Đề cương giải phẫu bệnh sau đại học HMU 2018

ĐỀ CƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH

Câu 1: Chức năng của đại thực bào trong vi môi trường u?
* Đại cương:
-

Ung thư khơng chỉ là khối tế bào ác tính mà chúng cịn là c ơ quan có đ ặc tính
rất phức tạp. Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các t ế bào khác. S ự
tương tác giữa các tế bào ác tính với các tế bào khơng chuy ển d ạng đã t ạo
nên vi môi trường u.

-

Các tế bào khơng phải tế bào ác tính trong vi mơi tr ường u nh ư: t ế bào c ủa
hệ thống miễn dịch, mạch máu, bạch mạch cũng như nguyên bào s ợi, t ế bào
quanh mạch, tế bào mỡ… Các tế bào này được nh ận biết b ởi các d ấu ấn đ ặc
hiệu tế bào, đó là các dấu ấn phân tử bề mặt tế bào.

* Đại thực bào:
-

Là quần thể đa dạng với nhiều chức năng: chống nhiễm khuẩn, hàn g ắn t ổn
thương, phát triển mơ, điều hịa miễn dịch.

-

Đại thực bào liên quan u (TAMs) thường xuất hiện nhiều trong h ầu h ết các
ung thư ở người cũng như chuột thực nghiệm và chúng hoạt động nh ư yếu
tố tiền sinh u.

-

Đại thực bào trong mô u thường dự báo tiên lượng xấu:
 Do làm tăng tổng hợp IL-10 (liên quan áp ch ế miễn d ịch u, t ạo đi ều
kiện cho tế bào u phát triển).
 Tăng khả năng tân tạo mạch u (tăng tiết yếu tố tăng tr ưởng nội mơ
mạch máu VEGF, endothelin, polypeptide II hoạt hóa nội mơ – b ạch cầu
đơn nhân -EMAP2).
 Giúp tế bào u xâm nhập lòng mạch.

Câu 2: Chức năng của tế bào mỡ trong vi môi trường u?
* Đại cương:


-

Ung thư khơng chỉ là khối tế bào ác tính mà chúng cịn là c ơ quan có đ ặc tính
rất phức tạp. Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các t ế bào khác. S ự
tương tác giữa các tế bào ác tính với các tế bào khơng chuy ển d ạng đã t ạo
nên vi môi trường u.

-

Các tế bào khơng phải tế bào ác tính trong vi môi trường u như: t ế bào c ủa
hệ thống miễn dịch, mạch máu, bạch mạch cũng như nguyên bào sợi, tế bào
quanh mạch, tế bào mỡ…. Các tế bào này được nhận biết bởi các d ấu ấn đ ặc
hiệu tế bào, đó là các dấu ấn phân tử bề mặt tế bào.

* Tế bào mỡ nằm trong mơi trường u có một số chức năng sau:
-

Mơi trường tiền viêm mạn, kèm tăng estrogen máu tạo thu ận l ợi phát tri ển
ung thư.

-

Tế bào mỡ tiết hơn 50 loại chất : cytokine, chemokine, yếu t ố giống
hormone…
 gây tăng cân béo phì, khởi động sinh u và thúc đẩy tăng sinh TB u, t ương t ự
IL-6, IL- 8, IL-1β, TNF-α, VEGF…

-

Cung cấp lượng lớn đại thực bào và bạch cầu đơn nhân.

-

Giàu tế bào nguồn dễ thúc đẩy tiến triển u do tác động qua đường c-MET đ ể
tạo vi môi trường u ngấm viêm, hoặc qua đường TGF – β1 tương tác giữa tế
bào mỡ và vi môi trường u.

-

Thúc đẩy tạo mạch nhờ đường tín hiệu yếu tố tăng trưởng nguồn gốc ti ểu
cầu/ thụ thể β yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu (PDGF-BB/ PDGFR- β).

-

Có thể trực tiếp biến đổi thành tế bào ung thư ho ặc thành nguyên bào s ợi
thúc đẩy tăng sinh u.

-

Một số cytokine của tế bào mỡ kích thích u tăng sinh do tác đ ộng tới
apoptosis, chu kì tế bào.

-

Dấu ấn đích trong một số ung thư liên quan với mô mỡ:


 Protein 6 gắn với methyl CPG là đích trực tiếp của yếu tố phiên mã 4
gắn octamer (Oct4), kiểm sốt đặc tính tế bào nguồn cùng sự biệt hóa
tế bào nguồn mô mỡ.
 Aromatase là đáu ấn mới được phát hiện ở mô mỡ trong trượng hợp
ung thư vú sau mãn kinh.
-

Béo phì gây tăng yếu tố viêm:
 tăng bộc lộ aromatase để chuyển ngược androgen thành estrogen trong mơ
mỡ, do đó, K vú sau mãn kinh thường thụ thể ER+.

-

Điều trị thơng qua ức chế đích aromatase củngăn cản sản sinh estrogen
 ngừng phát triển u.

Câu 3: Đặc điểm vi thể của các u carcinoid và ung thư biểu mô tế bào lớn thần
kinh nội tiết của phổi?
* Các U carcinoid:
-

Thường ở nữ

-

Đặc điểm chung:
 Phát triển dạng cơ quan, bè, đảo, dậu, dải hoặc sắp xếp dạng hoa hồng nhỏ gợi
ra sự biệt hoá thần kinh nội tiết.
 Tế bào u có những đặc điểm tế bào học đồng nhất với bào tương ưa toan, có hạt
nhỏ và nhân có mầu chất nhiễm sắc hạt nhỏ. Có thể thấy hạt nhân nhưng
thường gặp hơn trong các cacxinoit khơng điển hình.
 Synaptophysin, Chromogranin A, CD56/NCAM, TTF1: 50% dương tính yếu
hoặc ổ.
 ER dương tính 50%

-

Gồm 2 loại:


+ U carcinoid điển hình:

+ U carcinoid khơng điển hình:
o
Có hình thái carcinoid

<2 nhân chia/2mm2

2-10 nhân chia/2mm2

Khơng có hoại tử

Có thể có hoại tử (ổ nhỏ).

Chỉ số Ki67: lên tới 5%

Chỉ số Ki67: lên tới 20%

Kích thước >= 0,5cm.

* Ung thư biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết: Large cell neuroendocrine
carcinoma (LCNEC)
-

Thường ở nam

-

Có hình thái thần kinh nội tiết (các ổ dạng cơ quan,bè, hình dậu, hoa hồng)

-

Hình thái tế bào của một ung thư biểu mơ không tế bào nhỏ:
 Cỡ nhân lớn, tỷ lệ nhân/bào tương thấp, có hạt, chất nhiễm sắc thơ và/hoặc
hạt nhân rõ.
 Một số u có chất nhiễm sắc mịn và khơng có hạt nhân nhưng kích thước tế
bào u lớn và bào tương rộng.

-

Synaptophysin, Chromogranin A: dương tính 70%, TTF1: dương tính 50%

-

Dương tính với 1 hoặc nhiều dấu ấn thần kinh nội tiết ngồi NSE và/hoặc có hạt
thần kinh nội tiết dưới hiển vi điện tử.

-

Chỉ số nhân chia cao ( >10 nhân chia/2 mm 2, trung bình 70 nhân chia)


-

Hoại tử (vùng rộng)

-

Chỉ số Ki67: 40-80%

Câu 4: Trình bày 6 vấn đề chính trong chẩn đốn ung thư phổi hiện nay?
1. Chẩn đốn dưới mức: do bệnh phẩm ít, lo ngại khi chẩn đoán là ung thư
 Chẩn đoán dưới mức sẽ dẫn đến điều trị dưới mức
2. Chẩn đoán quá mức: các tổn thương dị sản, các tổn thương phản ứng thành ung
thư…
3. Chẩn đoán sai: chẩn đoán ung thư phổi thành loại ung thư khác hoặc phân loại
sai dẫn đến điều trị khơng chính xác…
4. Có đủ để chẩn đốn ung thư khơng? Các mảnh sinh thiết nhỏ khó để đưa ra mọt
quyết định trọn vẹn; khả năng lặp lại ST rất khó khăn.
5. Giải thích các hình thái tổn thương phản ứng/dị sản.

6. Chủ yếu nhằm vào chẩn đốn mơ học, qn chẩn đốn tế bào học.
2014: có thể điều trị cho bệnh nhân nếu như sinh thiết (nhỏ) hoặc tế bào học
khoang cơ thể (màng phổi, màng tim, màng bụng) có bằng chứng xác định là
ung thư phổi.
Các vấn đề liên quan đến nghiên cứu:
1. Phân loại mô bệnh học là rất quan trọng, không thể thay thế.
2. Các khối u là rất không đồng nhất: bệnh học, phân tử, lâm sàng, Xquang và
phẫu thuật, đặc biệt phát hiện ra đột biến EGFR là một dấu hiệu cho sự đáp ứng
với chất ức chế tyrosin kinase.
3. Tính khơng đồng nhất về mơ học là căn bản.
4. Do tính khơng đồng nhất về mơ học nên chẩn đoán trên các mảnh sinh thiết
nhỏ / tế bào học khơng thể đại diện cho tồn bộ khối u, dẫn đến sự chênh lệch
với chẩn đốn mơ học cuối cùng trong mẫu bệnh phẩm cắt bỏ.


5. Các nghiên cứu về bệnh học và phóng xạ cũng đã cho thấy có sự khác biệt rất
đáng kể về tiên lượng bệnh của các thứ type UTBMT.
6. Hiện tại, khoảng 70% bệnh nhân ung thư phổi được phát hiện ở giai đoạn
khơng có chỉ định phẫu thuật nên việc chẩn đốn và điều trị hồn tồn dựa vào
các mảnh sinh thiết nhỏ, một yêu cầu về bệnh phẩm khơng có trong các phân
loại trước đó.

-

Do tính khơng đồng nhất về mô học cũng như không đánh giá được tính xâm lấn
nên khơng thể chẩn đốn được AIS (adenoma in situ - UT tuyến tại chỗ), MIA
(minimally invasive adenoma - UT tuyến xâm nhập tối thiểu), UT tế bào lớn hoặc
UT đa hình trên sinh thiết nhỏ hoặc tế bào học.

-

Nếu trên ST nhỏ cho thấy toàn bộ mẫu phát triển là lepidic thì vẫn chỉ chẩn đốn là
UTBMT và ghi chú thêm rằng đây có thể là AIS, MIA hay UTBMT lepidic vì
khơng thể xác định mẫu UTBMT nổi trội cấu trúc lepidic hay một UTBMT xâm
lấn có vùng nhỏ có cấu trúc lepidic. Trong trường hợp này , CT có vai trị quan
trọng:
 Nếu u < 3cm có thể là AIS
 Nếu có nốt trịn nổi bật với thành phần đặc ≤ 0.5 cm có thể là MIA

-

Trong trường hợp trên mẫu ST nhỏ có cấu trúc mô học lepidic nổi trội, tên gọi cho
trường hợp này là ung thư biểu mô tuyến nhầy xâm nhập

-

Nếu trên ST nhỏ thấy ung thư tuyến nhầy có mẫu lepidic thuần khiết và u < 3cm
đường kính trên CT có thể chẩn đoán UTBMT nhầy với mẫu cấu trúc lepidic

* Những vấn đề của chẩn đoán trên các mảnh sinh thiết nhỏ:
-

Độ chính xác của chẩn đốn phụ thuộc vào loại mẫu (mẫu sinh thiết, TBH dịch,
…), vị trí và type mơ u.

-

Độ chính xác chẩn đốn hình thái tương đối thấp.

-

Thiếu các đặc điểm hình thái tin cậy trong UTBMT (do mảnh bệnh phẩm thường
rất nhỏ).

-

Cần làm rõ các hình thái dạng vảy “squamoid”.

-

Nhiều nghiên cứu chỉ ra 66% các trường hợp UTBM khơng TB nhỏ mà khơng có
ghi chú gì thêm là UTBM tuyến.

Câu 5: Đặc điểm mơ bệnh học và dấu ấn hóa mơ miễn dịch giúp xác định các
type ung thư biểu mô vảy phế quản?
* Đại cương:
-

Ung thư biểu mô tế bào vảy ( Squamous cell carcinoma - SCC) chiếm
khoảng 20% tổng số bệnh ung thư phổi.

-

Là một u biểu mơ ác tính cho thấy sự sừng hóa và/hoặc các cầu nối gian bào.

-

Giống như ung thư biểu mơ tế bào nhỏ, nó liên quan chặt chẽ đến việc hút
thuốc lá. Tỷ lệ mắc SCC phổi đã giảm trong vài thập kỷ qua ph ản ánh xu

hướng giảm hút thuốc.

* Đặc điểm MBH:
-

UTBMV được chia thành 4 thứ type:
 Sừng hóa
 Khơng sừng hóa
 Dạng đáy
 Tổn thương tiền xâm nhập (UTBMV tại chỗ)

-

Sự biệt hóa vảy:
 Được thể hiện dưới 3 đặc điểm chính: keratinization, hạt trai sừng (pearls),
và cầu nối giữa các tế bào.


 Sừng hóa là 1 tính năng đặc biệt trong các mẫu tế bào học, nhuộm Pap các
tế bào u có màu cam đến vàng hoặc màu đỏ rất rõ, nhuộm Romanowsky
biểu hiện màu xanh.
 Trong mọi trường hợp, ung thư biểu mơ vảy có tế bào ung thư ít nhiều gọi
tế bào vảy bình thường: các tế bào u có sự thay đổi về hình thái và kích
thước, tuy nhiên đa số gợi hình đa diện, một số ít có hình thù kỳ qi, hình
thoi, dạng tế bào đáy.
 Các tế bào u thường tạo thành đám và hầu như đều có hoại tử, nhiều chỗ
hoại tử tạo thành các nang.
-

Tế bào thường có hình trịn đến bầu dục, ranh giới rõ ràng, có thể thấy các tế bào

có đi hình “con nịng nọc”.

-

Bào tương:
 Đặc điểm: Đặc, ưa acid, bề ngồi “cứng” và đục hoặc ít mờ hơn UTBMT và
UTBM tế bào lớn.
 Độ biệt hóa càng cao, bào tương tế bào càng rộng, ranh giới tế bào càng rõ,
có cầu nối gian bào, mức độ ưa acid càng tăng. Khi sinh nhiều keratin sẽ
sinh ra nhiều các hạt trai sừng, nhân teo.
 Các đặc điểm này không có ở ung thư biệt hóa kém

-

Nhân:
 Thường có 1 nhân, nằm giữa tế bào, tăng sắc, chromatin đậm đặc, phân bố
khơng đều.
 Có nhiều hình thái nhân: to đậm, quái, teo đặc, nhiều múi, hình lá lúa,..
 U càng biệt hóa, nhân càng thể hiện sự trưởng thành, hạt nhân thường
khơng thấy có. Hạt nhân cũng có thể thấy một hoặc nhiều hạt nhân, phân bố
không cố định vị trí.
 Có thể gặp nhân chia, thường gặp trong các ung thư kém biệt hóa.
 Tỷ lệ nhân/bào tương tăng rõ.


-

Các ung thư biệt hóa vừa có các đặc điểm: tế bào lát tầng có tính thứ tự, sừng hóa
lan rộng thành các cầu sừng, cầu nối gian bào hoặc các hạt trai sừng, các tế bào u
không lan rộng.

-

Các u biệt hóa kém thường có tính chất từng ổ, hoạt động nhân chia cao.

* Các dấu ấn HMMD:
-

Dương tính với CK chung, CK5/6 (98%), P63 (97%)

-

Âm tình với TTF-1 (7%)
 điều này gần như ngược với UTBMT.

Câu 6: Kể tên 5 type mô học thường gặp nhất trong ung thư biểu mơ tuyến
giáp? Các phương pháp chẩn đốn ung thư tuyến giáp và giá trị của từng
phương pháp này?
* 5 type mô bệnh học thường gặp nhất trong ung thư biểu mô tuyến giáp là:
1. UTBM TG thể nhú (Papillary thyroid carcinoma), 60-70%
2. UTBM TG thể nang (Folicular thyroid carcinoma), 20-25%
3. UTBM TG thể tủy (Medullary thyroid carcinoma), 5-10%
4. UTBM TG thể kém biệt hóa (Poorly differentiated thyroid carcinoma),
5. UTBM TG thể khơng biệt hóa (Undifferentiated / Anaplastic thyroid
carcinoma) 10%.

* Các phương pháp chẩn đoán và giá trị
LÂM SÀNG
1. Triệu chứng cơ năng:
-

Bệnh nhân trẻ tuổi (<20), hoặc cao tuổi (>60), hay gặp ở giới nam, tiền sử gia đình
có khối u ác tính ở tuyến giáp.


-

Trong giai đoạn sớm, triệu chứng nghèo nàn, bệnh nhân thường đến viện với triệu
chứng đầu tiên là nhìn thấy hoặc sờ thấy khối u vùng cổ. Có thể là khối u tuyến
giáp hoặc sờ thấy hạch cổ trước khi sờ thấy khối u giáp.

-

Giai đoạn muộn có thể biểu hiện bởi các triệu chứng chèn ép, xâm lấn như: thay
đổi giọng nói (xâm lấn dây thanh quản quặt ngược), rối loạn thở (xâm lấn khí
quản), nuốt (chèn ép thực quản).

2. Triệu chứng thực thể
-

Khối u:
 Biểu hiện 1 khối đơn độc ở 1 thùy hoặc eo giáp hay gặp hơn là ung thư đa ổ
hoặc ung thư cả 2 thùy
 Khối ung thư thường cứng, còn di động được khi u nhỏ, nhưng dính và hạn
chế di động khi u to, xâm lấn rộng
 U thường di động theo nhịp nuốt của bệnh nhân
 Thăm khám đánh giá xâm lấn, mật độ, bề mặt, ranh giới có thể nghi ngờ
lành tính hay ác tính

-

Hạch cổ:
 Di căn tuyến giáp hay gặp nhất là chuỗi hạch cảnh, hạch trước khí quản,
hạch chuỗi quặt ngược. các hạch cổ khác cũng có thể gặp nhưng tỷ lệ thấp
hơn.
 Thông thường hạch cổ 1 bên hay gặp hơn, thường cứng, di động được khi
hạch nhỏ chưa xâm lấn rộng, dính và di động hạn chế khi hạch to. Hạch lớn
nhưng không đau.

-

Liệt dây thần kinh quặt ngược

-

Di căn: xương, phổi, gan,…

CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
1. Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ.


-

Siêu âm tuyến giáp hiện là phương tiện chẩn đoán hình ảnh khá tốt để chẩn đốn
bệnh tuyến giáp. Phương tiện này an tồn, khơng độc hại, kinh tế và rất hiệu quả
để đánh giá cấu trúc tuyến giáp. Ngoài ra siêu âm đánh giá chính xác kích thước,
vị trí của nhân giáp và phát hiện các nhân giáp không sờ thấy trên lâm sàng, đồng
thời đánh giá sự xâm lấn khối u.

-

Trên hình ảnh siêu âm khối u tuyến giáp thường có các dấu hiệu hình ảnh nhân đặc
giảm âm, ranh giới khơng rõ, có tăng sinh mạch, có thể có vơi hóa, bờ khơng đều,
hạch cổ to và tính chất hạch bất thường.

-

Siêu âm đánh giá hệ thống hạch cổ, vị trí, số lượng và kích thước hạch. Siêu âm
Doppler có thấy liên quan của khối hạch so với động mạch và tĩnh mạch cảnh,
đánh giá xâm lấn và ảnh hưởng của hạch cổ tới dòng cảnh của mạch cảnh, giúp
cho phẫu thuật viên có chiến lược xử trí trong mổ.

-

Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn chọc hút tế bào nhân giáp
bằng kim nhỏ (FNA: Fine Needle Aspiration).

2. Xạ hình tuyến giáp
-

Mục đích: Đánh giá sự hấp thu iod của các nhân giáp. Các nhân nóng (thu nhận
iod phóng xạ) ít có nguy cơ ác tính hơn nhân lạnh (khơng nhận iod phóng xạ).

-

Hình ảnh nhân lạnh trên xạ hình tuyến giáp nghi ngờ ung thư cho tới khi tìm được
bằng chứng ngược lại. Nhân đẳng xạ hiếm gặp ung thư giáp. Trường hợp bướu
giáp nhiều nhân có từ trước bị thối hóa ác tính thì rất khó chẩn đốn. Nhân lạnh
đơn độc chỉ có từ 10 - 20% là ung thư.

-

Nhược điểm: Độc hại phóng xạ, khơng kinh tế và nhất là độ ly giải hình ảnh kém
chủ yếu hai bình diện.

3. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ vùng cổ:
-

Chụp cắt lớp vi tính (computerized tomography - CT) và chụp cộng hưởng từ
(magnetic resonance imaging - MRI) vùng cổ nhằm đánh giá sự lan rộng ung thư
tuyến giáp vào cấu trúc lân cận và di căn hạch.


-

So sánh giữa 2 phương pháp ta thấy, CT có cản quang iod cho thấy hình ảnh chi
tiết tuyến giáp và đánh giá di căn hạch tốt hơn MRI, CT cũng ít tốn kém hơn MRI.

-

Nhược điểm của CLVT tiêm cản quang iod là ngăn cản khả năng hấp thu iod trên
xạ hình sau đó và có thể gây độc giáp trạng trong trường hợp sử dụng chất cản
quang iod liều cao và ở người bệnh có cường giáp tiềm ẩn.

-

Ưu điểm của MRI là không dùng chất cản quang iod, khơng độc hại phóng xạ và
có thể cho thấy rõ tuyến giáp và cấu trúc lân cận.

4. Chẩn đoán tế bào học (chọc hút kim nhỏ FNA)

-

Chọc hút tế bào học là phương tiện được lựa chọn hàng đầu để đánh giá nhân giáp.

-

Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trên 90%.

-

Phân loại tế bào học tuyến giáp theo Bethesda:
 Ác tính => cắt bỏ thùy hoặc gần toàn bộ tuyến giap
 Nghi ngờ ác tính => cắt bỏ thùy hoặc gần tồn bộ tuyến giap
 Tân sản thể nang hoặc nghi ngờ tân sản thể nang => xét nghiệm phân tử, cắt
bỏ thùy.
 Tổn thương khơng điển hình => lặp lại FNA, xét nghiệm phân tử hoặc cắt bỏ
thùy.
 Lành tính => theo dõi trên lâm sàng và siêu âm.
 Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán => làm lại FNA dưới hướng dẫn của siêu
âm.)

-

Kết quả FNA không xác định được thường là tổn thương dạng nang có thể lành
hoặc ác tính và cần phẫu thuật thuỳ tuyến giáp toàn bộ và cắt lạnh đánh giá giải
phẫu bệnh ngay trong mổ.

-

Chọc hút tại u giáp hoặc tại hạch cổ dưới hướng dẫn của siêu âm nếu khối u nhỏ

hoặc làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức u giáp ngay khi phẫu thuật để khẳng
định chẩn đốn, phân loại và có hướng xử trí ban đầu.

5. Sinh thiết tức thì trong mổ


-

Đây là phương pháp rất quan trọng có ý nghĩa quyết định tới kế hoạch điều trị cho
bệnh nhân. Đó là tiêu chuẩn vàng cho phép chẩn đoán ung thư ngay trong mổ.

6. Sinh thiết kim tuyến giáp
-

Đây là phương pháp cho phét có chẩn đốn trước mổ.Thường được tiến hành dưới
hướng dẫn siêu âm. Tuy nhiên chưa được tiến hành rộng rãi vì nguy cơ tai biến
cao.

7. Một số xét nghiệm khác
-

Định lượng T3, T4 và TSH, FT3 và FT4: Đa phần các trường hợp nằm trong giới
hạn bình thường

-

Định lượng thyroglobulin
• Thyroglobulin là glycoprotein hồn tồn tổng hợp từ tế bào tuyến giáp,
Tăng Thyroglobulin trong Basedow, viêm tuyến giáp, ung thư tuyến giáp và
đặc biệt ung thư tuyến giáp đã di căn xa thì nó tăng rất cao.

• Xét nghiệm cịn có ý nghĩa trong q trình theo dõi sau phẫu thuật và xạ trị
và đánh giá di căn, tái phát.

- Định lượng CEA (Ccarcino-embryonic Antigen): Trong ung thư giáp thường tăng đi
kèm với calcitonine.
- X-quang:
 Vùng cổ với các tia mềm có thể thấy các nốt calci hóa nhỏ, nhất là trong ung
thư dạng nhú. Những nốt calci hóa lớn liên quan đến tái cấu trúc, đặc biệt là
các di chứng do xuất huyết cũ và có thể gặp trong các bệnh lành tính, nhưng
khơng nhất thiết. X quang cũng có thể giúp phát hiện sự chèn ép hoặc di lệch
thanh khí quản.
 X quang phổi và CT phổi để tìm các di căn. Hoặc tìm xem có khối u phát
triển xuống lồng ngực gây chèn ép. Hoặc di lệch khí quản hoặc di căn hạch
trong lồng ngực.
 X quang xương và cột sống phát hiện di căn.
-

Khám Tai- Mũi- Họng:


 Để phát hiện một dây quặt ngược bị liệt.
-

Siêu âm ổ bụng
 Di căn của ung thư đến gan, kết hợp với xạ hình giúp chẩn đốn.

-

Fludeoxyglucose (FDG)-Positron Emission Tomography (PET)
Nhằm phát hiện di căn của ung thư giáp

Câu 7: Tiêu chuẩn chẩn đoán vi thể của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và
thể nang. Liên hệ về tiên lượng và điều trị của hai typ mô bệnh học này ?
1. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú
 Đại cương
- Ung thư giáp thì hiếm gặp, chiếm 1-2% tổng số ung thư nhưng chiếm > 90% tổng
số ung thư hệ nội tiết.
- Việt Nam tỷ lệ UTBMTG 1,9/100000dân.
- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú:
+ UTBM biệt hóa của tế bào nang giáp, có đặc điểm nhân đặc trưng.
+ Thường gặp nhất, chiếm ¾ UTTG.
+ Tuổi 20-50, nữ/nam=3/1, có thể ở trẻ em.
+ Bệnh sinh:
 Thêm iod trong chế độ ăn ở vùng thiếu iod làm tăng UT thể nhú
 Xạ ngoài vùng cổ TE và người lớn.
 Sự sắp xếp lại gen tiền ung thư (RET) trên NST 10.
 Đại thể:
 U có vỏ hoặc khơng, kích thước từ <1cm - >4cm, có thể 1 hoặc nhiều khối, có
thể ở cả 1 hoặc 2 thùy.
 Diện cắt chắc cứng, nhạt màu, có thể nang hóa.
 Vi thể:


 Các cấu trúc nhú chia nhánh có lõi xơ mạch ở trung tâm.
 Phủ trên lõi xơ mạch là một hoặc nhiều lớp TB trụ hoặc khối vuông.
 Kèm theo các nang u, hình ống hoặc bất thường.
 Các tế bào có nhân khơng điển hình, sáng mờ màu lì như thủy tinh mờ (nền
kính).
 Bào tương sáng hay ưa acid. Giả thể vùi ưa acid do lấn sâu bào tương vào trong
nhân.

 Nhân bị chẻ, chém.
 Xơ hóa dày đặc và những thể cát (những khối lắng đọng calci hình cầu, do
những ổ nhồi máu, thu hút lắng đọng ca, khi nặng nó sẽ lắng đọng nhiều hơn tạo
cấu trúc lá).
 Hiếm nhân chia.

 Các biến thể cấu trúc
- Ung thư biểu mô nhú xơ cứng không vỏ bọc (thầm lặng): Là một loại cấu trúc của
ung thư biểu mơ nhú. Đường kính thường < 1cm và tiềm ẩn về lâm sàng, chỉ
phát hiện được sau khi có di căn hạch cổ. Xâm nhiễm nhu mô giáp kế cận và có
một trung tâm xơ, đơi khi chứa cầu calci.
-

UTBMTG thể nhú thể kinh điển

-

UTBMTG thể nhú biến thể tế bào cao

-

UTBMTG thể nhú biến thể tế bào trụ

-

UTBMTG thể nhú biến thể tế bào ưa toan

-

UTBMTG thể nhú biến thể tế bào sáng

-

UTBMTG thể nhú biến thể đặc

-

UTBMTG thể nhú biến thể xơ cứng lan tỏa

-

UTBMTG thể nhú biến thể nang


-

UTBMTG thể nhú biến thể cribriform-morular
 Liên hệ lâm sàng

-

Mức độ biệt hóa cao, phát triển chậm.

-

Các tế bào vẫn nhạy cảm với TSH và sử dụng iod đ ể t ổng h ợp hormone
tuyến giáp, do đó đáp ứng tốt với điều trị iod phóng xạ.

-

Các tế bào sản xuất thyroglobulin dưới sự kích thích c ủa TSH, do đó đ ược s ử
dụng trong chẩn đốn và theo dõi tái phát sau điều tr ị.

-

Xu hướng lan tràn theo đường bạch huyết, di căn khu trú lâu dài trong các
hạch vùng cổ.

-

Tiên lượng tốt nhất, > 90% sống sau 25 năm.

-

Bệnh nhân trẻ <45 tuổi tiên lượng tốt, kể cả khi ung thư di căn (giai đo ạn 2).
Các bệnh nhân >45 tuổi tiên lượng xấu hơn.

2. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang

 Đại cương
- Ung thư tuyến giáp hiếm gặp, 1-2% tổng số ung thư, chiếm > 90% tổng số ung thư
hệ nội tiết.
- Việt Nam tỷ lệ UTBMTG 1,9/100000 dân. Tuổi > 40, nữ/nam=3/1.
- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang là u ác tính đơn thuần cấu trúc nang, khơng
chứa bất cứ cấu trúc nhú nào. Chiếm 15% ung thư tuyến giáp.
- Tỷ lệ tăng trong những vùng thiếu iode thành dịch, trong số những người không
nhận sự cung cấp iod.
-

Rosai và cộng sự năm 1986 khuyến cáo phân loại ung thư thể nang như sau:

+ Có vỏ bọc:
 Chỉ xâm nhập vỏ
 Xâm nhập mạch tối thiểu (<4 mạch máu)


 Xâm nhập mạch lan rộng (từ 4 mạch máu trở lên)
+ Xâm nhập rộng rãi
- Ung thư thể nang thường gặp ở nữ giới, chiếm khoảng 75% các trường hợp, độ tuổi
già hơn so với ung thư thể nhú.

 Đặc điểm đại thể và vi thể
 Ung thư biểu mơ nang xâm nhập tối thiểu:
- Đại thể:
 U có vỏ ranh giới rõ
 Diện cắt nâu vàng nhạt màu hoặc hồng.
- Vi thể:
 Giống u tuyến nang nhưng cấu trúc nang nhỏ hoặc dạng bè là chủ yếu.
 Đôi khi chảy máu và hoại tử vùng trung tâm u.
 Nhân chia thường gặp.
 Mô u xâm lấn vào vùng vỏ nhưng không vượt quá vỏ u.

 Ung thư biểu mô nang xâm nhập:
- Đại thể:
 Khối xâm lấn rõ tồn bộ một thùy làm tuyến to khơng đều.
 Chất u xám trắng, có thể lan đến vỏ gây dính hay xâm lấn khí quản, cơ, da và
các mạch lớn vùng cổ.
- Vi thể:
 Cấu trúc và tế bào u giống trong tuyến giáp đang hình thành hay đã thành
thục.
 Khơng có bất kỳ cấu trúc nhú nào.

 U cấu tạo bởi các nang có đường kính thay đổi, hoặc kết hợp với túi nang (túi
tuyến) với các dây tế bào.


 Tế bào có nhân đặc, tăng sắc. Bào tương thường giống với bào tương tế bào
biểu mơ nang bình thường, song có thể thấy tế bào Hurthle hoặc tế bào sáng ở
từng vùng hay khắp u.
 Nếu u hoàn toàn tạo bởi tế bào Hurthle hay tế bào sáng thì được coi là biến
thể đặc hiệu (ung thư tế bào Hurthle, tế bào sáng).
 Xâm nhập vỏ: Trong ung thư biểu mơ nang, vỏ có xu hướng dày hơn và bất
thường hơn trong u tuyến nang. Một u được đánh giá là xâm nhập vỏ rõ ràng
khi nó xuyên qua toàn bộ lớp vỏ dày. Khi các tế bào nang chỉ gắn bên trong
hoặc dọc theo vỏ khối u thì chưa thể khẳng định có xâm nhập vỏ.
 Xâm nhập mạch: So với xâm nhập vỏ, xâm nhập mạch là một dấu hiệu ác tính
đáng tin cậy hơn. Tiêu chuẩn để nhận dạng dấu hiệu xâm nhập mạch:
o Mạch nằm bên trong vỏ hoặc trực tiếp ở bên ngoài, mạch có đường
kính lớn, có thành và nhận được hình ảnh tế bào nội mô xếp thành
hàng.
o Các tế bào u trong lịng mạch có hình dáng rõ của tế bào biểu mô
o Quan trọng nhất là các TB u gắn vào một số điểm trên thành mạch.

 Những biến thể cấu trúc
- Loại biệt hóa rõ: Các túi tuyến u giống túi tuyến (nang) của mơ giáp bình thường, u
giáp dạng tuyến hoặc u tuyến - đôi khi gọi “u tuyến di căn”, “u tuyến ác tính”, “u
tuyến giáp di căn lành tính”.
- Loại biệt hóa vừa: Cấu tạo bởi các lớp tế bào có cấu trúc đặc hay bè với những mức
độ biệt hóa hình túi khác nhau - được gọi là ung thư biểu mô bè, u tuyến giáp tăng
sinh Langhans.

 Liên hệ lâm sàng

- Là một ung thư có độ biệt hóa cao.


- Các tế bào vẫn nhạy cảm với TSH và sử dụng Iod để tổng hợp hormone tuyến giáp,
do đó đáp ứng tốt với điều trị Iod phóng xạ.
- Các tế bào sản xuất thyroglobulin dưới sự kích thích của TSH, do đó được sử dụng
trong chẩn đốn và theo dõi tái phát sau điều trị.
- Xu hướng lan theo đường mạch máu, di căn xa, đặc biệt xương, có khi đây là triệu
chứng lâm sàng đầu tiên. Di căn hạch hiếm.
- Tiên lượng tương đối tốt, khoảng 70% sống sau 25 năm.
- Bệnh nhân trẻ <45 tuổi tiên lượng tốt, kể cả khi ung thư di căn (giai đoạn 2). Các
bệnh nhân >45 tuổi tiên lượng xấu hơn.

Câu 8: Anh (chị) hãy kể tên các type mô học ung thư biểu mô tuyến vú
theo phân loại của tổ chức Y tế thế giới 2012.
- Ung thư vú là loại ung thư hay gặp nh ất ở phụ nữ và là nguyên nhân chính gây
tử vong của phụ nữ ở nhiều nước. Ở Việt Nam UT vú có xu hướng tăng, đ ứng
hàng đầu trong các UT ở phụ nữ miền Bắc và đứng thứ 2 sau UT cổ tử cung.
- Từ năm 1968, WHO đã cho ra đời phân loại mô h ọc ung th ư bi ểu mô tuy ến vú.
Cho đến nay, hệ thống phân loại của UT biểu mô tuyến vú luôn được sửa đ ổi,
bổ sung. Năm 2012 WHO đưa ra bảng phân loại có ch ỉnh s ửa b ổ sung, áp d ụng
HMMD trong phân loại u, đã phản ánh đầy đủ hơn, không bị trùng l ặp m ột s ố
type mô bệnh học. Giúp cho việc điều trị và đánh giá tiên lượng t ốt h ơn, nâng
cao chất lượng và tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân ung th ư vú.
- Các type mô bệnh học UT biểu mô tuyến vú theo WHO 2012:
1. UTBM xâm nhập:
 UTBM xâm nhập, khơng phải đặc biệt (NST) – M8500/3
-

UTBM đa hình

-

UTBM với tế bào khổng lồ mô đệm dạng hủy cốt bào

-

UTBM với hình ảnh choriocarcinoma


-

UTBM với hình ảnh melanoma

 UTBM tiểu thùy xâm nhập
-

UTBM thể kinh điển

-

UTBM thể đặc

-

UTBM thể nang

-

UTBM thể đa hình

-

UTBM thể hỗn hợp

 UTBM thể ống nhỏ (M8211/3)
 UTBM thể mặt sàng (M8201/5)
 UTBM thể nhày (M8480/5)
 UTBM thể tủy
-

UTB với hình ảnh tủy (M8510/3)

-

UTB với hình ảnh tủy khơng điển hình (M8513/3)

-

UTBM với hình ảnh tủy + NTS (M8500/3)

 UTBM với biệt hóa chế tiết (Apocrine)
 UTBM với biệt hóa tế bào nhẫn (Apocrine)
 UTBM vi nhú xâm nhập (M8507/3)
 UTBM dị sản không phải đặc biệt (NST) M8575/3
-

UTBM tuyến vảy độ thấp

-

UTBM dị sản dạng xơ

-

UTBM dị sản vảy

-

UTBM dị sản tế bào hình thoi

-

UTBM biệt hóa trung mô: xương, sụn, trung mô khác

-

UTBM dị sản hỗn hợp


-

UTBM cơ biểu mơ

 UTBM với hình ảnh thần kinh nội tiết
-

U thần kinh nội tiết biệt hóa cao

-

UTBM thần kinh nội tiết kém biệt hóa (UTBM tế bào nhỏ)

-

UTBM với biệt hóa thần kinh nội tiết

 UTBM thể chế tiết (M8502/3)
 UTBM thể nhú xâm nhập (M8503/3)
 UTBM tế bào tuyến túi (M8550/3)
 UTBM dạng nhày biểu bì (M8430/3)
 UTBM đa hình (M8525/3)
 UTBM tế bào toan (Oncocytic carcinoma) (M8290/3)
 UTBM giàu lipid (M8314/3)
 UTBM tế bào sáng giàu glycogen (M8315/3)
 UTBM tuyến bã (M8410/3)
2. UTBM thể nội ống
 Thể trứng cá
 Thể đặc
 Thể nhú
 Thể vi nhú
 Thể mặt sáng
3. UTBM tiểu thùy tại chỗ


Câu 9: Anh (chị) hãy kể các yếu tố tiên lượng mô học ung th ư biểu mô
tuyến vú? Ý nghĩa tiên lượng của từng yếu tố.
* Các yếu tố tiên lượng mô học trong ung thư biểu mô tuyến vú bao gồm:
-

Kích thước khối u

-

Tình trạng hạch nách

-

Loại mơ học

-

Đô mô học

-

Xâm nhập bạch mạch

-

Xâm nhập mạch máu

-

Xâm nhập da cơ, thành ngực.

-

Tình trạng thụ thể nội tiết: ER, PR

-

Yếu tố phát triển biểu mô: Her 2 neu

-

Chỉ số nhân chia: Ki67

* Ý nghĩa của từng yếu tố:
 Kích thước khối u:
- Kích thước khối ung thư vú nguyên phát được đo bởi đường kính l ớn nh ất c ủa
khối u là một trong các yếu tố tiên lượng quan tr ọng nh ất. Nhiều nghiên c ứu đã
chỉ ra rằng kích thước khối u càng lớn, thời gian sống thêm càng ít.
- Khi khối u được giới hạn ở vú và khơng có dấu hiệu di căn vùng sau khi xét
nghiệm giải phẫu bệnh thì tỷ lệ chữa khỏi bằng các phương pháp được ch ấp
nhận nhiều nhất là 75 - 90%
 Tình trạng hạch nách
- Đánh giá hạch nách là phần quan trọng trong chẩn đoán s ự xâm l ấn, lan tràn
của ung thư vú, quyết định phương thức điều trị cho bệnh nhân.


- Trong nhiều nghiên cứu cho thấy nếu khơng có dấu hiệu di căn h ạch nách có
thể có tỷ lệ sống sau 5 năm gần 90%. Khi hạch nách có di căn thì t ỷ l ệ s ống 5
năm cịn 40 - 50% và có thể dưới 25% sau 10 năm
 Loại mô học
- Type mô bệnh học của ung thư vú (ví dụ thể tủy, thể tiểu thuỳ và th ể nhân
trứng cá) dường như có ít giá trị tiên lượng và nếu có thì ch ỉ có ý nghĩa tiên
lượng khi những khối u này thực sự xâm lấn.
- Tuy nhiên tỉ lệ carcinoma tại chỗ trong khối ung th ư xâm l ấn đ ược xem nh ư là
một yếu tố tiên lượng thuận lợi. Có sự khác biệt về tiên lượng giữa kh ối u ch ỉ

hoàn toàn là thành phần ung thư xâm lấn và kh ối u có m ột t ỷ l ệ t ương đ ối
thành phần carcinoma tại chỗ đi kèm.
 Độ mô học
- Độ mô học đã được chứng minh có liên quan m ạnh khơng ch ỉ đ ối v ới t ỷ l ệ tái
phát, tỷ lệ tử vong mà còn liên quan đến thời gian s ống thêm khơng b ệnh, s ống
thêm tồn bộ sau phẫu thuật, không phân biệt giai đoạn lâm sàng.
- Độ mơ học cao hay biệt hóa kém thường cho th ấy th ất b ại điều tr ị x ảy ra s ớm
hơn, trong khi nhóm có độ mơ học thấp thường cho tái phát muộn. Đ ặc bi ệt đ ộ
mơ học cao cịn liên quan tăng nguy cơ tái phát sau điều tr ị b ảo t ồn.
 Xâm nhập mạch máu, bạch huyết, da cơ, thành ngực.
(phần này anh chị và các bạn có thể viết theo ý hiểu của mình ch ứ khơng c ần
chia giai đoạn)
- Giai đoạn I: các khối u không lây lan đến những h ạch b ạch huy ết xung quanh
hay các khu vực bên ngồi vú, đường kính khối u khoảng 2cm. Tỷ lệ sống sót
của bệnh nhân ung thư vú sau 5 năm ở giai đo ạn này được ch ẩn đoán là x ấp x ỉ
100%.
- Giai đoạn II: đối với bệnh nhân ung thư vú thì tình tr ạng bệnh có th ể x ảy ra
theo những cách như: các khối u có đường kính trên 5cm nhưng t ế bào ung th ư
không hề xâm lấn đến các hạch bạch huyết ở vùng nách; kích thước c ủa kh ối u


thường nhỏ hơn 2cm nhưng tế bào ung thư đã xâm l ấn các h ạch b ạch huy ết ở
nách hoặc các khối u chưa phát triển ở vú nhưng tế bào ung th ư đã lây lan đ ến
các hạch bạch huyết. Ở giai đoạn này thì tỷ lệ sống sót sau 5 năm c ủa b ệnh
nhân được chẩn đoán đạt khoảng 86 – 91%.
- Giai đoạn III người bệnh cũng có một s ố triệu ch ứng đ ặc hiệu nh ư: kh ối u có
kích thước trên 5 cm và đã lan đến các h ạch b ạch huy ết ở nách; đ ường kính
khối u dưới 5cm nhưng tế bào ung thư đã phát triển tới nách và phát tri ển t ạo
thành mô hoặc khối u có kích thước dưới 5cm với tế bào ung thư đã lan đ ến
hạch bạch huyết trên xương địn. Tỷ lệ sống sót của các b ệnh nhân đ ược ch ẩn

đoán mắc ung thư vú giai đoạn III là khoảng 54 – 67%.
- Giai đoạn IV: là giai đoạn cuối của bệnh, các t ế bào ung th ư đã xâm l ấn đ ến
những cơ quan khác nhau trên cơ thể như gan, phổi, xương và não. Theo Mayo
Clinic, tỷ lệ sống sót trên 5 năm của bệnh nhân được chẩn đoán là khoảng 20%
 Tình trạng thụ thể nội tiết: ER, PR
- Các thụ thể estrogen và progesteron là yếu tố tiên l ượng quan tr ọng trong
bệnh ung thư thư vú mà có thể thay đổi được.
- Đối với những bệnh nhân bộc lộ ER (+++) thì việc điều tr ị n ội ti ết đ ơn thu ần
cũng có thể đáp ứng với điều trị. Trong nhiều nghiên cứu, b ệnh nhân có kh ối u
với thụ thể hormon âm tính và khơng có di căn h ạch nách có t ỷ l ệ tái phát cao
hơn nhiều so với bệnh nhân có khối u với thụ th ể hormon d ương tính và khơng
di căn vùng.
 Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô: Her2/neu
- Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô Her-2/neu là 1 th ụ th ể tyrosin kinase, có ở
20-25% bệnh nhân ung thư thường phát hiện bằng kỹ thuật IHC (hóa mơ mi ễn
dịch) và FISH (Phương pháp lai tại chỗ), ngồi ra có th ể s ử d ụng CISH, SISH,
Dual CISH.
- Sự bộc lộ quá mức Her-2/neu được cho cho là tiên lượng x ấu. Đ ặc bi ệt Her2
(+) và Basal-like tiên lượng xấu nh ất, Luminal A tiên l ượng t ốt nh ất, Luminal B
ở mức trung gian.


 Chỉ số nhân chia: Ki67.
- Ki67 là 1 kháng thể xác định 1 kháng nguyên nhân b ộc l ộ b ởi các t ế bào trong
các pha tăng sinh (G1, S, G2, M), Ki67 không được phát hiện trong các pha ngh ỉ.
- Tỷ lệ Ki67 cao liên quan đến sự biệt hóa mơ học kém và di căn h ạch. Có s ự
khác biệt có ý nghĩa về thời gian sống thêm không b ệnh giữa các b ệnh nhân có
ki67 dương tính/ ER âm tính so với những bệnh nhân ki67 âm tính/ ER âm tính.

Câu 10: Anh (chị) hãy cho biết bệnh Paget ở vú là gì? Nêu đặc điểm lâm

sàng và mơ bệnh học bệnh Paget vú.
1. Đại cương:
- Là 1 căn bệnh không phổ biến, chiếm 1 -3% ung th ư vú. Được mô t ả đ ầu tiên
bởi Jame Paget vào năm 1874 như 1 “hội chứng trong đó loét núm vú luôn g ắn
liền với 1 căn bệnh ung thư”
- Độ tuổi hay gặp: 26 - 88, cao nhất 50 - 60, ch ủ yếu ở nữ.
- Tỷ lệ ung thư vú đi kèm dao động 67 – 100%. Th ường là 1 ung th ư bi ểu mô
tuyến tại chỗ (DCIS) có hoặc khơng có biểu mơ ống xâm nh ập đi kèm. Vì v ậy
bệnh Paget núm vú gần như luôn luôn là 1 dấu hiệu của 1 b ệnh ác tính vú bên
trong mơ tuyến.
- Cơ chế bệnh sinh của bệnh Paget vú chưa được hiểu biết rõ ràng. Gi ả thuy ết
về sự di chuyển của tế bào ung thư từ bên trong nhu mô vú theo đường ống
dẫn sữa dến da vùng núm vú - quầng vú được chấp nhận rộng rãi.
- Xử lý và tiên lượng phụ thuộc nhiều vào tính ch ất n ội ống v ới tính ch ất xâm
nhập của K BM nằm dưới và vào sự có hay khơng của xâm nh ập h ạch b ạch
huyết, hạch nách hơn là sự hiện diện của thành phần nội ống của núm vú.
2. Lâm sàng
- Thường gặp 1 bên
- Cảm giác ngứa, đau hoặc nóng rát thường biểu hiện sớm.