Cập nhật chẩn đoán nấm phổi Aspergillus

Bộ môn Nội
Trường Đại học Y dược – Đại học Thái Nguyên

CHUYÊN ĐỀ THI KẾT THÚC HỌC PHẦN HÔ HẤP
CẬP NHẬT CHẨN ĐỐN VIÊM PHỔI
DO NẤM ASPERGILLUS

Học viên: Hồng Văn Tú
Chuyên ngành: Bác sĩ nội trú Nội khoa
Khoá 13


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là một bệnh phổ biến tại viện, nó có thể gặp mọi lứa tuổi, từ sơ
sinh tới người già, từ thể viêm phổi nhẹ, điều trị có thể khỏi hồn tồn,
đến những viêm phổi thể nặng nề, gây nhiều biến chứng, thậm chí có thể
gây tử vong.
Viêm phổi có thể rất nhiều tác nhân gồm: Virus, vi khuẩn hoặc nấm.
Trong đó, viêm phổi do nấm tuy rằng có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất trong 3
tác nhân nhưng lại những hậu quả nặng nề cho người bệnh. Chẩn đoán
thường đặt ra muộn do thường tập trung vào các nguyên nhân thường gặp
khác. Nấm phổi thường gặp có 3 loại: Aspergillus, Candida, Cryptococus.
Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh phổi do nấm Aspergillus là 14,6 triệu
ca/năm, tỷ lệ tử vong là 1,6 triệu ca/năm [3] (Tương đương số tử vong do
lao, gấp 3 lần tử vong do sốt rét). Cổng thông tin Giáo dục Nấm Quốc tế
Hàng đầu (LIFE) đã hỗ trợ ước tính gánh nặng của các bệnh nhiễm nấm
nghiêm trọng theo quốc gia cho hơn 5,7 tỷ người (> 80% dân số thế giới)
[3], Các ước tính tồn cầu gần đây đã phát hiện 3.000.000 trường hợp
nhiễm aspergillosis phổi mãn tính. Tại Hoa Kỳ, sự gia tăng 160% các
trường hợp mắc bệnh aspergillosis đã được báo cáo trong một loạt khám
nghiệm tử thi từ năm 1960 đến năm 1970. Tương tự, ở Đức, một đánh giá

trên 11.000 trường hợp khám nghiệm tử thi từ năm 1978 đến năm 1992
cho thấy tỷ lệ gia tăng 17% –60% trong các trường hợp nhiễm


aspergillosis xâm lấn [7] .

Hình 1: Ước tính bệnh nấm trên tồn thế giới 8/2017
Hiện Việt Nam chưa có báo cáo số liệu cụ thể về bệnh nấm phổi do
Aspergillus. Tuy nhiên theo ước tính, Việt Nam đứng đầu về số ca mắc
nấm phổi xâm lấn với trên 14.500 ca/năm.
Việt Nam cũng là nước có gánh nặng nấm mạn tính thứ 5 trên thế giới
với trên 55.500 ca[3]. Tỉ lệ bệnh nấm phổi chỉ chiếm 0,02% các bệnh
phổi, tuy nhiên khi bị nấm phổi không phát hiện điều trị kịp thời khả
năng tử vong có thể lên tới 50-70%. Hầu hết bệnh nhân nấm phổi
Aspergillus thường đến khám vì ho ra máu kéo dài không rõ lý do, sốt
kéo dài kèm đau ngực, ho khạc đờm kéo dài kèm khó thở như hen. Cùng
với đó là các trường hợp chẩn đốn viêm phổi điều trị kháng sinh kéo dài
khơng khỏi. Khám phổi triệu chứng thường nghèo nàn, có thể nghe ran
rít, ran ngáy. Trong trường hợp diễn tiến cấp, bệnh nhân có thể khó thở
nhanh, ho khan, đau ngực, sốt cao. Bệnh nấm phổi nếu kéo dài không
được điều trị thì các bào tử nấm sẽ lan tràn và gây bệnh cơ quan khác như


nấm não – màng não, tổn thương da, viêm cơ, viêm nội nhãn… thậm chí
là nhiễm nấm huyết. Bệnh nhân sẽ tử vong do nhiễm trùng nhiễm độc,
suy kiệt hoặc biến chứng nặng nề như ho ra máu ồ ạt.
Hơn 80% bệnh nhân nấm phổi Aspergillus có thể được cứu khỏi tử vong
với sự sẵn có phổ biến của các phương pháp chẩn đoán nấm và các thuốc
kháng nấm mạnh, dựa trên tỷ lệ đáp ứng điều trị đã được ghi nhận. Tuy
nhiên, việc nhận biết và xử trí sớm các trường hợp nhiễm nấm nghiêm

trọng luôn là một thách thức, nhưng đặc biệt là ở những cơ sở hạn chế về
nguồn lực do nhiều xét nghiệm chẩn đốn thơng thường diễn ra chậm,
việc điều trị kháng nấm có thể tốn kém hoặc độc hại và không phải ở tất
cả các nước đều có sẵn.
Chính vì những lí do trên, em thực hiện chuyên đề: Cập nhật chẩn đoán
nấm phổi Aspergillus nhằm:
1. Tìm hiểu nấm phổi Aspergillus
2. Bệnh sinh nấm phổi Aspergillus
3. Cập nhật chẩn đoán nấm phổi Apsergillus.


I.
TỔNG QUAN
1. Nấm Aspergillus
Aspergillus là giống nấm rất thường gặp ở người. Chúng có hơn 100 lồi, có
mặt ở hầu hết các nơi trên trái đất. Tuy nhiên hiện nay chỉ phát hiện được có
hơn 20 lồi có thể gây bệnh cho người. những chủng quan trọng là A.
fumigatus, A. flavus, A. niger như: A.aureus, A.flavus gây viêm
da; A.niger gây viêm tai, phổi, dị ứng

hen; A.nidulans, A.versicolerr,

A.terreuss gây viêm da ở chân, tay, viêm quanh móng; A.keratitis gây viêm
giác mạc; đặc biệt A.fumigatus và A.flavus hay gây viêm phổi.
Aspergillus có ở xung quanh con người, có thể có ở trong đất, nước khơng
khí, cây cỏ. Kích thước mỗi bào tử nấm chỉ khoảng 2-3 µm. Hằng ngày
chúng sản xuất ra hàng tỷ bào tử nấm, bay lơ lửng trong không khí, và khi
con người đi qua, hít thở luồng khơng khí này sẽ đưa bào tử nấm vào sâu
trong phổi, có thể vào tận phế nang. Nhiệt độ trong phế nang có nhiệt độ 37
độ C, là một mơi trường thích hợp để chúng sinh sản và phát triển gây bệnh.

Hình 2. Hình ảnh nấm Aspergillus trên đồ hoạ 3D và trên soi kính hiển vi
Nấm Aspergillus là những sinh vật dị dưỡng, có thể tiết da các enzym là phá
huỷ môi trường xunh quanh làm thức ăn để chuyển hố, độ ẩm thích hợp cho


nấm là thường từ 70% trở lên. Chúng có tốc độ phát triển rất nhanh nếu có
mơi trường thích hợp, nhiều nghiên cứu có thể chỉ ra, nấm có thể phát triển
trong vịng 4 giờ từ khi ni cấy và thải ra các bào tử ngay sau đó.
2. Viêm phổi nấm Aspergillus
Mặc dù hằng ngày, con người thường xuyên phải tiếp xúc với bào tử nấm tuy nhiên
những người không có bệnh lý nền phối, hệ miễn dịch vẫn cịn ngun vẹn thì vẫn
có khả năng đẩy bào tử ra ngồi, hoặc thực bào nó rồi thải ra ngồi. Hầu hết nấm
phát triển khả năng gây bệnh trên những người có tình trạng bệnh đặc biệt, hoặc có
suy giảm hệ miễn dịch cơ thể. Vì thế nâm Aspergillus cịn là nấm gây bệnh cơ hội
2.1 Khái niệm:
Viêm phổi do nấm Aspergillus là tình trạng phổi bị viêm, do con người hít phải các
bào tử nấm mà chủ yếu chúng đi vào phổi[7], bào tử nảy phát triển gây tổn thương
phế nang, nhu mô, mạch máu phổi. Phần lớn nhiễm nấm là cơ hội những nhiễm
trùng đơn thuần hay tại những hang lao, trên nền cơ thể có rối loạn đáp ứng miễn
dịch.
I.2

Sinh lý bệnh nhiễm nấm.

- Nấm Aspergillus thường ít gây bệnh, tuy nhiên thực nghiệm người ta thấy rằng
các tác nhân vật lý, bệnh bạch cầu cấp, kháng sinh, thuốc gây độc tế bào, dùng
corticoid dễ dàng làm phát triển nấm phổi ở động vật.
- Các thuốc gây độc tế bào và corticoid ngăn cản quá trình hủy hoại nấm đó được
thực bào, ngăn cản q trình phóng thích các men tiêu các bào tử nấm, ngăn cản

quá trình tiêu diệt vi khuẩn, diệt nấm của các tế bào hạt, của bạch cầu đơn nhân của
các tác nhân gây độc tế bào... tạo thuận lợi cho nấm phổi phát triển.


- Các thuốc trên cũng làm giảm bạch cầu lymphocyt. Cortison tác động trực tiếp
lên nấm aspergillus do làm tăng chuyển hóa của các sợi nấm, kích thích phát triển,
tăng trưởng của các sợi nấm.
- Khi cơ thể bị nhiễm nấm, cơ thể sinh ra các kháng thể và tế bào có năng lực miễn
dịch chống nấm như IgE đặc hiệu kháng nấm. Các tế bào Mastocyte nhạy cảm với
nấm. IgA đặc hiệu chống nấm. Các tế bào và các chất trung gian hóa học giải
phóng ra từ phản ứng miễn dịch. Histamin, leucotrien B4, C4, D4 giải phúng từ các
tế bào Mastocyte. Bạch cầu ưa acid và các tế bào có hóa hướng động. Phức hợp
kháng nguyên-kháng thể IgG đặc hiệu. Phức hợp kháng nguyên-IgA đặc hiệu.
Bạch cầu đa nhân trung tính.
- Có hai type tế bào can thiệp vào hai giai đoạn tiến triển của nấm:
Đại thực bào phế nang giúp việc tiêu hủy nấm (các bào tử) và ngăn cản sự sinh sôi
nay pháttriển của nấm ở trong cơ thể. Các tế bào bạch cầu đa nhân các lymphocyt
hoạt động và yếu tố dịch thể. Các tế bào bạch cầu đa nhân và bạch cầu đơn nhân
bảo đảm cho cơ thể chống lại đối với sự phát triển của nấm Aspergillus, nhất là các
bào tử nấm.
-

Khi có rối loạn về hệ thống bảo vệ của cơ thể, nhất là suy giảm chức năng

thực bào của các đại thực bào, bạch cầu đa nhân. Nấm dễ xâm nhập và gây bệnh.
-

Cơ chế của bảo vệ đặc hiệu đáp ứng miễn dịch dịch thể và tế bào.

Lymphocyt T và B tham gia vào cơ chế bảo vệ đặc hiệu chống lại nấm phổi bằng

phản ứng kháng nguyên kháng thể.
-

Hệ thống miễn dịch tự nhiên có trước tất cả những tiếp xúc với tác nhân gây

bệnh. Nó được thể hiện ở sự bao phủ của da niêm mạc và hệ thống bảo vệ của tế
bào và dịch thể không đặc hiệu ở bên trong tổ chức: lysozym ức chế các men,
interferon, properdin, bổ thể và kháng thể tự nhiên. Mặt khác, bạch cầu đa nhân,
bạch cầu đơn nhân, đại thực bào được gọi đến nhờ các chất trung gian khác nhau
và gây ra phản ứng viêm tại chỗ.


-

Khi nấm xâm nhập vào trong đường hô hấp, gây nên phản ứng dây truyền,

phản ứng này huy động các tế bào có năng lực miễn dịch, dung giải, tiêu hủy, thực
bào đối với các bào tử, các sợi nấm bởi các đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung
tính, các lymphocyt. Khi hệ thống này bị tổn thương, sự chống đỡ của cơ thể suy
yếu, dễ mắc nấm.
2.3 Các thể lâm sàng.


Nấm phổi phế quản dị ứng. (ABPA)

ABPA là một bệnh quá mẫn của phổi hầu như luôn luôn do A. fumigatus gây
ra . Ban đầu nó được mơ tả như một căn bệnh đặc trưng bởi thở khò khè từng đợt,
thâm nhiễm phổi, đờm và máu tăng bạch cầu ái toan, dị nguyên là Aspergillus , kết
tủa kháng thể với kháng nguyên Aspergillus, tăng nồng độ globulin miễn dịch E
(IgE) trong huyết thanh, tiền sử thâm nhiễm phổi (thoáng qua hoặc cố định), và

giãn phế quản trung tâm, chúng thường dẫn tới hen phế quản.
ABPA có cơ chế hiện nay chưa rõ ràng và đầy đủ, khơng có một nghiên cứu nào
định lượng rõ ràng được mối liên hệ giữa cường độ tiếp xúc với các bào tử nấm và
mức độ nhạy cảm của cơ thể với nấm. Ở người khơng có cơ địa dị ứng, IgG trong
tuần hoàn và IgA trong phế nang đủ để loại bỏ các bào tử nấm và không gây bệnh.
Các cá thể dị ứng tiếp xúc với dị nguyên nấm này gây nên hình thành IgE và IgG.
Tế bào T cũng đóng vai trị cơ bản trong ABPA, có sự đáp ứng Th2 CD4+
với kháng nguyên nấm ngay trong máu và trong phế nang. Tế bào T phản ứng
với Aspergillus tạo ra các cytokine interleukin (IL) -4, IL-5 và IL-13, do đó gây ra
sự gia tăng bạch cầu ái toan trong máu và đường thở và IgE trong ABPA.
Trong một nghiên cứu khác, phân tử kích thích phối tử OX40 đóng vai trò
quan trọng trong việc thúc đẩy phản ứng Th2 đối với A. fumigatus trong tế bào


CD4 + của bệnh nhân bị xơ nang (CF) và ABPA. Phản ứng Th2 tăng cao ở những
bệnh nhân này tương quan với nồng độ vitamin D huyết thanh trung bình thấp hơn.
Aspergillus xâm nhập vào đường thở của bệnh hen dẫn đến các đáp ứng
miễn dịch mạnh mẽ qua trung gian IgE và IgG được chồng lấp lên trên nền bệnh
hen. Vi nấm có thể xâm nhập vào đường thở và gây ra các triệu chứng rầm rộ điển
hình là khó thở và ho.
ABPA đã được báo cáo là có mặt ở 7% –14% bệnh nhân hen suyễn phụ thuộc
corticosteroid ở Hoa Kỳ[2]. Nhiều bệnh nhân bị xơ nang có
các lồi Aspergillus xâm nhập đường thở , và ∼7% phát triển ABPA; những bệnh
nhân này có thể đặc biệt có nguy cơ mắc bệnh aspergillosis xâm lấn nếu thực hiện
ghép phổi.


Theo ước tính có khoảng 3.5 triệu người mắc nấm phổi dị ứng trên tổng số 43 quốc
gia trên toàn thế giới
Hàn Quốc

Ukranie
Senegal
Mexico

10.75
4
10.05
4
2700
18.24
6

Sri Lanka

2886

Ai Cập

3015

Peru
Guatemala

3593
1484

Tây Ban Nha

4318

Trinidad và Tobago
Chile
Uzbekistan

22.
4

Quốc gia (Tham
khảo)

Gánh
nặng

Tỷ lệ /
100.000

22

Nga

52.311

126,2

19
15,
9
14.
4
13,

8
11
9,6
9.1
9
8.2
6.9
6,3

Nigeria

120.747

78

Philippines

77.172

78

Pakistan

72.438

70

Việt Nam

55.509

61

Cộng hòa Dominica
Uganda

1374
18.000

55
46

Bangladesh

20.720

41

110
Kenya
12,927
1212
Thái Lan
19.044
1941
Bỉ
662
12.03
Brazil
6.2

Quatar
176
2
Hungary
504
6
Nepal
6611
Vương quốc Anh
3600 5,7
Ấn Độ
209.147
Pháp
3450 5.2
Tanzania
10.437
Đan Mạch
270
4.8
Ecuador
2100
Áo
328
4,7
Cộng hòa Séc
365
Hy Lạp
386
3.7
Bảng 1. Gánh nặng bệnh nấm phổi phế quản dị ứng trên 43 quốc gia

32
29,2
27,7
26.8
24,2
24
24
3,28
3.5




Nấm phổi xâm lấn.

Hình 3. Xquang ngực thường quy đối với bệnh nhân nấm phổi Aspergillus xâm lấn
Khác với nấm phế quản dị ứng là nấm Aspergillus chỉ phát triển trên bề mặt niêm
mạc phế quản còn trong bệnh này là một bệnh nặng, nghiêm trọng trên những vật
chủ bị suy giảm miễn dịch nghiêm trọng. Nấm phát triển trong phổi, phá huỷ nhu
mô, mạch máu gây chảy máu phổi, ho ra máu, và tình trạng nhiễm trùng nặng. [8].
Tỷ lệ toàn cầu của bệnh aspergillosis xâm lấn đã được báo cáo trước đây là
200.000 trường hợp với tỷ lệ tử vong liên quan từ 30–80% [1], gần đây được cập
nhật là > 300.000 trường hợp.
Một khảo sát trên 40 quốc gia trên toàn thế giới với tổng số gần 3 tỷ dân, cho thấy
tỉ lệ mắc và lưu hành bệnh nấm phổi xâm lấn là rất cao
Quốc gia (Tham
khảo)

Gánh

nặng

Tỷ lệ /
100.000

Nepal

1119

4.0

Uganda

389

3.8

Việt Nam

14.52
3

16.0

Hungary

319

3.2

Philippines

3085

3.0


Quốc gia (Tham
khảo)

Gánh
nặng

Tỷ lệ /
100.000

Cộng hòa Séc

297

2,8

Tây Ban Nha

1293

2,8

Ai Cập

9001

10,7

Ukraina

1233

2,7

Hy Lạp

1125

10.4

Bồ Đào Nha

243

2.3

Algeria

2865

7.1

Nga

3238

2.3

Ireland

445

7.0

Pháp

1185

1,8

Israel

574

6,8

Chile

296

1,7

Bỉ

675

6.1

Canada

566

1,6

Pakistan

10,94
9

5.9

Thái Lan

941

1,4

Ecuador

748

5.5

Sri Lanka

229

1.1

Đan Mạch

294

5.3

Cộng hòa
Dominica

61

0,8

Bangladesh

5166

5.1

Kenya

239

0,6

Đức

4280

5.1

Nigeria

928

0,6

Peru

1621

5.0

Qatar

11

0,6

Uzbekistan

1521

4.8

Trinidad và Tobago

số 8

0,6

Vương quốc Anh

2912

4,6

Tanzania

20

0,1

Brazil

1854

4,5

Hàn Quốc

2150

4,5

Guatemala

671

4.3

Áo

333

4.1

Mexico

4510

4.0

Bảng 2. Gánh nặng bệnh nấm phổi xâm lấn trên 40 quốc gia trên thế giới
Theo như thống kê trên, Việt Nam là quốc gia đứng đầu về số ca phát hiện nhiễm
nấm xâm lấn với con số 14 523 dân, với tỷ lệ mắc là 16/100 000. Đó là một con số
khơng nhỏ, để lại hậu quả nặng nề cho gia đình và xã hội.


U nấm Aspergillus


U nấm aspergillus là một khối tụ
trong nhu mô phổi hoặc ở các phế
quản phổi. Chúng gồm các sợi

nấm đan xen với nhau, cùng với
fibrin, chất nhầy và các mảnh vụn
tế bào. Những u nấm này thường
phát triển trên nền một hang lao
hoặc một hang abces. Khơng có sự
tồn tại đồng thời một tổn thương
vi nấm với cả vi khuẩn vì vi nấm
tiết kháng sinh có thể giết vi khuẩn
Hình 4. U nấm aspergillus thuỳ trên bên
trái trên phim xquang ngực
Chỉ khi vi nấm chết đi thì tình trạng bội nhiễm vi khuẩn mới xảy ra. Cũng có thể
thể nhiễm nấm xâm nhập tử thể u nấm này. Những bệnh nhân có u nấm thường ho
ra máu rất nhiều. Điều trị với u nấm có chỉ định phẫu thuật đặt ra đầu tiên, nhưng
chỉ đối với những bệnh nhân ho máu nhẹ. Tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật là > 7%
[6], và các biến chứng nghiêm trọng sau phẫu thuật, chẳng hạn như xuất huyết và
lỗ rò phế quản, thường gặp. Những bệnh nhân ho ra máu nặng cần nút mạch phế
quản đầu tiên, kết hợp khí dung corticoid, corticoid toàn thân, hoặc xạ trị.
3. Galactomanan


Hình 5. Cấu trúc Galactomanan
Galactomannan (GM) là một kháng nguyên polysaccharide tồn tại chủ yếu trong
thành tế bào của các lồi Aspergillus . GM có thể được giải phóng vào máu và các
chất dịch cơ thể khác ngay cả trong giai đoạn đầu của sự xâm
nhập của Aspergillus , và sự hiện diện của kháng nguyên này có thể duy trì từ 1
đến 8 tuần [4]. Do đó, việc phát hiện mức độ kháng nguyên GM thông qua xét
nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym (ELISA) có thể hữu ích trong việc
chẩn đốn sớm nấm phổi Aspergillus. Hiện nay, phát hiện GM trong huyết thanh
được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh đối vớinhiễm nấm ở bệnh nhân giảm bạch
cầu trung tính, theo hướng dẫn của Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư / nhiễm

nấm xâm lấn Châu Âu và Nhóm nghiên cứu Mycoses của Viện Dị ứng và Bệnh
truyền nhiễm Quốc gia. (EORTC / MSG)[5]. Giá trị ngưỡng để phát hiện GM
huyết thanh thường được đặt ở 0,5. Gần đây, dịch rửa phế quản phế nang (BALF)
phát hiện GM cũng được khuyến nghị mạnh mẽ trong hướng dẫn của Hiệp hội
Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ năm 2016 như một xét nghiệm cung cấp bằng chứng
chất lượng cao ở bệnh nhân giảm bạch cầu, nhưng ứng dụng lâm sàng của nó ở


bệnh nhân không tăng bạch cầu thiếu bằng chứng và ngưỡng tối ưu của nó chưa
được xác định. Hiện tại, khơng có tiêu chuẩn duy nhất cho các mẫu vật khác nhau.
Trong 1 nghiên cứu về giá trị của GM trong chẩn đoán Aspergillus[9]: Sử dụng chỉ
số ngưỡng 0,5, độ nhạy và độ đặc hiệu của phát hiện GM trong dịch BAL lần lượt
là 88 và 87%. Độ nhạy của GM huyết thanh chỉ là 42%. Trong 11 trong số 26
trường hợp đã được chứng minh, nuôi cấy BAL và GM huyết thanh vẫn âm tính,
trong khi GM trong BAL dương tính.
4. Beta-Glucan (BG)
Tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn đang gia tăng đều đặn do hậu quả của các yếu tố như
hóa trị liệu tích cực cho bệnh ung thư, cấy ghép tủy xương và nội tạng, AIDS,
và chăm sóc quan trọng nâng cao. Những bệnh nhiễm trùng này có liên quan
đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh đáng kể và thường khơng được chẩn đốn
hoặc được chẩn đốn muộn trong q trình của bệnh, bởi vì các kỹ thuật chẩn
đốn hiện tại ít hơn lý tưởng. Kết quả cấy máu chỉ dương tính trong ∼50%
trường hợp nhiễm nấm Candida xâm lấn và <10% trường hợp nhiễm
aspergillosis xâm lấn. Chẩn đốn mơ bệnh học và ni cấy các mẫu thu được từ
các vị trí giải phẫu được thường không khả thi ở những quần thể bệnh nặng
này; do đó, các bác sĩ lâm sàng thường phải đối mặt với những bệnh này với rất
ít manh mối chẩn đốn lâm sàng và X quang. Vì những lý do này, việc phát
triển các phương pháp chẩn đoán mới đã được ưu tiên nghiên cứu trong bệnh
nấm học y tế.
Trong số các kỹ thuật chẩn đoán mới là xét nghiệm huyết thanh (1 → 3) -β-Dglucan (BG) có nguồn gốc từ thành tế bào nấm. BG do nấm tạo ra [10] được phát

hiện bằng một xét nghiệm glucan trên cơ sở hệ miễn dịch bẩm sinh của cua móng
ngựa, đặc biệt là Tachypleus tridentatus và Limulus polyphemus. Mặc dù hệ thống
này được biết đến nhiều nhất vì sự hoạt hóa nội độc tố từ vi khuẩn gram âm bởi
yếu tố C zymogen, yếu tố G zymogen được kích hoạt bởi BG, một chất có trong
nhiều thành tế bào nấm. Độ đặc hiệu là 87,1% –97,6% ở mức BG 60–150 pg /


mL. giá trị dương tính trên dự đốn trên phạm vi này là 83,8% –95,9% và độ nhạy
là 69,9% –57,1%

Bảng. Các giá trị BG và ý nghĩa các giá trị đó trong chẩn đốn nấm xâm nhập
Aspergillus [10]
5. Test nhanh LFD
II.

Chẩn đoán viêm phổi nấm Aspergillus
1. Lâm sàng
1.1 Nấm phổi Aspergillus xâm lấn
 Đối tượng nguy cơ mắc
Những người có suy giảm miễn dịch, nhất là giảm bạch cầu đa nhân trung
tính.
- Ung thư: Bạch cầu cấp, đa u tuỷ xương, u lympho,..
- Bệnh lý miễn dịch: Viêm gan virus, HIV,…
- Dùng corticoid dài ngày (có thể bao gồm có tiền sử dùng thuốc nam)


- Điều trị các thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị các bệnh như: Ghép
tạng, ung thư, bệnh hệ thống,..
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
- Bệnh nặng, nằm điều trị trong ICU

- Bệnh nhân thở máy xâm nhập qua ống nội khí quản
 Viêm phế quản phổi dị ứng Aspergillus
Chỉ xảy ra trên người có bệnh nền là hen phế quản (28%) và bệnh nhân
có xơ nang (CF) (2-9%)
Hiếm khi viêm phế quản phổi dị ứng Aspergillus xảy ra trên nền bệnh
nhân giãn phế quản, u hạt và các bệnh nhân ghép phổi.
1.2 Lâm sàng
Bệnh nhân mắc bệnh aspergillosis phổi mãn tính có độ tuổi khác nhau từ 20
đến hơn 80 tuổi nhưng thường ở độ tuổi trung niên. Tuổi trung bình theo một
nghiên cứu là 59 tuổi.
 Bệnh nhân bị viêm phổi xâm nhập Aspergillus biểu hiện phổ biến nhất với

tiền sử sụt cân vài tháng, ho có đờm mạn tính, ho ra máu với mức độ nghiêm
trọng khác nhau, mệt mỏi và/hoặc khó thở. Sốt và đổ mồ hôi ban đêm thỉnh
thoảng xảy ra. Các triệu chứng tồn thân của bệnh aspergillosis phổi mạn
tính là một điểm quan trọng để phân biệt với một bệnh U nấm đơn thuần khi
mà trong U nấm những triệu chứng này không xảy ra.
Các triệu chứng thường gặp một bệnh nhân nấm phổi xâm nhập.


- Sụt cân: Do mệt mỏi, ăn uống kém, hấp thu kém,..
- Ho dai dẳng có thể có đờm hoặc khơng có đờm, ho thành cơn dài, khơng
liên quan tới các thời gian trong ngày
- Có thể có ho ra máu, máu tươi, hoặc dây máu lẫn đờm, số lượng ít hơn
thể u nấm Aspergillus
- Đau tức ngực: Kiểu màng phổi, đau âm ỉ, khơng lan, khơng trội cơn,
khơng
- Khó thở: Tiến triển từ từ, từ nhẹ dần tới nặng, khó thở 2 thì, tăng lên khi
gắng sức
- Sốt: thường sốt dai dẳng, nhiệt độ từ 38 độ C- 39 độ C. Đặc điểm lâm

sàng này là hiếm gặp nhất, chỉ có thể gặp trong giai đoạn bán cấp, hoặc
có một nhiễm trùng phối hợp hay nấm đã chấm dứt thay thế vào đó là
một ổ nhiễm khuẩn.
Trong các nghiên cứu thì dấu hiệu lâm sàng hay gặp nhất của Viêm phổi
nấm xâm nhập Aspergillus là ho và sụt cân.
1.3 Cận lâm sàng
 Chẩn đốn hình ảnh:
Bệnh aspergillosis xâm lấn có thể biểu hiện với 2 dạng khác nhau tùy thuộc
vào đặc điểm chủ yếu là xâm lấn vào đường thở hoặc mạch máu. Airway
aspergillosis xâm lấn là ít phổ biến hơn Angio xâm lấn aspergillosis và dẫn
tới hậu quả trên lâm sàng như viêm tiểu phế quản hoặc viêm phế quản


phổi. Bệnh aspergillosis xâm lấn thành mạch xâm nhập vào thành của các
động mạch phổi cỡ trung bình mang tới hậu quả là xuất huyết; nó đem lại tỉ
lệ tử vong cao.
X quang thường cho thấy một hoặc nhiều hốc, thường nằm trong các thùy
trên, có thể chứa hoặc khơng có bóng u nấm. Aspergilloma đơn thuần là một
bóng nấm trong một khoang phổi đơn lẻ với tình trạng viêm xung quanh hạn
chế, dày màng phổi hoặc xơ hóa. Hình ảnh chụp X quang vẫn ổn định trong
vài tháng, không giống như bệnh aspergillus xâm lấn phổi, trong đó các hốc
có thể mở rộng hoặc kết lại. Nó phát triển từ sự tách rời của các lớp nấm bên
trong nhu mô trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng, với một số lần xuất hiện
trước đó trước khi được xem như một u nấm điển hình.
Các phát hiện trên X quang đơn thuần trong bệnh aspergillosis xâm lấn
thường không đặc hiệu: đường thở dày lên, hợp nhất và nốt sần có thể thấy ở
dạng xâm lấn đường thở trong khi dạng xâm lấn mạch máu thường biểu hiện
với các vùng hợp nhất dạng nốt rải rác và giống như khối. Trên CT, những
phát hiện về bệnh xâm lấn đường thở vẫn không đặc hiệu và chẩn đốn tiền
cứu có thể khơng chắc chắn. Thường thấy dày đường thở, tiết dịch, hợp nhất

nội phế quản (đường thở lớn) và nốt sần hình cây ở trung tâm (đường thở
nhỏ . Phát hiện CT cổ điển của bệnh aspergillosis xâm lấn mạch là “dấu hiệu
quầng sáng” được đặc trưng bởi các nốt và vùng hợp nhất của nốt với độ mờ
kính nền xung quanh.


Hình. (A, B) Chụp CT ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch cho thấy đường thở dày lên, dày thành phế quản,
nhiều nốt với độ mờ kính nền xung quanh tương thích với bệnh aspergillosis xâm lấn (C, D). Khối u ở thùy
dưới bên trái với “dấu hiệu quầng sáng” gợi ý bệnh aspergillosis mạch (xác nhận về bệnh lý). (E) CT tái tạo
mạch vành cho thấy khối ở thùy trên bên trái (các mũi tên) ở một bệnh nhân bị ức chế miễn dịch tương
thích nhất với bệnh aspergillosis xâm lấn mạch.


(A) X quang phổi năm 1969 ở một bệnh nhân 24 tuổi bị hen phế quản giãn phế quản cho thấy bóng nhẹ
vùng giữa bên trái phù hợp với giãn phế quản và một vùng đục nhỏ ở đáy trái, có sẹo ở đỉnh trái.
(B) Chụp X quang ngực ở cùng một bệnh nhân năm 1981 (36 tuổi) sau khi chụp X quang đầu tiên về bệnh
aspergillosis phế quản phổi dị ứng (ABPA; xóa bóng mờ thùy trên bên trái sau khi vật lý trị liệu và
corticosteroid). So với năm 1969, hiện nay có giãn phế quản rộng ở thùy dưới trái và thùy dưới phải.
(C) X quang phổi ở cùng một bệnh nhân năm 1985 (40 tuổi), với manh mối đầu tiên của bệnh aspergillosis
phổi mạn tính thể phổi. X quang phổi cho thấy sự phát triển của dày màng phổi trên bên phải với giảm thể
tích nhiều hơn, khơng có bệnh xơ hóa rộng. Có sự hình thành khoang mới rõ ràng hơn ở thùy trên bên trái
với các phế quản dày lên không thay đổi ở vùng giữa bên trái. Chứng vẹo cột sống nhẹ đã phát triển.
(D) X quang phổi ở cùng một bệnh nhân năm 1995 (50 tuổi), cho thấy sự phát triển của chứng vẹo cột sống
theo khoảng thời gian với dày màng phổi thùy trên hai bên, tồi tệ hơn ở bên phải, với các khoang ở thùy
trên bên trái và đầy của trung thất trên bên phải. Các đặc điểm của giãn phế quản trung tâm, đặc trưng của
ABPA, rất nổi bật. Bây giờ cô ấy bị tàn tật đáng kể bởi căn bệnh của mình.

1.4 Mơ bệnh học
Bệnh aspergillosis xâm lấn mạch được xác định bởi sự hiện diện của các yếu
tố nấm xâm nhập qua thành động mạch trong các mô. Điều này thường dẫn

đến hoại tử mô rộng và các mảnh vụn hoại tử kèm theo viêm bạch cầu trung
tính. Bệnh aspergillosis cũng được coi là một dạng của bệnh aspergillosis


xâm lấn mạch. Trong bệnh kê nhiều nốt có kích thước tương tự nhau được
phân bố ngẫu nhiên khắp nhu mơ phổi. Trong một số trường hợp, vết viêm
sẽ có dạng u hạt. Các nốt hoại tử thường làm nổi bật các phần tử nấm ở
trung tâm của các nốt hoại tử này, có lẽ là hậu quả của sự lây lan theo đường
máu.

Hình. A. Tổn thương đặc trưng của bệnh aspergillosis xâm lấn bao gồm một động mạch phổi (có dấu mũi
tên) và nhiều phần tử nấm (đầu mũi tên) xâm nhập qua thành mạch. B. Những vùng mô hoại tử lớn thường
gặp trong bệnh xâm lấn (hoại tử phần trên nhu mô phổi ). C. Vết bạc methenamine làm nổi bật các phần tử
nấm xâm nhập qua động mạch phổi. D Các nốt kê aspergillosis đặc trưng bởi nhiều nốt hoại tử phân phối
ngẫu nhiên trên khắp nhu mô phổi.

1.5. Galactomanan
* Galactomanan (GM) trong huyết thanh
Ở một số bệnh nhân, kháng nguyên GM có thể phát hiện được trong huyết
thanh tăng sớm, trước khi cả có dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng của
Aspergillus xâm lấn.
2. Viêm phế quản phổi nấm dị ứng (ABPA)


2.1 Lâm sàng

TÀI LIỆU THAM KHẢO


1. John W Baddley, David R Andes, Kieren A Marr, et al (2010). "Factors

associated with mortality in transplant patients with invasive aspergillosis".
Clinical Infectious Diseases, 50 (12), 1559-1567.
2. John E Basich, Terry S Graves, M Nasir Baz, et al (1981). "Allergic
bronchopulmonary aspergillosis in corticosteroid-dependent asthmatics".
Journal of Allergy and Clinical Immunology, 68 (2), 98-102.
3. Felix Bongomin, Sara Gago, Rita O Oladele, et al (2017). "Global and multinational prevalence of fungal diseases—estimate precision". Journal of
fungi, 3 (4), 57.
4. S Bretagne, A Marmorat-Khuong, M Kuentz, et al (1997). "Serum Aspergillus
galactomannan antigen testing by sandwich ELISA: practical use in
neutropenic patients". Journal of Infection, 35 (1), 7-15.
5. Ben De Pauw, Thomas J Walsh, J Peter Donnelly, et al (2008). "Revised
definitions of invasive fungal disease from the European organization for
research and treatment of cancer/invasive fungal infections cooperative
group and the national institute of allergy and infectious diseases mycoses
study group (EORTC/MSG) consensus group". Clinical infectious diseases,
46 (12), 1813-1821.
6. Jonathan Jewkes, Philip H Kay, Mathias Paneth, et al (1983). "Pulmonary
aspergilloma: analysis of prognosis in relation to haemoptysis and survey of
treatment". Thorax, 38 (8), 572-578.
7. Swu-Jane Lin, Jennifer Schranz, Steven M. Teutsch (2001). "Aspergillosis CaseFatality Rate: Systematic Review of the Literature". Clinical Infectious
Diseases, 32 (3), 358-366.
8. Matthew William McCarthy, Thomas J Walsh (2017). "Special considerations
for the diagnosis and treatment of invasive pulmonary aspergillosis". Expert
Review of Respiratory Medicine, 11 (9), 739-748.
9. Wouter Meersseman, Katrien Lagrou, Johan Maertens, et al (2008).
"Galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid: a tool for diagnosing
aspergillosis in intensive care unit patients". American journal of respiratory
and critical care medicine, 177 (1), 27-34.
10. Tatsushi Muta, Noriaki Seki, Yoshie Takaki, et al (1995). "Purified Horseshoe
Crab Factor G Reconstitution and Characterization of the (13)-β-D-GlucanSensitive Serine Protease Cascade". Journal of Biological Chemistry, 270

(2), 892-897.