Giá trị của chỉ số MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Gang Thép

SỞ Y TẾ THÁI NGUYÊN
BỆNH VIỆN GANG THÉP

TRẦN THANH HẢI

GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ MELD TRONG TIÊN LƯỢNG
BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở
Mã số CS/YT/21/66

Thái Nguyên, 2021


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.........................................................................................................2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................2
1.1. TỔNG QUAN VỀ XƠ GAN............................................................................2
1.1.1. Định nghĩa..........................................................................................2
1.1.2. Dịch tễ................................................................................................2
1.1.3. Nguyên nhân gây xơ gan....................................................................2
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh................................................................................2
1.1.5. Chẩn đoán xơ gan...............................................................................2
1.2. BIẾN CHỨNG HAY GẶP TRONG XƠ GAN.................................................2
1.2.1. Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp tĩnh mạch cửa....................................2
1.2.2. Bệnh lý não gan..................................................................................2
1.2.3. Hội chứng gan thận (HRS).................................................................2
1.2.4. Cổ trướng............................................................................................2
1.2.5. Nhiễm trùng dịch cổ trướng................................................................2
1.2.6. Hạ natri máu.......................................................................................2
1.2.7. Hội chứng gan phổi............................................................................2

1.2.8. Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)....................................................2
1.3. MỘT SỐ MƠ HÌNH TIÊN LƯỢNG BỆNH....................................................2
1.3.1. Chỉ số Child Pugh...............................................................................2
1.3.2. Chỉ số MELD.....................................................................................2
1.3.3. Một số chỉ số khác tiên lượng trong xơ gan do rượu..........................2
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............2
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................................................................2
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu...............................................2
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................2
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................................................2
2.2.1. Cách chọn mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện, chọn mẫu có chủ đích................2
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu..............................................................2


2.2.3. Các biến số và chỉ số sử dụng trong nghiên cứu.................................2
2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá......................................................................2
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu..................................................................2
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu khoa học.............................................................2
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................2
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.......................................................................................2
3.1.1. Đặc điểm về tuổi.................................................................................2
3.1.2. Đặc điểm về giới.................................................................................2
3.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA XƠ GAN.......................................................2
3.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.................................................................2
3.3.1. Tri giác................................................................................................2
3.3.2. Một số đặc điểm lâm sàng khác..........................................................2
3.3.3. Mức độ cổ trướng...............................................................................2
3.4. CẬN LÂM SÀNG............................................................................................2
3.4.1. Công thức máu....................................................................................2
3.4.2. Đông máu...........................................................................................2

3.4.3. Sinh hóa máu......................................................................................2
3.5. BIẾN CHỨNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.......................................................2
3.6. CHỈ SỐ MELD VÀ CHILD - PUGH...............................................................2
3.6.1. Đặc điểm chỉ số MELD và Child - Pugh............................................2
3.6.2. Liên quan giữa MELD, Child – Pugh với biến chứng và tiến triển
bệnh......................................................................................................................... 2
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN...........................................................................2
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.......................................................................................2
4.1.1. Đặc điểm về tuổi.................................................................................2
4.1.2. Đặc điểm về giới tính..........................................................................2
4.2. CÁC YẾU TỐ MGUY CƠ CỦA XƠ GAN......................................................2
4.2.1. Các yếu tố nguy cơ của xơ gan...........................................................2
4.2.2. Phân bố yếu tố nguy cơ theo giới........................................................2
4.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.................................................................2


4.3.1. Tri giác................................................................................................2
4.3.2. Một số đặc điểm lâm sàng khác..........................................................2
4.3.3. Mức độ cổ trướng trên lâm sàng.........................................................2
4.4. CẬN LÂM SÀNG............................................................................................2
4.4.1. Cơng thức máu....................................................................................2
4.4.2. Đơng máu...........................................................................................2
4.4.3. Sinh hóa máu......................................................................................2
4.4.4. Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng..................................................2
4.5. BIẾN CHỨNG VÀ KẾT QỦA ĐIỀU TRỊ.......................................................2
4.5.1. Biến chứng..........................................................................................2
4.5.2. Kết quả điều trị...................................................................................2
4.5.3. Liên quan giữa tỷ lệ tử vong và biến chứng........................................2
4.6. CHỈ SỐ MELD VÀ CHILD – PUGH..............................................................2
4.6.1. Đặc điểm chỉ số MELD và Child – Pugh............................................2

4.6.4. Liên quan giữa MELD, Child – Pugh với biến chứng và tiến triển
bệnh......................................................................................................................... 2
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN............................................................................2
KHUYẾN NGHỊ..........................................................................................2
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ALD:

Bệnh gan do rượu

ALTMC:

Áp lực tĩnh mạch cửa

AUC, AUROC:

Diện tích dưới đường cong ROC
(The area under an receiver operating characteristic curve)

BCĐNTT:

Bạch cầu đa nhân trung tính

BN:

Bệnh nhân

CMTH:

Chảy máu tiêu hóa

DCT:

Dịch cổ trướng

HA:

Huyết áp

HCC:

Ung thư biểu mơ tế bào gan
(Hepatocellular Carcinoma)

HCT:

Hematocrit

HGB, Hb:

Huyết sắc tố (Hemoglobin)

HRS:

Hội chứng gan thận (Hepatorenal syndrome)

INR:

Chỉ số bình thường hóa quốc tế

MELD:

Mơ hình bệnh gan giai đoạn cuối
(Model for End-stage Liver Disease)

NAFLD:

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

NTDCT:

Nhiễm trùng dịch cổ chướng

PLT:

Tiểu cầu (Platelet)

RBC:

Hồng cầu (Red blood cell)

TIPS:

Đặt Shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh

TMTQ:

Tĩnh mạch thực quản

UNOS:

Trung tâm điều phối về hiến và ghép tạng của Hoa Kỳ

VGB:

Viêm gan virus B

VGC:

Viêm gan virus C


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ suy giảm chức năng gan theo phân loại Child – Pugh ..................2
Bảng 1.2. Thời gian làm lại xét nghiệm dựa trên điểm MELD..................................2
Bảng 1.3. So sánh điểm Child – Pugh và MELD......................................................2
Bảng 1.4. Chỉ số Glasgow.........................................................................................2
Bảng 2.1. Thang điểm Child - Pugh..........................................................................2
Bảng 2.2. Phân độ bệnh não – gan Parsons – Smith biến đổi....................................2
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi.......................................................................................2
Bảng 3.2. Đặc điểm về tri giác..................................................................................2
Bảng 3.3. Công thức máu..........................................................................................2
Bảng 3.4. Đông máu..................................................................................................2
Bảng 3.5. Sinh hóa máu.............................................................................................2
Bảng 3.6. Biến chứng................................................................................................2
Bảng 3.7. Kết quả điều trị..........................................................................................2

Bảng 3.8. Tỷ lệ tử vong của các biến chứng..............................................................2
Bảng 3.9. Liên quan giữa số lượng biến chứng và tỷ lệ tử vong................................2
Bảng 3.10. Đặc điểm chỉ số MELD và Child - Pugh.................................................2
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa chỉ số MELD và Child – Pugh..................................2
Bảng 3.12. Liên quan giữa MELD và Child – Pugh với NTDCT..............................2
Bảng 3.13. Liên quan giữa MELD và Child – Pugh với XHTH................................2
Bảng 3.14. Liên quan giữa MELD và Child – Pugh với bệnh não gan......................2
Bảng 3.15. Liên quan giữa MELD và Child – Pugh với hội chứng gan thận.................2
Bảng 3.16. Liên quan giữa MELD, Child – Pugh với số lượng biến chứng..............2
Bảng 3.17. Liên quan giữa chỉ số MELD và Child – Pugh với kết quả.....................2
Bảng 4.1. So sánh giá trị Bilirubin của một số nghiên cứu........................................2
Bảng 4.2. So sánh điểm MELD và Child - Pugh của một số nghiên cứu...................2


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Nguyên nhân xơ gan ở Việt Nam..........................................................2
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.................................................................2
Biểu đồ 3.2. Các yếu tố nguy cơ của xơ gan..............................................................2
Biểu đồ 3.3. Phân bố yếu tố nguy cơ theo giới..........................................................2
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm lâm sàng................................................................................2
Biểu đồ 3.5. Mức độ cổ trướng..................................................................................2
Biểu đồ 3.6. Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng....................................................2
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo Child - Pugh...................................................2
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa điểm MELD và Child - Pugh....................................2
Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC của MELD, Child – Pugh với xuất hiện biến
chứng của xơ gan.....................................................................................................2
Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC của điểm MELD, Child – Pugh trong tiên lượng
tử vong...................................................................................................................... 2

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Dịch tễ bệnh xơ gan ở một số nước Đơng Nam Á.....................................2
Hình 1.2. So sánh nguyên nhân của xơ gan năm 2002 (A) và 2011 (B)....................2
Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh xơ gan............................................................................2
Hình 1.4. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi..........................................2
Hình 1.5. Mô bệnh học xơ gan (Nguồn: Wikipedia)..................................................2


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là một bệnh hay gặp trong các bệnh đường tiêu hố nói chung và
trong các bệnh gan mạn tính nói riêng. Bệnh xơ gan có tỷ lệ tử vong cao, đứng thứ
14 trong các nguyên nhân gây tử vong trên toàn thế giới. Phần lớn xơ gan ở giai
đoạn sớm khơng có biểu hiện triệu chứng, các bệnh nhân thường chỉ đến viện khi đã
có các biến chứng liên quan. Tỷ lệ tử vong trong năm đầu có sự chệnh lệch lớn (1 –
57%), phụ thuộc vào các biến chứng của xơ gan [1]. Bệnh nhân xơ gan có thể tử
vong do 4 ngun nhân chính sau: Chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, hôn
mê gan do suy chức năng gan, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát và ung thư gan,
mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan [2].
Từ năm 1973, bảng phân loại Child – Pugh đã được áp dụng trên lâm sàng,
cho đến nay đây là thang điểm sử dụng rộng rãi ở rất nhiều nước trên thế giới để dự
báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan [3]. Child – Pugh có ưu điểm là nhấn mạnh
được các biến chứng ảnh hưởng rất nhiều đến tiến triển và tiên lượng xơ gan: bệnh
não gan, cổ trướng kháng trị; cũng như mức độ nhiều hay ít của hai biến chứng này.
Hơn nữa, cách tính điểm khá đơn giản giúp cho các bác sĩ có thể tiên lượng bệnh
nhân ban đầu nhanh hơn. Tuy nhiên bảng phân loại này cũng có hạn chế trong việc
dự báo nguy cơ tử vong trong thời gian ngắn. Có nhiều bảng điểm khác nhằm đánh
giá tiên lượng xơ gan nhưng khả năng sử dụng tùy thuộc vào khả năng bảng điểm
có đưa được dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan không, hoặc bảng điểm quá

phức tạp, không áp dụng được rộng rãi trên lâm sàng [4] [5].
Chỉ số MELD (Model for End Stage Liver Disease), ban đầu được xây dựng
nhằm tiên lượng khả năng sống sót ở các bệnh nhân với các biến chứng của tăng áp
lực tĩnh mạch cửa được lựa chọn để làm TIPS [6]. Năm 2002, MELD đã được
Trung tâm điều phối về hiến và ghép tạng của Hoa Kỳ (UNOS) dùng để làm tiêu
chuẩn xác định thứ tự ưu tiên ghép gan trong danh sách chờ. Sau đó, chỉ số này
cũng đã được các nước ở Châu Âu và Nam Mỹ sử dụng thay thế bảng điểm Child
Pugh để phân loại bệnh nhân trong danh sách chờ ghép gan. Trên thế giới có rất


2

nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị của điểm MELD trong tiên lượng tỷ lệ tử vong ở
bệnh nhân xơ gan.
Tại Bệnh viện Gang Thép, xơ gan là một trong những mặt bệnh chính, đứng
hàng đầu trong các bệnh lý nội khoa đường tiêu hóa. Tuy vậy, những mơ hình chẩn
đoán và tiên lượng bệnh vẫn chưa được áp dụng rộng rãi. Vì vậy tơi thực hiện đề
tài: “Giá trị của chỉ số MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện
Gang Thép” nhằm các mục tiêu:
1. Đánh giá chỉ số MELD ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Gang Thép.
2. Đối chiếu chỉ số MELD so với phân loại Child – Pugh trong tiên lượng
bệnh nhân xơ gan.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ XƠ GAN
1.1.1. Định nghĩa

Xơ gan được định nghĩa là một quá trình xơ hố lan toả và vì sự hình thành
các khối tăng sinh với các cấu trúc bất thường. Đây là kết quả cuối cùng của quá
trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng với các tổn thương gan mạn tính [7].
1.1.2. Dịch tễ
Bệnh gan mãn và xơ gan gây ra 49.500 ca tử vong mỗi năm, xơ gan là
nguyên nhân đứng hàng thứ 8 gây tử vong trong các nguyên nhân do bệnh lý
tại Hoa Kỳ vào năm 2010. Ngoài ra có khoảng 19.500 ca tử vong do ung thư
gan xảy ra trên nền xơ gan [8].
Ước tính vào năm 2013, xơ gan đã dẫn đến 170.000 ca tử vong ở Châu Âu
[9]. Xơ gan là nguyên nhân hàng đầu cho việc ghép gan người lớn ở Châu Âu với
58.357 được thực hiện từ năm 1988 đến năm 2013.
Tỷ lệ mắc xơ gan ở Việt Nam năm 2000 là 18.7%, năm 2015 là 24.4%
(Global Burden of Disease 2015 study data). Theo thống kê của WHO 2018, nước
ta có tỷ lệ HBsAg (+) là 9.05% (2010), Anti HCV (+) là 1.49% (2012) [10]. Cũng
theo thống kê này, mức tiêu thụ rượu bia của người Việt Nam ở bậc cao so với các
quốc gia khác trong khu vực. Trung bình mỗi người Việt trên 15 tuổi tiêu thụ 8.3l
cồn nguyên chất trong một năm, nhiều hơn người Trung Quốc và gấp 4 lần người
Singapore. Số bệnh nhân xơ gan tử vong tại các bệnh viện ước tính khoảng 27.7%.
Theo các chuyên gia, số lượng mắc bệnh càng ngày càng tăng do tình trạng
lạm dụng rượu bia, và nhiễm viêm gan B và C.


4

Hình 1.1. Dịch tễ bệnh xơ gan ở một số nước Đơng Nam Á [10]

1.1.3. Ngun nhân gây xơ gan
Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan [7]:
- Rượu và đồ uống có cồn
- Viêm gan virus B, C, D

- Nhiễm khuẩn: sán máng, giang mai, HIV
- Các bệnh chuyển hóa di truyền: Bệnh Wilson, viêm gan do thối hố
mơ khơng do rượu, bệnh gan do ứ đọng glycogen, bệnh gan xơ hố dạng nang,
khơng dung nạp fructozơ, tăng galactozơ, tăng tyrosin, porphirin niệu,
Mucopolysaccharidosis, tăng abetalipoprotein.
- Tắc mật trong và ngoài gan.
- Bệnh tự miễn: Xơ gan mật tiên phát, viêm gan tự miễn, viêm đường
mật xơ hoá tiên phát.
- Do thuốc và nhiễm độc: Aflatoxin, Isoniazid, methothexat, diclofenac.
- Các nguyên nhân khác như: suy tim, suy dinh dưỡng, thiếu máu,
sarcoidosis.
Trong đó 2 nguyên nhân đầu chiếm trên 90% các trường hợp xơ gan, các
nguyên nhân có thể là đơn độc hay phối hợp với nhau [3].
Theo thống kê của Hee Yeon Kim năm 2016, xơ gan do rượu chiếm 49.3%,
viêm gan B: 27.7%, viêm gan C chiếm 7.6% [11].


5

Hình 1.2. So sánh nguyên nhân của xơ gan năm 2002 (A) và 2011 (B) [11]

1.1.3.1. Rượu
Công thức, hấp thu chuyển hóa
Rượu để uống là rượu ethylic (ethanol) có cơng thức hố học là C 2H5OH.
Cách tính số mg rượu trong 100ml là: Nồng độ rượu× 0.78 = mg (ethanol/100ml).
Rượu hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, sau uống khoảng 30 phút đạt nồng độ tối
đa trong máu, thức ăn trong dạ dày ruột sẽ làm giảm hấp thu rượu. Sau hấp thu,
rượu được phân phối vào các mô và dịch cơ thể. Trên 90% lượng rượu được chuyển
hoá ở gan, phần còn lại sẽ bị đào thải nguyên dạng qua hệ hơ hấp và tiết niệu. Sự
chuyển hố ethanol chủ yếu xảy ra ở gan[12].

Có 3 hệ thống enzym chuyển hóa rượu trong gan đó là:
1. alcol dehydrogenase (ADH)
2. ethanol oxidizing system (MEOS)
3. peroxisomal catalase system
Trong đó chuyển hố qua ADH là con đường chính. Cả 3 hệ thống enzym này
đều chuyển hóa rượu thành acetal dehyde. Sau đó acetal dehyde được chuyển thành
acid axetic dưới tác dụng của enzym aldehyd oxydase. Ở giai đoạn 3 acid axetic
được đưa vào chu trình Krebs chuyển hố thành CO 2 và H2O. Hợp chất acetal
dehyde độc vì vậy sẽ làm tổn thương màng tế bào, biến đổi cấu chúc chức năng của
ty thể hoặc chết tế bào gan lâu dần dẫn đến gan nhiễm mỡ, viêm gan rượu và xơ gan.


6

Nghiện rượu
Theo định nghĩa tổ chức y tế thế giới 1992: người nghiện rượu là người ln
có sự thèm muốn nên đòi hỏi uống rượu thường xuyên dẫn đến rối loạn nhân cách,
thói quen, giảm khả năng lao động sinh hoạt và ảnh hưởng tới sức khoẻ.
Trên lâm sàng lạm dụng rượu được xác định dựa vào thang điểm AUDIT
nam trên 8 điểm và nữ trên 4 điểm được coi là nghiện rượu.
Tiến triển khi sử dụng vượt ngưỡng cho phép rượu kéo dài
Tổn thương của gan do rượu gây ra là gan nhiễm mỡ, viêm gan, xơ gan,
ung thư gan.
Gan nhiễm mỡ phát triển trong khoảng trên 90% bệnh nhân uống rượu
nhiều hơn 60g/ngày [13]. Và gan nhiễm mỡ có thể hồi phục hồn tồn khi dừng sử
dụng rượu trong khoảng 4-6 tuần. Tuy nhiên tiến triển xơ hóa và phát triển của xơ
gan có thể xảy ra trong 5-15% số bệnh nhân này dù đã bỏ rượu. Nếu tiếp tục sử
dụng rượu làm tăng nguy cơ tiến triển đến xơ gan trong 30% số bệnh nhân [14].
Nguy cơ phát triển xơ gan ở nam giới tăng khi sử dụng trên 60-80g/ngày
trong 10 năm hoặc lâu hơn, và trên 20g/ngày ở phụ nữ. Tuy nhiên, thậm chí uống

rượu ở mức độ này, chỉ có 6-41% phát triển thành xơ gan. Một nghiên cứu thuần tập
dựa vào khoảng 7000 đối tượng trong hai cộng đồng ở phía bắc Ý cho thấy thậm chí
ở bệnh nhân uống rượu hàng ngày rất cao với số lượng (>120g/ngày), chỉ có 13.5%
phát hiện các bệnh gan do rượu (ALD) [15].
Do đó, có một số yếu tố nguy cơ khác tham gia vào sự phát triển của bệnh
gan do rượu ví dụ như giới, tuổi đầu tiên khi uống rượu, uống rượu hàng ngày, uống
ượu với số lượng cao tại cùng một thời điểm, béo phì, các yếu tố dinh dưỡng, di
truyền, sử dụng thuốc lá, xì gà, nhiễm các bệnh gan mãn tính khác (viêm gan B
hoặc viêm gan C, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD).
Đồng thời nồng độ rượu khác nhau và kèm theo đó là các hoạt chất khác có
trong rượu khó kiểm sốt có thể gây ra sự phát triển của bệnh gan do rượu, xơ gan
nhiều hơn dù uống số lượng rượu ít hơn và số năm sử dụng ít hơn.


7

1.1.3.2. Viêm gan C
Trên thế giới, có hơn 170 triệu người nhiễm virus viêm gan C mạn [16]
Mỗi năm có khoảng 30.000 ca nhiễm VGC mới và 8.000-10.000 người chết mỗi
năm tại Hoa Kỳ do VGC. Tại Hoa Kỳ, 65% số người bị nhiễm VGC ở độ tuổi 3049. Những người bị nhiễm ở độ tuổi trẻ có tiên lượng tốt hơn so với những người bị
nhiễm bệnh ở độ tuổi cao hơn. Tỉ lệ nhiễm dưới 20 tuổi thấp và phổ biến hơn ở
những người trên 40 tuổi [16].
Viêm gan C là nguyên nhân chính gây viêm gan mạn tính và xơ gan tại
Hoa Kỳ [17].
● Nhiễm VGC gây nên 20% các trường hợp viêm gan cấp.
● 80%-85% chuyển thành mãn tính, 20-25% những bệnh nhân nhiễm HCV
mạn có thể tiến triển thành xơ gan và 5% ung thư gan.
1.1.3.3. Viêm gan B
Trên tồn cầu, nhiễm VGB mạn tính ảnh hưởng 350-400.000.000 người,
trong đó số tử vong do các bệnh gan liên quan đến VGB có thể lên đến 500.000

người mỗi năm [18]. Ở Việt Nam có khoảng 30% dân số mắc bệnh.
Tại Hoa Kỳ, người da đen nhiễm VGB có tỷ lệ cao hơn người da trắng,
nhiễm VGB mạn tính xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ.
Ở Việt Nam viêm gan B là một trong những nguyên nhân chính dẫn tới các
bệnh gan mạn và xơ gan [10], khác với các nước phương Tây chủ yếu do viêm gan
C [17].
Viêm gan A và E không gây viêm gan và xơ gan.
1.1.3.4. Nguyên nhân gây xơ gan ở Hoa Kỳ [7]
 VGC 26%
 Bệnh gan rượu 21%
 VGC + bệnh gan rượu 15%
 Các bệnh gan nhiễm mỡ khơng do rượu 18%
 VGB có thể kèm theo VGD 15%
 Khác 5%.


8

1.1.3.5. Nguyên nhân xơ gan ở Việt Nam
 Theo nghiên cứu của Vũ Văn Khiên tỉ lệ các nguyên nhân gây xơ gan:
Rượu 20%, VGB 55%, VGC 5%, Rượu + VGB 5%, Khác 15% [19].
 Theo nghiên cứu của Đặng Thị Thúy các yếu tố nguy cơ dẫn tới xơ
gan: Rượu 37%, VGB 42.9%, VGC 5.8%, khác 14.3%. Trong đó nếu xét về sự phối
hợp giữa các nguyên nhân thì nhóm phối hợp giữa rượu và viêm gan B chiếm
72.2%. Nhóm phối hợp giữa rượu và viêm gan C là 27.8% [20].

Biểu đồ 1.1. Nguyên nhân xơ gan ở Việt Nam (Theo Bùi Hữu Hoàng [10])
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Xơ gan là giai đoạn cuối của tình trạng phá huỷ tế bào gan gây ra bởi các
bệnh lý gan mạn tính. Tuy vậy cơ chế bệnh sinh của xơ gan vẫn chưa sáng tỏ.

Các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng có rất nhiều loại tế bào, cytokine và
miRNA tham gia khởi xướng q trình xơ hố và xơ gan. Sự hoạt hố các tế bào
hình sao là q trình chính của sự xơ hố. Q trình thốt mạch và tăng tính thấm
của các tế bào nội mạc xoang gan là yếu tố quan trọng góp phần làm suy giảm chức
năng gan trong xơ gan. Tế bào Kuffer gây phá huỷ tế bào gan, hoạt hố tế bào hình
sao. Vịng tuần hồn của sự chết tế bào theo chương trình và sự tái tạo của các tế
bào gan cũng góp phần vài cơ chế bệnh sinh xơ gan [21].


9

Ở cấp độ phân tử, có rất nhiều cytokine tham gia vào con đường hoạt hố và
điều hồ hoạt động của các tế bào hình sao và quá trình xơ hố. Gần đây, miRNA một gen điều hồ sau phiên mã cũng được phát hiện đóng vai trị chìa khố trong sự
xơ hố của gan [21].
Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh xơ gan

1.1.5. Chẩn đoán xơ gan
1.1.5.1. Lâm sàng
Xơ gan được chia làm 2 giai đoạn là còn bù và mất bù [7].
 Ở giai đoạn còn bù gan vẫn có thể đảm nhiệm các chức năng của mình vì
vậy không biểu hiện nhiều các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho bệnh mà chỉ biểu
hiện các triệu chứng không đặc hiệu có thể gặp ở bất cứ bệnh nào như mệt mỏi,
chán ăn, sút cân, đôi khi đau tức vùng hạ sườn phải, giãn các mao mạch dưới da,
khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục giảm sút.
 Xơ gan mất bù biểu hiện bằng hai hội chứng chính:
Hội chứng suy tế bào gan:
- Giai đoạn sớm bệnh nhân mệt mỏi chán ăn, rối loạn tiêu hóa
- Muộn hơn thì sút cân, phù chân, tràn dịch đa màng, sạm da vàng da, xuất
huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu cam, sao mạch.
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

- Cổ trướng có thể từ mức mức độ vừa đến rất to.


10

- Lách to các mức độ khác nhau chủ yếu là độ 1 và 2.
- Tuần hoàn bàng hệ.
- Giãn tĩnh mạch thực quản với nhiều mức độ (thường phát hiện qua nội soi
hoặc khi bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa). Có khoảng 30- 40% số bệnh nhân xơ
gan ở giai đoạn cịn bù khơng biểu hiện các triệu chứng lâm sàng. Sự chuyển từ còn
bù sang mất bù ở những bệnh nhân xơ gan là khoảng 10% một năm [22].
1.1.5.2. Cận lâm sàng
- Siêu âm: bờ gan không đều, gan to hoặc teo nhỏ, khơng có khối u trong
gan, tĩnh mạch cửa dãn trên 13 mm, lách tăng kích thước, có thể có dịch cổ trướng
tự do.
- Nội soi thực quản dạ dày: giãn tĩnh mạch thực quản độ 1, 2, 3.
- Sinh hóa: protid và albumin máu giảm, tỉ lệ A/G nhỏ hơn 1, AST, ALT tăng,
billirubin tăng cả trực tiếp lẫn gián tiếp.
- Đông máu: PT giảm.
- Công thức máu: tiểu cầu giảm, thiếu máu nhược sắc.
- Đo độ đàn hồi gan: chỉ sử dụng trong trường hợp chẩn đoán sớm, nghi ngờ
xơ gan.
- Chụp cắt lớp vi tính: vừa có giá trị chẩn đốn vừa có giá trị giúp chẩn đốn
ung thư gan.
- Sinh thiết gan: chẩn đoán xác định trong trường hợp xơ gan giai đoạn sớm
hay để phân biệt với ung thư gan [7] [22].
Hình 1.4. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi


11

Hình 1.5. Mơ bệnh học xơ gan (Nguồn: Wikipedia)

1.2. BIẾN CHỨNG HAY GẶP TRONG XƠ GAN
1.2.1. Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp tĩnh mạch cửa
Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là biến chứng hay gặp nhất,
hay tái phát và dễ gây tử vong cho bệnh nhân.Thường gặp là do giãn vỡ tĩnh mạch
thực quản, tĩnh mạch phình vị.
Xảy ra ở 25-40% bệnh nhận xơ gan với tỉ lệ tử vong dao động từ 10-50% tùy
thuộc vào mức độ nặng của xơ gan [23] [24].
Hơn 1/3 số bệnh nhân qua khỏi sẽ xuất huyết lại trong vòng 6 tuần và khoảng
60% sau 2 năm.
Bệnh nhân chảy máu có Child A tỉ lệ tử vong gần 0%, Child B xấp xỉ 10% và
Child C thì khoảng 1/3 tử vong [25].
1.2.2. Bệnh lý não gan
Là biến chứng thường gặp và được xem như là sự thay đổi chức năng thần
kinh, tâm thần trên bệnh nhân xơ gan với vai trò quan trọng của tăng amoniac trong
máu.
Bệnh lý não gan là biến chứng thường gặp trong 10-14% bệnh nhân xơ gan
và 16-21% ở những người xơ gan mất bù [22] [26].


12

Với các biểu hiện lâm sàng nhẹ như các thay đổi về nhân cách (thờ ơ, dễ cáu,
thay đổi tính cách hành vi không phù hợp), run cơ… thường được phát hiện với các
bác sĩ tâm lý hoặc thần kinh. Các biểu hiện năng hơn mất phương hướng mất nhận
thức khơng gian, thời gian, có các hành vi khơng phù hợp, rối loạn tri giác như mê
sảng, kích động, ngủ gà hay hôn mê.
1.2.3. Hội chứng gan thận (HRS)

Là một suy thận chức năng xuất hiện do biến chứng của xơ gan, thường xảy
ra ở khoảng 20% bệnh nhân xơ gan tiến triển và cổ trướng tới viện [5].
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng gan thận 2007 [27]:
 Xơ gan có kèm cổ trướng
 Creatinin >1.5mmol/dl (133µmol/l)
 Creatinin khơng giảm xuống dưới 133umol/l sau ít nhất 2 ngày dừng lợi
tiểu hoặc truyền albumin( liều khuyến cáo albumin là 1g/kg cân nặng/ ngày cho tới
tối đa 100g/ ngày)
 Khơng có sock
 Trước đó khơng điều trị các thuốc gây độc cho thận
 Khơng có các bệnh lý thực thể ở nhu mô thận (biểu hiện protein niệu >
0.5g/ ngày, đái máu vi thể (>50 hồng cầu trên 1 vi trường) và hoặc có bất thường
thận trên siêu âm)
Được chẩn đốn khi bệnh nhân xơ gan cổ trướng có creatinin >1.5mmol/dl
(133umol/l), được chia làm 2 type:
 Type 1: Cấp tính, creatinin >2.5mg/dl (221umol/l) tiến triển trong vòng
chưa đầy 2 tuần. Tiên lượng nặng
 Type 2: Tiến triển chậm creatinin huyết thanh dao động từ 1.5 đến 2.5
mg/dl thường liên quan đến mức độ xơ gan và độ cổ trướng. Tiên lượng tốt hơn
Ghép gan là điều trị tốt nhất cho HRS. Ghép gan là điều trị hiệu quả duy nhất
đối với HRS trước khi có các thuốc co mạch và TIPS, và cho đến nay vẫn là điều trị
có hiệu quả nhất. Khoảng thời gian suy giảm chức năng thận là yếu tố tiên lượng
chính của chức năng thận sau ghép gan. Vì thế ghép gan nên được cân nhắc là một
phần của q trình điều trị ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ hoặc nghi ngờ xuất
hiện HRS type 1.


13

1.2.4. Cổ trướng.

Là biến chứng của xơ gan gây ảnh hưởng tới chất lượng sống của bệnh nhân,
làm tăng nguy cơ gây nên các biến chứng khác, tăng tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân,
bệnh nhân xơ gan với lần đầu cổ trướng có tỉ lệ sống sau 1 năm là 85%, sau 5 năm
là 56% nếu ko ghép gan [22].
1.2.5. Nhiễm trùng dịch cổ trướng
Đa phần do vi khuẩn đường tiêu hóa (E. coli) và liên cầu nhóm D.
Nhiễm khuẩn khi nhập viện hoặc trong thời gian điều trị tai viện chiếm
khoảng 30% số bệnh nhân xơ gan [7].
Nhiễm trùng dịch cổ trướng được chẩn đoán xác định khi nuôi cấy thấy vi
khuẩn hoặc bạch cầu đa nhân trong dịch cổ trướng trên 250 BC/mm3 [7].
1.2.6. Hạ natri máu
Biến chứng hay gặp trên 20-30% bệnh nhân xơ gan.
Chẩn đoán xác định khi bệnh nhân xơ gan có cổ trướng kèm natri máu giảm
dưới 130mEq/l.
Khi có biến chứng này tiên lượng xấu bệnh nhân dễ hôn mê gan [7].
1.2.7. Hội chứng gan phổi
Tình trạng thiếu máu động mạch kèm theo giãn các mạch máu phổi gây nên
thiếu oxy và hình thành các shunt nối giữa hệ thống mạch phổi và mạch cửa, tràn
dịch màng phổi, tăng áp lực động mạch phổi ngun phát, rối loạn thơng khí kèm
tưới máu [28].
1.2.8. Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)
Ung thư biểu mô tế bào gan chiếm 70-85% tổng số các bệnh ung thư gan
nguyên phát trên toàn thế giới. Hơn 80% trường hợp ung thư gan nguyên phát xuất
hiện trên nền xơ gan [25]
1.3. MỘT SỐ MƠ HÌNH TIÊN LƯỢNG BỆNH.
1.3.1. Chỉ số Child Pugh
Trong rất nhiều năm, công cụ để tiên lượng bệnh nhân xơ gan được sử dụng
là thang điểm Child - Turcotte - Pugh. Năm 1964 Child và Turcotte giới thiệu hệ
thống tính điểm này, nhằm phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật

14

giảm áp tĩnh mạch cửa. Sau đó 9 năm, tức năm 1973 Pugh đã bổ sung albumin để
thay thế cho biến tình trạng dinh dưỡng [29] [30]. Từ đó đến nay thang điểm này
vẫn phổ biến rộng rãi tại Việt Nam và nhiều nước trên thế giới do sự đơn giản, nhạy
và độ chính xác cao trong một phổ rộng các nguyên nhân và hoàn cảnh cụ thể để
tiên lượng mức độ nặng và nguy cơ tử vong của bệnh nhân xơ gan.
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ suy giảm chức năng gan theo phân loại của Child – Pugh [31]
Điểm
Bilirubin (µg/l)
Albumin máu (g/l)
PT (%)
Cổ trướng
Giai đoạn của bệnh não do gan

1
< 34
> 35
> 70
Khơng
0

Giải thích
Child A (bù trừ cịn tốt)
Child B (Suy giảm chức năng gan đáng kể)
Child C (Mất khả năng bù trừ)
Mức độ
A
B

C

Tỷ lệ sống sót
sau 1 năm
100
80
45

2
34 - 51
28 - 35
40 - 70
Nhẹ
1 và 2

3
> 51
<28
<40
Vừa
3 và 4

Điểm
5–6
7–9
10 – 15
Tỷ lệ sống sót
sau 2 năm
85
60

35

Tuy nhiên thang điểm cịn một vài hạn chế có thể làm ảnh hưởng tới việc tiên
lượng:
Thứ nhất, thang điểm này chứa các chỉ số liên quan tới các biến chủ
quan được đánh giá bởi các bác sĩ lâm sàng như cổ trướng và hội chứng não gan,
siêu âm cũng rất nhạy trong việc xác định tình trạng cổ trướng nhưng để phù hợp
với thang điểm thì cũng khơng có một quy định rõ ràng trong khi cổ trướng và hội
chứng não gan lại dễ thay đổi khi điều trị như sử dụng lợi tiểu, truyền albumin, và
dùng các thuốc nhuận tràng.
Thứ hai, nó được phát triển dựa trên kinh nghiệm và các chỉ số nằm trong
một khoảng có nghĩa là hai mức bilirubin có thể khác nhau rất lớn nhưng được cùng
một số điểm, không những vậy dựa trên số điểm Child – Pugh bệnh nhân được phân


15

loại vào ba mức A, B, C do đó khơng thể phân biệt được mức độ nghiêm trọng hơn
nữa của các bệnh nhân trong cùng một lớp.
Cuối cùng nó khơng bao gồm chức năng thận, một dấu hiệu tiên lượng quan
trọng trong xơ gan [32].
1.3.2. Chỉ số MELD
1.3.2.1. Lịch sử ra đời và cơng thức tính
Chỉ số MELD được phát triển nhờ sử dụng dữ liệu của 231 bệnh nhân xơ gan
đã trải qua phẫu thuật TIPS ở 4 trung tâm ở Hoa Kỳ. Trong số đó đã có 110 bệnh
nhân chết trong quá trình theo dõi với 70 ca tử vong trong vòng 3 tháng sau thủ
thuật [6]. Và chỉ số MELD đã sử dụng dữ liệu này để dự đốn xác suất sống sót của
bệnh nhân trong vịng 3 tháng.
Ban đầu chỉ số MELD được tính theo cơng thức:
MELD =

3.8×[Ln bilirubin (mg/dl)] + 11.2× [Ln INR] +

9.6×[Ln creatinin (mg/dl)] + 6.4× [nguyên nhân]
Nếu nguyên nhân là ứ mật hoặc do rượu thì sẽ nhân với 0. Nếu nguyên nhân
khác thì sẽ được 1 điểm. Bệnh nhân với xơ gan thứ phát hoặc có nguyên nhân do
rượu hoặc ứ mật thì có tiên lượng tốt hơn 1 chút so với bệnh nhân xơ gan do virus
hoặc nguyên nhân khác.
Sau đó một vấn đề phát sinh là khi tính chỉ số MELD như trên thì làm thế
nào để phân loại bệnh nhân nếu xơ gan có nhiều nguyên nhân. Và việc sửa đổi cách
tính chỉ số MELD bằng cách loại đi nguyên nhân gây bệnh đã không ảnh hưởng
nhiều tới việc dự đốn khả năng sống sót của bệnh nhân trong 3 tháng [29] [6].


16

Vì vậy chỉ số MELD được tính theo cơng thức:
MELD =

3.8×[Ln bilirubin (mg/dl)] + 11.2× [Ln INR]
+ 9.6×[Ln creatinin (mg/dl)] + 6.4

Với trẻ em dưới 12 tuổi nên dùng chỉ số PELD được tính theo cơng thức:
PELD =

4.80 x Ln (bilirubin toàn phần mg/dL) + 18.57 x Ln (INR)
- 6.87 x Ln (albumin g/dL) + 4.36 (nếu BN nhỏ hơn 1 tuổi) hoặc
+ 6.67 (nếu BN chậm phát triển)

Nếu bệnh nhân từ 12 đến 17 tuổi mà kèm theo rối loạn chu trình urê, toan

chuyển hóa thì chỉ số MELD nên được thiết lập ở điểm 30.
1.3.2.2. Ứng dụng trong ghép gan
Số lượng bệnh nhân cần ghép gan tăng nhanh trong khi số lượng gan ghép
thì thấp, sự mất tương xứng này địi hỏi cần có 1 thang điểm để có thể lựa chọn
người ghép gan phù hợp khơng làm lãng phí nguồn gan ghép cũng như giúp những
người có bệnh gan nặng có thể kéo dài sự sống.
Ở 1 nghiên cứu trên 3437 bệnh nhân được liệt vào danh sách ghép gan
từ năm 1999 đến năm 2001 đã có 412 người chết trong vòng 3 tháng. Tỉ lệ tử vong
này đồng biến với số điểm MELD tại thời điểm hiện tại của bệnh nhân. Tỉ lệ tử
vong là 2.9℅ cho số điểm MELD nhỏ hơn 9 và là 81℅ khi MELD lớn hơn hoặc
bằng 40. Thống kê cho thấy khả năng dự đốn chính xác tỉ lệ tử vong của MELD
trong 3 tháng của các bệnh nhân trong danh sách chờ ghép là 0.83 trong khi của hệ
thống là 0.76 [29] [6].
Do đó tháng 2 năm 2002 UNOS đã chính thức sử dụng hệ thống tính điểm
MELD làm thang điểm cơ sở cho việc phân bổ gan từ người hiến đã tử vong cho
những người trên 18 tuổi [33]. Chỉ số MELD ban đầu có thể nhận giá trị âm nhưng
trên lâm sàng chủ yếu nhận giá trị từ 0 đến 60.
UNOS đã sửa cách tính chỉ số MELD để loại bỏ các chỉ số âm bằng cách
thiết lập đến 1 các giá trị nhỏ hơn 1, do đó các bệnh nhân với INR <1, creatinin
<1mg/dl, bilirubin <1mg/dl đều được thiết lập lại là 1 (creatinin =1mg/l tương
đương 88.4 umol/l, bilirubin =1mg/dl tương đương 17.1 umol/l) và có chỉ số MELD
là 6. Đồng thời creatinin huyết thanh tối đa cũng được thiết lập đến 4 mg/dl (tương


17

đương 353.6 umol/l) và đó cũng là giá trị được gán cho bệnh nhân có chạy thận
nhân tạo chu kì. Do đó chỉ số MELD thấp nhất là 6 và trên lâm sàng thường gặp từ
6 đến 40.
Theo các nghiên cứu khả năng tử vong của bệnh nhân trong vòng 3

tháng với kết quả tương ứng của MELD là như sau [6]:
 MELD < 9 tỉ lệ tử vong là 2.9%
 MELD từ 10 - 19 tỉ lệ tử vong là 7.7%
 MELD từ 20 - 29 tỉ lệ tử vong là 23.5%
 MELD từ 30-39 tỉ lệ tử vong là 60%
 MELD trên 40 tỉ lệ tử vong là 81%.
Nếu chỉ tính riêng chỉ số MELD cho thấy khi MELD >18 là chỉ định ghép
gan là cần thiết đặt ra; nếu MELD > 11 bệnh nhân cần được đưa vào danh sách chờ
ghép [32]. Trong ghép gan người ta tin rằng nếu chỉ số MELD trên 15 thì lợi ích của
ghép gan là lớn hơn nguy cơ [32]. Trong 1 nghiên cứu trên 1130 bệnh nhân thì khả
năng sống sau 1 năm ghép được chứng minh là hiệu quả với các bệnh nhân có
MELD trên 15 [6].
Tỉ lệ sống của bệnh nhân trong danh sách chờ ghép so với bệnh nhân sau
ghép 1 năm là:
● MELD =10: 90% bệnh nhân trong danh sách chờ sống so với 83% sau 1
năm ghép.
● MELD=15: 81% so với 80%
● MELD=20: 63%so với 78%
● MELD=25: 42% so voi 74%
● MELD=30: 21% so với 71%.
1.3.2.3. Tác động của MELD trong ghép gan
Một nghiên cứu sử dụng dữ liệu từ UNOS so sánh kết quả của ghép gan
trong thời kỳ tiền MELD (27/02/2001 đến 26/02/2002, thời kì 1) đến thời kỳ hậu
MELD (27/02/2002 đến 26/02/2003, thời kì 2) [4]