BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG

BỆNH ÁN TAI MŨI
HỌNG


I) HÀNH CHÁNH:
• Họ tên: Nguyễn Văn Liêm, Nam, sinh năm
1955
• Nghề nghiệp: làm ruộng
• Địa chỉ: Long An
• Nhập viện ngày 01/10/2012


II) LÝ DO NHẬP VIỆN:
• Khàn tiếng kéo dài


III) BỆNH SỬ:
• Bệnh khoảng 1 năm:
– Khàn tiếng: lúc đầu nhẹ, diễn tiến tăng dần
đến lúc nói khó nghe. BN khơng điều trị gì
(khơng cần ghi cụ thể điều trị ở đâu, hay
làm gì khác trừ trường hợp có mở khí
quản)
– Khó thở khoảng 2 tháng nay, khó thở từ từ,
cả hai thì hít vào > thở ra, tăng lên khi gắng
sức, diễn tiến tăng dần, có uống thuốc
khơng rõ loại nhưng không giảm.


III) BỆNH SỬ (tt)

– Có ho khan, thỉnh thoảng có đàm
nhầy, khơng lẫn máu.
– Sụt cân 10kg trong vịng 6 tháng.
– Bệnh nhân không nuốt đau, không
nuốt nghẹn.


IV)TIỀN CĂN:
• Bản thân:
– Bệnh lý: chưa ghi nhận bệnh lý như
THA, ĐTĐ, lao phổi,…
– Thói quen: hút thuốc lá 45 gói năm

• Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý


V) KHÁM:
1. Tổng quát:
• Sinh hiệu: M 86 l/p, HA 120/80
mmHg,
To 37oC, NT=20 l/p (khi thi đọc bình
thường)
• BN tỉnh, tiếp xúc được.
• Tổng trạng gầy, cân nặng 50kg.
• Da niêm hồng.
• Hạch cổ khơng sờ chạm.


V) KHÁM:
2. Khám TMH

• Khám tai: ống tai ngồi thoáng, màng nhĩ sáng,
ngun vẹn, khơng ứ dịch hịm nhĩ, nghiệm pháp
valsalva(+) (lưu ý vịi nhĩ)
• Khám mũi: (lưu ý vịm): mơ tả: có đọng dịch tiết
sàng mũi ? Dịch trong hay đục/mủ, có lẫn máu
hay khơng?)
• Khám họng – thanh quản:
– Họng miệng: trụ trước, trụ sau, amidan, thành
sau họng, khẩu cái mềm không loét, không u.
– Họng mũi (qua gương soi mũi sau): gờ vịi hai
bên khơng biến dạng, không thấy u/loét.


– Hạ họng – thanh quản:
 Hạ họng:
 Hố lưỡi – thanh thiệt không u, không
loét;
 nắp thanh môn không biến dạng, không
loét;
 xoang lê 2 bên trống;
 miệng thực quản khó quan sát
 U sùi dây thanh:
 Vị trí: 1/2 trước dây thanh (T)
 lan qua mép trước, xâm lấn dây thanh
(P)


3. Khám cổ:
• Hạch cổ khơng sờ chạm (dưới hàm, dưới cằm,
dọc cơ ức đòn chũm, hạch thượng đòn, hạch cổ

sau,...)
• Hai bên cổ cân đối, khơng u cục, lỗ dị
• Tuyến giáp khơng to, sờ khơng dày cứng.
• Lọc cọc thanh quản (+).


4. Khám thần kinh:
• Dây I, II  VIII: bình thường
• Dây IX, X, XI, XII:
– lè lưỡi khơng liệt,
– màng hầu cân đối 2 bên không yếu
liệt,
– không nuốt sặc.


VI) TĨM TẮT BỆNH ÁN:
• BN nam,57 tuổi, nhập viện vì khàn tiếng. Qua hỏi bệnh và
thăm khám ghi nhận:
• TCCN:
– Khàn tiếng tăng dần
– Khó thở tăng dần
– Ho khan
– Sụt 10kg/ 6 tháng
• TCTT:
– Khó thở nhẹ
– U sùi dây thanh (T), lan qua mép trước xâm lấn dây thanh
(P),….
– Hạch cổ không sờ chạm
– Lọc cọc thanh quản (+)
• Tiền căn: hút thuốc lá 45 gói năm

VII) CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: K 2 dây
thanh
Chẩn đoán phân biệt: Lao thanh quản


BIỆN LUẬN (không cân ghi trong bệnh án chỉ cần đọc)
• Chẩn đoán BN này bị k thanh quản vì:
– BN nam lớn tuổi tiền căn hút thuốc lá, khàn tiếng
kéo dài, tăng dần uống thuốc không giảm.
– Sụt cân nhiều 10kg/6 tháng
– Nội soi thanh quản thấy u sùi dây thanh (T), lan
qua mép trước, bít tắt đường thở
• Ít nghĩ lao vì soi thanh quản tổn thương lao thường
nhiều vị trí, đặc biệt là ½ sau thanh quản, tổn thương
bẩn, dây thanh di động bình thường kể cả khi tổn
thương lao khá rộng.


IX) ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
– XN thường quy: CTM, Glucose, AST,
ALT, Ure, Creatinin, TPTNT, XQ tim phổi
thẳng, ECG.Bilan lao: CTM, X quang,
VS, IDR, AFB đàm
– Nội soi thanh quản, sinh thiết u làm GPB
– CT scan, MRI thanh quản
– Siêu âm bụng, Xạ hình xương

X) KẾT QUẢ CLS:
• Xét nghiệm CTM, AST, ALT, Urê,
Creatinin, Glucose, TPTNT bình
thường


• Soi thanh quản:
– Sụn phễu không biến
dạng, di động tốt.
– U sùi dây thanh (T) lan
qua mép trước, băng
thanh thất 2 bên, thanh
thất Morgagni và hạ
thanh môn, hai dây thanh
di động kém
– Xoang lê thoáng
– Miệng thực quản bình
thường


XQ tim phổi


• GPB: Carcinoma TB gai kém biệt
hóa ở dây thanh phải.
• Cận lâm sàng cần làm thêm: CT
Scan, MRI thanh quản, siêu âm
bụng, xạ hình xương

XI) CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH:
•

Chẩn đoán: K dây thanh (T)
T2NoMx


XIII) ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN
LƯỢNG
• Hướng điều trị (chờ kết quả CT scan,
SA bụng, Xạ hình xương, …):
– phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần
kèm nạo vét hạch cổ 2 bên.
– Xạ trị hỗ trợ sau phẫu thuật
– Phục hồi chức năng phát âm sau
phẫu thuật

• Tiên lượng trung bình