Tải Mẫu đơn khởi kiện cố ý gây thương tích - HoaTieu.vn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–
…, ngày … tháng … năm…
ĐƠN KHỞI KIỆN
(Về việc yêu cầu bồi thường thiệt hại từ hành vi cố ý gây thương tích)
Kính gửi: TỊA ÁN NHÂN DÂN QUẬN (huyện, thị xã)……….. – THÀNH
PHỐ/TỈNH………
Tên tôi là:……………………………………… Sinh năm:…………………..……..
Chứng minh nhân dân số:………..…… do CA……………… cấp ngày…/…./…….
Địa chỉ thường trú:…………………………………………………………..………..
Nơi cư trú hiện tại:…………………………………………………………….………
Số điện thoại liên hệ:………………………………………………………….………
(Cùng:
Ông/Bà:……………………………………………Sinh năm:………………………..
Chứng minh nhân dân số:……………… do CA……………… cấp ngày…/…./…….
Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………………..
Nơi cư trú hiện tại:……………………………………………………..………………
Số điện thoại liên hệ:……………………………………………………………..……)
Kính trình bày với Q Tịa sự việc sau:
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
(Phần này bạn trình bày sự kiện liên quan tới hành vi cố ý gây thương tích gây thiệt
hại cũng như về thiệt hại mà bạn phải gánh chịu từ việc trên, cách giải quyết của các
bên trước đó, nếu có, ví dụ:
Vào ngày…./.…/……, tại……………, giữa tơi và:
Ơng/Bà……………………………………….. Sinh năm:………………………...…..
Chứng minh nhân dân số:………………… do CA…………… cấp ngày…/…./…….
Địa chỉ thường trú:………………………………………………………...…………..
Nơi cư trú hiện tại:…………………………………………………….………………
Số điện thoại liên hệ:…………………………………………………..………………

Có xảy ra xơ xát về………………………….. Và Ơng/Bà…….. đã có hành
vi…………………… (cố ý gây thương tích) gây ra những thiệt hại sau cho tơi:
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
(Liệt kê thiệt hại mà bạn phải gánh chịu, trong phần này bạn cần phải đưa ra được
thông tin để chủ thể có thẩm quyền nhận thấy hành vi cố ý gây thương tích của
Ơng/Bà…gây ra cho bạn khơng phải là hành vi bị xử lý hình sự, như, tỷ lệ thương tích


của hành vi cố ý gây thương tích của phía bên kia gây ra cho bạn dưới 11% và trước
đó người này chưa từng phạm tội,…)
Ngày…./…./……, tơi có sang nhà Ông/bà………. để gặp và làm việc với
Ông/bà…….., giải quyết việc bồi thường thiệt hại trên, yêu cầu Ông/bà bồi thường
thiệt hại với tổng số tiền là……………. VNĐ (bằng chữ:………… Việt Nam Đồng),
trong đó gồm:………………. Tuy nhiên, với những lý do vơ lý như………………,
Ơng/bà……… từ chối việc bồi thường cho tơi.)
Căn cứ Điều 590 Bộ luật dân sự năm 2015 quy định:
“Điều 590. Thiệt hại do sức khỏe bị xâm phạm
1.Thiệt hại do sức khỏe bị xâm phạm bao gồm:
a)Chi phí hợp lý cho việc cứu chữa, bồi dưỡng, phục hồi sức khỏe và chức năng bị
mất, bị giảm sút của người bị thiệt hại;
b)Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút của người bị thiệt hại; nếu thu nhập thực
tế của người bị thiệt hại không ổn định và khơng thể xác định được thì áp dụng mức
thu nhập trung bình của lao động cùng loại;
c)Chi phí hợp lý và phần thu nhập thực tế bị mất của người chăm sóc người bị thiệt
hại trong thời gian điều trị; nếu người bị thiệt hại mất khả năng lao động và cần phải
có người thường xun chăm sóc thì thiệt hại bao gồm cả chi phí hợp lý cho việc
chăm sóc người bị thiệt hại;
d)Thiệt hại khác do luật quy định.
2.Người chịu trách nhiệm bồi thường trong trường hợp sức khỏe của người khác bị

xâm phạm phải bồi thường thiệt hại theo quy định tại khoản 1 Điều này và một khoản
tiền khác để bù đắp tổn thất về tinh thần mà người đó gánh chịu. Mức bồi thường bù
đắp tổn thất về tinh thần do các bên thỏa thuận; nếu khơng thỏa thuận được thì mức
tối đa cho một người có sức khỏe bị xâm phạm khơng q năm mươi lần mức lương
cơ sở do Nhà nước quy định.”
Khoản 6 Điều 26 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015:
“Điều 26. Những tranh chấp về dân sự thuộc thẩm quyền giải quyết của Tòa án
…
6.Tranh chấp về bồi thường thiệt hại ngoài hợp đồng.
…”
Điểm a Khoản 1 Điều 35 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015:
“Điều 35. Thẩm quyền của Tòa án nhân dân cấp huyện
1.Tòa án nhân dân cấp huyện có thẩm quyền giải quyết theo thủ tục sơ thẩm những
tranh chấp sau đây:
a)Tranh chấp về dân sự, hơn nhân và gia đình quy định tại Điều 26 và Điều 28 của
Bộ luật này, trừ tranh chấp quy định tại khoản 7 Điều 26 của Bộ luật này;
…”
Điểm a Khoản 1 Điều 39 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015:
“Điều 39. Thẩm quyền của Tòa án theo lãnh thổ
1.Thẩm quyền giải quyết vụ án dân sự của Tòa án theo lãnh thổ được xác định như
sau:


a)Tòa án nơi bị đơn cư trú, làm việc, nếu bị đơn là cá nhân hoặc nơi bị đơn có trụ sở,
nếu bị đơn là cơ quan, tổ chức có thẩm quyền giải quyết theo thủ tục sơ thẩm những
tranh chấp về dân sự, hơn nhân và gia đình, kinh doanh, thương mại, lao động quy
định tại các Điều 26, 28, 30 và 32 của Bộ luật này;
…”
Tôi nhận thấy tơi có quyền làm đơn khởi kiện để u cầu Tòa án giải quyết tranh chấp
về bồi thường thiệt hại ……….. mà hành vi cố ý gây thương tích của Ơng/bà………

đã gây ra cho tơi và Q Tịa là Tịa án nhân dân có thẩm quyền giải quyết tranh chấp
trên giữa tơi và Ơng/Bà………..
Do đó, tơi làm đơn này kính đề nghị Quý Tòa xem xét sự việc trên của tôi và tiến
hành giải quyết tranh chấp về …… bồi thường……… của Ơng/Bà……….. đối với tơi
vì Ơng/bà………. đã thực hiện hành vi cố ý gây thương tích cho tơi, gây thiệt hại
về…….. cho tôi theo đúng quy định của pháp luật tố tụng dân sự để bảo vệ quyền và
lợi ích hợp pháp của tôi.
Tôi xin cam đoan những thông tin đã nêu trên là trung thực, đúng sự thật và xin chịu
mọi trách nhiệm trước pháp luật về tính trung thực, chính xác trên.
Tơi xin trân trọng cảm ơn!
Người làm đơn
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu
nhé.