khâu xuyên niêm mạc vách ngăn mũi

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG

Mã số đề tài:………………..
Mã số chuyên ngành: 30223

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở

Tên đề tài: “Đánh giá hiệu quả khâu xuyên niêm mạc vách ngăn không
nhét merocel trong phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn mũi”

Người thực hiện:
BSCK I. NGUYỄN NGỌC QUANG; BSCK I. HỒ NGỌC HIẾU

Đà Nẵng, tháng 10 năm 2020


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................3
1.1. Sơ lược lịch sử phẫu thuật xén vách ngăn..............................................3
1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý mũi..........................................................6
1.3. Gai, mào vách ngăn..............................................................................13
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ..................................................................33
3.1. Đặc điểm chung..............................Error: Reference source not found33
3.2. So sánh thời gian phẫu thuật, khả năng cầm máu trong mổ............Error:
Reference source not found36
3.3. Kết quả phẫu thuật..........................Error: Reference source not found37
KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG VÀ KẾ HOẠCH ỨNG DỤNG CỦA ĐỂ TÀI.

.........................................................................................................................40
KẾ HOẠCH THỰC HIỆN ĐỀ TÀI............................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................42
PHIẾU NGHIÊN CỨU.................................................................................44
HÌNH ẢNH MINH HỌA..............................................................................48


ĐẶT VẤN ĐỀ

Những bất thường về giải phẫu trong hốc mũi đã được quan tâm từ lâu
trong bệnh lý mũi xoang, nó có vai trị ảnh hưởng quan trọng tới sự lưu thơng
khơng khí qua mũi và gây cản trở sự vận chuyển niêm dịch trong hoạt động dẫn
lưu mũi xoang, từ đó gây ra các bệnh lý viêm mũi xoang [2].
Lệch vách ngăn mũi làm thay đổi về động học của luồng khí lưu thơng
có thể gây ra nhiều triệu chứng như: đau đầu, nghẹt mũi, chảy dịch mũi. Theo
Guya Settipane có khoảng 20% dân số vẹo vách ngăn mũi, trong đó 1/4 phải sửa
chữa lại vách ngăn [4].
Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi nhằm loại bỏ những dị hình và
phục hồi trở lại giải phẫu bình thường cho vách ngăn mũi. Sau chỉnh hình, để
tránh lật mép vết thương, chảy máu vết mổ, phồng, tụ máu vách ngăn, phẫu
thuật viên thường khâu mép vết mổ và nhét cố định vách ngăn với nhiều loại
như: mèche, merocel, invalon, ngón tay găng độn gạc [8], [16].
Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về khâu xuyên niêm mạc vách ngăn
mà có thể khơng cần nhét bấc mũi sau mổ nhằm giảm những khó chịu cho
bệnh nhân như: ít đau hơn, ít nghẹt mũi, ít chảy mũi, thời gian nằm viện ngắn,
thời gian điều trị kháng sinh sau mổ ngắn hơn [9], [13], [16], [17].
Trong nước có những nghiên cứu của Nguyễn Kim Phong và Huỳnh
Khắc Cường và nghiên cứu của Trương Kim Tri cũng cho thấy những ưu
điểm của phương pháp khâu xuyên niêm mạc vách ngăn [8]. Nhằm nghiên
cứu hiệu quả của phương pháp này chúng tôi thực hiện đề tài này với mục

tiêu:

1


 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu.
 So sánh kết quả của khâu xuyên niêm mạc vách ngăn với nhét
merocel sau phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn mũi.

2


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT XÉN VÁCH NGĂN
1.1.1. Ngoài nước
- Cách đây gần 300 năm, Quelmalz- người Pháp đã khuyên người bệnh
hàng ngày lấy ngón tay đẩy vào chỗ vẹo với mục đích chỉnh lại phần vẹo.
Đến năm 1875, Adam người Anh đã sử dụng phương pháp “đập vỡ” chỗ vẹo,
sau đó nẹp lại theo vị trí thẳng.
- Năm 1882, Igal mổ cắt đi mảnh sụn vẹo ở vách ngăn, mở ra một kỷ
nguyên mới cho mổ chỉnh hình vách ngăn, nhưng ơng đã lấy đi niêm mạc ở
vách ngăn mũi, làm thủng vách ngăn, nghĩa là mũi chúng ta có thể xỏ một sợi
dây từ lỗ mũi bên này sang lỗ mũi bên kia giống như mũi trâu.
- Đến năm 1904, Freer và Killian cùng đưa ra một kỹ thuật mổ gọi là
kỹ thuật xén vách ngăn dưới niêm mạc, tức là sau mổ, vách ngăn hết bị vẹo
nhưng không thủng từ bên này sang bên kia, kỹ thuật này vẫn còn được sử
dụng đến ngày nay trong một số trường hợp.
- Năm 1957, Goldman người Mỹ nhận thấy nhược điểm của kỹ thuật
Killian là ở một số bệnh nhân người châu Âu sau mổ bị sập sống mũi (mũi

người châu Âu rất cao) do phần sụn vách ngăn lấy đi quá nhiều, nhất là phần
phía trước và phía trên của vách ngăn mũi. Ông đã triển khai một kỹ thuật mổ
mới là lấy toàn bộ phần sụn bị vẹo, sửa sang lại, sau đó đặt lại chỗ cũ và khâu
cố định. Kỹ thuật này sau đó phổ biến ra tồn thế giới và ở Việt Nam trong
nhiều năm gần đây.
- Janardhan và cộng sự (2005): Nghiên cứu về phân loại dị hình vách
ngăn mũi – Sự liên quan đối với bệnh học mũi xoang. Tác giả đã có một ghi
nhận lâm sàng ở 100 trường hợp dị hình vách ngăn như sau: Nghẹt mũi có 74
3


trường hợp, chảy mũi 41 trường hợp, đau đầu 20 trường hợp, hắt hơi 15
trường hợp, khó chịu ở họng 8 trường hợp.
- Jessen M và cộng sự (1989): Khảo sát một so sánh lúc 9 tháng và 9
năm về sự cản trở lưu thơng khơng khí mũi và những triệu chứng sau chỉnh
hình vách ngăn chức năng. Tác giả đã có kết luận: 51% hết triệu chứng ở lần
khám 9 tháng so với 26% ở lần khám 9 năm.
- Mladina R. và cộng sự (2008) khi nghiên cứu có tính quốc tế về phân
loại dị hình vách ngăn mũi ở bệnh nhân Tai Mũi Họng đã ghi nhận: hầu hết
90% các cá thể cho thấy 1 trong 7 kiểu dị hình vách ngăn, kiểu 3 là thơng
dụng nhất.
- Gupta M (2005): Nghiên cứu so sánh phẫu thuật vách ngăn trợ giúp
nội soi và phẫu thuật vách ngăn truyền thống ở sự vẹo lệch vách ngăn phía
sau. Tồn bộ nghiên cứu đã chỉ ra rằng kết quả có tốt hơn và ít biến chứng
hơn khi so sánh nội soi vách ngăn với nhóm phẫu thuật vách ngăn truyền
thống.
- Dodia (2015): Nghiên cứu so sánh phẫu thuật vách ngăn có nhét
meche và khơng có nhét meche, cho thấy kỹ thuật khơng nhét meche giúp rút
ngắn thời gian điều trị, giảm nhẹ sự khó chịu sau mổ cho bệnh nhân mà ít có
biến chứng.

- Gustay Killian(1847): lần đầu tiên việc nhét vật liệu mũi sau phẫu
thuật mũi xoang được thực hiện ở Đức [44].
- Ephraim (1882): việc nhét vật liệu mũi được thực hiện thường quy ở
Đức [44].
- Laing, MR & Clark and El-Silimy (1990): đã chỉ ra rằng nhét vật liệu
mũi sau mổ vách ngăn, giúp chèn ép mạch máu trong vách ngăn và có thể
ngăn ngừa chảy máu, tụ máu [44].

4


- Von Schoenberg và cộng sự (1993): đã nghiên cứu và cho kết quả,
nhóm bệnh nhân được nhét vật liệu mũi sau mổ đau hơn nhiều so với nhóm
khơng nhét và việc rút vật liệu mũi là đau nhất trong quá trình hậu phẫu. Tác
giả cũng nhận thấy tỷ lệ các biến chứng là cao hơn trong nhóm được nhét vật
liệu mũi [44].
- Rất nhiều nghiên cứu sau đó điều cho rằng phẫu thuật vách ngăn mà
không nhét vật liệu mũi là an toàn [44].
1.1.2. Trong nước
- Theo Nguyễn Tư Thế (2004): Nghiên cứu về dịch tễ và đặc điểm lâm
sàng bệnh lý vẹo vách ngăn vào khám và điều trị tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh
viện Trung ương Huế nhận thấy lứa tuổi điều trị tập trung cao nhất ở tuổi 2130, liên quan nhiều đến tiền sử chấn thương[6].
- Nguyễn Tuấn (2006): Nghiên cứu tình hình phẫu thuật chỉnh hình
vách ngăn tại Bệnh viện Quân dân Y Miền Đông, tác giả đã sử dụng chủ yếu
là phẫu thuật kinh điển Killian[6].
- Trần Trọng Uyên Minh và cộng sự (2006): Khảo sát bệnh cảnh nhức
đầu có điểm tiếp xúc cuốn mũi – vách ngăn tại Bệnh viện Tai Mũi Họng
Thành phố Hồ Chí Minh, tác giả đã nhận thấy: Bệnh nhân nữ chiếm đa số với
tỷ lệ 67,7%, qua nội soi thấy được điểm tiếp xúc cuốn mũi – vách ngăn qua
nội soi là 13 trường hợp, so với 12 trường hợp thấy được điểm tiếp xúc cuốn

mũi – vách ngăn qua CT scan. Có 8 trường hợp hốc mũi bên này có điểm tiếp
xúc ở cuốn trên và hốc mũi bên kia có điểm tiếp xúc ở cuốn giữa[6].
- Nghiêm Đức Thuận (2011): Nghiên cứu đánh giá phẫu thuật nội soi
42 bệnh nhân dị hình vách ngăn dạng gai mào Bệnh viện 103. Bệnh chủ yếu
gặp ở nam giới chiếm 61,9%, triệu chứng lâm sàng khiến bệnh nhân khó chịu
nhất là nghẹt mũi chiếm tỷ lệ 69,04%, phẫu thuật chỉnh gai mào vách ngăn
5


qua nội soi được rút ngắn thời gian, ít mất máu hơn, không gặp tai biến trong
phẫu thuật và đạt kết quả tốt là 92,85% [8].
- Trương Kim Tri (2018): nghiên cứu kỹ thuật khâu xuyên vách ngăn
sau chỉnh hình vách ngăn là một phương pháp an toan, hiệu quả, giúp bệnh
nhân tránh những khó chịu do nhét bấc mũi với thời gian nằm viện ngắn,
phục hồi sau mổ nhanh [8].
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MŨI
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu
Mũi nằm sâu trong một hốc xương rỗng ở chính giữa mặt, thơng từ
trước ra sau. Thể tích toàn phần của hai hố mũi là 15 ml. Mũi gồm có 3 bộ
phận: Tháp mũi, lỗ mũi và hốc mũi [5].
1.2.1.1. Tháp mũi
Tháp mũi nằm ở giữa mặt là phần nhô cao ở mặt nên dễ bị chấn
thương. Tháp mũi bao gồm hai phần chính: phần cứng và phần mềm.
- Phần cứng gồm 2 xương chính mũi, sụn tứ giác, sụn lá mía mũi, 2 sụn
mũi bên, 2 sụn cánh mũi lớn. Các sụn và xương này được nối với nhau bằng
màng sợi nối.
- Phần mềm là tổ chức liên kết, các cơ, da và niêm mạc.
1.2.1.2. Lỗ mũi trước
Rất đa dạng về hình dáng, có tiền đình và lông mũi.Được tiểu trụ ngăn
làm hai lỗ mũi trước.

1.2.1.3. Lỗ mũi sau
Chạy từ trên xuống dưới, từ trước ra sau được ngăn đôi bởi bờ sau của
xương lưỡi cày làm thành hai lỗ mũi sau.
1.2.1.4. Hốc mũi
Gồm 4 thành:
- Thành trên hay nóc mũi gồm có 3 đoạn: Đoạn trán mũi: được tạo bởi
xương chính mũi và gai của xương trán. Đoạn sàng: nằm ngang được tạo bởi
6


mảnh thủng của xương sàng. Đoạn bướm: gồm thân xương bướm, cánh
xương lá mía và mỏm bướm xương khẩu cái.
- Thành dưới hay sàn mũi được tạo bởi mấu khẩu cái xương hàm trên
với mảnh ngang xương khẩu cái.
- Thành ngoài phức tạp được cấu tạo bởi mặt trong của xương hàm
trên, mảnh đứng của xương khẩu cái, cánh trong của chân bướm. Về phía
trên cịn có xương lệ và khối xương sàng. Trên vách xương phức tạp đó có
ba cái cuốn mũi nằm song song với nhau từ trước ra sau: cuốn dưới, cuốn
giữa và cuốn trên. Đôi khi ở trên cùng cịn có thêm một cái cuốn thứ tư.
Tương ứng với các cuốn mũi là các ngách mũi: Ngách mũi dưới, ngách giữa
và ngách trên.
- Thành trong hay vách ngăn mũi gồm có tiểu trụ, sụn tứ giác, mảnh
đứng của xương sàng và xương lá mía. Giữa xương lá mía và sụn tứ giác
có một đường khớp chạy từ trước ra sau và từ dưới lên trên. Đường khớp
này hay bị biến dạng gây ra mào vách ngăn. Thành này được mô tả kỹ từ
trước ra sau gồm:
+ Tiểu trụ: Chiều cao tiểu trụ bắt đầu từ trên của nhân trung lên tới
đỉnh mũi. Tiểu trụ là phần vách ngăn đôi sàn mũi và chia làm 2 lỗ mũi trước
được bao bọc 2 mặt da, mà lớp giữa là một vách sụn thuộc cạnh mũi, bờ trước
này thường vượt quá bờ sụn cánh mũi vài mm. Góc mũi - môi được tạo thành

bởi môi trên và bờ trước tiểu trụ một góc từ 90O đến 100O.

7


Hình 1.1.Thành trong hốc mũi[5]
+ Vách ngăn màng: Vách này nằm giữa tiểu trụ phía trước và sụn tứ
giác phía sau.
+ Vách sụn: Vách sụn được cấu tạo bởi sụn tứ giác. Đây là một
trong ba bộ phận cấu tạo nên phần lõi của vách ngăn.
Ở phần trên: màng sụn lên đến vòm sụn (tạo bởi 2 sụn tam giác còn gọi
là sụn bên), đồng thời bọc cả mặt dưới của 2 sụn tam giác. Toàn bộ sụn tứ
giác và sụn tam giác tạo nên một thể thống nhất về hình dạng và chức năng.
Ở phần dưới: màng sụn vách hồ nhập với màng xương lá mía.
Sụn tứ giác dày không đồng nhất, phần trước 2mm, phần sau 4mm. Bờ
sụn sau có 1 điểm dày lên khớp với mảnh đứng xương sàng tạo nên “củ” của
vách ngăn. “Củ” này đóng vai trị quan trọng đối với chức năng phân luồng
khí qua mũi.Cần phải bảo vệ “củ” này nếu nó khơng đi cùng với dị hình của
vách ngăn.

8


Gai mũi trước: phần lồi lên của vùng trước hàm nằm chính giữa sàn lỗ
lê, cân xứng chính giữa, kéo dài ra phía trước bằng hai cánh nhỏ trước hàm.
Trong những trường hợp lệch vách ngăn thì sụn vách chệch khỏi sườn của gai
mũi trước.
Xương lá mía nằm ở phần sau khu trước hàm, ở bờ trước của xương lá
mía cũng tạo nên 1 đường ray.Thường gặp dị hình mào và gai vách ngăn.
Vùng tiếp giáp giữa sụn vách và xương lá mía được gọi là vùng chân vách.

* Bờ sau trên của sụn vách nối với mảnh đứng của xương sàng
bờ này khơng thẳng mà gập góc. Ở bờ sau trên này của sụn vách là nơi thực
hiện các thủ thuật cắt sụn trong dị hình vách ngăn mũi.
* Vùng trung tâm sụn vách: Vùng này thường gắn với màng sụn
một cách lỏng lẻo hơn và dễ bóc màng sụn ra khỏi sụn.
+ Vách xương: Là phần nằm sau vách ngăn sụn có mảnh đứng
xương sàng ở trên và xương lá mía ở dưới. Chính gai của xương lá mía là thủ
phạm cản trở luồng khơng khí qua mũi.
+ Biểu mơ của vách ngăn:
* Vùng tiền đình mũi là biểu mơ biểu bì có lơng mũi mọc.
* Vùng chuyển tiếp nằm giữa tiền đình mũi cho đến đầu xương
cuốn giữa và dưới là vùng giao thoa của biểu mô da và biểu mô hô hấp.
* Vùng niêm mạc hô hấp phủ tồn bộ phần cịn lại của vách
ngăn. Vùng này có màu đỏ dày độ 2 - 3 mm ngang tầm lỗ lệ. Chiều dày niêm
mạc đạt tối đa ở vùng “củ” vách và tối thiểu ở mảnh đứng xương sàng và sụn
vách.
* Niêm mạc khứu giác: Là vùng niêm mạc mỏng, nghèo tuyến
với diện tích khoảng 1 cm 2 đối diện với bờ tự do của cuốn trên. Vùng này
tập trung dày đặc với các tế bào giác quan cảm nhận mùi, gần như không

9


có tế bào giống như biểu mơ hơ hấp. Vùng này khơng có sự chuyển tiếp từ
biểu mơ hơ hấp sang biểu mô khứu giác.
- Mạch máu và thần kinh: Động mạch và tĩnh mạch nằm ở trong lớp
sâu của vách ngăn.
+ Các động mạch đến:
Nhánh trong của động mạch bướm khẩu cái (thuộc động mạch cảnh
ngồi) ni dưỡng cho tồn bộ niêm mạc hơ hấp của vách ngăn.

Những động mạch sàng (thuộc động mạch cảnh trong) cung cấp máu
cho vùng niêm mạc khứu giác.
Động mạch nối với nhau thành một đám rối mạch máu ở trong lớp
đệm, chúng tham gia vào sự cấu thành điểm mạch (Kisselbach) nằm trên vách
ngăn mũi vùng sụn, nằm sau gai mũi trước 1cm.

10


Hình 1.2.Mạch máu vách ngăn[5]
+ Các tĩnh mạch tạo thành những đám rối nằm trong lớp đệm nông
dưới niêm mạc, các đám rối này tập trung về phía sau đổ về tĩnh mạch khẩu
cái hoặc đổ về tĩnh mạch góc. Đám rối sau đổ vào tĩnh mạch đi song hành với
động mạch đến.
Sự tiếp nối giữa động mạch và tĩnh mạch ở mũi đóng một vai trị quan
trọng trong việc điều hoà lưu lượng máu ở mũi.
+ Thần kinh:
Các sợi thần kinh khứu giác đi từ niêm mạc mũi qua mảnh sàng tới
hành khứu làm nhiệm vụ giác quan (ngửi).
Thần kinh sinh ba và hạch chân bướm khẩu cái cung cấp các nhánh
cho mũi để làm nhiệm vụ cảm giác là: Các nhánh mũi của thần kinh sàng
trước. Nhánh mũi sau trên ngoài và trong; và nhánh mũi sau dưới ngoài.
Thần kinh mũi khẩu cái [5].
1.2.2. Sinh lý mũi

11


Chức năng sinh lý mũi xoang bao gồm: Chức năng hô hấp, chức năng
khứu giác, chức năng cộng hưởng và tạo âm sắc của giọng và chức năng bảo

vệ cơ thể.
Khơng khí đi qua cửa mũi trước và tiền đình mũi đến phần hốc mũi
trung gian rồi chia thành hai luồng:
Luồng thứ nhất quan trọng hơn hướng về phía cửa mũi sau, chiếm tầng
dưới hốc mũi (khe mũi dưới và giữa) hay cịn gọi là tầng hơ hấp, tầng này
chiếm tồn bộ phần xốy của luồng khơng khí.
Luồng thứ hai đi lên đến tầng trên (chạy theo khe mũi trên) của hốc mũi hay
cịn gọi là tầng khứu[6].

Hình 1.3. Chức năng sinh lý của mũi[1]
1.2.2.1. Chức năng hô hấp (tầng hơ hấp)
Tầng này có hành lang rộng hơn nhưng khúc khuỷu bởi xương cuốn
giữa và dưới. Tồn bộ tầng hơ hấp được lát bởi niêm mạc có nhiều tuyến tiết
bề mặt có lớp dịch nhầy.Niêm mạc biểu mơ có lơng chuyển.Vùng dưới niêm
mạc rất giàu mạch máu cho niêm mạc màu hồng tươi. Các tĩnh mạch thì dày
12


đặc, đan thành mạng lưới, các lưới mao mạch nhỏ li ti nằm ở nông, mao mạch
lớn hơn nằm ở sâu. Toàn bộ tổ chức mao mạch tạo nên các khối cương, nhất
là mặt trong xương cuốn và vách mũi xoang tương ứng vùng này cũng là
đoạn đường có luồng khí thở đi qua nhanh nhất, sự giãn của mạng lưới mao
mạch có thể làm hãm chậm lại tốc độ luồng khí.
Tầng hơ hấp cịn có chức năng làm cho khơng khí hít vào hợp với mơi
trường hơ hấp ở bên trong. Nó làm ẩm, ấm khơng khí đồng thời giữ lại các dị
vật mà khơng khí mang theo. Nhờ chuyển động của lông chuyển, dị vật bị lớp
nhầy giữ lại truyền đến họng. Cần nói rõ thêm về “hệ thống lông nhầy của
niêm mạc mũi xoang”, hệ thống này gồm: Tế bào lông chuyển, tế bào nhung
mao, tế bào thay thế, dịch nhầy (tuyến tiết, tế bào Goblet) [6], [8], [11].
1.2.2.2. Chức năng ngửi (tầng khứu giác)

Luồng khơng khí đi lên vào rãnh khứu đến khứu giác.Rãnh khứu hẹp
tương ứng với phần lồi lên của sống tháp mũi.Rãnh bắt đầu từ vùng tiền
đình mãi đi lên phía trên của đê mũi và phía trên của rãnh hình móc. Niêm
mạc tầng này như một tấm thảm mỏng nghèo tuyến nhầy kèm theo các vi
nhung mao. Toàn bộ hệ thống mạch máu và cảm giác của rãnh khứu thể
hiện sự liên quan chặt chẽ với vùng sọ mặt.
Vùng điểm vàng nằm ở đầu trên một mặt phẳng nhỏ, bề mặt trong của
xương cuốn trên. Đây là trung khu cảm nhận khứu giác, nơi tập trung các tế
bào giác quan có lơng xen kẽ lẫn tế bào chống đỡ và những tuyến thanh dịch
của niêm mạc vùng này có khả năng thu nhận và phân tử mùi vị [11].
1.3. GAI, MÀO VÁCH NGĂN
1.3.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
- Từ lúc mới sinh ra, vách ngăn hầu như hoàn toàn bằng sụn ngoại trừ
xương lá mía, hai phần trước xương hàm và các phần phụ thuộc. Xương lá
mía phát triển đều về hai bên sụn vách ngăn từ hai điểm cốt hóa, các điểm này
13


xuất hiện từ đầu tháng thứ ba của thai kỳ. Hai xương lá mía hợp nhất từ phía
sau ra trước theo hướng mất dần sụn. Sự phát triển không cân đối của xương
hàm, xương sàng, xương lá mía và sự mở rộng bên dưới của khoang sọ cùng
với một áp lực lên sụn vách ngăn đã được Moster nhấn mạnh như là một yếu
tố gây ra dị dạng vách ngăn[2], [6].
- Phần xương vách ngăn được bao bọc bởi một lớp màng xương và
phần sụn được bao bọc bởi màng sụn. Vùng tiếp giáp giữa xương và sụn là
điểm yếu dễ bị di lệch trong chấn thương[2], [4].
- Quan sát trên bàn mổ, phần lớn bệnh nhân bị dị hình vách ngăn
thường kèm theo lệch xương lá mía và mào mũi xương hàm cùng với sụn
vách ngăn. Sự dị hình này chia thành hai loại là bẩm sinh và mắc phải (do
chấn thương mũi trước 6 hay 7 tuổi như té ngã ở trẻ tập đi, ngã đập mặt

xuống đất hay đập mũi vào vật cứng, bị đánh vào mũi có thể làm gãy xương
chính mũi kèm theo gãy vách ngăn đơn thuần). Dị hình vách ngăn phức tạp
thường do sự nén ép, xoắn vặn và gãy đôi sụn gây nên sập dị hình. Những
trường hợp lệch phức tạp này thường ngun nhân do chấn thương. Ngồi
ra, sự hình thành xương hàm trước mọc răng cửa vĩnh viễn, sự phát triển
khơng cân xứng của xoang hàm, thói quen bú ngón tay của trẻ nhỏ gây nên
sự xê dịch khe ổ răng, thở miệng và những dị hình bẩm sinh vùng hàm mặt
như sứt môi, hở hàm ếch là những yếu tố có thể gây nên rối loạn phát triển
vách ngăn. Việc mọc răng cửa vĩnh viễn và ảnh hưởng của nó lên vách ngăn
theo Moster mơ tả là thường gặp [7], [8].
1.3.2. Phân loại gai, mào vách ngăn
Các gai, mào vách ngăn là thủ phạm cản trở luồng khơng khí thở đi qua
mũi. Cottle đã phân chia đường thở đi qua mũi thành 5 vùng, đó là:
- Vùng I: Nằm ở ngang mức tiền đình mũi.
- Vùng II: Nằm ở ngang mức lá van.
14


- Vùng III: Nằm ở ngăn trên hốc mũi, sau vùng van và dưới trần mũi,
vùng này được tạo bởi xương chính mũi.
- Vùng IV: Là vùng các xương cuốn mũi.
- Vùng V: Là vùng bướm-khẩu cái.

Hình 1.4. Phân vùng dị hình vách ngăn theo Cottle[11]
Những gai, mào vách ngăn tương ứng với từng vùng của Cottle sẽ gây
những rối loạn khác nhau, cụ thể là:
- Các gai, mào vách ngăn tương ứng với vùng I, II, III ảnh hưởng đến
chức năng thơng khí của mũi.
- Các gai, mào vách ngăn tương ứng với vùng IV, V gây đau đầu, viêm
xoang [4], [11].

15


1.3.2.1. Phân loại theo giải phẫu bệnh lý
- Gai vách ngăn: Dị hình vách ngăn nhưng chỉ khu trú ở một điểm trên
vách ngăn và nhô ra như gai hoa hồng nên gọi là gai vách ngăn, gai này có thể
nằm ở đầu phần sụn hay xương của vách ngăn [11], [15].

Hình 1.5.Gai vách ngăn
- Mào vách ngăn: Suốt chiều dài vách ngăn phì đại nổi đội lên tạo thành
một mào xương. Mào xương này thường ở phần chân vách ngăn, nhất là phần
nối giữa sụn và xương của vách ngăn [11].

Hình 1.6.Mào vách ngăn
1.3.2.2. Phân loại theo nguyên nhân
- Gai, mào vách ngăn thường là dị hình vách ngăn bẩm sinh, ít khi là dị
hình vách ngăn mắc phải.
16


- Gai và mào vùng sụn vách ngăn thường xảy ra ở bờ sau dưới vùng
chân sụn vách ngăn. Gai và mào vùng xương vách ngăn thường xảy ra ở bờ
trước trên của xương lá mía [6], [11].
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng của gai, mào vách ngăn
1.3.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Nhức đầu: Người bệnh thấy đau nhức sâu giữa hai hốc mắt lan về phía
sau đầu, kèm theo đó bệnh nhân có thể đau âm ỉ trong mũi hay đau dọc hai bên
rễ mũi, đau vùng thái dương hoặc vùng đỉnh chẩm. Có thể gây đau nửa bên đầu
hoặc cả hai bên, đau từng cơn hay đau âm ỉ suốt cả ngày [6], [7].

Theo tác giả Võ Tấn, muốn biết nhức đầu có phải do dị hình vách ngăn
khơng cần làm nghiệm pháp sau: Dùng que trâm đầu tù chọc nhẹ vào vùng đối
diện với chỗ dị hình vách ngăn, nếu đúng là nhức đầu do dị hình vách ngăn,
bệnh nhân sẽ kêu đau nửa bên mặt và hơn nữa nếu chúng ta bơi cocain 10% vào
chỗ đau thì bệnh nhân sẽ hết đau và có cảm giác nhẹ nhõm cả người [4].
- Nghẹt mũi: Nghẹt do gai, mào vách ngăn làm hẹp hốc mũi, thường
nghẹt mũi về đêm, nghẹt một bên, nghẹt thường xuyên [8], [13].
- Ngửi kém: Gai, mào vách ngăn làm biến đổi hốc mũi, những biến đổi
này gây cản trở cơ học luồng khơng khí đi tới tầng khứu giác. Cịn có thể do
tổn thương niêm mạc ở khe khứu, do polype, do dị ứng làm phù nề niêm mạc
khe khứu[15], [18] .
- Chảy mũi: Chảy một bên hoặc hai bên. Lúc đầu chảy mũi nhầy loãng,
sau nhầy đục và đặc xanh hoặc vàng, mùi tanh hoặc thối do bội nhiễm. Chảy
ra cửa mũi sau xuống họng hoặc xì ra cửa mũi trước[13].
- Chảy máu mũi: vẹo vách ngăn gây cản trở luồng khơng khí, bề mặt
trên của vách ngăn bị khô dễ gây chảy máu hoặc những đợt viêm nhiễm
vách ngăn vẹo lệch tiếp xúc với vách mũi xoang gây viêm nhiễm tại chỗ,
bong vảy và chảy máu [2].
17


- Dị ứng mũi: gai, mào vách ngăn gây ra những kích thích vào niêm
mạc mũi gây nên những cơn dị ứng biểu hiện cảm giác ngứa mũi, hắt hơi,
chảy mũi dịch trong,…
- Tắc vòi hoặc bán tắc vòi: gai, mào vách ngăn vùng bướm khẩu cái,
ngoài nguyên nhân đau đầu ở sâu và lan tỏa thường kèm theo viêm vòi nhĩ
gây cảm giác ù tai [2].
- Viêm họng mạn tính: Do ảnh hưởng tắc mũi gây ra bởi gai, mào vách
ngăn, và có thể mủ trong bệnh viêm xoang mạn thường xuyên chảy xuống
họng làm người bệnh luôn kêu rát họng, có cảm giác vướng trong họng, phải

đằng hắng và khạc nhổ hoặc nuốt luôn mồm [3].
- Suy nhược thần kinh Cảm giác cáu gắt, mất ngủ, giảm trí nhớ.
Nguyên nhân do ngủ ngáy, mất ngủ gây ra bởi gai, mào làm hẹp khu vực mũi
họng; và khi có biến chứng viêm mũi xoang mãn tính, một số bệnh nhân cũng
có trạng thái khó tập trung suy nghĩ, giảm trí nhớ hay tính tình cáu gắt hơn
bình thường [4], [11].
Gai, mào vách ngăn mũi có thể thấy trên lâm sàng thông qua soi mũi
trước. Gai vách ngăn nhọn đâm vào cuốn mũi, mào vách ngăn làm tắc hố
mũi. Trái lại, những gai, mào vách ngăn ở cao rất khó nhìn thấy, phải dùng
que bơng thấm cocain 3% vuốt dọc theo vách ngăn đến khe khứu giác, nếu
có gai, mào thì que bơng bị nghẽn lại khơng lên được [2].
- Nội soi mũi xoang giúp củng cố thăm khám, nội soi cho phép thấy rõ
gai, mào vách ngăn và có thể thấy điểm tiếp xúc giữa vách ngăn và cuốn mũi
giữa hay cuốn mũi dưới, có thể phát hiện được các bất thường mũi xoang
khác kèm theo [6].
1.3.3.2. Xét nghiệm cận lâm sàng

18


- Chụp CT Scan mũi xoang (diện coronal, axial) với nhát cắt 2mm cho
thấy hình ảnh vách ngăn bị gai, mào, dày và mờ các xoang (khi có biến chứng
viêm, tắc xoang, dày niêm mạc...) [6].
1.3.4. Điều trị gai, mào vách ngăn
1.3.4.1. Điều trị nội khoa
Gai, mào vách ngăn là một tổn thương thực thể gây ra sự tắc nghẽn cơ
học đường khí thở vì thế điều trị nội khoa chỉ có thể làm giảm triệu chứng do
gai, mào vách ngăn gây ra mà không giải quyết được nguyên nhân. Thuốc chủ
yếu là kháng sinh, giảm viêm và co mạch (cần cân nhắc do dùng kéo dài làm
cho tình trạng bệnh xấu hơn gọi là viêm mũi do thuốc) [14], [17].

1.3.4.2. Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định phẫu thuật gai, mào vách ngăn [4], [8], [12], [16]:
Phẫu thuật gai, mào vách ngăn được xác định bằng thăm khám lâm
sàng và chỉ định khi có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Nghẹt mũi một bên cùng bên với gai, mào vách ngăn hoặc nghẹt
mũi hai bên nhưng bên có gai, mào vách ngăn nghẹt nhiều hơn.
+ Nhức đầu một bên cùng bên với gai, mào vách ngăn hoặc nhức đầu
hai bên nhưng bên có gai, mào vách ngăn nhức nhiều hơn và đã loại trừ bệnh
lý nội khoa.
+ Ngửi kém cùng bên với gai, mào vách ngăn.
+ Hắt hơi: Gai, mào gây ra những kích thích vào niêm mạc mũi gây
nên những cơn dị ứng biểu hiện cảm giác ngứa mũi, hắt hơi,…
+ Chảy mũi: Chảy một bên hoặc hai bên. Lúc đầu chảy mũi nhầy
loãng, sau nhầy đục và đặc xanh hoặc vàng trong các đợt bội nhiễm. Chảy
mũi ra cửa mũi sau xuống họng hoặc xì ra cửa mũi trước.
Có thể kèm hay khơng kèm một số biến chứng khác như: Khô rát họng,
ù tai, chảy máu mũi, suy nhược thần kinh.

19


- Phương pháp phẫu thuật xén vách ngăn: Có nhiều phương pháp như
xén vách ngăn dưới niêm mạc (phương pháp Killian), phương pháp chỉnh
hình vách ngăn và phương pháp xén vách ngăn bằng nội soi [7], [10], [15].
- Phương pháp cố định vách ngăn [16]:
Vật liệu cầm máu mũi được đặt vào hốc mũi sau phẫu thuật với mục
đích giảm chảy máu, ngăn ngừa tụ máu, ngăn ngừa dính niêm mạc giữa cuốn
mũi và vách ngăn. Đã có rất nhiều vật liệu được thử nghiệm như meche mũi
(là một cuộn vải cotton dài được xếp gọn trong gói vơ khuẩn), merocel (là
một miếng vật liệu xốp rút nước được làm từ polyvinyl acetat), merocel kèm

ống thở (hình 1.7), series 5000 pack (tượng tự như merocel nhưng có bao
plastic bên ngồi) (hình 1.8), ngón tay găng, vật liệu từ cellulose, gelfoam
(làm từ gelatine tự tiêu) [18],[59].

Hình 1.7. Meche mũi, merocel và merocel được cải tiến cùng với ống thở
[59].

20


Hình 1.8. Merocel và series 5000 pack [18].
* Nhét Merocel 2 bên: khâu mép niêm mạc bên rạch, kiểm tra lại
chảy máu và nhét merocel 2 bên để ép niêm mạc vào nhau tránh chảy máu
và tụ máu. Thời gian rút merocel thường từ 1-2 ngày sau phẫu thuật (hinh
1.9).
* Khâu xuyên niêm mạc vách ngăn: là dùng kim chỉ tiêu (chỉ
Vicryl hoặc chỉ Catgut) đâm xuyên niêm mạc vách ngăn 2 bên sau khi đã
lấy phần sụn hay xương vách ngăn bị vẹo. Chúng tôi khâu xuyên niêm mạc
ở vị trí rạch và khâu vắt quanh vị trí lấy bỏ phần sụn và xương vách ngăn
(hinh 1.9), số lượng mũi kim và vị trí khâu phụ thuộc vào kiểu vẹo vách
ngăn, vị trí vẹo, độ dài xương vẹo, mức độ chảy máu, mức độ rách niêm
mạc nhưng đều đảm bảo sao cho sau khi khâu kiểm tra 2 niêm mạc đã áp
sát vào nhau và khơng cịn chảy máu [37]. Chỉ Vicryl thường lâu tiêu nên
thường cắt chỉ sau 7 ngày, chỉ Catgut thì khơng cần cắt chỉ. Một số tác giả
nước ngồi có thể sử dụng dụng cụ chuyên dụng là “ Maniceps septum
stitch” (hình 1.10) hoặc “septal stapler” (hình 1.11), giúp tăng độ chính xác
và giảm đáng kể thời gian phẫu thuật.

21

Hình 1.9. Sơ đồ khâu xuyên vách ngăn hoặc nhét merocel sau mổ [37].

Hình 1.10. kìm khâu xuyên niêm mạc vách ngăn [37].
22


Hình 1.11. Septal stapler [54].
Các tai biến và biến chứng:
+ Các tai biến trong mổ:
* Rách hai bên niêm mạc.
* Chảy dịch não tủy.
+ Các biến chứng sau mổ:
* Chảy máu đôi khi xảy ra, gây tụ máu dẫn tới abcess vách ngăn.
* Thủng vách ngăn.
* Sập sống mũi nếu lấy bỏ quá nhiều phần sụn của vách ngăn.
* Chấn thương mảnh sàng gây ra chảy máu từ động mạch sàng
trước, nếu nặng có thể gây chảy nước não tủy.
* Dính vách ngăn vào cuốn mũi gây nghẹt mũi.
23