Tiểu luận Xử lý tình huống sai sót trong cấp phát thuốc tại Bệnh viện

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TIỂU LUẬN
LỚP DƯỢC SĨ CHÍNH (HẠNG II)

XỬ LÝ TÌNH HUỐNG
SAI SĨT TRONG CẤP PHÁT THUỐC TẠI BỆNH VIỆN

Họ và tên học viên:
Đơn vị công tác:
Lớp: Bồi dưỡng theo tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp dược sĩ chính (hạng II)

Hà Nội, tháng 3/2022


CHỮ VIẾT TẮT

BHYT

Bảo hiểm y tế

BN

Bệnh nhân

CNTT

Cơng nghệ thơng tin

CPĐT

Chính phủ điện tử

CQNN

Cơ quan nhà nước

2


Mục lục
Contents
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................................... 3
NỘI DUNG TIỂU LUẬN .................................................................................................... 4
1. Mơ tả tình huống ........................................................................................................... 4
2. Những vấn đề đặt ra trong tình huống và mục tiêu cần giải quyết .............................. 4
PHÂN TÍCH TÌNH HUỐNG, NGUN NHÂN VÀ HẬU QUẢ ..................................... 5
1. Mô tả hồi cứu theo thời gian như sau: .......................................................................... 5
2. Phân tích sai sót theo các khâu sử dụng thuốc .............................................................. 6
3. Phân tích sai sót theo cách tiếp cận tâm lý ................................................................... 6
5. Phân tích dưới góc nhìn hệ thống ................................................................................. 9
GIẢI PHÁP GIẢI QUYẾT TÌNH HUỐNG ...................................................................... 14

3


ĐẶT VẤN ĐỀ
Những năm qua, với sự nỗ lực trong công tác chuyên môn nghiệp vụ, trong công
tác truyền thông, tồn xã hội và từng người dân đã có những chuyển biến rõ nét, tình hình
sức khỏe nhân dân được cải thiện nhiều.

Tuy nhiên, tai biến, sự cố, sai sót… là những yếu tố ln rình rập trong ngành y.
Sai sót trong y khoa là khơng thể tránh khỏi. Nhưng làm thế nào để hiểu đúng về sai sót
trong y khoa (medical error) nói chung và sai sót liên quan đến thuốc (medication error ME) nói riêng, làm thế nào để giảm thiểu sai sót là một đề hết sức phức tạp.
Sai sót liên quan đến thuốc (Medication error – ME) là một trong những nguồn gây
hại không chú ý lớn nhất cho người bệnh toàn thế giới. Theo một nghiên cứu năm 2013, ít
nhất có 210.000 người Mỹ đã tử vong mỗi năm do hậu quả trực tiếp của ME, đưa ME trở
thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba tại nước này sau bệnh tim mạch và ung
thư. Tại châu Âu, ME liên quan đến chăm sóc y tế xẩy ra trên 8-12% trường hợp nhập
viện. Một nghiên cứu tổng quan chỉ ra rằng 2-4% việc nhập viện liên quan đến sử dụng
thuốc.Trong đó, khoảng 70% sai sót được coi là dự phịng được, phần cịn lại được coi là
những sai sót khơng thể dự phịng được.
Ở các nước đang phát triển như Việt Nam, khả năng một bệnh nhân gặp ME trong
bệnh viện cao hơn so với các nước phát triển. Mặc dù dữ liệu về ME của nước ta còn hạn
chế, kết quả từ một số nghiên cứu bước đầu cho thấy tỷ lệ ME liên quan đến thực hiện
thuốc của điều dưỡng dao động từ 37,7 đến 68,6% liều/lượt thuốc. Điều kiện tiên quyết để
giảm thiểu ME là xác định được ME, qua đó phân tích được hồn cảnh và điều kiện dẫn
đến sai sót.
“Có sai lầm mới là con người”(To Err Is Human) - tuy nhiên hiện nay ở nước ta
nhận thức về sai sót liên quan đến thuốc cịn rất hạn chế, kể cả đối với cán bộ y tế. Vì vậy,
tơi quyết định lựa chọn đề tài “Xử lý tình huống cấp phát nhầm thuốc tại Bệnh viện” để
làm tiểu luận cuối khóa Chương trình Bồi dưỡng theo tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp

2


dược sĩ chính (hạng II). Đây là một tình huống thường gặp và cũng rất điển hình trong sai
sót liên quan đến thuốc.

II. Mục tiêu
- Giải quyết được tình huống cụ thể trong cấp phát nhầm thuốc tại khoa dược

- Tìm ra ngun nhân gốc rễ của vấn đề
- Có phương hướng cụ thể, tránh các sai sót tương tự
Với năng lực và thời gian có hạn, chắc chắn tiểu luận cịn nhiều thiếu sót, tơi thành
tâm muốn nhận được sự góp ý thẳng thắn chân thành của các thầy cô giáo Trường Đại
học Dược Hà Nội và những ai quan tâm để tôi nhận thức được tốt hơn. Tôi cũng mong
muốn rằng thông qua tiểu luận này, nhiều người sẽ hiểu rõ hơn về vấn đề sai sót liên quan
đến thuốc trong ngành y tế.

3


NỘI DUNG TIỂU LUẬN

1. Mơ tả tình huống
Sáng ngày 4 tháng 4 năm 2020, tại khoa Dược Bệnh viện X, sau khi nhận trực,
dược sĩ Anh kiểm tra thuốc và phát hiện ra có thiếu 5 lọ Kali Clorid 1g/10ml, và thừa 5
ống Kali Clorid 500mg/5ml.
Dược sĩ Anh đã báo cho dược sĩ Bình là người trực kíp trước để kiểm tra lại. Sau
khi kiểm tra lại trên thẻ kho thì phát hiện ra trong ngày 3/4/2020 khơng xuất thuốc Kali
Clorid ra khỏi kho trực dược, trong khi đó ngày 2/4/2020 tủ trực khoa Nội tổng họp có
nhận 5 ống Kali Clorid 500mg/5ml. Dược sĩ Bình báo cho dược sĩ Chương là người trực
2/4/2020 và thông báo cho điều dưỡng trưởng khoa Nội tổng hợp để kiểm tra lại tủ trực.
Điều dưỡng trưởng khoa Nội tổng hợp thông báo tủ trực của khoa có cơ số 5 ống
Kali Clorid, hiện tại còn 3 ống hàm lượng 1g/10ml. Nhận thấy đây là hàm lượng thuốc
"lạ" ít sử dụng tại khoa, Điều dưỡng trưởng khoa đã kiểm tra lại việc sử dụng thuốc trong
khoa đồng thời báo khoa Dược để hoàn trả lại 3 ống thuốc này lấy 3 ống thuốc Kali
Clorid 500mg/500ml.
Chiều ngày 4/4/2020 trưởng khoa Nội tổng hợp thông báo cho Trưởng khoa Dược
về vấn đề "phát nhầm thuốc" đề nghị khoa dược kiểm tra lại. Đồng thời thông báo cho
trưởng khoa Dược về trường hợp BN Nguyễn Văn X, 59 tuổi tại khoa Nội tổng hợp đã sử

dụng 2 ống Kali Clorid hàm lượng 1g/10ml, hiện tại sau khi kiểm tra lại các chỉ số xét
nghiệm, cận lâm sàng BN X hiện tại ở giới hạn bình thường.
Khoa dược tiến hành họp lãnh đạo khoa và kíp trực ngày 2/4, 3/4, 4/4 để nắm tình
hình.
2. Những vấn đề đặt ra trong tình huống và mục tiêu cần giải quyết
- Vấn đề gì đã xảy ra
- Nguyên nhân

4


- Làm sao để tránh các tình huống tương tự

PHÂN TÍCH TÌNH HUỐNG, NGUN NHÂN VÀ HẬU QUẢ
1. Mơ tả hồi cứu theo thời gian như sau:
Sáng ngày 30/3/2020, khoa Dược nhập kho loại thuốc Kali Clorid 1g/10ml do loại
Kali Clorid 500mg/5ml gần hết, chiều ngày 30/3/2020 thực hiện điều chuyển từ kho chính
sang kho trực dược.
Ngày 2/4/2020 dược sĩ Chương trực cấp phát tại kho trực dược, khoảng 6h ngày
3/4/2020 (vẫn trong giờ trực) điều dưỡng Dương khoa Nội tổng hợp nhận phiếu lĩnh bù tủ
trực trong đó có 5 ống Kali Clorid 500mg/5ml. Điều dưỡng Dương gửi phiếu nhờ và được
dược sĩ Chương phát hộ vào thùng giấy trong thời gian lên khoa xét nghiệm. Dược sĩ
Chương đã cấp phát nhầm 5 ống Kali Clorid 100mg/10ml thay vì 500mg/5ml như phiếu
lĩnh Sau khi đưa xét nghiệm xong, điều dưỡng Dương nhận thuốc đã phát sẵn trong thùng
giấy và mang về khoa bỏ trong tủ trực.
Ngày 3/4/2020 dược sĩ Bình trực tại kho trực dược nhưng khơng tiến hành kiểm
kê.
Ngày 4/4/2020 dược sĩ Anh tiến hành nhận trực kiểm kê với phát hiện ra sai lệch
giữa số lượng thuốc Kali Clorid 500mg/5ml và Kali Clorid 1g/10ml.
Tại khoa Nội tổng hợp: 21h ngày 3/4/2020 kết quả xét nghiệm BN Nguyễn Văn X.

59 tuổi có hạ Kali, bác sĩ chỉ định bù Kali đường truyền tĩnh mạch cho BN số lượng 2 ống
Kali Clorid 500/5ml pha truyền dung dịch NaCl 0,9%. Tuy nhiên điều dưỡng Hạnh lại sử
dụng 2 ống Kali Clorid 100mg/10ml để sử dụng cho BN. Sáng 4/4/2021 sau khi được
thơng báo có nhầm lẫn thuốc Kali Clorid, bác sĩ khoa Nội tổng hợp tiếp tục làm lại các
xét nghiệm máu, điện tim…cho BN và cho kết quả trong giới hạn bình thường. Lãnh đạo
khoa Nội tổng hợp báo cho khoa Dược để nắm vấn đề.

5


IV. Phân tích và phân loại sai sót
2. Phân tích sai sót theo các khâu sử dụng thuốc
- Sai sót trong cấp phát, bảo quản
+ Bảo quản không đúng: Bảo quản đồng thời cả 2 loại Kali Clorid đường tiêm
truyền trong kho trực dược, trong khi đó
+ Cấp phát thuốc: Cấp phát thuốc khi khơng có người kiểm tra đối chiếu
- Sai sót trong thực hành: Giai đoạn chuẩn bị: Không đối chiếu nhãn thuốc, loại
thuốc với chỉ định
- Sai sót trong kiểm tra: Việc kiểm trực ngày 3/4/2021 tại kho trực dược và tại
khoa Nội tổng hợp không được thực hiện.
3. Phân tích sai sót theo cách tiếp cận tâm lý
Loại sai sót

Hành động

Sai sót do kiến thức

Khơng

Hậu quả

Khơng thực hiện việc đối chiếu kiểm tra
thuốc giữa người giao và người nhận
Không tiến hành kiểm kê tủ thuốc giữa các
ca trực
Sai sót do nguyên tắc

Các thuốc giống nhau, các thuốc nguy cơ
cao chưa cảnh báo và đều bỏ tại kho trực
dược
Chưa có thơng báo về thuốc mới
Khơng đối chiếu thuốc và chỉ định của bác

6

Nhầm thuốc


sĩ

Sai sót do hành động

Sai sót kỹ thuật

Sai sót do trí nhớ

- Chủ quan khơng đối chiếu lại nhãn thuốc
và đơn.
Không
Nhầm lẫn giữa loại Kali Clorid hàm lượng

500mg/5ml và 100mg/10ml

7

Nhầm thuốc


4. Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc theo nguy cơ

Đối với trường hợp này sai sót khơng gây hại (dịng thứ 2 từ trên xuống): khi sai
sót liên quan đến thuốc đã được sử dụng trên bệnh nhân (trong trường hợp bệnh nhân có
các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng bình thường).
Sai sót diễn ra trong các khâu trước như đã phân tích theo các khâu sử dụng thuốc
dẫn đến việc sử dụng nhầm thuốc cho bệnh nhân.

8


5. Phân tích dưới góc nhìn hệ thống

Một sai sót y khoa điển hình hoặc một sai sót liên quan đến thuốc nói riêng được
mơ tả tổng qt như hình trên. Nếu một lỗ hỗng được hạn chế (bởi vì không thể nào bịt
hết các lỗ hỗng trong các khâu) thì sai sót sẽ được hạn chế tối đa.
Chúng ta phải nhìn nhận mỗi khâu giống như một miếng phơi mai Thụy Sỹ:

9


Phân tích theo mơ hình xương cá

10


Phải nhìn nhận đồng thời các "lỗ hổng" dẫn đến sai sót trong tình huống này:
- Thiếu quy trình thơng tin thuốc mới: trong đó chú ý đến việc thơng tin đến thuốc
cả trong nội bộ khoa Dược và đến các nhân viên y tế tại khoa lâm sàng. Trong trường hợp
này mặc dù không được khai thác kỹ là nhân viên khoa Dược biết hay khơng biết có loại
thuốc mới, nhưng rõ ràng điều dưỡng tại khoa Nội tổng hợp không biết đến loại thuốc
Kali Clorid hàm lượng 1g/10ml này.
- Thiếu thông tin thuốc LASA: đây là loại thuốc có nguy cơ cao, việc nhầm lẫn 2
thuốc này là thể ảnh hưởng nguy hiểm đến bệnh nhân.
- Thiếu quy định về danh mục thuốc tại kho trực Dược: việc điều chuyển Kali
Clorid 1g/10ml dẫn đến kho trực dược có đồng thời cả 2 loại Kali Cdlorid đường tiêm
truyền là không cần thiết, dễ dẫn đến nhầm lẫn. Thông thường khi danh mục trong kho
trực dược hoặc trong tủ trực các khoa quá lớn, dẫn đến áp lực lớn trong việc nhận biết các
thuốc,

11


- Quy định về việc bảo quản thuốc: Cần có quy định về việc bảo quản thuốc
LASA, thuốc có nguy cơ cao.
- Nhân viên khơng tn thủ quy trình:
+ Thực hiện quy trình cấp phát thuốc khi khơng có người nhận, không thực hiện
kiểm tra, đối chiếu.
+ Kiểm tra, bàn giao, bàn nhận mỗi kíp trực.
+ Nhân viên thực hiện tiêm thuốc cho bệnh nhân kiểm tra không kỹ trước khi tiêm.
Ngồi ra các yếu tố khác cũng góp phần dẫn đến sai sót
- Xây dựng danh mục thuốc chưa phù hợp: khi có hàm lượng thuốc "lạ" có nguy cơ
cao, dễ dẫn đến sai sót.

- Quá tải, áp lực trong công việc: bệnh nhân tại khoa Nội tổng hợp thường rất
cơng, số lượng điều dưỡng ít (2 điều dưỡng/kíp), khối lượng công việc nhiều dẫn đến
nhân viên cắt giảm quy trình (trường hợp này điều dưỡng vừa phải đi lấy thuốc và đưa xét
nghiệm).
- Đào tạo, đào tạo lại về quy trình, quy định khơng chưa đầy đủ. Mặc dù chưa mơ
tả đầy đủ trong tình huống, nhưng đây là thực trạng thường gặp ở các cơ sở y tế. Nhân
viên chủ yếu được đào tạo trên nhà trường, sau khi đi làm chủ yếu thực hành theo thói
quen, kinh nghiệm. Việc đạo tạo lại chưa đầy đủ, chưa sát yêu cầu thực tế.
- Việc kiểm tra, giám sát, nhắc nhở... chưa thường xuyên. Ở đây là việc kiểm tra
thực hiện quy trình giao nhận thuốc, kiểm trực. Tình huống chỉ nêu 1 trưởng hợp, nhưng
có thể
- Việc giám sát công khai thuốc của người bệnh chưa thực hiện đầy đủ. Phải nhìn
nhận ở các cơ sở y tế cơng lập thì nội dung này thực hiện chủ yếu vẫn cịn hình thức. Có
thể do nhiều yếu tố như nhận thức của người bệnh, người nhà chưa cao, do trường hợp
thuốc cấp cứu, do quá tải trong công việc...

12


- Việc báo cáo sự cố y khoa: hiện đã có quy trình như "cách làm" vẫn chưa khuyến
khích được các báo cáo tự nguyện như trường hợp này, các sai sót nếu có thường được
nhân viên tự xử lý như chỉ thơng báo đến kíp trực trước khi thừa, thiếu thuốc kể cả thuốc
có nguy cao.

13


GIẢI PHÁP GIẢI QUYẾT TÌNH HUỐNG

Từ việc phân tích các nguyên nhân dẫn đến sai sót ở trên, khoa Dược và các khoa,

phòng liên quan thực hiện các giải pháp để giải quyết tình huống trên:
1. Các vấn đề trước mắt
- Đối với bệnh nhân: Tiếp tục theo dõi sát các diễn biến của bệnh nhân
- Phối hợp với phòng Tài chính kế tốn, khoa Nội tổng hợp để thu hồi và điều
chỉnh số lượng thuốc.
- Tạm ngừng thuốc Kali Clorid hàm lượng 1g/10ml để sử dụng hết số lượng Kali
Clorid hàm lượng 500mg/5ml trước.
2. Các giải pháp
- Ban hành quy trình thơng tin thuốc mới trong đó có quy định cụ thể việc thông
tin đến thuốc cả trong nội bộ khoa Dược và đến các nhân viên y tế tại khoa lâm sàng
- Bổ sung danh mục thuốc LASA ngay khi nhập các thuốc mới. Thực hiện các
biện pháp tránh nhầm lẫn giữa các thuốc LASA.
- Xây dựng quy định về danh mục thuốc tại kho trực Dược trong đó có các tiêu chí:
Danh mục các thuốc cấp cứu, thuốc thiết yếu với số lượng phù hợp, bổ sung số lượng
hàng ngày; không để các danh mục các thuốc cùng hoạt chất, đường dùng để tránh nhầm
lần (ví dụ trường hợp Kali Clorid 1g/10ml và 500mg/5ml).
- Xây dựng quy định về việc cảnh báo các thuốc nguy cơ cao, thuốc LASA như
dán nhãn cảnh báo.
- Triển khai 5S tại kho dược ,như đánh số vị trí, số lượng các thuốc qua đó giảm
nhầm lẫn, giảm thời gian kiểm đếm các thuốc trong kho.

14


- Phân cơng, bố trí nhân lực phù hợp, chú ý đến việc tăng cường ở những thời điểm
quá tải ví dụ: tăng cường nhân lực cho phịng cấp phát thuốc ngoại trú thời gian từ 8h30
đến 11h hàng ngày, tăng cường suất trực vào các ngày thứ 7, CN, nghĩ lễ.
- Tập huấn, đào tạo lại cho nhân viên về các quy trình bảo quản, cấp phát thuốc,
bàn giao giữa các ca trực, quy trình tiêm... quy trình báo cáo sự cố y khoa.
- Tăng cường việc kiểm tra, giám sát trong đó ưu tiên việc xây dựng và triển khai

bảng kiểm trong việc thực hành quy trình.
- Có hình thức khuyến khích báo cáo sự cố y khoa như triển khai trực tuyến qua
google doc (dưới hình thức ẩn danh), hỗ trợ kinh phí để khuyến kích số lượng báo cáo.
- Nhắc nhở các nhân viên có sai sót, tập huấn nội dung phịng ngừa sai sót trong sử
dụng thuốc để nhân viên y tế nâng cao kiến thức cũng như ý thức về nội dung này.

2.7. Kết luận và kiến nghị
2.7.1. Kết luận
Đã là con người thì có sai sót. Quan trọng là sau mỗi sai sót tại đơn vị hoặc tại đơn
vị khác, ta có biện pháp khắc phục để sai sót đó khơng cịn diễn ra. Và chỉ có cách nhìn
nhận một cách hệ thống, thì các biện pháp phịng ngừa mới diễn ra có hiệu quả.
Xin trích lời Gs. Trần Văn Tuấn đề thay cho kết luận của vụ việc: “Hệ thống y tế,
cũng giống như bất cứ hệ thống nào khác, chỉ an tồn khi nào sai sót được ghi nhận như là
một điều không thể tránh khỏi, và hệ thống y tế được tổ chức sao cho tối thiểu hóa sai sót
và hệ quả. Thay vì tập trung vào đổ lỗi cho cá nhân người thầy thuốc, hay đi tìm những
câu trả lời cho những câu hỏi sai, chúng ta cần tiếp cận vấn đề sai sót y khoa từ quan điểm
hệ thống.”
2.7.2. Kiến nghị
- Tiếp tục tuyên truyền nâng cao nhận thức của cán bộ y tế và người dân trong sai
sót y khoa nói chung và sai sót liên quan đến thuốc nói riêng.

15


- Hồn thiện các quy trình trong y khoa và quy trình liên quan đến thuốc.
- Thực hiện nghiêm các quy trình đã ban hành.
- Thực hiện tốt việc thanh tra, kiểm tra định kỳ và đột xuất.

16