cập nhật chẩn đoán, điều trị viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy ATS IDSA 2016, PGS TS BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN

Cập nhật chẩn đoán, điều trị Viêm phổi bệnh
viện & Viêm phổi thở máy ATS-IDSA2016

PGS. TS. BS PHÙNG NG THẾ NGUYÊN
Phó Trưởng khoa HSTC-CĐ, BVNĐ 1 GV BM Nhi, ĐHYD
TP.HCM


Bệnh án

•

BN Ng Hoàng Ph, 10 tuổi, chuyển từ BV Nhi đồng Cần Thơ.

•

SXHD nặng suy đa tạng, N5 đang giúp thở, KS sau đặt NKQ
Meropenem + Vancomycin

www.trungtamtinhoc.edu.vn


•

BV Nđ1: thở máy, Meronem + vancomycin

•

1 tuần sau khi nhập PICU

– Sốt, đàm xanh, da xanh, xuất huyết tiêu hoá

– Sinh hiệu ổn
– BC 22.000/mm3 CRP 55 mg/l

•

Kết quả cấy ETA: acinetobater spp, chỉ còn nhạy bactrim kháng
meronem, colistin

www.trungtamtinhoc.edu.vn


Hình ảnh Xquang

Ngày 26/07
www.trungtamtinhoc.edu.vn

Ngày 29/07


•
•

Chẩn đoán?
Kháng sinh ?????

www.trungtamtinhoc.edu.vn


Nội dung
1

Lịch sử - Dịch tễ

2

Tiêu chuẩn chẩn đoán

3

4

Yếu tố nguy cơ đa kháng thuốc
Kháng sinh kinh nghiệm

5

Kháng sinh theo tác nhân

6

Kháng sinh đường hít


Lịch sử

ATS-IDSA

ATS-IDSA

1996

Nosocomial
pneumonia

SHEA

2005

•

HCAP: VAP- HAP

• MDR

2014

•

Prevention of VAP in
ICU

ATS-IDSA

2016

• HAP-VAP
•Local
antibiogram

Dịch tễ

•

học

VPBV, VPTM là loại nhiễm trùng thường gặp nhất, chiếm khoảng 22% các
nhiễm trùng mắc phải trong BV

•

Cứ 5 trẻ thở máy à

•

Tỷ lệ tử vong cao: 13% (TE 20 – 22%) , không có xu hướng giảm

•

Kéo dài thời gian nằm viện và gia tăng chi phí

có 1 trẻ VPTM

điều trị
N Engl J Med 2014; 370:2542–3
Lancet Infect Dis 2013; 13:665–71


Tabe
l 1. Location of Acquired HAIandAssociation with Invasive Devices. Type of infections Location Acquired HAI

Total No.of HAI, n (%)

Rea
l ted device

Current hospital

a
Pneumona
i &LRTI , n (%)

In C
IU

Out C
IU

389

301

(48.4)

(37.4)

Other hospital

UNK

Yes

No

UNK

60 (7.5)

54

589

120

95 (11.8)

804 (79.4)

(6.7)

(73.3)

(14.9)

Bloodstream infection, n (%)

34 (77.3)

8 (18.2)

2 (4.5)

0

27 (61.4)

11 (25.0)

6 (13.6)

44 (4.4)

Surgical siteinfection, n (%)

23 (54.8)

11 (26.2)

6 (14.3)

2 (4.8)

NA

NA

NA

42 (4.2)

Gastrointestinal infection, n (%)

13 (32.5)

19 (47.5)

7 (17.5)

1 (2.5)

NA

NA

NA

40 (4.0)

Urinary tract infection, n (%)

18 (62.1)

8 (27.6)

3 (10.3)

0

27 (93.1)

2 (6.9)

0

29 (2.9)

Central nervous system infection, n (%)

5 (26.3)

4 (21.1)

8 (42.1)

2

NA

NA

NA

19 (1.9)

NA

NA

NA

15 (1.5)

NA

NA

NA

19 (1.9)

68

643

133

101

1012(100)

(6.7)

(63.5)

(13.1)

(10.0)

(10.5)
Skin andsoft tissue infection, n (%)

2 (13.3)

6 (40.0)

1 (6.7)

6
(40.0)

b
Other infections , n (%)

8 (42.1)

6 (31.6)

2 (10.5)

3
(15.8)

Total, n (%)

492

363

(48.6)

(35.9)

89 (8.8)

Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese
Adult Intensive Care Units, 2016


Tác nhân
•

Vi khuẩn gây viêm phổi khởi phát sớm (< 5 ngày):

–
–
–
–

Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA)
Trực khuẩn Gram (-) nhạy kháng sinh

•
•
•
•
•

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp
Proteus spp
Serratia marcescens


Tác nhân

•

VPTM khởi phát muộn (≥ 5 ngày)

– Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA)

– Acinetobacter baumannii
– Pseudomonas aeruginosa
– Trực khuẩn Gram (-) sinh ESBL (extendedESBL)

spectrum beta-lactamase –


T a b l e

N a m e

3 .

M i c r o o r g a n i s m s

o f

C a u s i n g

H A I s .

A l l

M i c r o o r g a n is m s

p a t h o g e n

P a t h o g e n

i s o l a t e d
( t o t a l

G r a m - n e g a t i v e

=

7 2 6 )

n

( % )

( t o t a l

=

5 8 7 )

6 1 1

( 8 4 . 2 )

5 1 6

( 8 7 . 9 )

Acinetobacter b a u m a n n i i

1 7 7

( 2 4 . 4 )

1 5 1

( 2 5 . 7 )

Pseudomonas a e r u g i n o s a

1 0 0

( 1 3 . 8 )

9 2

( 1 5 . 7 )

K l e b s i e l l a

8 4

( 1 1 . 6 )

6 8

( 1 1 . 6 )

4 6

( 6 . 3 )

4 6

( 7 . 8 )

3 9

( 5 . 4 )

2 0

( 3 . 4 )

E n t e r o b a c t e r i a c e a e

3 6

( 5 . 0 )

2 6

( 4 . 4 )

K l e b s i e l l a

3 5

( 4 . 8 )

2 6

( 4 . 4 )

2 8

( 3 . 9 )

2 5

( 4 . 3 )

1 9

( 2 . 6 )

1 8

( 3 . 1 )

1 8

( 2 . 5 )

1 7

( 2 . 9 )

b a c t e r i a

p n e u m o n i a e

A c i n e t o b a c t e r

E s c h e r i c h i a

c o l i

s p p .

P r o v i d e n c i a

K l e b s i e l l a

s p p .

s p p .

o x y t o c a

A c h r o m o b a c t e r

s p p .

Stenotrophomonas m a l t o p h i l i a

6

G r a m - n e g a t i v e

1 8

b a c i l l i

( 0 . 8 )

( 2 . 5 )

6

( 1 . 0 )

1 7

( 2 . 9 )

o t h e r s

G r a m - n e g a t i v e

A n a e r o b i c

c o c c i

b a c i l l i

Gram-positive b a c t e r i a

o t h e r

4

( 0 . 6 )

4

1

( 0 . 1 )

0

1 0 4

f o r

p n e u m o n i a

( 1 4 . 3 )

( 0 . 7 )

6 5

( 1 1 . 1 )

n

( % )


Tiêu chuẩn chẩn đoán

– Xảy ra sau 48g nhập viện (VPBV), sau 48g sau đặt nội khí quản (VPTM)
– Tổn thương mới xuất hiện trên XQ và 2/4 tiêu chẩn sau

•
•
•
•

Sốt

105 cfu/ml (NTA)

Thay đổi tính chất đàm

104 cfu/ml (BAL)

Gia tăng phản ứng viêm

103 cfu/ml (PSB)

Giảm PaO2

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005


Tiêu chuẩn chẩn đoán

•

X-quang 1 film (2: loạn sản phế quản phổi, phù phổi, COPD hay suy hô
hấp trước)

– Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển
– Tổn thương đông đặc
– Tổn thương hang
– Hình ảnh ứ khí ở trẻ ≤ 1 tuổi
Độ nhạy 65-85%
Độ chuyên 85-95%

American Journal of Infection Control, 36 (5), pp. 309-332.


Tiêu chuẩn chẩn đoán
•

Với trẻ ≤ 1 tuổi:

ít nhất có 3 trong số các tiêu chuẩn sau:

1.

- Nhiệt

2.

Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (≥15000/mm3) và chuyển trái (>10% bạch cầu

độ không ổn định

hạt).

3.

Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; SPO2<94%; nhu cầu oxy tăng hoặc tăng thông
số máy thở)

4.

Có đàm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết đường hô hấp hoặc tăng
nhu cầu hút đàm

5.
6.

Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, khó thở, ngừng thở, hoặc hoặc thở nhanh
Ran ẩm hoặc ran phế quản

American Journal of Infection Control, 36 (5), pp. 309-332.


Tiêu chuẩn chẩn đoán
•

trẻ 1- 12 tuổi: ít nhất có 3 trong các tiêu chuẩn sau:

1.
2.
3.

Sốt (>38,40C) hoặc hạ nhiệt độ (<36.50C) không có nguyên nhân khác
Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (≥15000/mm3)
Có đàm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết đường hô hấp hoặc tăng
nhu cầu hút đàm

4.
5.
6.

Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, khó thở, ngừng thở, hoặc hoặc thở nhanh
Ran ẩm hoặc ran phế quản
Trao đổi khí giảm

American Journal of Infection Control, 36 (5), pp. 309-332.

Tiêu chuẩn chẩn đoán
•

Trẻ > 12 tuổi: 1 trong
–

–

Sốt (> 380C)
Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3)

Và ít nhất có 2 tiêu chuẩn sau:

–

Có đàm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết
đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đàm

–
–
–

Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh
Ran ẩm hoặc ran phế quản
PaO2/FiO2 ≤ 240; tăng thông khí

American Journal of Infection Control, 36 (5), pp. 309-332.

YTNC đa kháng/VPTM
Sử dụng KS tinh mạch trong vòng 90 ngày, nhập viện ≥ 5 ngày
ARDS
Liệu pháp thay thế thận
Sốc nhiễm trùng
YTNC đa kháng/VPBV
Sử dụng KS tinh mạch trong vòng 90 ngày
YTNC đa kháng của MRSA/VPTM & VPBV
Sử dụng KS tinh mạch trong vòng 90 ngày
YTNC đa kháng của Pseudomonas aeruginosa/VPTM & VPBV
Sử dụng KS tinh mạch trong vòng 90 ngày

2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American
Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases (2016)


Chẩn đoán vi sinh

•
•

NTA + cấy bán định lượng
Nếu kết quả cấy định lượng dưới ngưỡng chẩn đoán à xem xét
ngưng kháng sinh

•

Khi VPBV/VPTM à điều trị theo kết quả vi sinh, hơn là điều trị theo kinh
nghiệm

M I C R O B I O L O G I C

I. S h o u l d

P a ti e n t s W i t h

(ie, B r o n c h o s c o p y ,
S a m p l i n g

(ie,

S a m p l i n g

W i t h

M

E

T

H

O

S u s p e c t e d

B l i n d

D

V A P

B r o n c h i a l

E n d o t r a c h e a l

S

T

B e

D I A G N O S E

T r e a t e d B a s e d

S a m p l i n g )

A s p i r a ti o n )

S e m i q u a n ti t a ti v e

O

C u l t u r e

W i t h

W i t h

A

N

o n t h e R e s u l t s

Q u a n ti t a ti v e

Q u a n ti t a ti v e

R e s u l t s ?

V A P

C u l t u r e

D

H

A

P

of I n v a s i v e

C u l t u r e
R e s u l t s ,

R e s u l t s ,
or

S a m p l i n g

N o n i n v a s i v e

N o n i n v a s i v e


Cấy bán định lượng

•

So với cấy định lượng từ mẫu bệnh phẩm xâm lấn, không khác biệt

– Tử vong
– Thời gian nằm viện
– Thời gian dùng ks
– Đổi ks

•

Cấy bán định lượng

– Nhanh
– Không xâm lấn
– Rẻ

Biomarker trong VPBV và VPTM

•

Vai trò của CTM, CRP, procalcitonin

•

Khởi đầu KS:

– lâm sàng đơn thuần
– Không dựa vào CRP, procalcitonin

•

Ngưng KS

– Procalcitonin + LS quyết định ngưng KS
strong recommendation




Điều trị kháng

Điều trị ban đầu

Lựa chọn KS theo tác nhân

sinh

Điều trị khác

Tối ưu hoá hiệu quả kháng sinh

Dựa vào đặc điểm dịch tể, kinh
nghiệm

Kết quả vi sinh và lâm sàng

dựa trên PK/PD
Kháng sinh đường hít


KHÁNG SINH

TRONG VPTM