nghiên cứu kiến thức - thực hành phương pháp da kề da và nuôi con bằng sữa mẹ sớm của các bà mẹ tại 4 bệnh viện hà nội, năm 2005

Đặt vấn đề
Chăm sóc sức khỏe sơ sinh hiện đang là một vấn đề thu hút đợc sự quan
tâm của các quốc gia trên toàn thế giới. Trong những năm qua, tỉ lệ tử vong trẻ
em nói chung đã giảm mạnh nhng tỉ lệ tử vong sơ sinh không giảm hoặc giảm
không đáng kể. Để đạt đợc Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ toàn cầu về
giảm 2/3 số tử vong trẻ em dới 5 tuổi trong giai đoạn từ 1990 - 2015, chúng ta
cần phải nỗ lực hơn nữa trong các hoạt động vì sự sống còn của trẻ em, đặc
biệt là cứu sống sinh mạng trẻ sơ sinh [87].
Ước tính hằng năm trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong,
chiếm 37% số tử vong trẻ dới 5 tuổi và hơn 70% số tử vong trẻ dới 1 tuổi [23].
Gần 70% số tử vong sơ sinh xảy ra trong tuần đầu, 40% trong số này xảy ra
trong vòng 24 giờ đầu sau sinh [46]. ở Việt Nam, theo Điều tra Dân số và Sức
khỏe 2002, tử vong trẻ dới 5 tuổi giảm từ 55%0 ở thập kỷ 70 xuống 30 %0
trong những năm đầu của thế kỷ này, nhng tử vong sơ sinh hầu nh không thay
đổi và ở mức 15%0 [30]. Các nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong sơ
sinh trên thế giới chủ yếu là do nhiễm khuẩn (36%), ngạt khi sinh (23%), tai
biến do đẻ non (28%) và dị tật bẩm sinh 8% [46]. Nhiễm khuẩn cũng là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ sơ sinh ở nớc ta [42].
Mặc dù hậu quả do bệnh tật và tử vong sơ sinh rất nặng nề nhng các can
thiệp sẵn có trong phạm vi các chơng trình chăm sóc sức khỏe bà mẹ - trẻ em
có thể cứu sống sinh mạng của hầu hết trẻ sơ sinh [21]. Trong đó, ủ ấm da kề
da và cho trẻ bú sữa mẹ sớm trong vòng 1 giờ đầu sau khi sinh là các can thiệp
đơn giản, dễ thực hiện góp phần nâng cao sức khỏe và giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ.
Ngoài việc điều chỉnh thân nhiệt, phơng pháp da kề da giữa mẹ và trẻ sơ
sinh ngay sau đẻ còn có nhiều tác dụng khác nh: tăng tỉ lệ bú mẹ sớm và bú
hoàn toàn, tăng tình cảm mẹ con, phát triển nhận thức, giảm stress, giảm
nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh [15], [26]. Cho trẻ bú sớm trong vòng một giờ sau
sinh giúp cung cấp chất dinh dỡng và miễn dịch, làm tăng tỉ lệ và thời gian bú
mẹ hoàn toàn ở trẻ sau này, giảm bệnh tật và tử vong ở trẻ [83].
Mặc dù đơn giản và hiệu quả nh vậy nhng không phải những can thiệp
này đợc thực hiện thờng xuyên và rộng khắp ở nhiều nớc trên thế giới. Sự

chậm trễ thực hành ở các nớc phát triển là do sự sẵn có của các phơng tiện và
1
kỹ thuật chăm sóc tiên tiến. ở các nớc đang phát triển, còn thiếu các nghiên
cứu chứng minh thuận lợi của ủ ấm da kề da so với các phơng pháp khác [32].
ở Việt Nam, phơng pháp ủ ấm da kề da cho trẻ sơ sinh khỏe mạnh ít đợc đề
cập mặc dù nó đã đợc áp dụng từ đầu những năm 90 ở nhiều nớc khác trên thế
giới [32].
Muốn thúc đẩy thực hành ủ ấm da kề da và nuôi con bằng sữa mẹ sớm,
đòi hỏi phải nâng cao hơn nữa hiểu biết về lợi ích, tác dụng của hai phơng
pháp này, cũng nh sự biến chuyển lớn về kiến thức -thái độ- thực hành của bà
mẹ và cán bộ y tế hoạt động trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sơ sinh [17].
Đây là những vấn đề quan trọng của y tế cộng đồng nhng lại cha đợc áp dụng
và nghiên cứu đầy đủ ở Việt Nam và cả trên thế giới [32]. Để góp phần cung
cấp thông tin nhằm cải thiện sức khỏe trẻ sơ sinh, chúng tôi thực hiện đề tài
Nghiên cứu kiến thức - thực hành phơng pháp da kề da và nuôi con bằng
sữa mẹ sớm của các bà mẹ tại 4 bệnh viện Hà Nội, năm 2005 nhằm mục
tiêu:
1. Mô tả kiến thức- thực hành phơng pháp da kề da và nuôi con bằng
sữa mẹ sớm của các bà mẹ tại 4 bệnh viện Hà Nội, 2005.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến thực hành phơng pháp da kề da
và nuôi con bằng sữa mẹ sớm của các đối tợng trên.
Trên cơ sở các kết quả nghiên cứu, chúng tôi sẽ đề xuất các giải pháp phù
hợp để cải thiện tình hình sức khỏe trẻ sơ sinh.
2
Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. một số vấn đề về chăm sóc thiết yếu trẻ sơ sinh
1.1.1. Nội dung chăm sóc thiết yếu trẻ sơ sinh.
Thời kỳ sơ sinh đợc tính từ khi trẻ ra đời cho tới hết tuần thứ 4 sau đẻ.
Đối với trẻ sơ sinh khỏe mạnh, chăm sóc thiết yếu bao gồm: chăm sóc trớc,

trong và sau khi sinh (trong ngày đầu tiên, những ngày tiếp theo cho đến 28
ngày tuổi). Ngoài ra, còn những can thiệp đặc biệt cần thiết đối với trẻ ốm và
trẻ thiếu cân. Mục đích của chăm sóc thiết yếu trẻ sơ sinh là giúp trẻ khỏe
mạnh bằng cách đáp ứng mọi nhu cầu cơ bản về sức khỏe của trẻ (đủ ấm, thở
bình thờng, cho trẻ ăn, phòng chống nhiễm khuẩn), phát hiện các dấu hiệu bất
thờng và xử trí kịp thời, hớng dẫn bà mẹ và gia đình về cách chăm sóc trẻ sơ
sinh và cách nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm.
Bảng 1: Các can thiệp hữu hiệu chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh [21].
Chăm sóc trớc đẻ:
- Tiêm phòng uốn ván
- T vấn dinh dỡng, chuẩn bị cho cuộc đẻ và nuôi con bằng sữa mẹ
- Bổ sung sắt, iod, folat
- Phát hiện nguy cơ chính gây đẻ khó
- Điều trị giang mai và sốt rét*
- T vấn và xét nghiệm HIV tự nguyện *
Trong khi đẻ và 1-2 giờ đầu sau đẻ:
- Đẻ sạch và an toàn
- Giữ ấm
- Bú mẹ ngay sau đẻ và bú mẹ hoàn toàn
- Chăm sóc rốn và mắt
- Cấp cứu tai biến sản khoa
- Dùng kháng sinh trong trờng hợp vỡ ối sớm*
- Hồi sức sơ sinh*
- Xử lý các biến chứng của trẻ sơ sinh*
- Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con*
Chăm sóc trẻ sơ sinh 1-2 giờ đầu đến 4 tuần sau đẻ:
- Bú mẹ hoàn toàn
- Giữ ấm
- Chăm sóc vệ sinh và rốn
3

- Phát hiện những dấu hiệu nguy hiểm và xử lý kịp thời
- T vấn về khoảng cách giữa các lần sinh sau
- Chăm sóc đặc biệt cho trẻ nhẹ cân *
- Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con*
- Xử lý các biến chứng: nhiễm khuẩn nặng, vàng da nặng, trẻ đẻ quá nhẹ cân*
- Theo dõi các trờng hợp có nhu cầu chăm sóc đặc biệt.
Chú ý: Tất cả các can thiệp trên thực hiện cho mọi bà mẹ và trẻ sơ sinh,
riêng các can thiệp có dấu * chỉ dành cho các trờng hợp có bệnh nặng hoặc
biến chứng. Với trẻ bình thờng, nguyên tắc cơ bản của xử trí ban đầu là ủ ấm
(da kề da) và cho trẻ bú sữa mẹ sớm nhằm đảm bảo thân nhiệt và dinh dỡng
của trẻ [78].
1.1.2. Giới thiệu về phơng pháp da kề da và NCBSM sớm
1.1.2.1. Phơng pháp ủ ấm da kề da
Tầm quan trọng của việc ủ ấm trẻ sơ sinh: Do khả năng điều nhiệt của trẻ
sơ sinh kém hơn rất nhiều so với ngời lớn nên trẻ rất dễ mất nhiệt, đặc biệt là
mất nhiệt ở đầu. Nếu không giữ ấm, trẻ sẽ bị mất nhiệt ở mọi điều kiện thời
tiết, kể cả thời tiết ấm. Bình thờng, nhiệt độ của trẻ sơ sinh từ 36,5-37,5
0
C.
Dới 36,5
0
C gọi là hạ nhiệt. Hạ nhiệt gồm các mức nh sau: từ 36- 36,5
0
C hạ
nhiệt nhẹ (stress lạnh); 32 - 36
0
C hạ nhiệt vừa; < 32
0
C hạ nhiệt nghiêm trọng
[84]. Một trẻ sơ sinh nếu không đợc ủ ấm trong nhiệt độ môi trờng là 23

0
C sẽ
bị mất nhiệt tơng đơng với một ngời lớn không mặc quần áo ở nhiệt độ 0
0
C và
sự mất nhiệt càng lớn ở trẻ thấp cân, trẻ không đợc lau khô và quấn chăn ủ ấm
[28].
Phơng pháp ủ ấm cho trẻ: lau khô, quấn khăn, tã khô, nằm phòng ấm, tốt
nhất ủ ấm bằng phơng pháp cho trẻ sơ sinh tiếp xúc da kề da trên ngực/hoặc
bụng mẹ [16], [18]. Dới đây là một số trong 10 bớc giữ ấm mà TCYTTG
khuyến nghị nh một thực hành thờng quy trong chăm sóc trẻ sơ sinh [84]:
- Duy trì nhiệt độ phòng đẻ ít nhất là 25
0
C.
- Phòng tránh hạ nhiệt vào lúc sinh: lau khô, quấn khăn (tã), đặt trẻ da kề
da với mẹ, cho trẻ bú mẹ sớm (Hình 1).
4

- Thời gian tắm cho trẻ: chỉ nên tắm sau 24 hoặc 48 giờ khi trẻ đã ổn định
về sức khỏe và thân nhiệt.
- Giữ ấm trong khi vận chuyển: cách tốt nhất là vận chuyển trẻ sơ sinh
trong t thế da kề da với mẹ hoặc một ngời lớn khác.
Khái niệm về phơng pháp ủ ấm da kề da (skin to skin contact) cho trẻ
sơ sinh: một số nhà nghiên cứu gọi da kề da là Kangaroo mother care (chăm
sóc bà mẹ Căng-gu-ru) hoặc Kangaroo care (chăm sóc Căng-gu-ru) nhng khái
niệm này không hoàn toàn giống nhau. Tại Hội thảo Quốc tế đầu tiên tổ chức
tại Trieste, Italy 1996, có tới hơn 13 khái niệm khác nhau về chăm sóc bà mẹ
Căng-gu-ru nhng các nhà nghiên cứu nhất trí định nghĩa chăm sóc bà mẹ
Căng-gu-ru gồm 3 nội dung chính: tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con (skin-to-
skin contact); cho trẻ bú sữa mẹ sớm và hoàn toàn; xuất viện sớm trong ở vị trí

Kangaroo. Khái niệm chăm sóc Căng-gu-ru khi đó chỉ đề cập đến can thiệp
tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con trong bệnh viện [20].
ở Mỹ, thờng sử dụng khái niệm chăm sóc Căng-gu-ru với định nghĩa
là tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con trong bệnh viện. Chăm sóc Căng-gu-
ru thờng bắt đầu muộn hơn và ở trẻ sinh non đã ổn định và đợc sử dụng kết
hợp với các kỹ thuật chăm sóc khác [14]. Các quốc gia châu Âu áp dụng
chăm sóc Căng-gu-ru bao gồm tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con vài giờ mỗi
ngày [70].
Một số tài liệu định nghĩa phơng pháp da kề da là tiếp xúc da kề da
trực tiếp giữa mẹ và con càng sớm càng tốt sau khi sinh (<24 h) [80]; hoặc
giữ ấm trẻ sơ sinh bằng cách đặt trẻ trần hoặc quấn một lớp tã mỏng trực tiếp
lên da (ngực hoặc bụng) của mẹ (hoặc một ngời lớn khác) [81]. Phơng pháp
da kề da (skin-to-skin contact) đợc sử dụng trong nghiên cứu này với định
nghĩa là: Tiếp xúc da kề da trực tiếp giữa mẹ và con trong vòng 30 phút sau
khi sinh [56].
5
Can thiệp chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru đầy đủ đợc nhóm bác sĩ nhi khoa
Rey và Martinez áp dụng lần đầu từ năm 1979 ở Bogota, Columbia để khắc
phục tình trạng bệnh tật và tử vong cao ở trẻ sinh non và nhẹ cân do thiếu lồng
ấp và nhiễm khuẩn bệnh viện nghiêm trọng. Kết quả là tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh
ở Bogota đã giảm từ 70 % xuống còn 30% [26]. Nhờ tính u việt, kỹ thuật này
đợc phát triển rộng khắp ở Columbia cũng nh nhiều nớc đang phát triển nh
một phơng pháp can thiệp rẻ tiền thay thế cho liệu pháp chăm sóc trẻ nhẹ cân
thông thờng với rất nhiều u điểm: điều chỉnh nhiệt độ, kéo dài thời gian bú
mẹ, thúc đẩy mối tơng tác mẹ con, giảm tỉ lệ tử vong [56]. Đợc nghiên cứu
sâu kể từ năm 1983, phần lớn các nghiên cứu đều chứng minh chăm sóc bà mẹ
Căng-gu-ru có tác động lớn và tích cực tới mẹ và trẻ, một số cho rằng không
có sự thay đổi nhng không nghiên cứu nào cho biết phơng pháp này có tác
động xấu tới mẹ hoặc con [17].
Sau đó, chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru đợc các chuyên gia khuyến cáo cần

áp dụng thích hợp cho từng trẻ, từng giai đoạn phát triển và phù hợp với điều
kiện ở từng cơ sở y tế hoặc khu vực. Là một nội dung của chăm sóc bà mẹ
Căng-gu-ru, phơng pháp da ủ ấm kề da giữa mẹ và con (skin-to- skin contact)
tốt nhất nên thực hiện ngay sau khi sinh nhng nó vẫn có tác dụng vào bất kỳ
thời gian nào và với thời gian tiếp xúc ngắn vẫn mang lại lợi ích cho trẻ [15].
Các lợi ích bao gồm:
- Kiểm soát thân nhiệt và chuyển hóa: kiểm soát thân nhiệt tốt, khôi phục
nhiệt độ bình thờng nhanh hơn đối với những trẻ bị lạnh, kể cả trẻ sinh non
Các quan sát cho thấy nhịp tim phổi, sự thở, giấc ngủ và hành vi của trẻ tiếp
xúc da kề da tơng tự hoặc tốt hơn so với trẻ bị tách mẹ [28]. Sự tơng tác giữa
mẹ và con còn có nhiều hiệu quả khác nữa nh làm giảm lợng cortisol- là chỉ số
báo hiệu stress trong nớc bọt của trẻ, giảm đau, giảm khóc, giúp trẻ sớm thích
nghi với môi trờng mới sau sinh, tác động tốt tới môi trờng gia đình và sự phát
triển nhận thức của trẻ [24], [28].
- Giảm tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong: Nhiều năm trớc đây, các bác sĩ cho
rằng tách mẹ giúp trẻ đợc an toàn hơn vì trẻ ít có nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn
từ mẹ. Nhng sau đó ngời ta nhận thấy tiếp xúc da kề da giúp trẻ giảm đợc nguy
cơ mắc bệnh do vi khuẩn có hại [75]. Các nghiên cứu đối chứng đợc thực hiện ở
các nớc có thu nhập thấp cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và tỉ lệ tái nhập
6
viện thấp hơn ở trẻ đợc tiếp xúc da kề da. Trẻ cũng không có nguy cơ bội nhiễm
mới liên quan đến việc tiếp xúc da kề da với mẹ [63].
- Thúc đẩy nuôi con bằng sữa mẹ và sự tăng trởng của trẻ: Các nghiên về
hiệu quả của phơng pháp da kề da đối với việc nuôi con bằng sữa mẹ đợc thực
hiện ở các nớc có thu nhập thấp đều cho thấy phơng pháp này làm tăng tỉ lệ và
thời gian nuôi con bằng sữa mẹ [25],[32]. Một số nghiên cứu khác thực hiện ở
các nớc có thu nhập cao nơi thực hiện da kề da muộn hơn và thời gian tiếp xúc
ít hơn cũng cho thấy phơng pháp này có ảnh hởng tốt đối với việc nuôi con
bằng sữa mẹ [31]. ở t thế da kề da với mẹ, trẻ dễ thở và có biểu hiện các hành
vi nh tiết nớc bọt, tìm kiếm vú mẹ, vì vậy giúp trẻ thành công trong lần bú mẹ

đầu tiên và thúc đẩy tự nhiên việc bú mẹ sau này [56]. Mặc dù phụ thuộc hoàn
toàn vào sự chăm sóc của ngời lớn nhng trẻ sơ sinh vẫn có một số khả năng
bẩm sinh nh tìm bú vú mẹ, nên nếu đợc ở gần mẹ ngay sau sinh trẻ sẽ có cơ
hội đợc bú mẹ trong vòng một giờ sau sinh nhiều hơn so với trẻ bị tách mẹ
[15].
Các hiệu quả khác: Tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con còn làm tăng giải
phóng oxytocin, một hormon gây co cơ tử cung, giảm nguy cơ chảy máu sau
đẻ [69]. Phân tích số liệu từ các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng ở
Colombia, Tesier kết luận rằng cần khuyến khích thực hiện da kề da càng sớm
càng tốt sau khi sinh bởi vì nó thúc đẩy mối tơng tác giữa mẹ và con làm cho
ngời mẹ cảm thấy mình có khả năng chăm sóc con hơn [65]. Ngoài ra, có thể
áp dụng phơng pháp da kề da để làm ấm lại đối với trẻ bị hạ nhiệt hoặc để ủ
ấm cho trẻ trong khi vận chuyển [29].
Thực hiện phơng pháp da kề da nh thế nào? Tất cả các bà mẹ, không phân
biệt độ tuổi , số con, trình độ văn hóa, phong tục tập quán và tôn giáo đều có
thể thực hiện da kề da nếu điều kiện sức khỏe cho phép. Theo tiêu chuẩn
nghiên cứu này, trẻ sơ sinh đợc đặt trực tiếp da kề da lên ngực hoặc bụng mẹ
trong vòng 30 phút sau sinh.
7
1.1.2.2. Nuôi con bằng sữa mẹ sớm
Nuôi con bằng sữa mẹ sớm (early breast feeding) theo định nghĩa của
TCYTTG là cho trẻ bú mẹ sớm trong vòng một giờ đầu sau khi sinh [86]. Chỉ
từ đầu những năm 1980 ngời ta mới biết rõ tác dụng và cơ chế của việc nuôi
con bằng sữa mẹ. Sữa mẹ chứa các chất dinh dỡng hoàn chỉnh, thích hợp, dễ
tiêu hóa và hấp thu đối với trẻ [76]. Sữa mẹ bài tiết trong vài ngày đầu sau đẻ
gọi là sữa non, có màu vàng nhạt, sánh đặc. Sữa non có nhiều năng lợng,
protein và vitamin A, nhiều kháng thể. Sữa non có tác dụng xổ nhẹ giúp cho
việc tống phân xu nhanh, ngăn chặn vàng da [79].
Tầm quan trọng của nuôi con bằng sữa mẹ: Do thành phần và tính chất u
việt nh vậy nên nuôi con bằng sữa mẹ là biện pháp dinh dỡng tối u cho trẻ

[75]. Nuôi con bằng sữa mẹ tạo tình cảm gắn bó mẹ con, giúp tăng cờng trí
thông minh và phát triển thể chất của trẻ, giúp cho trẻ có sức đề kháng tốt,
giảm tỉ lệ tử vong do suy dinh dỡng và nhiễm trùng [27], [71]. Do vậy,
UNICEF đã coi việc nuôi con bằng sữa mẹ là một trong 4 biện pháp quan
trọng nhất để bảo vệ sức khỏe trẻ em [28]. Đối với ngời mẹ, cho trẻ bú còn
giúp co hồi tử cung tốt, hạn chế mất máu sau đẻ, giảm tỷ lệ ung th vú và ung
th buồng trứng, góp phần vào công tác kế hoạch hóa gia đình [8], [79].
Cho trẻ bú sữa mẹ sớm và hoàn toàn theo khuyến nghị nuôi con bằng sữa
mẹ của TCYTTG và UNICEF: cho trẻ bú trong vòng một giờ đầu sau sinh;
cho trẻ bú hoàn toàn trong 6 tháng đầu (không cho trẻ ăn thêm bất cứ thức ăn,
nớc uống nào khác, trừ các thuốc do bác sĩ chỉ định); cho trẻ bú theo nhu cầu,
ít nhất 8 lần/ngày [86] .
Cho trẻ bú sớm sau sinh là biện pháp rất quan trọng vì : Trong giờ đầu
tiên của cuộc đời, trẻ sơ sinh ở trạng thái tỉnh táo nhanh nhẹn nhất và dễ thực
hiện hành vi bú mẹ nhất. Khi thời điểm này qua đi, trẻ trở nên buồn ngủ hơn
vì bắt đầu hồi phục sau quá trình thở. Trong giờ đầu tiên đó, quan trọng là để
trẻ ở gần mẹ, tránh tách mẹ con để trẻ có cơ hội đợc bú sớm. Không cho bú trẻ
sữa mẹ trong vòng một giờ sau đẻ là một trong những dấu hiệu dự báo mạnh
mẽ nhất việc trẻ sẽ bị thôi bú sớm sau 2 tháng [34]. Viện Nhi khoa Mỹ
khuyên rằng có thể trì hoãn tiêm phòng Vitamin K và chống nhiễm khuẩn mắt
cho đến sau lần bú đầu tiên tới một giờ [16].
1. 2. Tình hình chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh trên thế giới
8
1.2.1. Xu hớng tử vong sơ sinh
Trên thế giới, tỷ lệ tử vong trẻ em nói chung ở các nớc có mức thu nhập
thấp và trung bình đã giảm đi một cách đáng kể trong vòng 30-40 năm qua,
nhng tử vong trẻ sơ sinh không giảm [23]. Một nửa số trờng hợp tử vong trên
xảy ra chỉ trong số 6 nớc trên thế giới, 42 nớc trong đó có Việt Nam, đóng góp
vào 90% tổng số trẻ em tử vong trên toàn cầu [23]. Ngoài ra, cứ mỗi 4 triệu trẻ
sơ sinh chết hàng năm thì còn có 4 triệu trẻ khác chết lu [46].

Theo ớc tính, tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh chung cho toàn thế giới 31%0, châu
Phi 42%0, châu á thấp hơn với 34%0 nhng vì châu á gồm các quốc gia đông
dân hơn nên chiếm khoảng 60% số trờng hợp tử vong toàn thế giới (riêng ấn
Độ đóng góp tới 30% số tử vong sơ sinh trên toàn thế giới [67]), Châu Âu
6%0, trong đó Thụy Điển chỉ <3%0 [82].
Thực trạng về tình hình tử vong sơ sinh ở khu vực Châu á Thái Bình D-
ơng và Đông Nam á. Theo đánh giá của TCYTTG và UNICEF [87], mỗi ngày
có khoảng 3000 trẻ em dới 5 tuổi tử vong mà nguyên nhân chủ yếu là do các
bệnh có thể phòng và điều trị đợc bao gồm viêm phổi, tiêu chảy và các bệnh
liên quan đến thời kỳ chu sinh.
Mặc dù có nhiều quốc gia và vùng lãnh thổ giàu có, nhng trong khu vực
vẫn tồn tại sự khác biệt về tỉ lệ tử vong trẻ dới 1 tuổi, dới 5 tuổi và tỉ lệ suy
dinh dỡng giữa các nớc, các vùng.
Thiếu kinh phí cho các can thiệp cứu sống trẻ em: Theo ớc tính, đầu t cho
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản bao gồm cả gói can thiệp thiết yếu cứu
sống trẻ sơ sinh khoảng 34 đô la Mỹ/năm. Nhng nhiều vùng, nhiều quốc gia
vẫn không đầu t đủ ngân sách nhà nớc cho y tế. Hầu hết các nớc có tỉ lệ tử
vong trẻ em dới 5 tuổi cao thì ngân sách dành cho y tế chỉ chiếm khoảng 5%
tổng thu nhập quốc dân, đầu t y tế trung bình cho mỗi ngời dân thấp hơn
khuyến cáo của ủy ban Kinh tế vĩ mô về sức khỏe của TCYTTG. Do vậy, ngời
dân khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế.
Thiếu sự phối hợp và tầm nhìn: Đã có một số đờng lối chiến lợc có hiệu
quả làm giảm tử vong trẻ em, quá trình tiến tới bao phủ toàn quốc gói can
thiệp cứu sống trẻ em còn rất hạn chế. Thực trạng này là do thiếu sự tập trung
can thiệp vào các nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, thiếu đầu t vào các can
thiệp có hiệu quả, thiếu nhân lực triển khai trong các chính sách và hoạt động
vì sức khỏe trẻ em.
9
Mới đây, tại phiên họp thứ 56 của ủy ban TCYTTG Khu vực Tây Thái
Bình Dơng, TCYTTG và UNICEF đã thông qua chiến lợc Cứu sống trẻ em

nhằm thúc đẩy mạnh mẽ các nớc thành viên đa vấn đề sức khỏe trẻ em lên vị
trí cao hơn trong các chơng trình nghị sự y tế, kinh tế, chính trị, phân bổ và sử
dụng nguồn lực tài chính hiện có đáp ứng phù hợp với gánh nặng bệnh tật trẻ
em. Chiến lợc này nhằm tập trung thực hiện một gói can thiệp thiết yếu cứu
sống trẻ em trong đó có nội dung chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh [87].
ở các nớc đang phát triển, thờng rất khó xác định đợc nguyên nhân chết
của trẻ sơ sinh, do hầu hết các trờng hợp chết đều xảy ra tại nhà. Tuy nhiên,
những số liệu sẵn có trên thế giới cho thấy nguyên nhân chính gây tử vong sơ
sinh là các tai biến liên quan đến sinh đẻ, đẻ non và nhiễm khuẩn [14], [27]. Một
yếu tố quan trọng nữa góp phần vào tử vong và bệnh tật của trẻ sơ sinh là trẻ
sơ sinh thiếu cân. Có đến 40 - 80% số chết sơ sinh xảy ra trong số trẻ sơ sinh
thiếu cân này. ở các nớc kém phát triển, tỉ lệ tử vong ở trẻ thấp cân là 17%,
cao gấp 3 lần so với các nớc phát triển (5-7%) [31].
1.2.2. Chăm sóc thiết yếu trẻ sơ sinh
Tại lúc sinh, các chỉ số về một cuộc sống khỏe mạnh lần đầu tiên đợc
thiết lập. Ngời ta ớc tính ở các nớc đang phát triển, có khoảng 53 triệu phụ nữ
sinh con mà không có sự giúp đỡ của cán bộ y tế có chuyên môn [62] và 98% số
trờng hợp tử vong sơ sinh xảy ra tại nhà, không có sự giúp đỡ của nhân viên y tế
có kỹ năng chuyên môn [38], [39]. ở ấn Độ, chỉ có <25% phụ nữ sinh con tại cơ
sở y tế, còn lại là đợc sinh tại nhà với những phong tục cổ truyền không cho trẻ đi
khám kể cả trờng hợp trẻ bị ốm [79]. Mặc dù lợi ích của cho con bú sớm và hoàn
toàn ngay sau khi sinh đã đợc chứng minh song thực hiện nó vẫn chỉ là một khái
niệm hơn là thực hành ở nhiều nớc [79].
Chăm sóc có chuyên môn tại lúc sinh và tỉ lệ tử vong sơ sinh trên thế giới
10
Tỉ lệ %
0
10
20
30

40
50
60
70
80
90
100
Châu Phi Châu á Mỹ Latinh và
Caribe
Các n ớc phát
triển
Đẻ có trợ
giúp của
CBYT có
chuyên môn
Tử vong sơ
sinh/1000 trẻ
sinh sống
Nguồn: WHO 2001
Tỉ lệ bà mẹ đợc cán bộ y tế có chuyên môn đỡ đẻ: tỉ lệ này là 100% ở
Australia, áo, Bỉ, Canada, Đan Mạch, Phần Lan, Pháp, Đức, Singapore, Na
uy, Thụy Điển, Ucraina, Italia, Anh, Mỹ. Tỉ lệ này ở ấn độ là 34%, Lào 14%,
Somali 2%. Tại Việt Nam, tỉ lệ này là 77% [82].
1.2.3. Thực hành phơng pháp da kề da và NCBSM sớm
Từ định nghĩa về phơng pháp da kề da tại Hội thảo Quốc tế lần đầu tiên
1996 ở Italy, đến 1998, đã có Hội nghị Quốc tế đầu tiên về tiếp xúc da kề da ở
Baltimore, Maryland, Mỹ, và Hội thảo Quốc tế lần thứ 2 tại Bogota,
Colombia.
Ngày nay, theo ớc tính, chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru đã đợc thực hiện ở
nhiều nơi trên thế giới nh Colombia, Mexico, Braxin, Mỹ, Việt Nam,

Indonesia, Lào Campuchia, Thụy Điển, Pháp với hơn 200 đơn vị chăm sóc
đặc biệt trẻ sơ sinh có thực hành ủ ấm da kề da so với dới 70 đơn vị vào những
năm 1990. Riêng ở Mỹ, có 82 đơn vị chăm sóc đặc biệt trẻ sơ sinh có thực
hành da kề da. Vào đầu những năm 1990, phơng pháp ủ ấm da kề da đợc áp
dụng ở Bắc Mỹ cho trẻ sinh non và sau đó đợc áp dụng cho trẻ sơ sinh khỏe
mạnh [32].
Những biện pháp chăm sóc thiết yếu cho trẻ sơ sinh này rất đơn giản và
ít tốn kém nhng không phải lúc nào cũng đợc thực hiện ở nhiều nớc trên thế
giới, kể cả ở các nớc phát triển [21]. Một nghiên cứu ở Anh cho thấy, can thiệp
này rất khó đợc thực hiện vì đòi hỏi có sự biến chuyển lớn trong thực hành,
qui tắc và văn hóa đối với nhiều cán bộ y tế [17]. Do vậy, để thúc đẩy thực
11
hiện tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con, cần nêu ra lợi ích của phơng pháp cho
bà mẹ, trẻ em, gia đình, bệnh viện, cán bộ y tế và cộng đồng ở các nớc phát
triển và các nớc đang phát triển. Cần nghiên cứu thêm để cung cấp thông tin
có giá trị về can thiệp dựa vào bằng chứng trong chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ
sinh.
Cho trẻ bú sớm trong vòng một giờ đầu sau khi sinh: Mặc dù lợi ích của
việc cho trẻ bú sớm trong vòng một giờ đầu sau khi sinh đã đợc chúng minh
nhng tỉ lệ trẻ đợc bú sớm trong vòng một giờ đầu rất khác nhau ở các nớc. ví
dụ: Phần Lan 77%, Na uy 71%, Thụy Sĩ 67%, Ba Lan 65%, Anh 46%,
Colombia 49%, ấn độ 16%, indonesia 8% [61]. ở châu á, hơn 80% số trẻ sơ
sinh không đợc bú sữa mẹ trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ [79].
Nuôi con bằng sữa mẹ có thành công hay không phụ thuộc nhiều vào sự
khởi đầu thành công. Vào giữa những năm 80, xu hớng chung trên toàn thế
giới là tỉ lệ nuôi con bằng sữa mẹ giảm mạnh, đòi hỏi sự thay đổi về chính
sách và hệ thống tại các đơn vị chăm sóc sản khoa để đáp ứng nhu cầu nuôi
con bằng sữa mẹ. Vào năm 1989, sáng kiến 10 bớc nuôi con bằng sữa mẹ
thành công ra đời, mô tả 10 ảnh hởng quan trọng lên thực hành nuôi con bằng
sữa mẹ của bà mẹ và trẻ. Dựa trên 10 bớc này, sáng kiến Bệnh viện Thân thiện

Trẻ em do UNICEF và TCYTTG sáng lập vào năm 1990 nh một can thiệp
nhằm nâng cao tỉ lệ nuôi con bằng sữa mẹ [79]. Hiện nay, có trên 18000 bệnh
viện trên toàn thế giới đợc công nhận là Bệnh viện Thân thiện Trẻ em. Cho trẻ
bú sớm trong vòng một giờ đầu sau khi sinh là bớc thứ 4 trong 10 bớc trên. ở
Mỹ, Nga và một số nớc khác, bớc thứ 4 bao gồm 2 nội dung (1): khuyến khích
da kề da sớm trong vòng 30 phút sau sinh và (2): cho trẻ bú lần đầu trong
vòng một giờ đầu sau sinh.
1.3. Tình hình chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh ở Việt Nam
1.3.1. Xu hớng tử vong sơ sinh
Thực trạng về tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh, trẻ dới 1 tuổi và dới 5 tuổi ở Việt
Nam cha đợc rõ ràng lắm. Tuy nhiên số liệu sẵn có cho thấy tỉ lệ tử vong trẻ d-
ới 5 tuổi giảm đáng kể trong vòng 30 năm qua, từ 55/1000 trong thập kỷ 70
xuống còn 30/1000 vào những năm đầu của thế kỷ này, trong khi đó tử vong
sơ sinh hầu nh không thay đổi và ở mức 15/1000 [30]. Phân tích gần đây về xu
hớng tử vong ở trẻ em Việt Nam do Ngân hàng Thế giới tiến hành trong năm
2003 kết luận rằng tỉ lệ tử vong trẻ em dới 1 tuổi dờng nh đã giảm xuống con
12
số 30/1000 trẻ đẻ sống vào giữa những năm 90, và con số này giờ có thể chỉ
trong khoảng 25/1000 trẻ đẻ sống hay thậm chí thấp hơn nữa [74]. Theo Điều
tra Quốc gia Dân số và Sức khỏe 2002, phỏng vấn hơn 5600 phụ nữ đã có gia
đình thì ớc tình tỉ lệ tử vong trẻ em dới 1 tuổi là 18 %Ơ , tỉ lệ tử vong sơ sinh là
12/1000 trẻ đẻ sống [74]. Một nghiên cứu điều tra hộ gia đình tại huyện Ba
Vì, tỉnh Hà Tây thuộc miền Bắc nớc ta cũng cho thấy tử vong dới 5 tuổi giảm
rõ rệt và tử vong sơ sinh không giảm [41].
Phân bố tử vong sơ sinh: theo nghiên cứu của Đinh Phơng Hòa và cộng
sự, có 2 thời điểm có tử vong cao nhất theo ngày tuổi là trong vòng 24 giờ đầu
và 3-6 ngày tuổi [42].
Có sự khác biệt đáng kể về tử vong trẻ em, trẻ dới 1 tuổi và sơ sinh giữa
các vùng khác nhau. Tỉ lệ tử vong sơ sinh, trẻ dới 1 tuổi và dới 5 tuổi ở nông
thôn cao gấp 2 lần thành thị. Tỉ lệ tử vong ở trẻ dới 1 tuổi ở các nhóm dân tộc

thiểu số cao gấp 2-3 lần so với dân tộc Kinh, trong khi dân số của tất cả các
nhóm dân tộc thiểu số chỉ chiếm khoảng 15% dân số Việt Nam. Tỉ lệ tử vong
trẻ em cao nhất ở vùng núi phía Bắc, sau đó là Bắc Trung Bộ và Tây Nguyên
[30].
Theo số liệu của Ngân hàng Thế giới, tử vong trẻ em Việt Nam cũng
khác nhau theo hoàn cảnh kinh tế xã hội. Nhóm có thu nhập cao nhất có tỉ lệ
tử vong thấp nhất (13%), ngợc lại nhóm rất nghèo có tỉ lệ tử vong trẻ dới 1
tuổi và dới 5 tuổi là khoảng >50% [77].
Mô hình bệnh tật trẻ sơ sinh và tử vong sơ sinh: theo một điều tra tiến
hành ở 7 bệnh viện Nhi và 10 bệnh viện tỉnh cho thấy trẻ sơ sinh nhập viện chủ
yếu do viêm phổi, đẻ non, nhẹ thấp cân, vàng da, nhiễm khuẩn tại chỗ và dị tật.
Nguyên nhân tử vong sơ sinh chủ yếu là: nhiễm khuẩn (viêm phổi, nhiễm
khuẩn huyết) 24%; đẻ non, nhẹ cân 23%; ngạt 15% và dị tật 13% [42].
1.3.2. Chăm sóc thiết yếu trẻ sơ sinh
- Chăm sóc trớc khi sinh: hơn 4/5 số trẻ sơ sinh ở Việt Nam đợc hởng
dịch vụ chăm sóc trớc sinh vì bà mẹ đã đợc thăm khám ít nhất một lần trong
thời gian mang thai. Theo Điều tra Dân số và Sức khỏe Việt Nam năm 2002, tỉ
lệ này đã tăng từ 71% năm 1997 lên 87% vào năm 2002 [73]. Có 13-18% số
bà mẹ ở Việt Nam không nhận đợc sự chăm sóc nào trớc sinh, ở một số vùng
con số này còn cao hơn, lên tới 25% hoặc hơn. Chất lợng chăm sóc trớc sinh
13
không tơng xứng với tỉ lệ các bà mẹ đợc chăm sóc trớc sinh. Chỉ 53% phụ nữ
cho biết đã đợc khám thai 3 lần, 72% đợc tiêm phòng hai mũi uốn ván và 51%
đợc uống viên sắt bổ sung [71].
- Chăm sóc trong sinh: Khoảng 3/4 số trờng hợp sinh con đợc thực hiện
tại cơ sở y tế [71], [72]. Hơn 4 trong 5 số trẻ sơ sinh đợc cán bộ y tế đợc đào
tạo đỡ. Tuy nhiên chất lợng chăm sóc trong khi sinh cần đợc xem xét trong
nhiều trờng hợp. Theo khảo sát tại một số bệnh viện do Cứu trợ Trẻ em Mỹ
thực hiện năm 2002 chỉ có 2 trong số 5 cơ sở sản khoa trong cả nớc với hơn
10.000 trờng hợp đẻ mỗi năm có các nhân viên đợc đào tạo thờng xuyên về hồi

sức trẻ sơ sinh.
- Chăm sóc sau sinh: Bú mẹ đợc khuyến khích và chấp nhận rộng rãi ở
Việt Nam, ớc tính có tới 98% trẻ nhỏ đợc bú mẹ. Tỉ lệ này khác nhau theo
từng vùng địa lý, dân tộc, trình độ văn hóa của bà mẹ, nơi đẻ nhng không đáng
kể, nơi ít nhất cũng có 90% trẻ đợc bú mẹ [11]. Tuy nhiên, bú mẹ hoàn toàn
vẫn cha đợc chấp nhận và thực hành rộng rãi ở Việt Nam, thực tế tỉ lệ này chỉ
đạt 7,7% [12]. Theo điều tra Dân số và Sức khỏe 2002, hiện chỉ có 30,8% trẻ
< 2 tháng tuổi đợc nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ, 8% số trẻ ở tháng thứ 4- 5 đợc
bú mẹ hoàn toàn.
1.3.3. Thực hành da kề da và nuôi con bằng sữa mẹ sớm ở Việt Nam.
Lau khô và ủ ấm cho trẻ ngay sau khi sinh: Theo một cuộc khảo sát thực
địa ở một số bệnh viện trong 3 tỉnh Cần Thơ, Quảng Trị, Huế, trẻ sơ sinh
không đợc lau khô, ủ ấm ngay sau đẻ mà phải chờ đến khi hút nhớt và làm rốn
xong. Theo số liệu từ Bệnh viện Nhi Trung ơng năm 1998-2000, có 65,9% số
trẻ nhẹ cân và sơ sinh bị bệnh nặng vào phòng điều trị đặc biệt với triệu chứng
hạ thân nhiệt. Tình trạng hạ thân nhiệt đã ảnh hởng nghiêm trọng đến tử vong
sơ sinh: trong tổng số sơ sinh tử vong tại BV, có 32% có triệu chứng hạ thân
nhiệt khi nhập viện. ở nớc ta, chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru đợc thực hiện ở khá
nhiều bệnh viện: Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí, Bệnh viện Phụ Sản
Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, Bệnh viện Phụ Sản
Thái Bình, Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, Bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên,
Bệnh viện Nhi Trung ơng, Bệnh viện Đa khoa Trung ơng Huế Tuy nhiên
do cha có hệ thống theo dõi liên tục và hiệu quả nên có rất ít số liệu về thực
hiện những hành vi này. Tại Bệnh viện Uông Bí, chăm sóc bà mẹ Căng-gu-
14
ru đợc áp dụng từ năm 1985 và đã trở thành thờng quy trong điều trị và
chăm sóc trẻ đẻ non và trẻ có cân nặng khi sinh thấp.
Nuôi con bằng sữa mẹ sớm: Tuy tỉ lệ trẻ bú mẹ cao nhng chỉ có khoảng
57% các bà mẹ thực hiện cho con bú ngay trong vòng một giờ sau sinh [12].
30% các bà mẹ cho con bú lần đầu trong vòng 24 giờ sau khi sinh [43]. Vào

thời điểm này, những lợi ích quan trọng của việc cho con bú ngay đối với cả
mẹ lẫn con có thể mất đi rất nhiều. Tỉ lệ này có sự khác biệt rất lớn theo các
vùng: ở miền Trung, tỉ lệ cho con bú sớm sau sinh chỉ có 39%, trong khi đó ở
miền Bắc là 68% [54]. Vào năm 2002 trên cả nớc có 54 bệnh viện đáp ứng
tiêu chí toàn cầu về Bệnh viện Thân thiện Trẻ em, trong đó có một bớc là cho
trẻ bú sớm trong vòng một giờ đầu sau khi sinh.
1.3.4. Hệ thống chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh ở nớc ta
1.3.4.1. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em ở các tuyến khác nhau
Hệ thống chăm sóc sức khỏe ở nớc ta đợc phân thành 3 tuyến: trung ơng,
tỉnh và cơ sở (huyện, xã).
Vụ Sức khỏe Sinh sản Bộ Y tế là tuyến cao nhất chịu trách nhiệm xây
dựng các chính sách và các chuẩn quốc gia, cũng nh ban hành các chỉ thị hớng
dẫn nhằm cải thiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Các Vụ, Cục khác
trong Bộ Y tế cũng đóng vai trò quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe
bà mẹ-trẻ em ở các tuyến nh: 1. Vụ Điều trị chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ
thuật; 2. Cục Y tế Dự phòng chịu trách nhiệm chỉ đạo các trung tâm dự phòng;
3. Vụ Khoa học và Đào tạo chịu trách nhiệm về nội dung đào tạo ở các trờng
trung cấp và đại học y; 4. Vụ Kế hoạch chịu trách nhiệm về toàn bộ kế hoạch
cho mọi hoạt động của Bộ Y tế.
Bên cạnh Vụ Sức khỏe Sinh sản, còn có các viện và bệnh viện trung ơng
tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh. Các cơ sở này cung cấp dịch vụ chăm
sóc sức khỏe cũng nh cung cấp sự hỗ trợ về mặt kỹ thuật và đào tạo đối với
công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em trên phạm vi toàn quốc. Phối hợp
thực hiện công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ- trẻ em còn có Viện Dinh dỡng
Quốc gia và Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ơng.
Tuyến tỉnh: Sở y tế các tỉnh có trách nhiệm quản lý các mạng lới y tế
công tại 61 tỉnh thành trong cả nớc, tuân thủ các chính sách của Bộ Y tế. Dịch
vụ chăm sóc bà mẹ-trẻ em tại tuyến tỉnh hiện nay gồm có bệnh viện tỉnh,
15
Trung tâm bảo vệ bà mẹ- trẻ em/Kế hoạch hóa gia đình, trung tâm y tế dự

phòng. Cán bộ chịu trách nhiệm chăm sóc bà mẹ trẻ em trong sở y tế bao gồm
các bác sĩ đa khoa, nhi khoa, sản khoa, bác sĩ chuyên ngành y tế công cộng.
Chức năng nhiệm vụ của Trung tâm bảo vệ bà mẹ- trẻ em/Kế hoạch hóa gia
đình là t vấn, chỉ đạo điều hành, đào tạo, giám sát, quản lý và thực hiện các
hoạt động chăm sóc sức khỏe bà mẹ-trẻ em/Kế hoạch hóa gia đình của tỉnh.
Trung tâm có trách nhiệm thu nhập tình hình chăm sóc sức khỏe sinh sản của
tỉnh và báo cáo Bộ Y tế theo qui định.
Tuyến cơ sở: Trung tâm y tế huyện bao gồm bệnh viện huyện, đội y tế dự
phòng và bảo vệ bà mẹ trẻ em. Bệnh viện tuyến huyện có bác sĩ sản khoa còn
bác sĩ nhi khoa rất ít nơi có. Trung tâm y tế huyện chịu trách nhiệm quản lý
trực tiếp và hỗ trợ hoạt động cho trạm y tế xã. Trạm y tế xã chịu trách nhiệm
cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân, bao gồm cả công
tác phòng bệnh và điều trị. Nhân viên của Trạm y tế thực hiện các hoạt động
trên gồm bác sĩ, y sĩ, y tá và nữ hộ sinh. Tuy nhiên, theo số liệu của Bộ Y tế
năm 2003 thì mới chỉ có 65% số trạm y tế có bác sĩ. Nữ hộ sinh hoặc y sĩ sản
nhi có vai trò quan trọng trong chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ sơ sinh ở trạm y
tế xã. ở các vùng núi, vùng sâu, vùng xa, cán bộ y tế thôn bản có vai trò đặc
biệt quan trọng, thực hiện các nhiệm vụ nh giáo dục sức khỏe, phát hiện và
báo cáo dịch bệnh, chăm sóc trớc sinh và theo dõi phụ nữ có thai, đỡ đẻ th-
ờng Cán bộ y tế thôn bản đợc đào tạo 3-9 tháng và hoạt động dới sự giám sát
của trạm y tế xã.
1.3.4.2. Khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em
ở Việt Nam, việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế nói chung còn cha cao
và sự khác biệt giữa các cùng và các đối tợng còn lớn. Các yếu tố ảnh hởng
đến việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế gồm: khoảng cách đến cơ sở y tế,
khả năng chi trả phí dịch vụ, trình độ văn hóa, tập tục văn hóa, chất lợng chăm
sóc.
Khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế đợc dùng để đánh giá sự tiếp cận dịch
vụ y tế. Chỉ số này cao nhất ở vùng núi Tây Bắc và Tây Nguyên. Trong tổng số
phụ nữ 15-49 tuổi, có 40% ở cách trạm y tế <1 km, 46% cách 1-4 km, nh vậy

có hơn 8 trong 10 phụ nữ (86%) ở cách trạm y tế < 5km [30]. Đối với trẻ <36
tháng tuổi thì khoảng cách đến cơ sở gần nhất trong vòng 5 km đối với các
16
dịch vụ chăm sóc sức khỏe là: có 81-89% đối với dịch vụ tiêm chủng, 81-92%
với dịch vụ điều trị ỉa chảy và 76-91% đối với dịch vụ điều trị ho. Nh vậy có
khoảng 75% trẻ em sống cách cơ sở y tế trong vòng 5 km [30].
1.3.4.3. Chăm sóc trẻ sơ sinh tại gia đình, cộng đồng
ở những nơi có ít dịch vụ y tế hoặc có khả năng tiếp cận và sử dụng dịch
vụ y tế kém, thì chăm sóc sức khỏe tại cộng đồng đợc triển khai hợp lý đã giải
quyết đợc nhiều vấn đề sức khỏe nổi cộm trong vùng [86]. Việc xử trí các
bệnh viêm phổi, tiêu chảy, sốt rét và nhiễm khuẩn sơ sinh từ nhẹ đến trung
bình tại cộng đồng đã đợc chứng minh là hoàn toàn khả thi và đem lại hiệu
quả trong việc giảm tỉ lệ tử vong [60].
Các thực hành chăm sóc trẻ tại gia đình và cộng đồng đợc khẳng định có
vai trò quan trọng trong việc cứu sống trẻ em. Chiến lợc Lồng ghép Phát triển
Trẻ thơ do UNICEF xây dựng là một bớc tiếp cận đảm bảo sự tham gia của
cộng đồng trong hoạt động cứu sống, theo dõi sự tăng trởng và phát triển của
trẻ em.
Nhân lực cho chăm sóc sơ sinh: Trớc khi có chỉ thị 04, phần lớn trẻ sơ
sinh đợc nằm điều trị cùng với các trẻ khác. Sau khi có chỉ thị 04, theo số liệu
thu thập từ 36 bệnh viện ở khu vực phía Nam cho thấy 6 bệnh viện có khoa sơ
sinh, 20 bệnh viện bắt đầu thành lập đơn nguyên sơ sinh tại khoa nhi và 10
bệnh viện không có đơn nguyên sơ sinh [1]. Theo báo cáo của Bệnh viện Nhi
đồng 1 về tình hình nhân lực cho chăm sóc sơ sinh trong 16 tỉnh thì có 48,3%
số bệnh viện thiếu bác sĩ và cán bộ y tế (CBYT) có kỹ năng điều trị và theo
dõi sơ sinh 24 giờ trong ngày.
Kinh phí cho chăm sóc sơ sinh. Theo ớc tính, đầu t cho các dịch vụ
chăm sóc sức khỏe cơ bản bao gồm cả gói thiết yếu can thiệp cứu sống trẻ sơ
sinh, tính trung bình cần 34 đô la Mỹ/năm. Hiện nay theo báo cáo của
TCYTTG khoản đầu t này ở nớc ta mới chỉ đạt 7 đô la Mỹ [85]. Theo Luật

chăm sóc bảo vệ và giáo dục trẻ em mới, chính phủ đã dành một khoản ngân
sách trung bình cho mỗi trẻ là hơn 5 đô la Mỹ/năm dành cho công tác khám
chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dới 6 tuổi.
1.3.4.4. Các chiến lợc, kế hoạch và hớng dẫn quốc gia
Chiến lợc quốc gia về công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản giai đoạn
2001-2010: Sau hội nghị quốc tế về Dân số và phát triển tại Cairo năm 1994,
17
Việt Nam đã xây dựng chiến lợc này trong đó phản ánh một phơng pháp tiếp
cận tổng thể đối với sức khỏe sinh sản. Chiến lợc này có 7 mục tiêu trong đó
có một mục tiêu Nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe phụ nữ và ngời mẹ,
nhằm đạt đợc một sự giảm đồng đều tỉ lệ tử vong mẹ và tỉ lệ bệnh tật, chết sau
sinh và tỉ lệ tử vong sơ sinh giữa các vùng và các nhóm ngời dân khác nhau
với sự quan tâm đăc biệt tới những khu vực có nhiều thiệt thòi [3]. Tuy nhiên
trong chiến lợc này không có sự nhấn mạnh cụ thể tới công tác chăm sóc trẻ
sơ sinh.
Việt Nam là một trong những nớc đã cam kết đạt Mục tiêu Phát triển
Thiên niên kỷ. Để thực hiện mục tiêu chiến lợc này, Bộ Y tế đã xây dựng kế
hoạch quốc gia về làm mẹ an toàn giai đoạn 2003-2010 với các chỉ tiêu: đến
2010 giảm tử vong dới 1 tuổi xuống còn 25/1000, giảm tử vong chu sinh
xuống còn 18/1000, giảm tỉ lệ trẻ đẻ nhẹ cân xuống còn 6% và giảm 50% số
tử vong mẹ. Tháng 10/2003, Bộ trởng Bộ Y tế ra chỉ thị, nhấn mạnh cam kết
của Bộ Y tế trong việc u tiên và tiếp tục tiến hành những cải cách về công tác
chăm sóc trẻ sơ sinh và nâng cao chất lợng chăm sóc sơ sinh trên phạm vi cả
nớc [4].
1.4. tình hình nghiên cứu về da kề da và NCBSM sớm ở Việt Nam
Từ đầu những năm 1980, nghiên cứu về tập quán và thực hành nuôi con
của các bà mẹ đã đợc triển khai bởi nhiều tác giả và ở nhiều vùng trên cả nớc
qua các phân tích số liệu về nuôi con bằng sữa mẹ từ các Điều tra Dân số và
Sức khỏe qua các năm [72], [73], [83], các nghiên cứu đánh giá chơng trình
NCBSM do Bộ Y tế thực hiện [2], [3], [51], nghiên cứu tình hình dinh dỡng và

các thực hành nuôi con bằng sữa mẹ củaViện Dinh dỡng Quốc gia [12].
Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này: Đào Ngọc Diễn (1983)
nghiên cứu trên 500 trẻ dới 5 tuổi tại vùng nông thôn và nội thành Hà Nội về
cách nuôi dỡng trẻ em trong thời ký bú mẹ [5], Quan Lệ Nga (1993) nghiên
cứu tình hình nuôi con bằng sữa mẹ và các yếu tố ảnh hởng đến nuôi con bằng
sữa mẹ ở một số vùng sinh thái khác nhau [9], Đỗ Thị Hòa 1996-1997 nghiên
cứu về tình hình nuôi dỡng trẻ < 36 tháng tuổi và một số yếu tố liên quan [6],
Nguyễn Đình Quang (1996) nghiên cứu về thực hành nuôi con của các bà mẹ
nội ngoại thành Hà Nội [10], một số nghiên cứu của các tác giả khác Tuy
nhiên, còn ít nghiên cứu cho thấy tỉ lệ trẻ đợc bú mẹ sớm trong vòng một giờ
đầu sau đẻ. Vì một số nghiên cứu trớc đây xác định tỉ lệ trẻ đợc bú sớm trong
18
vòng 1/2 giờ đầu mà không phải trong vòng một giờ đầu sau khi sinh nh
khuyến cáo mới đợc áp dụng vài năm gần đây của TCYTTG.
Về thực hành giữ ấm trẻ sơ sinh, còn ít số liệu về thực hành giữ ấm nói
chung cho trẻ sơ sinh ở Việt Nam. Viện Nhi Trung ơng 1998-2000, đã có một
số báo cáo về tỉ lệ trẻ nhập viện liên quan đến hạ thân nhiệt, tỉ lệ trẻ có dấu
hiệu hạ nhiệt trong tổng số sơ sinh tử vong tại bệnh viện trong 24 giờ đầu sau
đẻ. Một nghiên cứu tại Hải Phòng của Đoàn Thị Thanh Hờng có nói đến tỉ lệ
hạ thân nhiệt trong tổng số tử vong sơ sinh sớm [7]. Về phơng pháp ủ ấm da
kề da có một số nghiên cứu của Nguyễn Thu Nga về thực hành chăm sóc bà
mẹ Căng-gu-ru ở Việt Nam với trẻ đẻ non/trẻ có cân nặng khi sinh thấp. Còn
thực hành giữ ấm da kề da cho trẻ sơ sinh khỏe mạnh cha đợc nghiên cứu tại
Việt Nam. Hiện cũng cha có nghiên cứu nào về kiến thực- thực hành phơng
pháp da kề da và NCBSM sớm trên với đối tợng là các bà mẹ mới sinh con
trong vòng 24 giờ đầu.
19
Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp
2.1. Đối tợng nghiên cứu

2.1.1. Đối tợng nghiên cứu
Các bà mẹ sinh con tại 4 bệnh viện: Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện
Bạch Mai, Bệnh viện Phụ sản Trung ơng & Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong
năm 2005.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm: Phòng đẻ, Phòng sau đẻ- Bệnh viện Phụ sản Trung ơng và
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội; Khoa sản, Bệnh viện Thanh Nhàn và Bệnh viện
Bạch Mai.
- Thời gian thu thập số liệu: từ 1/10 - 30/12/2005.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang (Cross-Sectional Study) về kiến
thức- thực hành phơng pháp da kề da và cho trẻ bú sữa mẹ sớm trong vòng
một giờ đầu sau khi sinh của đối tợng nghiên cứu tại các bệnh viện trên.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
2.2.2.1. Công thức tính cỡ mẫu
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang:
n=

Z
2
(1-

/2)
p. q
x DE
d
2
Trong đó:
n: cỡ mẫu nghiên cứu

Z
(1-

/2)
: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% = 1,96
p: tỉ lệ % các bà mẹ cho con bú trong vòng một giờ đầu ớc tính là 57% [12]
q: tỉ lệ % bà mẹ không cho con bú trong vòng một giờ đầu ớc tính là 43%.
DE: Hệ số thiết kế nghiên cứu (= 2)
d: độ chính xác mong muốn (= 6%)
20
Thay vào công thức, ta có n = 523 bà mẹ. Trên thực tế, chúng tôi đã điều
tra đợc 540 bà mẹ từ 4 bệnh viện (mỗi bệnh viện 135 bà mẹ).
2.2.2.2. Đơn vị mẫu điều tra: bà mẹ
2.2.2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tợng nghiên cứu
* Các bà mẹ đợc chọn vào nghiên cứu thỏa mãn các điều kiện sau:
- Từ 18 tuổi trở lên.
- Đẻ tại 4 bệnh viện: Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện Phụ sản Trung -
ơng, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và Bệnh viện Bạch Mai.
- Đẻ thờng và có cân nặng trẻ sơ sinh từ 2000gr trở lên
- Mới sinh con trong vòng 24 giờ
- Tình nguyện tham gia nghiên cứu
* Loại khỏi nghiên cứu các bà mẹ có tiêu chuẩn sau:
- Mổ đẻ, đẻ có can thiệp (forceps, giác hút )
- Có một số bệnh không thể cho con bú (viêm gan B, HIV ).
2.2.2.4. Phơng pháp chọn mẫu
Bắt đầu từ tháng 10-12/2005, tất cả các bà mẹ đủ tiêu chuẩn tham gia
nghiên cứu đợc phỏng vấn cho đến khi đủ 540 bà mẹ.
Kỹ thuật chọn mẫu đợc áp dụng trong nghiên cứu này là kỹ thuật chọn
mẫu nhiều bậc:
Bậc 1: Chọn tỉnh thành nghiên cứu: Thành phố Hà Nội đợc chọn theo

chủ đích để tiến hành nghiên cứu.
Bậc 2: Chọn các bệnh viện tham gia nghiên cứu: lập danh sách các bệnh
viện chuyên khoa và các bệnh viện có khoa sản. Sau đó chọn có chủ đích 4
bệnh viện tham gia nghiên cứu là Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Thanh
Nhàn, Bệnh viện Phụ sản Trung ơng và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
Bậc 3: Chọn phỏng vấn liên tục các bà mẹ đủ điều kiện tham gia nghiên
cứu từ danh sách các bà mẹ đẻ thờng mới sinh con trong vòng 24 giờ tại
Phòng đẻ, Phòng sau đẻ của Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, Bệnh viện Phụ sản
Hà Nội, Khoa Sản của Bệnh viện Thanh Nhàn và Bệnh viện Bạch Mai cho đến
khi đủ số lợng cần thiết.
21
2.2.3. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin
2.2.3.1. Công cụ thu thập thông tin
- Bộ câu hỏi thiết kế sẵn, đợc xây dựng dựa theo tài liệu chuẩn của Tổ
chức Y tế Thế giới và đợc sử dụng tại các quốc gia khác nh Campuchia và một
số nớc Châu Phi.
- Bộ câu hỏi này đã đợc thử nghiệm tại Khoa Sản, Bệnh viện E và chỉnh
sửa hoàn chỉnh cho phù hợp trớc khi tiến hành thu thập số liệu.
2.2.3.2. Kỹ thuật thu thập thông tin
Sử dụng kỹ thuật phỏng vấn và quan sát:
- Phỏng vấn trực tiếp các bà mẹ theo mẫu phiếu đợc thiết kế sẵn.
- Thời điểm phỏng vấn là 1 giờ sau sinh.
- Quan sát một số đặc trng: t thế cho con bú đúng, t thế cho con ngậm bắt
vú đúng
22
2.2.4. Chỉ số cho nghiên cứu và phơng pháp thu thập
Nội dung
nghiên cứu
Biến số/ Chỉ số
Công cụ thu

thập số liệu
Phơng pháp
thu thập số liệu
Một số đặc tr-
ng cá nhân
của đối tợng
nghiên cứu
- Tuổi, trình độ học vấn, nghề
nghiệp của bà mẹ.
- Tuổi, giới, thứ tự sinh, cân nặng
khi sinh của trẻ sơ sinh.
Bộ câu hỏi Phỏng vấn
bà mẹ
Kiến thức-
thực hành ph-
ơng pháp da
kề da và
NCBSM sớm
của các bà mẹ
- Kiến thức về sự cần thiết phải
giữ ấm cho trẻ sau sinh.
Bộ câu hỏi
Phỏng vấn
bà mẹ
- Kiến thức về các phơng pháp
giữ ấm trẻ sau sinh.
- Tỉ lệ bà mẹ biết về phơng pháp
ủ ấm da kề da.
- Kiến thức về lợi ích của phơng
pháp da kề da.

- Nguồn tiếp cận thông tin về lợi
ích của phơng pháp da kề da.
- Tỉ lệ bà mẹ ủ ấm cho con bằng
phơng pháp da kề da.
- Tỉ lệ bà mẹ cho con tắm trong
vòng 24 giờ đầu sau sinh.
- Kiến thức về thời gian cho trẻ
bú lần đầu sau sinh.
- Tỉ lệ bà mẹ biết khái niệm về
sữa non.
- Kiến thức về tác dụng của sữa
non.
23
Nội dung
nghiên cứu
Biến số/ Chỉ số Công cụ thu
thập số liệu
Phơng pháp
thu thập số liệu
Kiến thức -
thực hành
phơng pháp
da kề da và
NCBSM sớm
của bà mẹ
- Tỉ lệ bà mẹ cho con bú trong
vòng một giờ đầu sau sinh
Bộ câu hỏi Phỏng vấn
bà mẹ
- Tỉ lệ bà mẹ cho con ăn/uống

thứ khác trớc khi bú mẹ lần
đầu
- Loại thức ăn/nớc uống trẻ đợc
dùng trớc khi bú mẹ lần đầu
- T thế đúng của mẹ và trẻ sơ
sinh khi cho con bú
Bảng kiểm Quan sát
- Tỉ lệ bà mẹ cho con ngậm
bắt vú đúng
Các yếu tố
liên quan đến
thực hành da
kề da và
NCBSM sớm
- Liên quan giữa tuổi mẹ với
thực hành da kề da
Bộ câu hỏi
Phỏng vấn
bà mẹ
- Liên quan giữa trình độ học
vấn mẹ với thực hành da kề
da.
- Liên quan giữa nghề nghiệp
mẹ với thực hành da kề da
- Liên quan giữa một số yếu
tố của trẻ sơ sinh đến thực
hành da kề da
- Liên quan giữa một số yếu
tố của mẹ đến thực hành tắm
trẻ trong vòng 24 giờ đầu

sau sinh
- Liên quan giữa một số yếu
tố của trẻ đến thực hành tắm
trẻ trong vòng 24 giờ đầu
sau sinh
Nội dung
nghiên cứu
Biến số/ Chỉ số Công cụ thu
thập số liệu
Phơng pháp
thu thập số liệu
Các yếu tố
liên quan đến
thực hành da
- Liên quan giữa tuổi mẹ với
thực hành cho trẻ bú trong
vòng một giờ đầu sau sinh
Bộ câu hỏi Phỏng vấn
bà mẹ
24
kề da và
NCBSM sớm
- Liên quan giữa trình độ học vấn
mẹ với thực hành cho trẻ bú
trong vòng một giờ đầu sau
sinh
- Liên quan giữa nghề nghiệp
mẹ với thực hành cho trẻ bú
trong vòng một giờ đầu sau sinh
- Liên quan giữa một số yếu tố

của trẻ đến thực hành bú mẹ
trong vòng một giờ đầu sau
sinh
- Liên quan giữa một số yếu tố
của mẹ đến t thế đúng khi cho
con bú
- Liên quan giữa một số yếu tố của
mẹ đến thực hành cho con ngậm
bắt vú đúng.
- Phân tích đa biến một số yếu
tố của mẹ và trẻ có ảnh hởng
đến thực hành da kề da
- Phân tích đa biến một số yếu
tố của mẹ và trẻ có ảnh hởng
đến thực hành tắm trẻ trong
vòng 24 giờ đầu sau sinh
- Phân tích đa biến một số yếu tố
của mẹ và trẻ có ảnh hởng đến
thực hành cho trẻ bú trong
vòng một giờ đầu sau sinh
2.2.5. Hạn chế sai số trong nghiên cứu
- Sai số ngẫu nhiên đợc hạn chế thông qua việc tính toán cỡ mẫu hợp lý
và chọn mẫu phù hợp (đã mô tả ở trên).
- Sai số hệ thống đợc hạn chế thông qua hàng loạt các biện pháp nh xây
dựng và thử nghiệm bộ câu hỏi trớc khi sử dụng, đào tạo điều tra viên một
cách kỹ càng, giám sát thu thập số liệu trên thực địa.
- Quá trình nhập số liệu đợc thực hiện trên phần mềm Epi. Info có sử
dụng chơng trình CHECK để hạn chế sai số do nhập số liệu.
2.2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá thực hành trong nghiên cứu
- Phơng pháp ủ ấm da kề da: trẻ đợc đặt trực tiếp da kề da lên ngực hoặc

bụng mẹ trong vòng 30 phút sau khi sinh.
25