Ức chế miễn dịch tuần đầu sau ghép thậnPGS TS BS Trần Thị Bích HươngBộ Môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Ức chế miễn dịch
tuần đầu sau ghép thận
(Immediate post transplant period)
PGS TS BS Trần Thị Bích Hương
Bộ Mơn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh


So sánh Thời gian sống còn mong đợi giữa bn
điều tri thay thế thận với dân số chung
Expected remaining life time (years)

USRDS 2017


Halloran PF. N Engl J Med 351:2715-2729, 2004


Kidney biopsy-proven rejection
theo dõi 10 năm sau ghép thận-tụy

Nankivell B. et al, N Engl J Med 2003;349:2326-33.


Thời điểm xuất hiện thuốc UCMD và
kết quả ngắn hạn sau ghép thận

Steward F. Organ Transplantation. 1999.


Ức chế miễn dịch trong ghép thận
1- UCMD Dẫn nhập (Induction therapy) : kháng thể

- Không chọn lọc: OKT3,Thymoglobuline, Alemtuzumab
- Ức chế CD25: Daclizumab, basilisimab
2- UCMD Duy trì ( Maintenance therapy):
- Ức chế calcineurin (CNI): Cyclosporine or Tacrolimus
- Ức chế tăng sinh: Azathioprine or Mycophenolate mofetil
(MMF) or enteric coated mycophenolate sodium
- Steroid
3- UCMD Điều trị thải ghép


Ức chế miễn dịch trong ghép thận
Phác đồ ức chế miễn dịch:
0-1 thuốc nhóm dẫn nhập + 3-2 thuốc nhóm duy trì
UCMD nào, phối hợp nào là tối ưu?
Hiệu quả nhất và ít độc nhất?


Vấn đề phải đối đầu trong tuần 1 sau
ghép thận
1- Nguy cơ thải ghép cao nhất: UCMD dẫn nhập
2- Nguy cơ tác dụng phụ do thuốc UCMD cao nhất
3- Delayed graft function: Trì hỗn CN thận ghép
4- Nguy cơ các biến chứng ngoại khoa
5- Nguy cơ nhiễm trùng: TMP-SMZ, antivirals


Liệu có thể dự đốn trước ghép
bn nào dễ bị thải ghép cấp không?
1- High immunologic risks of recipients

- Ghép thận lần 2
-Bn có tiền căn truyền máu trước ghép
-Bn mang thai nhiều lần
-Số lượng HLA mismatch cao (max 6/6)
-Chủng tộc: người da đen
-High sensitized patients (Mẫn cảm): high DSA
Calculated panel reactive antibody (cPRA)
Flow crossmatch (tầm soát DSA)

Cippa P, et al. Clin J Am Soc Nephrol 10: 2213–2220, 2015.


Acute Antibody-mediated Rejection

Nankivell B, et al, N Engl J Med 2010;363:1451-62.




Liệu có thể dự đốn trước bn nào dễ
bị thải ghép cấp không?
2- High immunologic risks of donors
-

Expanded criteria donors (ECD)
Donation after cardiac death (DCD)
Cold ischemic time > 24 h
Delayed graft function (DGF)
Donor/recipient matching age

Cippa P, et al. Clin J Am Soc Nephrol 10: 2213–2220, 2015.


Các nguồn hiến thận ghép

USRDS 2016

USRDS 2010
Expanded Criteria Donor
Donor after Circulatory Death


The Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR) 2003
Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN),


Nguồn thận hiến và nguy cơ thải ghép cấp
và nhiễm trùng sau ghép

Efficacy Limiting Toxicity Elimination Symphony Study, N=1190)
Fixed-Dose Concentration-Controlled Trial (N=630)
Cippa P, et al. Clin J Am Soc Nephrol 10: 2213–2220, 2015.


Tỷ lệ thải ghép cấp và DGF theo
nguồn tạng hiến từ người chết

•
•
•

•

Standard-criteria donor (SCD)
Expanded-criteria donor (ECD)
Donation after Brain Death (DBD)
Donation after Cardiac Death (DCD)
Rao PS, Clin J Am Soc Nephrol 4: 1827–1831, 2009.


Các định nghĩa về thời gian
Các loại thời gian

Định nghĩa

Cold Ischemic
Time (CIT)

Thời gian thận được giữ lạnh, kèm hoặc không
kèm tưới dung dịch giữ lạnh

Rewarm time

Từ lúc lấy thận ra khỏi dung dịch lạnh và thận
được tái tưới máu (nối xong động mạch)

Warm ischemic
Time

Từ lúc ngưng tim cho đến khi thận được giữ lạnh
Ở người hiến sống, WIT=0, ở người DCD có WIT.

Ở người DCD, <20ph
(WIT >20ph, gia tăng PNF và DGF)

“Functional WIT”

Từ lúc huyết áp <50mmHg đến lúc thận được giữ lạnh

Agonal time

Từ lúc ngưng hồi sức đến lúc ngưng tuần hoàn (14h)

Làm lạnh thận ở 4oC là chiến lược để giảm tổn thương
do thiếu máu cục bộ và tăng khả năng sống của thận


CIT <12h là tối ưu cho DCD

Summers D, Kidney Intern online publication,2015;


Ann Surg 2010;252: 275–289


Các loại kết cục sớm sau ghép thận
• Primary non- functioning (mất chức năng thận
ghép nguyên phát): thận ghép không họat động
ngay từ khi ghép vào
• Immediate graft function (excellent graft function):
Tăng nước tiểu và Scre giảm nhanh
• Slow graft function (SGF: chậm chức năng thận

ghép): Créatinin không giảm <3mg/dL trong tuần
đầu, nhưng bn khơng cần chạy TNT
• Delayed graft function (DGF: trì hỗn chức năng
thận ghép): suy thận cấp mà cần chạy TNT trong 1
tuần đầu tiên sau ghép thận


Delayed Graft Function (DGF)
Trì hỗn chức năng thận ghép
• Định nghĩa :dựa vào thận nhân tạo
Cần chạy TNT ít nhất 1 lần trong tuần đầu tiên sau
ghép thận (United Network for Organ Sharing, UNOS)
• Biểu hiện bằng acute kidney injury ở bn ghép thận
• Cần phân biệt với thải ghép cấp
• Xác định bằng sinh thiết thận (hoại tử ống thận cấp)

Nephron 2018;140:94–98
Kidney International (2014) 86, 251–258


Tiếp cận DGF

The kidney 2020


Damage of the kidney from ischemia-reperfusion injury 48–72 h postimplantation

Am JTransplant 2011; 11: 2279–2296

Yếu tố nguy cơ của DGF

Schroppel B et al, Kidney Intern (2014) 86, 251–258;