khẩn trong 1 ml nước bọt, vì thế chỉ cần hít
phải 1 µl cũng đưa một lượng lớn vi khuẩn vào đường hô hấp dưới. Ở người khỏe
mạnh, vi khuẩn thường trú ở vùng hầu họng là vi khuẩn yếm khí và Streptococci
alpha – hemolytic. Vi khuẩn gram âm không phải là vi khuẩn thường trú ở đường
hô hấp trên. Tuy nhiên, ở các bệnh nhân nhập viện, vùng hầu họng bị các vi khuẩn
gram âm hiếu khí đường ruột cư trú. Việc sử dụng kháng sinh trước đó cũng làm
thay đổi hệ vi khuẩn thường trú, làm giảm số lượng vi khuẩn gram dương và làm
tăng sự phát triển của vi khuẩn gram âm. Sự thay đổi vi khuẩn thường trú vùng hầu
họng giải thích tỷ lệ vi khuẩn gram âm trội hơn đối với VPBV [16].


13

1.4.1.4. Khuẩn lạc ở dạ dày
- Ống tiêu hóa nói chung và dạ dày nói riêng là nguồn chứa vi khuẩn gram
âm. Khoảng 27 – 45% bệnh nhân được ghi nhận có sự xuất hiện của các dịng vi
khuẩn có trong dạ dày tại cây phế quản. Ở những bệnh nhân đặt nội khí quản, hiện
tượng này chỉ xuất hiện trong vài giờ [16].
pH acid dạ dày có tác dụng diệt vi khuẩn được nuốt vào cùng với thức ăn
và nước bọt giúp duy trì mơi trường vơ trùng ở đường tiêu hóa trên. Khi độ acid
của dịch dạ dày bị giảm do dung thuốc kháng acid, ức chế H2, ức chế bơm ion H+
hoặc nuôi ăn qua ống thông dạ dày, vi khuẩn nuốt vào sinh sôi trong dạ dày là
nguồn dự trữ vi khuẩn gây viêm phổi khi có tình trạng trào ngược. Vì thế, những
bệnh nhân dung thuốc ức chế acid dạ dày để dự phòng xuất huyết tiêu hóa do stress
có nguy cơ VPBV cao hơn những bệnh nhân dự phòng bằng sucralfat [16].

1.4.1.5. Khuẩn lạc ở ống nội khí quản và khí quản
Vi khuẩn từ vùng hầu họng đi qua các khe nhỏ của ống NKQ hoặc tích tụ
phần trên của bóng chèn di chuyển đến phổi. Ngồi ra vi khuẩn cịn phát triển từ
chất tiết ứ đọng phía trên bóng chèn của ống NKQ đi vào khí quản [16].
1.4.1.6. Ảnh hưởng của ống NKQ
Đặt NKQ qua đường miệng có nguy cơ cao VPBV vì vệ sinh răng miệng bị
cản trở bởi sự hiện diện của ống NKQ, ống Mayo, ống thông dạ dày nuôi ăn. Các
ống này chiếm vị trí khơng nhỏ trong khoang miệng, gây cản trở cho việc chăm
sóc răng miệng cũng như tăng sinh vi khuẩn ở vùng hầu họng. Kết quả là dẫn đến
VPBV.
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ [5]
Yếu tố nguy cơ VPBV thường được phân thành những nhóm sau:
- Các yếu tố thuộc về người bệnh:


14

+ Người già trên 65 tuổi, mắc bệnh nặng, người béo phì, người bệnh có
bệnh lý nặng kèm theo như có rối loạn chức năng phổi như bệnh phổi tắc nghẽn
mãn tính, bất thường lồng ngực, chức năng phổi bất thường, suy giảm miễn dịch,
mất phản xạ ho, nuốt.
+ Người bệnh hơn mê, khó nuốt do bệnh lý hệ thần kinh hoặc thực quản
làm tăng nguy cơ viêm phổi hít
+ Các yếu tố làm gia tăng sự xâm nhập và định cư của vi khuẩn
(colonization). Ở người khoẻ mạnh, tế bào biểu mô niêm mạc miệng được phủ một
lớp fibronectin ngăn chặn sự bám dính của vi khuẩn gram âm, lớp bảo vệ này bị
mất đi trong những trường hợp bệnh nặng làm cho vi khuẩn gram âm bám dính vào
biểu mơ vùng hầu họng nhiều hơn. Do đó vi khuẩn thường trú ở vùng hầu họng ở
người lớn khỏe mạnh là vi khuẩn yếm khí và liên cầu tan máu α (Streptococci αhemolytic), ngược lại vùng hầu hong của các người bệnh nhập viện thường bị các
vi khuẩn Gram âm hiếu khí đường ruột cư trú, điều này giải thích tỷ lệ vi khuẩn

gram âm thường nhiều hơn vi khuẩn gram dương trong các trường hợp VPBV
- Các yếu tố do can thiệp y tế
Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản.
Đặt ống thơng mũi dạ dày: ống thơng làm gia tăng vi sinh vật ký sinh ở
vùng mũi, hầu, gây trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn từ dạ dày theo đường ống đến
đường hô hấp trên.
+ Các điều kiện tạo thuận lợi cho quá trình trào ngược hoặc viêm phổi do
hít sặc: như đặt nội khí quản, đặt ống thông dạ dày, tư thế nằm ngửa. Nghiên cứu
cho thấy lịng ống nội khí quản nhanh chóng bị phủ một lớp màng sinh học có thể
chứa đến hàng triệu vi khuẩn cm2. Sự phát triển của vi sinh vật ký sinh ở ống nội


15

khí quản và khí quản do vi khuẩn từ chất tiết đọng phía trên bóng chèn của ống nội
khí quản đi vào và phát triển ở khí phế quản.
+ Các bệnh lý cần thở máy kéo dài: làm tăng nguy cơ tiếp xúc với các dụng
cụ bị nhiễm khuẩn, bàn tay của NVYT bị nhiễm bẩn. Người bệnh thở máy bị mất
các cơ chế bảo vệ bình thường do ống nội khí quản ngăn cản cơ chế bảo vệ bình
thường của cơ thể và là nơi vi khuẩn đến cư trú và phát triển, ngoài ra vi khuẩn
phát triển từ chất tiết ứ đọng phía trên bóng của ống nội khí quản đi vào khí quản.
Lịng ống nội khí quản bị phủ lớp màng sinh học cũng là yếu tố làm gia tăng nhiễm
khuẩn.
+ Các yếu tố cản trở quá trình khạc đờm: như các phẫu thuật vùng đầu, cổ,
ngực, bụng, bất động do chấn thương hoặc bệnh, dùng thuốc an thần hay hôn mê.
+ Người bệnh được dùng thuốc kháng acid dạ dày để dự phịng xuất huyết
tiêu hóa do stress có nguy cơ VPBV cao hơn người bệnh được dự phịng bằng
sucralfate. pH acid dạ dày có tác dụng diệt vi khuẩn được nuốt vào cùng với thức
ăn và nước bọt, duy trì mơi trường vơ khuẩn ở đường tiêu hóa trên. Khi độ acid của
dịch dạ dày bị giảm do dùng thuốc kháng acid, ức chế H+, ức chế bơm ion H + hoặc

nuôi ăn qua ống thông, vi khuẩn nuốt vào phát triển trong dạ dày và là nguồn dự
trữ vi khuẩn gây viêm phổi khi có tình trạng trào ngược.
Ni ăn qua đường tiêu hóa có thể gây lây chéo vi khuẩn thơng qua q
trình chuẩn bị dung dịch nuôi ăn và làm cho pH dạ dày tăng lên, ngoài ra sự trào
ngược và viêm phổi hít dễ xảy ra khi dạ dày gia tăng về thể tích và áp lực.
- Các yếu tố mơi trường, dụng cụ
Lây truyền các vi khuẩn gây VPBV như trực khuẩn Gram âm và tụ cầu
qua bàn tay của NVYT bị nhiễm bẩn thông qua các thao tác như hút đờm, cầm vào


16

dây máy thở, vào ống nội khí quản. Vì thế NVYT phải tuyệt đối chú ý đến vấn đề
rửa tay, mang găng khi chăm sóc người bệnh, đặc biệt tại các khoa/đơn vị HSTC.
Lây truyền các vi sinh vật gây VPBV qua dụng cụ không được khử tịệt
khuẩn đúng quy cách
Lây truyền các vi sinh vật gây VPBV qua môi trường khơng khí, qua bề
mặt bị nhiễm.
1.5. Các biện pháp phòng ngừa viêm phổi bệnh viện [5]
1.5.1. Phòng ngừa cơ bản
Vệ sinh tay: Tuân thủ theo 5 thời điểm vệ sinh tay của Tổ chức Y tế thế giới:
sau khi tiếp xúc với niêm mạc, chất tiết đường hô hấp hoặc những vật dụng bị dính
chất tiết đường hơ hấp dù có mang găng hoặc khơng, trước và sau khi tiếp xúc với
người bệnh có đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, trước và sau khi tiếp xúc với bất
kỳ dụng cụ hô hấp nào được dùng cho người bệnh.
Mang găng: Mang găng khi tiếp xúc bằng tay với chất tiết đường hơ hấp,
hoặc những dụng cụ có dính chất tiết đường hô hấp. Mang găng vô khuẩn khi hút
đờm qua nội khí quản hoặc đường mở khí quản. Thay găng và vệ sinh tay giữa các
lần tiếp xúc với người bệnh, sau khi tiếp xúc với chất tiết đường hơ hấp hoặc
những dụng cụ có dính chất tiết đường hô hấp, sau khi dẫn lưu, đổ nước trong dây

máy thở, bẫy nước.
Mặc áo chồng khi dự đốn có thể bị dính chất tiết đường hơ hấp của người
bệnh, thay áo choàng sau khi tiếp xúc và trước khi chăm sóc người bệnh khác
Mang khẩu trang, mắt kính bảo vệ khi dự đốn có khả năng bị văng bắn
máu hoặc dịch tiết lên mắt mũi miệng.


17

1.5.2. Chăm sịc người bệnh hơn mê, phịng ngừa viêm phổi do hít phải
Đặt người bệnh ở tư thế nằm nghiêng đầu cao (semirecumbent) 30 o – 45o
nếu khơng có chống chỉ định.
Vệ sinh răng miệng bằng dung dịch sát khuẩn, tốt nhất dùng Chlohexidine
0,12%. Nếu sử dụng bàn chải, chăm sóc răng miệng ngày 2 lần; nếu chỉ dùng gạc,
chăm sóc răng miệng mỗi 2 - 4 giờ.
Dùng ống hút đờm vô khuẩn cho mỗi lần hút hoặc hệ thống hút đờm kín
nếu có điều kiện. Tốt nhất mỗi ống hút chỉ đưa vào đường thở 1 lần hút, cùng nước
vô khuẩn để làm sạch chất tiết của ống hút đờm trong q trình hút. Khơng nên
bơm nước vào trước khi hút. Thay dây nối từ ống hút đến máy hút hàng ngày hoặc
khi dùng cho người bệnh khác. Thay bình hút mỗi 4 giờ và thay khi dùng cho
người bệnh khác trừ khi dùng trong thời gian ngắn (ví dụ người bệnh hậu phẫu).
Thường xuyên kiểm tra ống thơng ni ăn xem có nằm đúng vị trí khơng,
đánh giá nhu động ruột bằng cách nghe, kiểm tra thể tích ứ đọng của dạ dày để
điều chỉnh thể tích và tốc độ nuôi ăn tránh hiện tượng trào ngược, ngưng cho ăn
khi dạ dày đã căng hoặc khơng có nhu động ruột.
1.5.3. Chăm sóc người bệnh có đặt nội khí quản, mở khí quản
Đặt NKQ, MKQ trong điều kiện vô khuẩn.
Hút sạch chất tiết ở vùng miệng, hầu họng trước khi đặt và rút ống nội khí
quản. Với nội khí quản có bóng chèn phải hút trước khi xả bóng chèn.
Ngừng cho ăn qua ống và rút ống nội khí quản, rút canuyn mở khí quản, ống

thơng dạ dày, ống thông hỗng tràng khi những chỉ định đã hết.
Nếu tiên lượng cần để nội khí quản dài ngày, nên dùng ống nội khí quản có
thêm dây hút ở trên bóng chèn để hút chất tiết ở vùng dưới thanh quản.
Chú ý cố định tốt ống nội khí quản sau khi đặt.


18

Khi thay canuyn mở khí quản: Dùng kỹ thuật vơ khuẩn và thay bằng canuyn
khác đã tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao nếu dùng lại. Thay băng và cố định
canuyn mở khí quản đúng kỹ thuật.
Che canuyn mở khí quản bằng gạc vơ khuẩn hoặc bằng dụng cụ che chuyên
dụng.
1.5.4. Chăm sóc người bệnh có thở máy
Nên sử dụng thơng khí hỗ trợ khơng xâm nhập cho những người bệnh nếu
khơng có chống chỉ định.
Dẫn lưu và đổ thường xuyên nước đọng trong dây thở, bộ phận chứa nước
đọng, bẫy nước.
Khi hút đờm hoặc dẫn lưu nước đọng trong dây thở, tháo dây thở, chú ý
thao tác tránh làm chảy nước ngược từ dây thở vào ống nội khí quản.
Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản.
Sử dụng nước vơ khuẩn để cho vào bộ làm ẩm của máy thở. Khơng được đổ
nước trên mức vạch quy định.
Có thể sử dụng bộ trao đổi ẩm nhiệt (mũi nhân tạo) thay cho bộ làm ẩm
nhiệt. Thay thường quy bộ trao đổi ẩm nhiệt mỗi 48 giờ. Thay khi thấy bẩn hoặc
khi bị rối loạn chức năng.
Nên sử dụng lọc vi khuẩn giữa dây thở và máy thở để lọc vi khuẩn ở giai
đoạn hít vào và tránh đưa chất tiết vào máy thở và lọc vi khuẩn ở nhánh thở ra của
dây thở để tránh lây nhiễm cho môi trường.
Thay dây thở và bộ làm ẩm khi thấy bẩn hoặc khi dây khơng cịn hoạt động

tốt. Thay ngay sau khi sử dụng cho người bệnh và khử khuẩn mức độ cao hoặc tiệt
khuẩn trước khi dùng cho người bệnh. Không cần thay thường quy dây thở cho
một người bệnh.