ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT HYBRID TRONG điều TRỊ bóc TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD b

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRƯƠNG HỮU THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU
THUẬT HYBRID TRONG ĐIỀU TRỊ
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
STANFORD B

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRƯƠNG HỮU THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU
THUẬT HYBRID TRONG ĐIỀU TRỊ
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

STANFORD B
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - LỒNG NGỰC
MÃ SỐ: NT 62 72 07 05

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021


1

LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa
được công bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

TRƯƠNG HỮU THÀNH


2

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN.........................................................................................I
MỤC LỤC...................................................................................................II
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.....................................................................V
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT.................................................VI

DANH MỤC BẢNG................................................................................VII
DANH MỤC BIỂU ĐỒ............................................................................IX
DANH MỤC HÌNH....................................................................................X
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................4
1.1. Sơ lược về bệnh lý bóc tách động mạch chủ Stanford B.......................4
1.1.1. Giải phẫu học động mạch chủ.........................................................4
1.1.2. Định nghĩa bóc tách động mạch chủ Stanford B.............................7
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây bóc tách ĐMC.........................................11
1.1.4. Dịch tễ học....................................................................................13
1.1.5. Chẩn đốn......................................................................................13
1.2. Điều trị..................................................................................................19
1.2.1. Nội khoa........................................................................................19
1.2.1. Ngoại khoa....................................................................................20
Lịch sử can thiệp nội mạch.....................................................................22
Chỉ định can thiệp nội mạch trong bóc tách ĐMC Stanford B...............23
Kĩ thuật đặt ống ghép nội mạch..............................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....38
2.1. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................38
2.1.1. Phương pháp nghiên cứu...............................................................38
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu....................................................................38
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................38
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh....................................................................38
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................38
2.2. Phương pháp tiến hành và thu thập số liệu...........................................39


3

2.2.1. Đặc điểm chung của BN...............................................................39

2.2.2. Chỉ định điều trị............................................................................40
2.2.3. Kĩ thuật can thiệp nội mạch kết hợp phẫu thuật chuyển vị các
nhánh trên quai ĐMC..................................................................................41
2.2.4. Theo dõi chu phẫu.........................................................................44
2.2.5. Theo dõi ngắn hạn.........................................................................45
2.3. Định nghĩa biến số................................................................................46
2.4. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................55
2.4.1. Sự an tồn của phương pháp can thiệp nội mạch kết hợp chuyển vị
các nhánh trên quai ĐMC............................................................................55
2.4.2. Các biến chứng liên quan đến ky thuật chuyển vị và dụng cụ can
thiệp.............................................................................................................55
2.4.3. Những thông số khác.....................................................................56
2.5. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả.................................................................56
2.5.1. Đánh giá kết quả chu phẫu............................................................56
2.5.2. Đánh giá kết quả ngắn hạn............................................................57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................59
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu..................................................................59
3.3. Đặc điểm hình ảnh học.........................................................................62
3.4. Chỉ định điều trị....................................................................................63
3.5. Đặc điểm điều trị ngoại khoa...............................................................64
3.6. Kết quả chu phẫu..................................................................................66
3.6.1. Về mặt kĩ thuật..............................................................................66
3.6.2. Kết quả chu phẫu...........................................................................67
3.6.3. Biến chứng liên quan đến kĩ thuật.................................................68
3.7. Kết quả ngắn hạn..................................................................................69
3.7.1. Biến chứng nghiêm trọng..............................................................69
3.7.2. Biến chứng liên quan đến kĩ thuật can thiệp.................................70
3.7.3. Quá trình tái cấu trúc ĐMC...........................................................71
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.......................................................................75
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu..................................................................75

4.2. Yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo........................................................75


4

4.3. Đặc điểm hình thái bóc tách ĐMC Stanford B....................................77
4.4. Đánh giá đặc điểm kĩ thuật can thiệp...................................................78
4.5. Đánh giá kết quả chu phẫu...................................................................81
4.6. Đánh giá kết quả ngắn hạn...................................................................85
KẾT LUẬN................................................................................................95
PHỤ LỤC.................................................................................................105


5

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Ký tự viết tắt
BN
CĐHA
CLVT
ĐKLN
ĐM
ĐMC
ĐTĐ
HA
NMCT
TDMP
THA
TM

Chú thích
Bệnh nhân
Chẩn đốn hình ảnh
Cắt lớp vi tính
Đường kính lớn nhất
Động mạch
Động mạch chủ
Đái tháo đường
Huyết áp
Nhồi máu cơ tim
Tràn dịch màng phổi
Tăng huyết áp
Tĩnh mạch


6

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

Viết tắt
COPD
CRP

Tiếng Anh
Chronic obstructive pilmonary
disease
C- reactive protein

Tiếng Việt

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính
Protein phản ứng C

ESC

European Society of Cardiology

STS

International Registry of Aortic
Dissection
Statistical Package for the Social
Sciences
Society of Thoracic Surgeons

Hiệp hội Tim mạch châu
Âu
Hội phẫu thuật mạch máu
Châu Âu
Nghiên cứu về ky thuật ống
ghép nội mạch điều trị
phình và bóc tách động
mạch chủ ở Châu Âu
Phẫu thuật kết hợp can
thiệp nội mạch
Cơ quan đăng kí quốc tế về
bóc tách động mạch chủ
Phần mềm thống kê xử lý
số liệu

Hội phẫu thuật lồng ngực

SVS

Society of Vasclar Surgery

Hội phẫu thuật mạch máu

ESVS

European Society for Vascular
Surgery
EUROSTAR European Collaborators on Stent
Graft Techniques for Thoracic
Aortic Aneurysm and Dissection
Repair
HYBRID
Hybrid
IRAD
SPSS

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Các biến số dịch tễ và nguy cơ...................................................46
Bảng 2.2. Các biến số hình thái động mạch chủ.........................................49
Bảng 2.3. Các biến số về phương pháp can thiệp.......................................50
Bảng 2.4.Các biến số tử vong và biến chứng..............................................51


7

Bảng 2.5. Các biến số liên quan đến dụng cụ và diễn tiến của ĐMC.........53
Bảng 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu........................................................59
Bảng 3.2. Đặc điểm hình thái động mạch chủ bóc tách..............................62
Bảng 3.3. Chỉ định điều trị can thiệp ngoại khoa........................................63
Bảng 3.4. Đặc điểm phương pháp phẫu thuật.............................................64
Bảng 3.5. Các thông số phẫu thuật và hậu phẫu.........................................65
Bảng 3.6. Tỉ lệ tử vong và các biến chứng trong vòng 30 ngày..................67
Bảng 3.7. Tỉ lệ các biến chứng liên quan đến kĩ thuật trong 30 ngày.........68
Bảng 3.8. Tỉ lệ tử vong và các biến chứng nghiêm trọng sau hơn 30 ngày 69
Bảng 3.9. Tỉ lệ các biến chứng liên quan đến kĩ thuật sau hơn 30 ngày.....70
Bảng 3.10. Thay đối đường kính lịng thật và lòng giả sau phẫu thuật.......72
Bảng 3.11. So sánh đường kính lịng thật trước và sau phẫu thuật.............72
Bảng 3.12. So sánh đường kính lớn nhất lịng giả trước và sau phẫu thuật 73
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm dịch tễ học......................................................75
Bảng 4.2. So sánh đặc điểm các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo............76
Bảng 4.3. Đặc điểm hình thái ĐMC............................................................78
Bảng 4.4. So sánh tỉ lệ chuyển vị các ĐM trên quai ĐMC trước can thiệp 79
Bảng 4.5. So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện.......................79
Bảng 4.6. So sánh tỉ lệ thành công và biến chứng về mặt kĩ thuật..............81
Bảng 4.7. So sánh tỉ lệ tử vong và biến chứng chu phẫu............................83
Bảng 4.8. So sánh tỉ lệ các biến chứng sau 30 ngày....................................85
Bảng 4.9. So sánh tỉ lệ biến chứng liên quan đến ống ghép nội mạch sau 30
ngày.................................................................................................................89


8


9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ giới nam/nữ trong dân số................................................60
Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện.......................................61
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ phẫu thuật thành công.....................................................66
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ huyết khối bán phần và toàn phần lòng giả....................71
Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi ĐK lớn nhất lòng thật trước và sau phẫu thuật....73
Biểu đồ 3.6. Sự thay đổi ĐK lớn nhất lòng giả trước và sau can thiệp.......74


10

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch chủ..............................................................4
Hình 1.2. Phân vùng trong can thiệp ĐMC...................................................6
Hình 1.3. Hình ảnh ĐMC bình thường và ĐMC bóc tách............................8
Hình 1.4. Phân loại De Bakey và Stanford.................................................10
Hình 1.5. Phân loại SVS/STS......................................................................11
Hình 1.6. Hình chụp cắt lớp điện tốn mạch máu bóc tách ĐMC..............15
Hình 1.7. Dấu hiệu phân biệt lịng thật và lịng giả.....................................16
Hình 1.8. Hình ảnh bóc tách ĐMC trên siêu âm.........................................17
Hình 1.9. Chụp mạch số hóa xóa nền ĐMC................................................18
Hình 1.10. Can thiệp nội mạch bóc tách ĐMC Stanford B.........................23
Hình 1.11. Chuyển vị ĐM cảnh chung trái- dưới địn trái..........................26
Hình 1.12. Chuyển vị ĐM cảnh chung phải - cảnh chung trái - dưới địn
trái....................................................................................................................28
Hình 1.13. Chuyển vị tồn bộ các nhánh trên quai ĐMC...........................29
Hình 1.14. Kĩ thuật chuyển vị các nhánh trên quai ĐMC...........................30
Hình 1.15. Kĩ thuật chuyển vị các nhánh quai động mạch chủ...................30
Hình 1.16. Vị trí tiếp cận ĐM đùi trong can thiệp nội mạch.......................31

Hình 1.17. Chụp xác định ĐM chủ.............................................................32
Hình 1.18. Rị ống ghép loại I.....................................................................35
Hình 1.19. Rị ống ghép loại II và loại R....................................................35
Hình 2.1. Một số vị trí đo kích thước ĐMC………………………………48


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bóc tách động mạch chủ (ĐMC) là sự đứt, gãy của lớp áo trong thành
động mạch chủ dẫn đến chảy máu nội thành, dẫn đến phân chia các lớp của
thành ĐMC, hình thành nên lịng thật và lịng giả[32],[79]. Trong hầu hết các
trường hợp, 1 vết rách của lớp áo trong là khởi đầu cho q trình bóc tách.
Bóc tách có thể xi dịng hoặc ngược dịng[40],[42],[51]. Có nhiều phân loại
trong bóc tách ĐMC nhưng phân loại Stanford được sử dụng rộng rãi nhất
trên lâm sàng. Bóc tách ĐMC Stanford B được tính từ bóc tách ĐMC ngực
xuống.
Bóc tách ĐMC Stanford B là bệnh lý mạch máu thường gặp, đe doạ
tính mạng, với tỉ lệ tử vong trong 5 năm khoảng 30 – 40% [4],[36],[92]. Tỉ lệ
mắc bệnh vào khoảng 3/100.000 người mỗi năm. Mặc dù cơ chế bệnh sinh
của bóc tách ĐMC Stanford B cịn phức tạp, nhưng nguyên nhân chính là do
các yếu tố làm giảm sức bền thành mạch máu và tăng áp lực lên thành ĐMC.
Các nghiên cứu lớn đều cho thấy rằng tăng huyết áp (THA) là 1 trong những
yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, hiện diện trên 80% số bệnh nhân bóc tách
ĐMC Stanford B[42].
Điều trị bóc tách ĐMC Stanford B bao gồm: điều trị nội khoa, phẫu
thuật, can thiệp nội mạch và phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch hay nói
ngắn gọn trên lâm sàng là phẫu thuật hybrid. Điều trị nội khoa thường được
áp dụng cho tất cả những trường hợp bóc tách ĐMC Stanford B cấp tính để
ngăn vỡ ĐMC[96]. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy điều trị can thiệp nội

mạch có tiên lượng dài hạn tốt hơn ở những trường hợp này đặc biệt ở những
bệnh nhân bóc tách ĐMC Stanford B khơng biến chứng, nguy cơ cao[116].


2

Trước đây, phẫu thuật là phương pháp điều trị kinh điển bóc tách ĐMC
Stanford B với mục đích là thay thế đoạn ĐMC ngực xuống bằng ống ghép
nhân tạo nhằm loại bỏ lỗ vào chính, phục hồi tưới máu tạng, tưới máu ngoại
vi và ngăn ngừa phình ĐMC. Mặc dù kết quả phẫu thuật đã được cải thiện rất
nhiều trong những thập niên gần đây, nhưng phương pháp này vẫn có tỉ lệ
biến chứng và tử vong cao. Theo các nghiên cứu của Fattori và Trimachi, tỉ lệ
tử vong ghi nhận từ 25 – 50%; và lên đến 63% nếu đồng thời có cả biến
chứng tưới máu sai lịng và vỡ ĐMC [37],[101]. Suy thận cấp (19%), đột quị
(9%) và thiếu máu tủy (9%) là những biến chứng quan trọng thường gặp trong
phẫu thuật kinh điển.
Năm 1999, Dake và Nienaber lần đầu tiên thực hiện can thiệp nội mạch
để điều trị bóc tách ĐMC Stanford B [23],[82]. Trong nhiều năm qua, can
thiệp nội mạch đã có những bước phát triển đáng kể và dần trở thành phương
pháp điều trị ưu thế trong bóc tách ĐMC Stanford B, cho tỉ lệ thành cơng cao
và ít biến chứng. Heijmen đã thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm tại châu
Âu và công bố vào năm 2012 cho thấy rõ ưu thế của can thiệp nội mạch với tỉ
lệ tử vong chu phẫu là 8%, tỉ lệ đột quị và thiếu máu tủy lần lượt là 8% và
2%[45]. Theo hướng dẫn điều trị mới nhất của Hiệp hội Tim mạch châu Âu
năm 2014, can thiệp nội mạch được khuyến cáo loại I trong điều trị bóc tách
ĐMC Stanford B có biến chứng[32]. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp bóc
tách ĐMC, giải phẫu ĐMC không phù hợp cho với can thiệp nội mạch đơn
thuần, mà cần phải chuyển vị các nhánh trên quai ĐMC để có vùng hạ đặt
thích hợp cho ống ghép nội mạch[75].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy can thiệp nội mạch có

kết quả ngắn hạn rất khả quan trong điều trị bóc tách ĐMC Stanford B. Tại
Việt Nam, nhiều trung tâm đã áp dụng can thiệp nội mạch trong điều trị bóc
tách ĐMC, nhưng các cơng trình nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị thì


3

không nhiều. Năm 2015, tác giả Trần Quyết Tiến báo cáo điều trị can thiệp
nội mạch cho 20 bệnh nhân bóc tách ĐMC Stanford B với tỉ lệ thành cơng
chu phẫu là 100%, tỉ lệ tử vong ngắn hạn là 10%[2]. Năm 2019, Phan Sơn An
đã báo cáo kết quả điều trị can thiệp nội mạch đơn thuần. Do đó chúng tôi đặt
ra câu hỏi nghiên cứu với mục tiêu nghiên cứu:
Câu hỏi nghiên cứu: “Hiệu quả của phẫu thuật chuyển vị nhánh trên
quai ĐMC kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị bóc tách ĐMC Stanford
B như thế nào?”
Mục tiêu nghiên cứu:
 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân bóc tách
ĐMC Stanford B.
 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật chuyển vị các nhánh trên
quai ĐMC kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị bóc tách
ĐMC Stanford B tại khoa Phẫu thuật mạch máu, bệnh viện Chợ
Rẫy.


4

Chương 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về phân loại bệnh lý bóc tách động mạch chủ của Stanford
1.1.1. Giải phẫu học động mạch chủ

Hình 1.1. Giải phẫu động mạch chủ.
Nguồn: “ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases, 2014” [33]

Động mạch chủ (ĐMC) là động mạch chính của hệ tuần hoàn, bắt đầu
từ tâm thất trái, chạy lên trên, ngang mức đốt sống ngực 4 rồi vòng sang trái,
quặt xuống dưới, đi dọc theo cột sống ngực, qua cơ hoành xuống ổ bụng và
tận hết ngang mức đốt sống thắt lưng 4 bằng cách chia thành hai nhánh tận là
động mạch (ĐM) chậu chung phải và trái. ĐMC được chia làm 4 phần: ĐMC
ngực lên, quai ĐMC, ĐMC ngực xuống và ĐMC bụng[79].
 Động mạch chủ ngực đoạn lên
ĐMC ngực lên xuất phát từ tâm thất trái, đi lên hướng sang phải, nằm
trong trung thất giữa và được màng tim bao bọc cùng với thân ĐM phổi. Ở


5

người Việt Nam, ĐMC ngực lên dài khoảng 4 – 5 cm và đường kính trung
bình 21,7 mm. Phần đầu ĐMC ngực lên phình lên tạo thành xoang ĐMC liên
quan đến van ĐMC. ĐMC ngực lên có hai nhánh bên là ĐM vành phải và
trái[1].
 Động mạch chủ ngực đoạn quai
ĐMC ngực đoạn quai nối tiếp với ĐMC ngực lên, chạy cong sang trái
và hướng ra sau tạo thành một cung lõm xuống dưới, ôm lấy phế quản gốc
trái, nằm ở trong trung thất trên, ngang mức đốt sống ngực 4. Quai ĐMC có
ba nhánh bên lớn: thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh chung trái, ĐM dưới đòn
trái, các nhánh bên này là nguồn cấp máu cho đầu mặt cổ và chi trên. Ở người
Việt Nam, ĐMC ngực đoạn quai có đường kính trung bình là 24 mm [1].
 Động mạch chủ ngực đoạn xuống
ĐMC ngực xuống từ quai ĐMC (ngang mức đốt sống ngực 4) chạy

xuống đến lỗ ĐMC của cơ hoành (ngang mức đốt sống ngực 12), sau khi chui
qua lỗ cơ hồnh thì đổi tên thành ĐMC bụng. Đường kính trung bình của
ĐMC ngực ở người Việt Nam là 22 mm [1].
 Động mạch chủ bụng
ĐMC bụng bắt đầu từ lỗ ĐMC của cơ hoành, chạy xuống dưới dọc phía
trước cột sống thắt lưng, nằm sau phúc mạc, đến ngang mức đốt sống thắt
lưng 4 thì chia thành hai ĐM chậu chung phải và trái. ĐMC bụng cho các
nhánh bên quan trọng:


ĐM thân tạng.



ĐM mạc treo tràng trên.



2 ĐM thận.



ĐM mạc treo tràng dưới.


6

Theo Hiệp hội Phẫu thuật mạch máu Hoa Kỳ, ĐMC được chia làm 12
vùng được đánh số từ 0 đến 11, [38], giúp xác định vị đặt ống ghép nội mạch,
những biến chứng liên quan và độ dài ĐMC được che phủ. Vùng 0 là phần

ĐMC ngực từ đoạn lên đến ngay phía sau ĐM thân tay đầu. Vùng 1 từ ngay
sau ĐM thân tay đầu đến ngay sau ĐM cảnh chung trái. Vùng 2 từ ngay sau
ĐM cảnh chung trái đến ngay sau ĐM dưới đòn trái. Vùng 3 là phần ĐMC
ngực đoạn xuống dài 2 cm từ ngay sau ĐM dưới đòn trái. Vùng 4 từ 2cm sau
ĐM dưới đòn trái đến điểm giữa của ĐMC ngực đoạn xuống (đốt sống ngực
6). Vùng 5 là giữa ĐMC ngực đoạn xuống đến ĐM thân tạng. Vùng 6 từ ĐM
thân tạng đến đỉnh của ĐM mạc treo tràng trên. Vùng 7 từ ĐM mạc treo tràng
trên đến trên ĐM thận. Vùng 8 đoạn ĐMC quanh ĐM thận. Vùng 9 đoạn
ĐMC dưới ĐM thận. Vùng 10 ĐM chậu chung. Vùng 11 ĐM chậu ngồi.

Hình 1.2. Phân vùng trong can thiệp ĐMC.
Nguồn: “Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Theraphy, 2018” [114]


7

1.1.2. Định nghĩa bóc tách động mạch chủ Stanford B
1.1.2.1. Cấu trúc thành ĐMC
a) Lớp áo trong
Đây là lớp trong cùng của ĐMC được cấu tạo bởi 4 lớp từ trong ra
ngoài: nội mạc, dưới nội mạc, màng đáy và màng chun trong. Bề mặt của
lòng mạch ĐMC được phủ bởi tế bào nội mạc. Thực tế, lớp áo trong của
thành ĐM rất mỏng[114].
b) Lớp áo giữa
Kéo dài từ màng chun trong đến lớp áo ngoài, là 1 lớp xốp không đồng
nhất được cấu thành từ chất nền ngoại bào được gắn vào tế bào cơ trơn của
mạch máu. Lớp áo giữa là yếu tố quyết định chính tính chất thành ĐM, đóng
vai trị quan trọng trong việc phình lên và chịu lực của thành ĐM. Ngồi ra,
sự chuyển hố trạng thái của lớp áo giữa cũng góp phần quan trọng trong cơ
chế bệnh sinh của tổn thương xơ vữa ĐM[114].

Thương tổn giải phẫu bệnh cơ bản trong bóc tách ĐMC là thối hóa áo
giữa, bao gồm các dấu hiệu: đứt gãy và thối hóa của các sợi chun, mất các tế
bào cơ trơn và lắng đọng ở mô kẽ[46].
c) Lớp áo ngồi
Là phần cịn lại của thành ĐM, khác nhau về độ dày và cấu tạo tuỳ vào
vị trí mạch máu. Đối với ĐMC có mơ liên kết sợi nhỏ, các tế bào cơ mạch
máu lớn chứa các sợi đàn hồi và sợi collagen.
Lớp áo ngoài chứa lớp mạch nuôi mạch và thần kinh, là cung cấp chất
dinh dưỡng cho lớp áo giữa – ngoài, và là nơi điều hoà chức năng của tế bào
cơ trơn ở lớp giữa. Các sợi thần kinh vận mạch gây ra sự co mạch hay dãn
mạch thông qua các thụ thể adrenergic. Lớp mạch ni mạch chỉ có ở những
ĐM có đường kính từ 200 µm trở lên, từ ngồi lịng mạch xun qua áo ngoài
đi vào áo giữa[46].


8

1.1.2.2. Định nghĩa bóc tách động mạch chủ
Bóc tách ĐMC là sự đứt gãy của lớp áo trong ĐMC làm chảy máu vào
bên trong và dọc thành ĐMC kết quả dẫn đến sự phân lớp của ĐMC, hình
thành nên lịng giả và lòng thật. Trong hầu hết các trường hợp, một vết rách
lớp nội mạc ĐMC là tình trạng khởi đầu, dẫn đến dòng máu chảy vào lớp áo
giữa gây nên tình trạng bóc tách và có thể dẫn đến tình trạng vỡ ĐMC hoặc
quay lại vào trong lịng thật ĐMC qua lỗ rách thứ 2 của nội mạc. Bóc tách
ĐMC có thể tiến triển xi dịng hoặc ngược dịng[32],[79].

Hình 1.3. Hình ảnh ĐMC bình thường và ĐMC bóc tách.
Nguồn: “Schwartz’s Principles of Surgery, 2014”[34]

1.1.2.3. Phân loại bóc tách động mạch chủ

a) Theo thời gian
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Hiệp hội Tim mạch châu Âu
năm 2014, bóc tách ĐMC cấp tính khi chẩn đốn được xác định trong vòng


9

14 ngày từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Bóc tách ĐMC bán cấp là
những trường hợp được chẩn đoán trong 15 – 90 ngày từ khi xuất hiện triệu
chứng. Bóc tách ĐMC mạn tính khi được chẩn đốn sau 90 ngày kể từ khi
khởi phát triệu chứng.[79],[96].
b) Theo giải phẫu
Phân loại của DeBakey
Năm 1965, DeBakey đưa ra phân loại dựa vào vị trí của lỗ vào và mức
độ lan rộng của thương tổn bóc tách ĐMC phân thành 3 loại gồm[65]:
 Loại I: Bóc tách xuất phát từ ĐMC lên và lan rộng ra toàn bộ ĐMC
ngực và bụng.
 Loại II: Bóc tách xuất phát từ ĐMC lên và khu trú ở ĐMC.
 Loại III: Bóc tách xuất phát từ ĐMC xuống:
Loại IIIa: Bóc tách chỉ khu trú tại ĐMC ngực xuống.
Loại IIIb: Bóc tách kéo dài tới ĐMC bụng.
Phân loại của Stanford
Năm 1970, tác giả Daily tại Đại học Stanford dựa vào mức độ lan xa của
thương tổn bóc tách dọc theo chiều dài ĐMC, chia bóc tách ĐMC thành 2
loại[22],[65],[93]:


Loại A: Bóc tách ở động mạch chủ ngực đoạn lên, bất kể lỗ vào của



bóc tách.
Loại B: Bóc tách từ sau chỗ xuất phát của ĐM dưới đòn trái.


10

Hình 1.4. Phân loại De Bakey và Stanford.
Nguồn: “Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Theraphy, 2018”[32]

Phân loại của SVS/STS
Năm 2020, Hội phẫu thuật mạch máu và phẫu thuật lồng ngực
(SVS/STS) đã đưa ra phân loại mới của bóc tách ĐMC dựa trên 12 phân vùng
ĐMC trong can thiệp nội mạch:
 Loại A: khi lỗ vào nguyên phát ở vùng 0, và vùng bóc tách lan
rộng tới vùng xa nhất cũng sẽ được chú thích. Ví dụ như: bóc
tách loại A9 khi bóc tách ở vùng 0 và lan rộng tới vùng 9.
 Loại B: khi lỗ vào nguyên phát ở trong khoảng từ vùng 1 đến
vùng 11, và bóc tách lan rộng tới vùng nào ở đầu gần và đầu xa
thì vùng đó cũng được chú thích. Ví dụ như: bóc tách loại B 1,9 là
bóc tách tới vùng 1 ở đầu gần và vùng 9 ở đầu xa.
 Loại I: khi chưa xác định được vị trí của lỗ vào nguyên phát.


11

Hình 1.5. Phân loại SVS/STS.
Nguồn: “Society for Vascular Surgery (SVS) and Society of Thoracic Surgeons (STS)
reporting standards for type B aortic dissections. J Vasc Surg, 2020”.[69]

1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây bóc tách ĐMC
1.1.3.1. Giới tính và tuổi
Tần suất bóc tách ĐMC khoảng từ 5-30/1.000.000 dân/năm[65], và bóc
tách ĐMC cấp tính từ 2,9 – 3,5/100.000 dân/năm [11],[72],[79], tỉ lệ tử vong
trong 5 năm là 30 – 40%. Nam thường bị nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam:nữ là
4:1[52], và tiên lượng ở nữ thường kém hơn. Bóc tách ĐMC Stanford B
chiếm khoảng 40% các trường hợp, thường gặp trong độ tuổi từ 60 –70 tuổi
[6],[42],[65].


12

1.1.3.2. Tăng huyết áp
THA là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong bóc tách ĐMC, gặp trong
khoảng 80% bệnh nhân mắc bệnh[6],[42],[65]. Trong dân số chung, THA góp
phần 54% nguy cơ bóc tách ĐMC cấp tính và làm tăng tỉ lệ mắc bệnh lên
21/100.000 mỗi năm so với 5/100.000 mỗi năm ở những người có HA bình
thường[42],[60]. BN có THA và khơng được kiểm sốt HA tốt trong 5 năm
trước khi bị bóc tách ĐMC có tỉ lệ tử vong trước khi nhập viện nhiều hơn so
với những BN khơng có THA hoặc có THA nhưng kiểm sốt HA tốt[47].
1.1.3.3. Thuốc lá
Hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ làm đẩy nhanh phình
và bóc tách ĐMC. Người hút thuốc lá có tỉ lệ mắc bệnh phình và bóc tách
ĐMC ngực cao gấp 2 lần, và thậm chí gấp 5 lần đối với phình ĐMC bụng so
với người khơng hút thuốc[47].
1.1.3.4. Thai kỳ
Phụ nữ có thai nguy cơ bóc tách và vỡ ĐMC tăng gấp 4 lần so với phụ
nữ khơng có thai trong độ tuổi sinh sản[55],[65]. Tuy nhiên, tỉ lệ mắc bệnh
vẫn hiếm, vào khoảng 5,5/1.000.000 phụ nữ mang thai.
1.1.3.5. Bệnh mô liên kết

Bệnh lý mô liên kết rất da dạng là yếu tố thúc đẩy làm yếu thành ĐM
và gây bóc tách. Những BN này thường gặp ở BN dưới 40 tuổi bao gồm: hội
chứng Marfan , bệnh Ehlers Danlos, và những ri loại mô liên kết khác liên
quan đến hoại tử dạng Cystix trung bì[65].
1.1.3.6. Nghiện cocain
Nghiện cocain hiếm khi gây bóc tách ĐMC cấp tính ở người khoẻ
mạnh, nhưng là một trong các yếu tố nguy cơ của bóc tách ĐMC, chiếm tỉ lệ
1,7% trong các trường hợp bóc tách ĐMC của nghiên cứu IRAD.


13

1.1.4. Dịch tễ học
Bóc tách ĐMC thường xảy ra vào buổi sáng từ 6 – 10 giờ. Trong mùa
lạnh, tần suất bóc tách ĐMC xảy ra cao hơn so với những mùa khác trong
năm. Khoảng 70% các trường hợp bóc tách ĐMC có THA kèm theo[65].
1.1.5. Chẩn đốn
1.1.5.1. Lâm sàng
 Đau : Đau là triệu chứng thường gặp nhất trong bóc tách ĐMC cấp
tính, được ghi nhận trên 93% các trường hợp có đau ngực, trong đó 85% các
trường hợp đau xuất hiện đột ngột[65]. Đau điển hình thường rất dữ dội
thường được miêu tả là “đau như xé”, đau khiến BN phải đến khám sau vài
phút tới vài giờ sau khởi phát.
 Ngất: Ngất vừa có thể là triệu chứng và biến chứng của bóc tách ĐMC
gặp ở 5 – 10 % các trường hợp [76] và thường gặp ở loại A hơn loại B, có
thể do giảm thể tích t̀n hồn, rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim[65]. BN có
triệu chứng ngất thường có biểu hiện biến chứng nặng hơn như chèn ép tim
cấp, đột quị, tử vong.
 Tăng huyết áp: THA ghi nhận ở 70% các trường hợp bóc tách ĐMC
Stanford B nhưng chỉ 25 – 35% các trường hợp bóc tách ĐMC Stanford A.

THA khó kiểm sốt thường gặp ở bóc tách Stanford B, chiếm khoảng 64%
số bệnh nhân[53].
 Tràn máu màng phổi: Tràn máu màng phổi lượng nhiều hiếm gặp vì
BN thường tử vong trước khi vào viện. Tràn máu màng phổi lượng ít có thể
gặp 15 – 20% các bệnh nhân bóc tách, phân bố đều ở cả bóc tách loại A và
loại B, nguyên nhân được cho là kết quả của phản ứng viêm[27],[61].
 Hội chứng tưới máu lịng giả: Q trình bóc tách ĐMC có thể gây ra
hậu quả thiếu máu tại các cơ quan đích, gọi là hội chứng tưới máu lòng giả.