Phân tích ca lâm sàng theo mẫu SOAP

Mẫu SOAP và Phân tích ca lâm sàng theo mẫu S.O.P.A
1. Phân tích ca lâm sàng theo mẫu S.O.A.P.......................................................................................2
2. Mẫu S.O.A.P cơ bản:...........................................................................................................................3
3. Một số ca lâm sàng............................................................................................................................6
3.1 Ca lâm sàng số 1 – Loét dạ dày.................................................................................................6
3.2 Ca lâm sàng số 2 - Loét dạ dày..................................................................................................8
3.3 Ca lâm sàng số 3 – Đái tháo đường........................................................................................10
3.4 Ca lâm sàng số 4 – Viêm phế quản........................................................................................12
3.5 Ca lâm sàng số 5 – Viêm xoang..................................................................................................13
3.6 Ca lâm sàng số 6 – Viêm đường tiết niệu............................................................................14
3.7 Ca lâm sàng số 7 – Suy tim.......................................................................................................15
3.8 Ca lâm sàng số 8 – Hen suyễn.................................................................................................17
3.9 Ca lâm sàng số 9 – Viêm khớp................................................................................................18
3.10 Ca lâm sàng số 10 – ADDISON...............................................................................................19


1. Phân tích ca lâm sàng theo mẫu S.O.A.P
SOAP là mơt trong những phương pháp để trình bày các thơng tin của m ột
bệnh án/hay vấn đề y dược một cách hệ thống, dễ hiểu cho cả nh ững
người không có chun mơn.
- S (Subjective data) thơng tin chủ quan
Bao gồm những thông tin bệnh nhân hoặc thân nhân bệnh nhân khai về:
Tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, cân nặng, chiều cao, các tri ệu ch ứng bệnh
nhân mô tả, cảm thấy, tiền sử gia đình, tiền sử bệnh, tiền sử dùng
- O (Objective data) thông tin khách quan
Bao gồm những thông tin: Kết quả thăm khám lâm sàng, k ết quả xét
nghiệm cận lâm sàng, kết quả chẩn đoán, thuốc đang điều trị
- A (Assessment) đánh giá tình trạng bệnh nhân
Bao gồm những thông tin về: Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý, đánh giá sự
cần thiết của việc điều trị, đánh giá điều trị hiện thời/ điều trị khuyến cáo
- P (Plan) kế hoạch điều trị

Bao gồm những thông tin về: Các thuốc cần tránh và liệt kê lý do cần
tránh, kế hoạch theo dõi điều trị, kế hoạch theo dõi bệnh nhân, các xét
nghiệm cần làm thêm và tái khám khi nào, các thông số cần theo dõi: hiệu
quả và độc tính, giáo dục bệnh nhân,..


2. Mẫu S.O.A.P cơ bản:
TÓM TẮT BỆNH ÁN THEO CẤU TRÚC S.O.A.P
2.1. Thông tin chủ quan (S):
- Họ và tên bệnh nhân:
- Tuổi:

- Giới tính:

- Nghề nghiệp:
- Lý do vào viện:
- Diễn biến bệnh – Mô tả triệu chứng:
- Tiền sử bệnh:
- Tiền sử dị ứng thuốc:
- Tiền sử gia đình:
- Lối sống:
- Thuốc đang hoặc đã sử dụng:
Thuốc

Biệt dược

Liều dùng

Ghi chú

2.2 Thông tin khách quan (O):
2.2.1 Dấu hiệu sinh tồn – Các chỉ số chức năng sống của bệnh nhân:
Các chỉ số

Kết quả

Mạch
Huyết áp
Nhịp thở
Cân nặng
Chiều cao

2.2.2 Kết quả cận lâm sàng:

Chỉ số trung
bình

Đánh giá

BMI:


- Kết quả xét nghiệm:
Tên xét
nghiệm

Chỉ số trung
bình

Kết quả

Đánh giá

Kết quả

Đánh giá

Nhận xét kết quả xét nghiệm:

- Kết quả xét nghiệm:
Tên xét
nghiệm

Chỉ số trung
bình

Nhận xét kết quả xét nghiệm:
2.3. Đánh giá tình trạng bệnh nhân (A):
2.3.1 Đánh giá tình trạng bệnh ....:
- Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh:
- Triệu chứng:
- Kết quả xét nghiệm – nội soi:
- Tính cấp thiết của việc điều trị:
2.3.2 Đánh giá tình trạng bệnh ....:
- Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh:
- Triệu chứng:


- Kết quả xét nghiệm – nội soi:
- Tính cấp thiết của việc điều trị.

2.3.3 Các bệnh kèm theo của bệnh nhân:
2.3.4 Đánh giá điều trị hiện thời/điều trị khuyến cáo
- Đánh giá các bước điều trị hiện tại khi vào viện
- Nêu lý do đưa ra đánh giá đó
2.3.5 Phác đồ điều trị cho từng bệnh:
Phác đồ điều trị cho bệnh số 1

Phác đồ điều trị cho bệnh số 2

2.4. Kế hoạch điều trị (P):
2.4.1 Mục tiêu ngắn hạn:
Dùng phác đồ điều trị nào
Nêu lý do lựa chọn phác đồ điều trị này
2.4.2 Mục tiêu dài hạn:
Dùng phác đồ điều trị nào
Nêu lý do lựa chọn phác đồ điều trị này
2.4.3 Phác đồ điều trị không dùng thuốc
2.4.4 Kế hoạch theo dõi điều trị
2.4.5 Giáo dục bệnh nhân
2.4.6 Tái khám và các xét nghiệm cần làm vào lần tái khám ti ếp theo


3. Một số ca lâm sàng
3.1 Ca lâm sàng số 1 – Loét dạ dày

Thông tin chung
Bệnh nhân A là nữ, 45 tuổi, là nữ công nhân dệt may tại nhà máy. Chiều
cao 1m55, nặng 56 kg.
2 tháng nay chị thường hay bị triệu chứng đau lưng, chị có mua thuốc ở
nhà thuốc gần nhà uống. Hiện tại chị thường hay ợ chua, ăn không tiêu,

hay đau bụng.Chị từng bị loét dạ dày tá tràng, điều tr ị 4 năm tr ước. Ít luy ện
tập thể thao, làm việc 8h/ngày, không sử dụng rượu bia
Thuốc đang sử dụng:
- Paracetamol 500mg 2 viên/ngày – sáng/chiều
- Diclofenac 75mg 2 viên/ngày – sáng/chiều
- Omeprazol 20mg 1 viên/ngày - sáng
Khám lâm sàng:
- Huyết áp: 143/90mmHg
- Nhịp tim: 75 lần/phút
- Nhịp thở: 16 lần/phút
- Thân nhiệt: 37oC
Cận lâm sàng:
- Na: 140 mEq/L
- K: 4.3 mEq/L
- Bun: 20mg/dL
- Creatinin: 1.0 mg/dL
- Hgb 10.3 g/dL (12 – 18 g/dL)
- PLT 390 K /μl


Nội soi dạ dày: Có vết lt đường kính 7mm, có vết máu đơng
Chuẩn đốn: Lt dạ dày.

Câu hỏi:
1. Trình bày phân tích ca lâm sàng – S.O.A.P
2. Dấu hiệu nào bác sĩ quyết định cho bệnh nhân n ội soi d ạ dày?
3. Nguyên nhân nào dẫn đến bệnh loét dạ dày c ủa b ệnh nhân A
4. Bệnh nhân A đang sử dụng 3 thuốc có hợp lý hay không? N ếu
không, kê lại đơn cho bệnh nhân A.
5. Bệnh nhân A cần được tư vấn những gì sau khi xuất viện.

3.2 Ca lâm sàng số 2 - Loét dạ dày
Thông tin chung:
Bệnh nhân Trần Trung H, nam, 56 tuổi, làm công nhân, cao 1m67, n ặng
65kg. Gần đây bệnh nhân thường đi ngoài phân đen, đau bụng d ữ dội, có
nơn ra máu. Thường sử dụng rượu bia, hút thuốc, ít tập th ể dục, không
chơi thể thao. Mẹ bệnh nhân 80 tuổi cao huyết áp, cha m ất do tai bi ến
mạch máu não.
Tiền sử dị ứng: Dị ứng Amoxicillin
Thuốc đang sử dụng:
- Amlodipin 5mg 1 viên/ngày
Hiện đã 2 hôm không sử dụng thuốc
Khám lâm sàng:
- Huyết áp: 160/95mmHg
- Nhịp thở: 28 nhịp/phút
- Mạch: 90 lần/phút
- Nhiệt độ: 37oC
Cận lâm sàng:
- Ure: 6,6 mmol/l
- Creatinin 60 µmol/l
- HDL: 1,8 mmol/l
- LDL: 2,5 mmol/l
- Total Cholesterol: 4,5 mmol/l
- HbA1C: 6,8%
- Hgb 10 g/dL (12 – 18 g/dL)
- Plt 162.109/ L (150-450. 109/ L)


Sáng nay bệnh nhân H hiện đang được truyền 1.5L dung dịch sinh lý, đ ược

đi nội soi đường tiêu hóa. Chuẩn đốn: Lt dạ dày – Xuất huy ết d ạ dày.
Câu hỏi:
1. Trình bày phân tích ca lâm sàng – S.O.A.P
2. Dấu hiệu nào bác sĩ quyết định cho bệnh nhân n ội soi d ạ dày?
3. Nguyên nhân nào dẫn đến bệnh loét dạ dày c ủa b ệnh nhân H
4. Bệnh nhân H đang sử dụng thuốc có hợp lý hay khơng? Kê l ại đ ơn
cho bệnh nhân H.
6. Theo dõi điều trị với bệnh nhân H như thế nào?
5. Bệnh nhân H cần được tư vấn những gì sau khi xuất viện.


3.3 Ca lâm sàng số 3 – Đái tháo đường
Thông tin chung:
Bệnh nhân: Nguyễn Thị H; 45 tuổi, nữ giới. Nghề nghiệp hiện tại nhân
viên văn phòng. Lý do vào viện bệnh nhân bị sụt 4 kg trong 1 tu ần, th ường
xuyên mệt mỏi, chóng mặt và có cảm giác đói. Chị có đến nh ờ người thân
kiểm tra đường huyết trước ăn cho ra kết quả 130mg/dL. Tiền sử bệnh bị
cao huyết áp trong 4 năm, bố và mẹ đều bị cao huyết áp. Ít v ận đ ộng,
khơng hút thuốc, thỉnh thoảng có uống rượu bia cùng đồng nghiệp. Tiền
sử dị ứng khơng có.
Thuốc đang dùng: Amlodipin 5mg – 1 viên/ngày - sáng
Khám bệnh:





Cân nặng: 68kg
Chiều cao: 1m57
Huyết áp: Đo 2 lần 145-150/83-85mmHg

Nhịp thở: 28 nhịp/phút

Xét nghiệm









Ure : 6,6 (2,5- 7,5 mmol/l)
Creatinin : 60 (53-100 µmol/l)
HDL- Cholesterol: 1,8 (>1,68mmol/l)
LDL- Cholesterol: 2,5 (< 3,4 mmol/l)
Total Cholesterol: 4,5 (3,9- 5,2 mmol/l)
Triglycerid: 1,5 (0,46- 1,88 mmol/l)
HbA1c: 6,8%
Các XN sinh hóa máu và nước tiểu khác: bình thường

CÂU HỎI
1. Phân tích S.O.A.P
2. Nguy cơ tim mạch của bệnh nhân trong vòng 10 năm theo thang
điểm Framingham?
3. Đánh giá bệnh nhân?
4. Mục tiêu điều trị?
5. Chiến lược điều trị? Đề nghị thuốc điều trị?
6. Liệt kê các nhóm thuốc hạ huyết áp? Có nên thay thế CCB-DHP
bằng các thuốc khác khơng?

7. Căn dặn bệnh nhân điều gì?
8. Bệnh nhân cần chú ý tương tác thuốc như thế nào với các kháng sinh
thông thường?


3.4 Ca lâm sàng số 4 – Viêm phế quản
Thông tin chung:
Bệnh nhân A, 55 tuổi, nam, đang làm công nhân cơ khí. Lý do vào vi ện là
bệnh nhân ho nhiều, khó thở, tức ngực, đờm xanh. Tiền sử bệnh viêm
khớp dạng thấp. Bệnh nhân thường hút thuốc nhiều, thường xuyên dùng
rượu bia, ít tập thể dục thể thao. Tiền sử dị ứng khơng có.
Thuốc đang dùng:
- Celecoxib 200mg – 2 lần/ngày – Sáng/chiều
- Paracetamol 500mg - 2 lần/ngày – Sáng/chiều
- Prednison 5mg – 1 lần/ngày – Sáng
- Omeprazol DHG 20mg – 2 lần/ngày – Sáng/chiều
Khám bệnh:





Cân nặng: 68kg
Chiều cao: 1m65
Huyết áp: 130/83 mmHg
Nhịp thở: 28 nhịp/phút

Xét nghiệm:

 Chụp X quang phổi: Nhánh phế quản bên trái đậm h ơn bên ph ải
 Xét nghiệm đờm: Dương tính Haemophilus influenzae
Chuẩn đốn: Viêm phế quản
Câu hỏi:
1. Phân tích ca lâm sàng theo mẫu S.O.A.P
2. Phân tích các thuốc bệnh nhân đang sử dụng? Thuốc nào phù hợp, thuốc nào
cần thay đổi?
3. Giáo dục bệnh nhân như thế nào?
4. Lần thăm khám tiếp theo, thời gian bao lâu, cần kiểm tra những gì?


3.5 Ca lâm sàng số 5 – Viêm xoang
Thông tin chung:
Anh Nguyễn Văn B, 34 tuổi, thường xuyên bị nghẹt mũi vào buổi tối, sáng bị
đau đầu, chảy nước mũi nhiều, thường xuyên hắt xì. Những ngày mưa hoặc lạnh
triệu chứng diễn biến nặng hơn. Tuần trước anh có tham khảo đơn trên internet
và đến nhà thuốc mua thuốc về uống. Đơn thuốc ông mua như sau:
- Paracetamol 500mg uống 2 lần/ngày – sáng/chiều
- Clopheniramin 4mg uống 2 lần/ngày – sáng/chiều
- Nhỏ mũi Rinex nhỏ thường xuyên khi nghẹt mũi
Mỗi khi dùng thuốc bệnh có đỡ hơn nhưng sau đó bệnh tái phát lại. Vài ngày
gần đây, cơn đau ở vùng quanh mắt và mũi, vị giác và khứu giác anh bị giảm đi.
Anh B đến khám bệnh tại bệnh viện.

Câu hỏi:
1. Phân tích ca lâm sáng S.O.A.P
2. Cần thêm những thơng tin gì để có thể chuẩn đốn bệnh của anh B. Cần
những xét nghiệm gì?
3. Phân tích thuốc bệnh nhân đang sử dụng. Cần thêm hoặc bỏ thuốc nào?
4. Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc đúng cách, tái khám định kỳ.

3.6 Ca lâm sàng số 6 – Viêm đường tiết niệu
Thông tin chung:
Bệnh nhân Nguyễn Thị C, 8 tuổi, giới tính nữ, được bố mẹ đưa vào bệnh
viện thăm khám. Bệnh nhân mô tả rằng đi tiểu cảm thấy rát, ti ểu ít nh ưng
có cảm giác mắc, đau bụng. Tình trạng bệnh diễn ra trong 2 hơm nay.
Cận lâm sàng:
Xét nghiệm nước tiểu cho thấy bệnh nhân dương tính với vi khuẩn
Escherichia coli.
Chuẩn đoán: Nhiễm trùng đường tiết niệu
Câu hỏi:
1. Phân tích ca lâm sàng S.O.A.P
2. Đưa ra phác đồ sử dụng thuốc hợp lý cho bệnh nhân
3. Mục tiêu điều trị của ca lâm sàng này là gì?
4. Những biến chứng nguy hiểm của nhiễm trùng đường tiết niệu là gì?
5. Hướng dẫn sử dụng thuốc và tái khám.


3.7 Ca lâm sàng số 7 – Suy tim
Thông tin chung
Bệnh nhân X, 58 tuổi, giới tính nam. Bệnh nhân được người nhà đ ưa vào
viện trong tình trạng khó thở cấp, gần đây thường khó th ở khi làm n ặng
hoặc lúc đang ngủ. Lúc bình thường bệnh nhân chỉ làm những việc nhẹ
nhàng.
Tiền sử tăng huyết áp 6 năm, vợ tiền cao huyết áp. Thường uống rượu,
tuần 3 lần hoặc hơn, có hút thuốc lá. Tiền s ử dị ứng khơng có. Thuốc đang
sử dụng:
- Nifedipine 30mg, ngày dùng 1viên/ lần
- Aspirin 75mg, ngày dùng 1 viên/lần

Khám lâm sàng:
- Cân nặng 70 kg, cao 1m57
- Nhiệt độ: 37.5oC
- Huyết áp: 102/63mmHg
- Nhịp tim: 87-91 nhịp/phút
- Phù 2 chi dưới
Cận lâm sàng:
- X quang ngực: Tim to
- Sinh hóa máu:
Ure: 16 mmol/L
Creatinin: 166micromol/L
Na: 135mmol/L
K: 4.3mmol/L
Glucose: 4.4 mmol/L
Bilirubin: 12 micromol/L


ALT: 23 units/L
Phosphatase kiềm: 65 units/L

Câu hỏi:
1. Phân tích ca lâm sàng SOAP
2. Dựa vào kết quả lâm sàng, cận lâm sàng. Chuẩn đốn tình tr ạng bênh
nhân
3. Phác đồ điều trị dùng thuốc kết hợp không dùng thuốc cho bệnh nhân
4. Giáo dục bệnh nhân và tái khám định kỳ như thế nào?


3.8 Ca lâm sàng số 8 – Hen suyễn
Thông tin chung:

Bệnh nhân Th, 43 tuổi, giới tính nữ. Bệnh nhân được đưa vào viện trong
tình trạng khó thở, khị khè, nặng ngực, nói khó. Vài hơm tr ước, bệnh nhân
có tần xuất xuất hiện cơn hen nhiều hơn, tiền sử bị hen 3 năm đ ược kê toa
điều trị tại nhà với thuốc Ventolin xịt, có bệnh GERD. Hơm nay, b ệnh nhân
lên cơn đã dùng thuốc xịt nhưng không khỏi. Gia đình bệnh nhân khơng có
bệnh hen, bệnh nhân làm việc trong xưởng may, không sử dụng r ượu bia
hay hút thuốc lá. Tiền sử dị ứng khơng có.
Khám lâm sàng:
- Chiều cao 1m58, cân nặng 67kg
- Mạch 110 nhịp trên phút
- Nhiệt độ: 37oC
- Huyết áp: 150/90 mmHg
- Bệnh nhân khó nói chuyện, ý thức chậm chạp, tím môi, th ở gấp
Cận lâm sàng:
- X quang: Giãn phế quản nhẹ, khơng tràn dịch
- PEF >80%

Câu hỏi:
1. Phân tích ca lâm sàng S.O.A.P
2. Cần thêm dữ liệu để chuẩn đốn chính xác ca lâm sàng này hay khơng?
Kết luận cho ca lâm sàng này.
3. Phác đồ hiện tại còn phù hợp với bệnh nhân hay không, c ần thay đ ổi, b ổ
xung thêm thuốc mới nào?
4. GERD có ảnh hưởng gì đến hen phế quản hay khơng? Có ưu tiên đi ều tr ị
triệt để bệnh này.


3.9 Ca lâm sàng số 9 – Viêm khớp
Thông tin chung:
Bệnh nhân T, 54 tuổi, giới tính nữ, 2 tháng nay bệnh nhân th ường xuyên

đau nhức nhiều ở các khớp 2 tay, có sưng ở các khớp ngón tay. Bệnh nhân
có mua thuốc tại nhà thuốc gần nhà với đơn thuốc bao gồm:
- Paracetamol 500mg – uống 2 lần/ngày – sáng/ chiều
- Piroxicam 20mg – uống 2 lần/ngày – sáng/chiều
- Omerazole 20mg – uống 1 lần/ngày – sáng
Sau 1 tháng uống thuốc bệnh nhân có đến viện khám bệnh vì h ết thu ốc thì
tái đau lại, khơng khỏi. Tiền sử dị ứng khơng có. Tiền s ử gia đình cha b ị
Gout đã mất. Tiền sử bệnh từng bị loét dạ dày 5 năm tr ước đã điều tr ị
khỏi.

Câu hỏi:
1. Phân tích ca lâm sàng S.O.A.P
2. Cần xét nghiệm cận lâm sàng những chỉ số nào để chu ẩn đốn các
bệnh viêm khớp.
3. Phân tích đơn thuốc bệnh nhân đang sử dụng. Cần bổ xung thêm
những thuốc gì nến kết quả chuẩn đốn bệnh nhân b ị viêm kh ớp
dạng thấp.
4. Những nguy hiểm của bệnh viêm khớp nếu không điều trị đúng?


3.10 Ca lâm sàng số 10 – ADDISON
Thông tin chung
Bệnh nhân Trần Thu H, giới tính nữ. 43 tuổi. Bệnh nhân vào viện khám bệnh
trong tình trạng mệt mỏi, sẫm màu da.Từ 03 tháng nay bệnh nhân cảm thấy mệt
mỏi kéo dài, thường bị buồn nôn, chán ăn và sụt gần 3kg. Bệnh nhân cũng than
chóng mặt khi thay đổi tư thế, da sẫm màu dần dù không ra nắng và thay đổi
khẩu vị, them ăn thức ăn mặn như dưa muối. Tiền sử bệnh khơng có, tiền sử gia
đình khơng có
Lối sống bệnh nhân là nhân viên bán hàng của một cơng ty quảng cáo, có 2 con
nhỏ. Do cơng việc, thỉnh thoảng bệnh nhân có uống rượu với đối tác, khơng hút

thuốc.Khơng có sử dụng thuốc, tiền sử dị ứng: Penicillin ( nổi ban)
Khám bệnh:
Cân nặng: 60kg
Chiều cao: 1m67
Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 22 lần/phút
Nhiệt độ: 370C
Khám lâm sàng:
Bệnh nhân tỉnh, vẻ mệt mỏi, tiếp xúc tốt
Tim đều, phổi trong, bụng mềm, gan lách không sờ chạm
Da khô, sạm, không rạn
Cận lâm sàng:
Na :127 mEq/L(135-150)

Creatinin: 1,1 mg/dL(0,7-1,5)

K: 5 mEq/L(3,5-5)

Glucose: 102 mg/dL(80-110)


Cl: 98 mEq/L(98-110)

Cortisol: 1,4 µg/dL(8-25)

BUN: 15 mg/dL(7-21)

ACTH: 20,96 pg/mL(0-130)

Chẩn đốn: Bệnh Addison

Câu hỏi:
1. Phân tích ca lâm sàng S.O.A.P
2. Bệnh Addison gây nguy hiểm gì cho bệnh nhân? Nguyên nhân
3. So sánh Addison với suy thượng thận cấp tính.
4. Mục tiêu điều trị của bệnh nhân này là gì?
5. Phác đồ điều trị cho trường hợp của bệnh nhân này