Thực trạng chăm sóc người bệnh sau mổ cắt u đại tràng làm hậu môn nhân tạo trong bệnh ung thư đại tràng tại khoa phẫu thuật ung bướu, bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ 6 tháng đầu năm 2021

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BÙI THỊ NGỌC

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ
CẮT U ĐẠI TRÀNG LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO
TRONG BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TẠI KHOA
PHẪU THUẬT UNG BƯỚU BỆNH VIÊN ĐA KHOA
TỈNH PHÚ THỌ 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2021

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Nam Định – 2021


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BÙI THỊ NGỌC

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ
CẮT U ĐẠI TRÀNG LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO
TRONG BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TẠI KHOA
PHẪU THUẬT UNG BƯỚU BỆNH VIÊN ĐA KHOA
TỈNH PHÚ THỌ 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2021

CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: BS CKII NGUYỄN QUANG HÒA

Nam Định – 2021


i
LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành chun đề này, tơi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và hỗ trợ
chân thành, hiệu quả của các thầy giáo, cô giáo, các đồng nghiệp, bạn bè và người
thân trong gia đình.
Trước tiên, tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phịng Đào tạo Sau đại
học và Bộ môn Điều dưỡng Người lớn ngoại khoa, Trường Đại học Điều dưỡng Nam
Định đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ hỗ trợ tôi hồn thành chun đề.
Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi chân thành gửi đến: BSCKII.Nguyễn Quang
Hịa, những Thầy Cơ đã tận tình hướng dẫn khóa học, truyền dạy cho tơi những kiến
thức và kinh nghiệm q báu giúp tơi có thể hồn thành chun đề này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện đa
khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện cho tôi thực tế tại cơ sở. Tôi cũng xin cảm ơn toàn
thể các bác sỹ, điều dưỡng và các đồng nghiệp đã tham gia giúp đỡ đóng góp nhiều ý
kiến q báu cho tơi trong q trình thực tập và viết chuyên đề báo cáo.
Cuối cùng, tôi luôn ghi nhớ sự chia sẻ, động viên, hết lòng của Bố Mẹ,
Chồng, và bạn bè đã giúp đỡ, cho tôi thêm nghị lực để học tập và hoàn thành chuyên
đề này.
Trân trọng cảm ơn!
Phú Thọ, ngày 6 tháng 8 năm 2021

Bùi Thị Ngọc


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan chuyên đề “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau mổ cắt u
đại tràng làm hậu môn nhân tạo trong bệnh Ung thư đại tràng tại Khoa Phẫu thuật
Ung bướu, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 6 tháng đầu năm 2021’’ là một đánh
giá độc lập của bản thân, khơng có sự sao chép của người khác.
Chuyên đề này là một trong những sản phẩm mà tôi đã nỗ lực nghiên cứu đánh
giá trong quá trình học tập tại Trường và thực tập tại Bệnh viện, trong q trình viết
bài có tham khảo một số tài liệu có nguồn gốc rõ ràng, dưới sự hướng dẫn của
BsCKII. Nguyễn Quang Hòa, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ. Tơi xin cam đoan nếu
có vấn đề gì tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm.


iii

DANH MỤC VIẾT TẮT

ĐT

Đại tràng

UTĐT

Ung thư đại tràng

HMNT

Hậu môn nhân tạo

NVYT

Nhân viên y tế

PT

Phẫu thuật

NB

Người bệnh

CSNB

Chăm sóc người bệnh

ĐD

Điều dưỡng

ĐDV

Điều dưỡng viên

BYT

Bộ Y Tế


iv

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ....................................................................................................................... i
LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................................. ii
DANH MỤC VIẾT TẮT..................................................................................................... iii
MỤC LỤC ........................................................................................................................... iv
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ .............................................................................................. v
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................................... 1
MỤC TIÊU ........................................................................................................................... 3
Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ................................................................. 4
1.1. Cơ sở lý luận ............................................................................................................... 4
1.2. Cơ sở thực tiễn .......................................................................................................... 19
Chương 2. LIÊN HỆ THỰC TIỄN ......................................... Error! Bookmark not defined.
2.1. Thông tin chung về Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ. ................................................ 21
2.2. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau mổ cắt u đại tràng làm HMNT tại Khoa Phẫu
thuật Ung bướu, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 6 tháng đầu năm 2021 ......................... 22
2.3.Các ưu, nhược điểm ................................................................................................... 35
Chương 3. ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI ......................................................... 41
3.1. Đối với Bệnh viện ..................................................................................................... 41
3.2. Đối với Khoa phòng ................................................................................................. 41
3.3. Đối với điều dưỡng viên ........................................................................................... 41
KẾT LUẬN ........................................................................................................................ 39
1. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau mổ cắt u đại tràng làm hậu môn nhân tạo trong
bệnh Ung thư đại tràng tại Khoa Phẫu thuật Ung bướu, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 6
tháng đầu năm 2021 ......................................................................................................... 39
2. Những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau mổ cắt u đại tràng
làm HMNT trong bệnh UTĐT tại Khoa Phẫu thuật Ung bướu, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú
Thọ .................................................................................................................................. 39
TÀI LIỆU THAM KHẢO

v

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 1.1.Hình ảnh đại thể đại tràng ………………………………………………..

5

Hình 1.2. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng qua cơ chế gen sinh ung thư
(Nguồn Sandra Van Schaeybroeck[12]) ……………………………………………. 14
Hình 1.3. Hình ảnh ung thư đại tràng giai đoạn sớm trên nội soi thường và nhuộm
màu. (Nguồn Hiroyuki Kato [16])…………………………………………………... 15
Hình 2.1. Hình ảnh tổng thể Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ……………………… 21
Hình 2.2. Chăm sóc vết mổ và hậu mơn nhân tạo…………………………………

24

Hình 2.3. Điều dưỡng viên thay băng vết mổ và thay túi HMNT cho người bệnh…

26

Hình 2.4. Loại túi dán……………………………………………………………….

30

Hình 2.5. Túi tự tạo………………………………………………………………..

31

Hình 2.6. Người bệnh có HMNT………………………………………………….

32

Hình 2.7. Tư vấn GDSK cho người bệnh…………………………………………… 34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng là một bệnh thường gặp và chiếm một tỷ lệ đáng kể trong bệnh
ung thư đường tiêu hóa, bệnh có xu hướng mắc ngày càng tăng và tỷ lệ tử vong cao.
Nguyên tắc điều trị Ung thư đại tràng là sự phối hợp của nhiều biện pháp trong đó
phẫu thuật đóng vai trị quyết định.
Hậu môn nhân tạo (HMNT) là phương pháp mà người ta đưa đại tràng ra thành
bụng để tháo phân khi không sử dụng được hậu môn thật. HMNT là kỹ thuật hay được
sử dụng trong phẫu thuật ổ bụng và đặc biệt là trong bệnh lý về đại tràng: Thủng đại
tràng do chấn thương, tắc ruột do u đại tràng, hoại tử đại tràng do bệnh lý của đại
tràng, trong bệnh lý về Ung thư đại tràng… Làm HMNT là một phẫu thuật cơ bản
trong ngoại khoa. Tuy nhiên, ta có thể gặp nhiều biến chứng đáng lo ngại: Viêm nhiễm
vùng da quanh HMNT, chảy máu, tụt HMNT... Vì vậy việc chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật cắt U đại tràng làm HMNT trong bệnh lý Ung thư đại tràng cũng có vai trị
rất quan trọng, thơng qua đó ta có thể phát hiện ra những biến chứng sớm nhất và báo
cho bác sỹ để có hướng xử trí kịp thời.
Theo Green (EW) trong 5 năm 1958 – 1963 có 318 lần làm HMNT, tỷ lệ
biến chứng là 21,7%. Tại khoa ngoại bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM từ năm 1986 – 1990
có 261 lần làm HMNT, 48 trường hợp biến chứng, chiếm tỷ lệ 18,5%. Theo Nguyễn
Quang Trung, tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2000 – 2004 có 610 người bệnhlàm
HMNT trong đó có 72 trường hợp biến chứng, chiếm tỷ lệ 11,8% .
Nhìn chung cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắtt u đại tràng làm

HMNT thường cũng đơn giản. Tuy nhiên, một số trường hợp cũng gặp khó khăn do
người bệnh mang HMNT đồng nghĩa với việc sẽ nảy sinh nhiều vấn đề ảnh hưởng đến
tình trạng tâm lý, hành vi cũng như sinh hoạt và cuộc sống hàng ngày của họ. Nếu
không được quan tâm chăm sóc và hướng dẫn đúng cách thì những khó khăn trong
sinh hoạt và cuộc sống cũng như sự thay đổi hành vi của họ sẽ ngày càng gia tăng.
Cùng với việc điều trị của bác sỹ thì việc can thiệp của điều dưỡng có vai trị hết sức
quan trọng giúp cho cuộc sống của họ phần nào được dễ chịu hơn.


2

Hiện nay ở Việt Nam việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt u đại tràng
làm HMNT trong bệnh lý Ung thư đại tràng thì chưa được đề cập nhiều, đặc biệt là
cơng tác điều dưỡng trong chăm sóc và hướng dẫn người bệnh cách tự chăm sóc
HMNT cho mình.
Trước thực trạng đó chúng tơi tiến hành viết chun đề: “Thực trạng chăm sóc
người bệnh sau phẫu thuật cắt u đại tràng làm hậu môn nhân tạo trong bệnh Ung
thư đại tràng tại Khoa Phẫu thuật Ung bướu, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 6
tháng đầu năm 2021’’ với mục đích đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật cắt u đại tràng làm hậu môn nhân tạo trong bệnh Ung thư đại tràng tại Bệnh
viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 6 tháng đầu năm 2021 và đề xuất một số giải pháp nhằm
nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt u đại tràng làm hậu môn
nhân tạo trong bệnh Ung thư đại tràng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.


3

MỤC TIÊU
1. Mơ tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt u đại tràng làm hậu
môn nhân tạo trong bệnh Ung thư đại tràng tại khoa Phẫu thuật Ung bướu, Bệnh viện

đa khoa tỉnh Phú Thọ 6 tháng đầu năm 2021
2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh
sau phẫu thuật cắt u đại tràng làm hậu môn nhân tạo trong bệnh Ung thư đại tràng tại
Khoa Phẫu thuật Ung bướu, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.


4

Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Định nghĩa điều dưỡng
Theo Florence Nightingale, 1860: Điều dưỡng là một nghệ thuật sử dụng môi
trường của người bệnh để hỗ trợ sự phục hồi của họ.
1.1.2. Nhiệm vụ của người điều dưỡng [1].
* Theo thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/11/2011 về Hướng dẫn Điều dưỡng về
chăm sóc người bệnh trong các bệnh viện, người Điều dưỡng có 12 nhiệm vụ trong
cơng tác chăm sóc người bệnh như sau:
Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe.
Chăm sóc tinh thần.
Chăm sóc vệ sinh cá nhân.
Chăm sóc dinh dưỡng.
Chăm sóc phục hồi chức năng.
Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật.
Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh.
Chăm sóc người bệnh giai đoạn hấp hối và người bệnh tử vong.
Thực hiện các kỹ thuật Điều dưỡng.
Theo dõi, đánh giá người bệnh.
Bảo đảm an tồn và phịng ngừa sai sót chun mơn kỹ thuật trong chăm sóc
người bệnh.

Ghi chép hồ sơ bệnh án .
*Nguyên tắc thực hành điều dưỡng
Trong cơng tác chăm sóc người bệnh, Điều dưỡng có nhiệm vụ chăm sóc và đáp
ứng các nhu cầu cơ bản cho người bệnh về thể chất và tinh thần. Theo học thuyết của
Virgina Henderson, người bệnh có 14 nhu cầu cơ bản và nguyên tắc trong thực hành
Điều dưỡng là hỗ trợ người bệnh đáp ứng các nhu cầu đó: [2]
Hỗ trợ NB trong hơ hấp
Hỗ trợ người bệnh trong ăn uống
Hỗ trợ người bệnh trong bài tiết
Hỗ trợ người bệnh trong tư thế, vận động: nằm, ngồi, đi đứng


5

Hỗ trợ người bệnh trong ngủ và nghỉ ngơi
Hỗ trợ người bệnh trong thay và mặc quân áo
Hỗ trợ người bệnh trong duy trì thân nhiệt bình thường
Hỗ trợ người bệnh vệ sinh cá nhân
Hỗ trợ người bệnh tránh những nguy hiểm
Hỗ trợ tinh thần người bệnh
Hỗ trợ người bệnh lao động, giải trí, rèn luyện thể lực
Hỗ trợ người bệnh trong giao tiếp
Tơn trọng tín ngưỡng, tơn giáo
Giúp NB có kiến thức y học thơng tường liên quan đến bệnh tật của họ
1.1.3. Giải phẫu và sinh lý Đại tràng
1.1.3.1. Giải phẫu
*Hình thể

Tồn bộ đại tràng dài khoảng 1,5 m, chia làm hai phần trái-phải. Khẩu kính 4-6cm
tạo thành khung đại tràng.

Hình 1.1: Hình ảnh đại thể đại tràng


6

* Đặc điểm
- Có các dải cơ dọc :
+ Đại tràng lên và đại tràng ngang có 3 dải.
+ Đại tràng xuống có 2 dải.
+ Đại tràng Sigma các dải cơ phân tán.
+ Trực tràng khơng có dải cơ dọc.
- Giữa các dải cơ dọc có các bướu phình.
- Có các bờm mỡ bám.
- Màu xám.
- To hơn ruột non.
* Cấu tạo

Từ ngoài vào trong gồm:
- Lớp thanh mạc.
- Lớp cơ: Các thớ dọc ở ngoài tụm lại thành các dải cơ dọc, thớ vòng ở trong.
- Lớp dưới niêm mạc.
- Lớp niêm mạc.
1.1.3.2. Sinh lý
Đại tràng gồm có manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại
tràng sigma và trực tràng. Q trình tiêu hóa ở đại tràng khơng quan trọng, bởi vì khi
xuống đến đại tràng, chỉ còn lại những chất cặn bã của thức ăn, được đại tràng tích trữ
tạo thành phân và tống ra ngồi.
* Hoạt động cơ học của đại tràng.
Các hình thức hoạt động cơ học của đại tràng tương tự tiểu tràng với mục đích làm

niêm mạc ruột tăng tiếp xúc với các chất chứa để hấp thu thêm một ít nước và điện
giải, đồng thời có tác dụng đẩy phân xuống trực tràng gây nên động tác đại tiện để
tống phân ra ngoài.
* Hoạt động bài tiết dịch
Đại tràng chủ yếu bài tiết một chất nhầy kiềm tính có tác dụng làm trơn để
phân dễ di chuyển. Khi viêm đại tràng, chất nhầy tăng tiết làm phân nhầy mũi.
- Vi khuẩn ở đại tràng: Trong tiểu tràng có rất ít vi khuẩn, nhưng trong đại tràng hệ
vi khuẩn rất phong phú. Chúng có nhiều loại như:


7

+ Escherichia coli.
+ Enterobacter aerogenes.
+ Bacteroides fragilis...
Các vi khuẩn này sử dụng một số chất trong ruột như: Vitamin C, cholin, vitamin
B12 làm chất dinh dưỡng. Ngược lại, chúng có thể tổng hợp nên một số chất khác như:
Vitamin K, acid folic... Ngoài ra các vi khuẩn ruột cũng tạo ra một số chất khác như:
NH3, histamin, tyramin... từ các acid amin cịn sót lại.
* Động tác đại tiện
Hậu mơn có 2 cơ thắt:
- Cơ thắt trong: Là cơ trơn, điều khiển bởi hệ thần kinh tự động.
- Cơ thắt ngoài: Là cơ vân, được điều khiển bởi vỏ não.
Khi các phần phía trước của đại tràng co bóp đẩy phân xuống trực tràng sẽ làm
căng trực tràng gây phản xạ co bóp trực tràng và mở cơ thắt trong tạo cảm giác muốn
đại tiện. Nếu chưa thuận tiện để thực hiện động tác đại tiện, vỏ não sẽ chủ động duy trì
sự co thắt của cơ thắt ngồi, đẩy phân chuyển lên phía trên trực tràng, trừ khi phân
lỏng thì chỉ cần sự co bóp của trực tràng cũng đủ để tống phân ra ngoài. Ngược lại,
nếu đã thuận tiện thì vỏ não chủ động thực hiện động tác rặn: Hít vào sâu, đóng thanh
mơn, cơ hồnh và cơ thành bụng co lại tạo một áp lực cao trong ổ bụng đồng thời mở

cơ thắt ngoài và tống phân ra ngoài. Trung tâm thần kinh của phản xạ đại tiện nằm ở
các đốt tuỷ cùng S2 đến S4. Nếu nhịn đại tiện thường xuyên sẽ làm giảm phản xạ đại
tiện và gây nên táo bón.
* Thành phần của phân
Khối lượng phân bình thường khoảng 100 - 200 gam/ngày gồm 75% là nước, các
chất xơ khơng tiêu hố được của thức ăn, một số acid béo, một ít protein, các muối
khống, sắc tố mật, các tế bào biểu mơ của ruột bị bong ra, các loại vi khuẩn...
Phân thường có màu nâu, đó là màu của các sản phẩm thối hoá từ bilirubin như
stercobilin, urobilin. Tuy nhiên, màu của phân có thể thay đổi tuỳ theo thức ăn.
Phân có mùi hơi đặc hiệu do các sản phẩm thối hố bởi vi khuẩn: Indol, scatol,
mercaptan...Khi thành phần nước trong phân < 75% sẽ gây ra táo bón.
* Hấp thu ở đại tràng


8

- Hấp thu ở đại tràng không quan trọng, bởi khi xuống đến đại tràng, các chất
cần thiết cho cơ thể đã được hấp thu gần hết ở tiểu tràng, trong đại tràng hầu như chỉ
còn lại cặn bã của thức ăn.
- Hấp thu Na+ và Cl-: Theo hình thức vận chuyển chủ động ở đoạn đầu của
đại tràng.
- Hấp thu nước: Mỗi ngày đại tràng thu nhận khoảng 1 lít nước từ tiểu tràng,
số nước này đại tràng hấp thu gần hết, chỉ còn khoảng 100 - 150 ml ra ngoài theo
phân.Nước được hấp thu theo Na+ để bảo đảm cân bằng áp suất thẩm thấu. Sự hấp thu
nước tăng lên khi phân nằm lại lâu trong đại tràng. Vì vậy, nhịn đại tiện lâu sẽ gây ra
táo bón.
- Hấp thu các amin: Đại tràng có thể hấp thu một số amin như histamin,
tyramin do các vi khuẩn tạo ra từ các acid amin. Hấp thu các chất này tăng lên khi bị
táo bón gây ra các triệu chứng nhức đầu, khó chịu...
- Hấp thu NH3: NH3 do các vi khuẩn trong đại tràng sinh ra sẽ được hấp thu

một phần vào máu. Khi bị táo bón hoặc viêm đại tràng, hấp thu NH3 tăng lên. Điều
này bất lợi cho những người bệnh suy gan có nguy cơ bị hơn mê gan do NH3 máu cao.
Vì vậy, để giảm hấp thu NH3 của đại tràng, những người bệnh này phải tránh táo bón,
nên thụt rửa đại tràng và dùng kháng sinh đường ruột.
- Hấp thu thuốc: Đại tràng có thể hấp thu một số loại thuốc như: An thần, hạ
nhiệt, giảm đau, glucocorticoid... Vì vậy, có thể đưa thuốc theo đường này để điều trị
cho người bệnh, đặc biệt ở trẻ em, dưới dạng thuốc đạn.
1.1.4. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
* Vị trí tổn thương
Ung thư thường một vị trí, nhưng có khoảng 5% ở nhiều vị trí. Trong những
trường hợp có hai hay nhiều u ở ĐT thì trước khi mổ, để khơng bỏ sót khối u thứ hai
cần phải nội soi kiểm tra kỹ toàn bộ ĐT [3],[4].
* Hình ảnh đại thể
- Thể sùi: Khối u trong lịng ĐT, mặt u khơng đều, chia thành thùy, múi, màu sắc
loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc
lõm xuống tạo ổ loét. Hay gặp ở ĐT phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác.


9

- Thể loét: Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào thành ĐT,
màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn. Bờ ổ loét phát triển gồ
lên, có thể sần sùi, đáy thường mủn, ranh giới u rõ ràng, tồn bộ khối u quan sát giống
hình núi lửa.
- Thể thâm nhiễm: Thường ở nửa ĐT trái, nhất là ĐT Sigma phát triển tồn chu vi
làm nghẹt khẩu kính gây tắc ruột, u thường gây di căn sớm [3].
* Hình ảnh vi thể
- Khoảng 90 - 95% UTĐT là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma), bao gồm:
Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa cao, biệt hóa vừa và biệt hóa kém. Ung thư dạng tuyến
được xác định bởi một lượng lớn chất nhầy ngoại bào còn được giữ lại bên trong khối

u [5],[6],[13].
- Khoảng 5% là Sarcom, có thể là sarcom cơ trơn (Leiomyosarcoma), u lympho ác
tính (Lymphomalin).
- Nghiên cứu của Đặng Trần Tiến năm 2007 trên 68 bệnh nhân UTĐT nhận thấy
tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến chiếm 97%, ung thư không biểu mô chiếm tỷ lệ 3% [7],
NC của Đặng Công Thuận [6] ung thư biểu mô tuyến 94,1%. Nhân UTĐT nhận thấy
ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất 90,6%, ung thư khác chiếm tỷ lệ 9,6%
[14].
* Phân loại giải phẫu bệnh
Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh UTĐT khác nhau, trong đó phân loại của
WHO năm 1976 là cách phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay. Phân loại này
chỉ dùng cho UTĐT tiên phát [13],[14].
 Ung thư biểu mô, gồm [15)
- Ung thư biểu mô tuyến: Adenocarcinoma
- Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy: Mucinous adenocarcinoma
- Ung thư biểu mơ tế bào hình nhẫn: Signet-ring cell carcinoma
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ: Small cell carcinoma
- Ung thư biểu mô tế bào vảy: Squamous cell carcinoma
- Ung thư biểu mô tuyến vảy: Adenosquamous carcinoma
- Ung thư biểu mô tủy: Medullary carcinoma


10

- Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa: Undifferentiated carcinoma
- Ung thư biểu mô không phân loại được: Type cannot be determined
 Ung thư không phải biểu mô tuyến
- Hiếm gặp là sarcom cơ trơn, sarcom sợi, sarcom mở, sarcom mạch máu... Tổn
thương có dạng khối u to, thường xuất phát từ mơ đệm thành ruột, có thể cho di căn
hạch và di căn xa.

- Lymphoma của ĐT: Là lymphoma ngồi hạch, thường xuất phát từ mơ bạch
huyết của thành ĐT. Lymphoma của ĐT ít gặp hơn ở dạ dày và ruột non.
- U mơ đệm đường tiêu hóa: U có nguồn gốc từ tế bào Cajal nằm trong mơ đệm
đường tiêu hóa. Thường gặp nhất ở dạ dày (50 - 70%), ruột non (10 - 30%), ĐT (5 10%), ít nhất ở trực tràng (1%).
 Xếp độ biệt hóa
- Độ biệt hóa được chia làm 5 độ và được xếp hạng dưới ký hiệu G (Histologic
Grade) gồm [15]:
+ Độ biệt hóa khơng thể xác định: Gx
+ Độ biệt hóa cao (G1): Mơ và tế bào u có cấu trúc giống với tế bào bình thường
chiếm trên 95%. Phần lớn (trên 75%) các tuyến nhẵn và đều, khơng có thành phần
nhân độ cao có ý nghĩa.
+ Độ biệt hóa vừa (G2): Mơ và tế bào u có cấu trúc giống với tế bào bình thường
chiếm 50-95%.
+ Độ biệt hóa thấp (G3): Mơ và tế bào u có cấu trúc giống với tế bào bình thường
chiếm 5-50%.
+ Khơng biệt hóa (G4): Mơ và tế bào u có cấu trúc giống với tế bào bình thường
chiếm dưới 5%.
* Sự tiến triển của ung thư đại tràng
 Sự phát triển trong thành đại tràng
UTĐT xuất phát từ lớp niêm mạc, phát triển tại chỗ vào các lớp khác nhau của
ĐT, đặc biệt là phát triển vào trong lòng ĐT gây biến chứng tắc ruột, các hướng phát
triển bao gồm [8],[9],[10]:
- Theo chiều ngược hướng tâm đi dần từ lớp niêm mạc qua lớp dưới niêm mạc rồi


11

đến lớp cơ, lớp thanh mạc, sau đó tế bào ung thư phá hủy lớp thanh mạc để xâm lấn
vào lớp mỡ cạnh ĐT hay các mô, các tạng lân cận. Nhiều tác giả cho rằng lớp thanh
mạc ĐT có vai trị như một lá chắn ngăn khơng cho tế bào ung thư lan tràn đi nhanh

trong một thời gian.
- Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủ yếu xảy ra
ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt q 2 cm cách rìa khối u.
- Theo hình vịng cung, dần dần ơm hết chu vi lòng ĐT. Phải mất khoảng một năm
rưỡi đến hai năm để khối u ôm hết được cả chu vi.
 Sự tiến triển ngồi thành đại tràng
Nếu khơng được chẩn đoán và điều trị, UTĐT sẽ tiếp tục phát triển ra ngoài thành
ĐT, vùng xung quanh khối u, xâm nhập vào đường máu, hệ thống bạch huyết và di
căn xa tới các tạng.
- Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: Sau khi khối u đã thâm nhiễm tới lớp thanh mạc
thành ĐT (T4a), sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận (T4b). Nhiều tác giả cho rằng
sự kết dính giữa UTĐT và các tạng trước hết là q trình viêm nhiễm.
- Mặc dù có tình trạng dính thành khối với các mô hay các tạng xung quanh, xét
nghiệm giải phẫu bệnh từ bệnh phẩm cắt rộng cho thấy khoảng 64,5% các mơ xâm lấn
(T4b) có tế bào ung thư và số còn lại cho thấy hiện tượng viêm dính mà khơng có tế
bào ung thư. Do đó, các tác giả đề nghị khi UTĐT dính vào các tạng khác cịn cắt bỏ
được thì nên cố gắng cắt bỏ tối đa [8],[9],[10]
* Di căn trong ung thư đại tràng
Di căn là tình trạng các tế bào ung thư di chuyển và phát triển thành sang thương
ung thư mới tại các mơ hay các tạng ở xa vị trí nguyên phát. Đây là một trong những
hiện tượng sinh học chủ yếu của bệnh ung thư [8],[10].
 Di căn theo đường bạch huyết
- Tiến triển di căn theo đường bạch mạch là hình thái lan tràn thường gặp nhất.
Khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạch bạch huyết ở
thành ĐT rồi hạch cạnh ĐT, nhóm hạch trung gian và cuối cùng xâm lấn vào nhóm
hạch trung tâm ở gốc cuống mạch mạc treo.
- Ung thư manh tràng có thể di căn tới 5 nhóm hạch dọc theo các nhánh của động


12

mạch hồi - đại tràng và động mạch đại tràng phải. Ung thư ở đại tràng lên và góc gan
có thể di căn 3 đường là động mạch hồi - đại tràng, động mạch đại tràng phải và động
mạch đại tràng giữa. Ung thư nửa phải đại tràng ngang di căn theo đường bạch huyết
động mạch đại tràng phải và động mạch đại tràng giữa.
- Tế bào ung thư thường theo dòng bạch huyết tuần tự đến các chặng bạch huyết,
tuy vậy không phải lúc nào tế bào ung thư cũng di chuyển tuần tự như vậy mà một số
trường hợp có sự di chuyển nhảy cóc [8],[10].
 Di căn theo đường máu
- Tiến triển di căn theo đường máu chủ yếu là đường tĩnh mạch chiếm tỷ lệ từ 8 20%, đặc biệt là lúc khởi đầu với những tĩnh mạch nhỏ tân tạo nằm trong mô đệm của
khối u. Các tế bào ung thư di chuyển trong lòng tĩnh mạch, xuyên qua các mao mạch
và cấy vào mô của các cơ quan khác [10].
- Tại các cơ quan mới, các tế bào ung thư tiết ra các enzyme collagenase làm tan rã
một số thành phần của màng đáy. Sau đó các tế bào ung thư sẽ tự phân chia, sinh sản
tạo thành các di căn vi thể. Gan và phổi là hai tạng dễ bị di căn nhất vì có hệ thống tĩnh
mạch phong phú [8],[10].
1.1.5. Ngun nhân và sinh bệnh học

Ung thư đại tràng

Các yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTĐT gồm: yếu tố dinh dưỡng, yếu tố di
truyền và các tổn thương tiền ung thư.
*Chế độ dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật. Béo
phì là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỉ lệ mặc bệnh. Chế độ ăn ít chất xơ, làm giảm
khối lượng phân dẫn tới kéo dài thời gian phân ở lại trong ruột, sinh ra các chất ung thư
nội sinh. Thiếu Vitamin đặc biệt là thiếu Vitamin D, Vitamin C làm tăng nguy cơ mắc
UTĐTT, vì những chất này có tác dụng làm giảm nguy cơ mắc ung thư [11],[12].
*Các tổn thương tiền ung thư
- Viêm đại tràng chảy máu và bệnh Crohn: Các bệnh nhân bị viêm đại trực tràng

chảy máu và bệnh Cronh tăng nguy cơ mắc UTĐTT [11].
- Polyp đại trực tràng là một trong những tổn thương tiền ung thư. Có nhiều loại
polyp: Polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạn sản phôi (Hamatomatous polyp).
Nguy cơ ung thư hóa của polyp tùy theo kích thước và loại mơ học. Loại polyp tăng


13

sản ít ác tính hóa hơn, trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hóa 25-40%.
Polyp có kích thước > 2 cm có nguy cơ ung thư hóa cao [12].
*Yếu tố di truyền
- Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT với các gen sinh
ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm:
+ Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (Familial Adenomatous Polyposis): Liên
quan đến đột biến gen APC, đây là gen chội nằm trên nhiễm sắc thể thường. Đại trực
tràng có hàng trăm, hàng ngàn polyp, có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Tỷ lệ ung thư hóa của
bệnh tới 100% nếu không được điều trị phẫu thuật cắt bỏ [12].
+ Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền khơng có polyp (Hội chứng Lynch):
Tiền sử gia đình có nhiều người mắc UTĐTT hoặc các ung thư biểu mô dạ dày, buồng
trứng, thận [12], [11].
+ Hội chứng Peutz – Jeghers: Di truyền gen trội nằm trên nhiễm sắc thể thường.
Bệnh nhân có nhiều polyp trong ống tiêu hóa kèm theo các vết sắc tố ở da, niêm mạc
miệng [11]
+ Hội chứng Gardner: Gồm đa polyp kèm theo u bó sợi (Desmoid tumor).
- Gen sinh ung thư: Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương
hai nhóm gen: Gen sinh ung thư và gen kháng ung thư. Hai nhóm gen này bình thường
trong tế bào đóng vai trị quan trọng trong kiểm sốt q trình sinh sản, sự biệt hóa và
chết theo chương trình của tế bào, tạo nên sự ổn định sinh học của cơ thể. Tiền gen
sinh ung thư (proto- oncogen) là dạng bình thường của gen sinh ung thư. Đây là các
gen có chức năng sinh lý trong tế bào là điều hòa đường dẫn truyền tín hiệu để tế bào

nhận các kích thích cho sự phân bào và chết theo chương trình. Khi gen này bị đột
biến tạo ra các gen sinh ung thư gây ra sự tăng sinh của các tế bào khơng kiểm sốt
được. Trái ngược với gen sinh ung thư, gen kháng ung thư (tumor suppressor genes)
có vai trị làm chậm sự phân chia tế bào. Hoạt động của hệ thống gen này cùng với hệ
thống sửa chữa DNA là cần thiết cho sự ổn định vốn liếng di truyền. Khi các gen này
bị đột biến, khiếm khuyết thì có thể được di truyền qua tế bào mầm. Chúng là nguyên
nhân của các hội chứng di truyền dễ bị ung thư. Trong ung thư đại trực tràng, người ta
đã phát hiện ra một số gen bị đột biến:
+ Gen APC: Là một gen kháng ung thư nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số
5. Gen này mã hóa cho một loại protein có chức năng làm kết dính giữa các tế bào.
Trên 90% bệnh nhân đa polyp đại trực tràng gia đình có đột biến gen này.


14

+ Gen K-Ras: Là một tiền gen ung thư nằm trên nhiễm sắc thể số 12, mã hóa cho
một loại protein có chức năng truyền tín hiệu phân bào. Khoảng 40-70% các u tuyến
có kích thước lớn hơn 1 cm và những ung thư biểu mơ có đột biến gen K-Ras.
+ Gen DCC: Là một gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài của nhiễm sắc thể 18.
Đột biến gen này thấy ở khoảng 50% các u tuyến và hơn 70% UT đại trực tràng.
+ Gen p53: Là gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài của nhiễm sắc thể 17. Các
bệnh nhân UTĐTT di căn có tỷ lệ đột biến gen p53 cao.
+ Gen hMSH1 và gen hMSH2 là những gen nằm trên nhiễm sắc thể 2, 3 kiểm
soát việc sửa chữa ADN. Khi các gen này bị đột biến làm kém bền vững cấu trúc
ADN, thúc đẩy đột biến gen sinh ung thư và gen kháng ung thư. Các gen này liên quan
tới loại UTĐTT di truyền không polyp.
Cơ chế sinh ung thư ĐTT ngày nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư.
Quá trình sinh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thương nhiều gen do
tác động của các yếu tố gây ung thư. Một số nghiên cứu cho thấy, gen hMSH1 và hMSH2
là những gen kiểm soát sửa chữa DNA, khi bị đột biến dẫn đến các gen sinh ung thư mất

bền vững, trở nên dễ bị biến đổi khi có tác động của các yếu tố gây ung thư [11],[12]

Hình 1.2. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng qua cơ chế gen sinh ung thư
(Nguồn Sandra Van Schaeybroeck[12])
1.1.6. Dấu hiệu lâm sàng,cận lâm sàng bệnh Ung thư đại tràng


15

1.1.6.1.Dấu hiệu lâm sàng
- Rối loạn tiêu hóa: Đây là triệu chứng thường gặp nhưng không đặc hiệu, bệnh
nhân thường đại tiện phân lỏng hoặc xen kẽ táo bón.
- Chảy máu đường tiêu hóa: Khối u gây loét và chảy máu, bệnh nhân đi đại tiện
phân có máu, chảy máu có thể đại thể hoặc vi thể.
- Triệu chứng bán tắc ruột: Do khối u làm chít hẹp lịng đại tràng, bệnh nhân
thường có triệu chứng đau bụng từng cơn, đơi lúc có khối nổi gồ trên bụng, khi trung
tiện được thì giảm đau bụng.
- Triệu chứng tồn thân: Vì vậy bệnh nhân thường có biểu hiện da xanh, sụt cân,
mệt mỏi, kém tập trung, mất ngủ, phù …
- Khi thăm khám bụng: Có thể sờ thấy khối u, thường gặp ở đại tràng phải khi khối
u to, khối u đại tràng trái thường khó sờ thấy.
1.1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Nội soi đại tràng: Qua nội soi có thể xác định vị trí, mức độ xâm lấn theo chu vi,
tính chất bề mặt.

Hình 1.3. Hình ảnh ung thư đại tràng giai đoạn sớm trên nội soi thường và
nhuộm màu. (Nguồn Hiroyuki Kato [16])
- Chụp X quang đại tràng có cản quang: Có thể ghi nhận hình ảnh: Hình khuyết,
thuốc khơng đều, hình hẹp và cứng một đoạn.
- Chụp CTscanner và MRI: Cho phép đánh giá tình trạng khối u nguyên phát, kích

thước, mức độ xâm lấn u ra xung quanh như mức độ T chính xác 74%, hạch và tình
trạng di căn đến các cơ quan trong khoang bụng như di căn gan với độ chính xác 85%.
- Nồng độ kháng nguyên CEA: Nồng độ CEA giúp theo dõi sự tái phát sau phẫu


16

thuật. Thường nồng độ CEA trở về bình thường sau phẫu thuật 1-2 tháng, nếu bệnh tái
phát, nồng độ CEA sẽ tăng cao.
- Một số các xét nghiệm khác: Siêu âm bụng, công thức máu, creatinin, ure, đường
trong máu, đạm máu…, giúp đánh giá và kiểm soát các bệnh lý khác đi kèm trước,
trong và sau phẫu thuật.
- Giải phẫu bệnh lý: Là tiêu chuẩn vàng cho việc xác định chẩn đoán, bệnh nhân
được nội soi đại tràng và sinh thiết mô bệnh học.
1.1.7. Điều trị
* Nguyên tắc chung trong điều trị ung thư đại tràng

- Hồi sức toàn thân tốt trước mổ.
- Chuẩn bị đại tràng thật sạch trước mổ.
- Thắt tạm thời mạch máu.
- Không sờ nắn mạnh lên khối u.
- Bờ cắt an toàn trên và dưới u ít nhất 5 cm.
*Chỉ định phẫu thuật triệt căn ung thư đại tràng
- Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải: Khối u ở manh tràng, đại tràng lên, đại tràng
góc gan, 1/3 phải của đại tràng ngang. Phẫu thuật cắt bỏ 20-30 cm của đoạn cuối hồi
tràng, manh tràng và đại tràng lên và nửa phải của đại tràng ngang.
- Phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái: Khối u ở 1/3 đại tràng ngang phía trái, đại tràng
góc lách, đại tràng xuống, đại tràng xích ma. Phẫu thuật lấy bỏ nửa trái của đại tràng
ngang đến cuối đại tràng xích ma. Một số trường hợp tổn thương cịn khu trú, ít di căn
hạch có thể chỉ định cắt đoạn đại tràng.

- Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng: Là phẫu thuật lấy bỏ 1/2 hoặc 1/3 trái của đại tràng
ngang và phần đại tràng xuống, được chỉ định đối với khối u ở đại tràng góc trái và ở
đại tràng xuống. Phẫu thuật cắt bỏ tồn bộ đại tràng xích ma và có thể một phần đại
tràng xuống, thường được áp dụng cho khối ung thư ở đại tràng xích ma.
- Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng: Cắt bỏ 20 - 30 cm cuối hồi tràng, manh
tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng xích ma. Được chỉ định
ở những bệnh nhân có ung thư nhiều vị trí trên đại tràng hoặc ung thư ở 1/3 đại tràng
ngang có di căn hạch rộng ở mạc treo.


17

* Các phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật mở: Là phương pháp điều trị kinh điển, tùy theo vị trí của khối u mà vị
trí và độ dài của vết mổ thay đổi, thường thì đường trắng giữa được lựa chọn. Phẫu
thuật mở cho phép thám sát và xử trí hiệu quả đặc biệt trường hợp những khối u to,
dính vào các tổ chức xung quanh.
Phẫu thuật nội soi: Phẫu thuật nội soi đã được ứng dụng rất sớm trong điều trị ung
thư đại tràng và ngày càng tỏ ra có nhiều ưu điểm hơn phẫu thuật mở ở những bệnh
nhân ung thư còn ở giai đoạn sớm.
* Các phương pháp điều trị bổ trợ
Điều trị ung thư đại tràng là sự kết hợp đa mơ thức, trong đó phẫu thuật triệt căn
có vai trị chủ đạo. Hóa trị, xạ trị, liệu pháp trúng đích …, được chỉ định kết hợp trong
từng trường hợp cụ thể.
Xu hướng hiện nay chỉ định hóa chất cho ung thư đại tràng:
* Giai đoạn II: Ung thư có biến chứng thủng, xâm lấn T4, tuổi dưới 40, tế bào biệt
hóa thấp, ung thư biểu mơ tuyến nhầy.
* Giai đoạn III: Hóa trị bổ trợ chứng minh có hiệu quả tốt, kéo dài thời gian sống
thêm sau phẫu thuật, giảm tỷ lệ tái phát.
* Giai đoạn IV: Tác dụng kéo dài cuộc sống nếu được triệt căn

1.1.8.Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt u đại tràng làm HMNT
trong bệnh lý Ung thư đại tràng
* Mục đích
- Mục đích giúp cho người bệnh sớm phục hồi.
- Giúp vết mổ sạch sẽ, không bị nhiễm khuẩn bởi HMNT.
- Phát hiện sớm những biến chứng như: Chảy máu vết mổ,Nhiễm trùng vết mổ, sa
HMNT, tụt HMNT, chảy máu hoặc hoại tử HMNT…để bác sĩ xử trí kịp thời.
- Hướng dẫn cho người bệnh và người nhà người bệnh cách chăm sóc HMNT.
* Chuẩn bị
-Báo cáo giải thích với người bệnh, người nhà người bệnh .
- Quan sát vết thương.
- Mang khẩu trang, rửa tay, soạn dụng cụ


18

Dụng cụ:
1 bộ thay băng.
Dung dịch sát khuẩn: Betadin 10%, Oxy già,…
Dung dịch NaCL 0,9%
1 cốc nước ấm.
1 hộp đựng gạc sạch.
Kéo, bút viết xanh.
Găng tay sạch.
Túi nilon đựng phân.
Túi hậu môn nhân tạo.
Giấy vệ sinh.
Khay quả đậu, tấm nilong.
Thùng rác.
Dung dịch sát khuẩn tay nhanh.

Dùng thước đo chuyên dùng đo kích thước HMNT (đã đo kích thước sẵn). Áp
thước đo vào túi, dùng bút viết đánh dấu vòng đã đo và cắt.
*Các bước tiến hành
 Trường hợp vệ sinh túi
1. Điều dưỡng mang dụng cụ đến giường, đối chiếu, báo và giải thích cho người
bệnh 1 lần nữa.
2. Đặt tấm lót dưới HMNT.
3. Cho người bệnh nằm nghiêng về phía HMNT.
4. Kê khay quả đậu để hứng phân.
5. Sát khuẩn tay nhanh, mang găng tay sạch, mở túi phân.
6. Dùng tay vuốt túi từ trên xuống dưới cho phân chảy vào khay quả đậu.
7. Dùng giấy vệ sinh quấn vào tay lau sạch phân bên trong túi và miệng túi.
8. Cuộn phần đáy túi khoảng 3-4 vịng, sau đó cố định.
9. Cho người bệnh về tư thế thoải mái, dặn dò những điều cần thiết.
10. Thu dọn dụng cụ

.

11. Rửa tay thường quy/sát khuẩn tay nhanh.