Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư thực quản tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2021

.

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TẠ THỊ THANH HẰNG

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ THỰC
QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2021

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2021


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TẠ THỊ THANH HẰNG

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ THỰC
QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2021

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Chuyên ngành: Điều dưỡng nội người lớn

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
BSCKII NGUYỄN QUANG HÒA

NAM ĐỊNH – 2021

i
LỜI CẢM ƠN
Qua hai năm học tập, cuốn chuyên đề tốt nghiệp đã hồn thành. Tơi xin chân
thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, Ban Giám hiệu
Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên
cứu, đây là điều kiện vô cùng thuận lợi cho tôi vừa có điều kiện học tập vừa có điều
kiện cơng tác hồn thành nhiệm vụ được giao.
Tơi xin chân thành cảm ơn các thầy cơ giáo Phịng Đào tạo sau đại học, Bộ
môn Điều dưỡng ngoại người lớn Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định và các
thầy cô trực tiếp giảng dạy, đã trang bị cho tôi kiến thức kỹ năng thực hành thiết
thực nhất.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc các thầy cô giáo trong Hội
đồng bảo vệ chuyên đề, đặc biệt là BSCKII Nguyễn Quang Hịa đã có nhiều góp ý
và nhiệt tình giúp đỡ tôi về phương pháp làm chuyên đề, tư duy khoa học.
Tôi xin cảm ơn đồng nghiệp và những người thân trong gia đình đã tạo điều
kiện và giúp đỡ, động viên tơi để tơi hồn thành nhiệm vụ.
Xin chân thành cảm ơn!
Phú Thọ, tháng 8 năm 2021
Học viên

Tạ Thị Thanh Hằng


ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan các kết quả trong chun đề do tơi tự tìm hiểu, phân tích một
cách trung thực, khách quan. Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ
chuyên đề nào khác. Nếu có vi phạm bản quyền tác giả tơi xin hồn toàn chịu trách
nhiệm trước pháp luật.

Phú Thọ, tháng 8 năm 2021
Học viên

Tạ Thị Thanh Hằng


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN....................................................................................................ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................. iii
DANH MỤC HÌNH ẢNH ...................................................................................... iv
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
Chương 1................................................................................................................. 3
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ....................................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận .................................................................................................... 3
1.2. Cơ sở thực tiễn................................................................................................ 13
Chương II .............................................................................................................. 17
MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP........................................................................................ 17
2.1. Đặc điểm bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ ..................................................... 17
2.2. Chăm sóc một người bệnh sau phẫu thuật ung thư thực quản tại Trung tâm ung
bướu BVĐK tỉnh Phú Thọ năm 2021..................................................................... 19
2.3. Nhận xét thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư thực
quản tại Trung tâm ung bướu bệnh viện đa khoa tỉnh. ........................................... 30
Chương III ............................................................................................................. 37
BÀN LUẬN .......................................................................................................... 37
3.1. Ưu điểm và nhược điểm.................................................................................. 37
3.2. Nhược điểm .................................................................................................... 37
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 40
ĐỀ XUẤT ............................................................................................................. 26
Đối với Bệnh viện. ................................................................................................ 26

Đối với người điều dưỡng viên .............................................................................. 26
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 26


iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BVĐK

Bệnh viện đa khoa

KHCS

Kế hoạch chăm sóc

NB

Người bệnh

GDSK

Giáo dục sức khỏe

UTTQ

Ung thư thực quản

TQ

Thực Quản

TM

Tĩnh mạch

ĐM

Động mạch

CEA

Carcinoembryonic Antigen


iv
DANH MỤC HÌNH ẢNH

Trang
Hình 1.1 : Hình thể thực quản

3

Hình ảnh 1.2 :Phân chia các đoạn của thực quản

3

Hình ảnh 1.3. Thực quản cổ (nhìn nghiêng trái)

4

Hình ảnh 1.4. Liên quan bên trái của thực quản [8]

6

Hình ảnh 1.5. Liên quan bên phải của thực quản ngực [8]

6

Hình ảnh 1.6. Cấu trúc của tâm vị và lỗ thực quản của cơ
hồnh [8
Hình ảnh 1.7.. Thực quản bụng và liên quan [8]

8
8

Hình ảnh 1.8: Hình ảnh ung thư thực quản thể sùi

9

Hình ảnh 1.9 : Ung thư thực quản thể thâm nhiễm

9

Hình ảnh 1.10: Hình ảnh ung thư thực quản thể lt

9

Hình ảnh 1.11: Carcinơm tuyến thực quản

10

Hình ảnh 2.1: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

17

Hình ảnh 2.2 : Điều dưỡng viên đo DHST

27

Hình ảnh 2.3: ĐDV kiểm tra chân sonde và ống sonde dạ dày

28

Hình ảnh 2.4: Vết mổ người bệnh ngày thứ 6

29

Hình ảnh 2.5: Vết mổ người bệnh sau cắt chỉ

29

Hình ảnh 2.6: Thực hiện y lệnh thuốc

30

Hình ảnh 2.7: Điều dưỡng viên thực hiện y lệnh thuốc tiêm
tĩnh mạch
Hình Ảnh 2.8: Ni dưỡng bằng đường tĩnh mạch

30
31

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản (UTTQ) đứng hàng thứ 9 trong số những ung thư thường
gặp trên thế giới nói chung. Trên thế giới có khoảng 400.000 người bệnh (NB) ung
thư thực quản được chẩn đoán mỗi năm. Ở Mỹ UTTQ chiếm khoảng 6% các ung thư
ống tiêu hóa, hàng năm số người bệnh UTTQ mới phát hiện khoảng 18.170 người. Tỷ
lệ ung thư thực quản khá cao ở một số nước như Trung Quốc, Iran và Nga, vào
khoảng 100/100.000 dân [Error! Reference source not found.]. Tại Việt Nam,
UTTQ đứng hàng thứ 4 trong các ung thư đường tiêu hóa và nằm trong số 10 loại ung
thư thường gặp nhất ở nam giới [Error! Reference source not found.].
Ung thư thực quản có thể xuất phát từ bất kỳ lớp nào trong 4 lớp: Niêm mạc,
dưới niêm mạc, cơ niêm và thanh mạc. Ung thư thực quản có nhiều typ song có từ
70- 95% là các ung thư biểu mơ vảy và một vài typ khác xuất phát từ vùng nối thực
quản- dạ dày là ung thư biểu mô tuyến, những ung thư liên quan đến bệnh Barrett.
Trên toàn thế giới ung thư thực quản là loại ung thư đứng thứ 6 ở nam giới
,đứng thứ 9 ở nữ giới. Tuy nhiên có sự phân bố khác nhau về tần suất giữa các vùng
địa lý, chủng tộc. Người ta đã biết được lịch sử tiến triển tự nhiên của ung thư thực
quản đi từ những tổn thương viêm đến tổn thương loạn sản độ thấp rồi loạn sản độ
cao và kết thúc cuộc sống người bệnh ở giai đoạn ung thư ở giai đoạn ung thư xâm
nhập [2].
Nguyên nhân của ung thư thực quản chưa thật rõ, tuy nhiên yếu tố dinh
dưỡng, gia đình và một số yếu tố chứa các chất sinh ung thư: Rượu, thuốc lá,
kẽm…một số bệnh liên quan: Viêm thực quản mạn tính, bỏng thực quản và bệnh
Barrett được coi là những thủ phạm chính. Chẩn đoán bệnh thường quá muộn do
trên thực tế, những biểu hện lâm sàng chỉ xuất hiện khi u lớn, đã lấp lịng thực quản.
Đơi khi có dấu hiệu sớm của bệnh báo hiệu bằng tình trạng nuốt vướng, nuốt nghẹn
khi thức ăn đi qua vùng khối u và đó là lý do khiến người bệnh đến khám tại chuyên
khoa Tai – Mũi –Họng.

Tại Việt Nam, Từ khi ống soi mềm được sử dụng phát hiện ung thư thực
quản giai đoạn sớm tăng lên rõ rệt. Hiện có nhiều phương pháp chẩn đốn ung thư
thực quản trong đó có bộ ba chẩn đoán của thời đại là: Chẩn đoán qua nội soi, chẩn
đốn hình ảnh và chẩn đốn mơ bệnh học [6].


2
Điều trị của ung thư thực quản có rất nhiều phương pháp: Phẫu thuật, hóa trị
liệu, xạ trị. Các phương pháp điều trị mới như điều trị sinh học và cải tiến các biện
pháp hiện nay đang được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên cho
đến hiện tại phương pháp phẫu thuật vẫn mang lại vai trò tối ưu nhất trong điều trị
ung thư thực quản. Còn các vai trò điều trị bổ trợ, điều trị phụ trợ cho phẫu thuật
bao gồm hóa trị, xạ trị, điều trị nhắm trúng đích, các biện pháp điều trị miễn dịch
nhưng tất cả những biện pháp đó chỉ là những biện pháp bổ trợ cho điều trị ung thư
thực quản [3]
Phẫu thuật ung thư thực quản được tiến hành thường quy ở trung tâm ung
bướu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Tuy
nhiên, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vấn
đề chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư thực quản. Chính vì thế chúng tơi
thực hiện chun đề:
“Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật Ung thư thực quản tại Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2021”.
Với mục tiêu:
Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư thực quản tại Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Phú Thọ năm 2021.


3
CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Giải phẫu Thực quản và liên quan [2], [10]
1.1.1.1. Hình dạng, kích thước và vị trí

Hình 1.1 : Hình thể thực quản
- Thực quản (TQ) là ống hẹp nhất của đường tiêu hoá. TQ tận cùng bằng cách mở
vào chỗ phình to nhất, đó là dạ dày. Khi nghỉ ngơi, TQ xẹp xuống tạo thành một
ống cơ mềm dẹt ở 1/3 trên và giữa, đường kính đo được là 2,5 x 1,6cm. Phần thấp
TQ là ống tròn, đường kính là 2,5 x 2,4cm.
- Chiều dài của TQ được xác định về mặt giải phẫu là khoảng cách giữa sụn móng và
lỗ tâm vị. Ở người trưởng thành, chiều dài này đo được từ 22-28cm (245), trong đó có
đoạn nằm trong khoang bụng dài 2-6cm.

(Nguồn: Liebermann-Meffert D, and Duranceau A (1996))
Hình ảnh 1.2 :Phân chia các đoạn của thực quản


4
1.1.2: Liên quan của thực quản
1.1.2.1.Phần thực quản cổ.
Thực quản cùng với khí quản và tuyến giáp tạo ra trục tạng. Trục tạng nằm
trong bao tạng và chiếm vùng giữa dưới sụn nhẫn.

Hình ảnh 1.3. Thực quản cổ (nhìn nghiêng trái)
1. Xương móng. 2. Cơ vai móng. 3. Sụn giáp. 4. Cơ ức địn móng.
5. Cơ ức giáp. 6. TM giáp giữa đã cắt. 7. ĐM giáp dưới. 8. Tuyến cận giáp dưới. 9.
Khí quản. 10. TK quặt ngược. 11. Thực quản. 12. TM cảnh trong. 13. Giải nhẫn-hầu
của cơ thắt dưới. 14. Cơ ức đòn chũm. 15. ĐM cảnh gốc. 16. Nhánh xuống của TK
dưới lưỡi. 17. Cơ thắt dưới
1.1.2.2.Phần thực quản ngực.

Từ trên xuống dưới, thực quản liên quan với 3 thành phần chính: khí quản, phế
quản gốc trái, khoang giữa khí quản-phổi, tim và màng ngồi tim.
- Liên quan với khí quản và phế quản gốc trái:
+ Cũng như ở cổ, thực quản nằm sau khí quản và nằm vượt qua bờ trái của khí quản.
Trong khe thực quản-khí quản, thần kinh quặt ngược trái đi từ dưới lên. Thấp hơn, ngã
ba khí-phế quản bị quai động mạch chủ đẩy lệch sang phải. Thực quản bắt chéo phía
sau của phế quản gốc trái.
- Hình thoi giữa phế quản - phổi và cửa sổ chủ - phổi: Khoang hình thoi này được
tạo ra ở dưới quai động mạch chủ bởi ngã ba khí phế quản, bị lệch sang phải và chỗ
chia đôi của thân động mạch phổi, bị lệch sang trái và ra trước. Khoang này chứa
hạch bạch huyết, hạch ngã ba khí phế quản, các hạch này to có thể gây ra nuốt
nghẹn.


5
- Tim và màng tim: Xuống thấp hơn, thực quản nằm sau màng tim và
tiếp xúc với màng tim. Qua màng tim, thực quản liên quan với mặt sau
của tiểu nhĩ trái giữa chỗ đổ vào của hai nhóm tĩnh mạch phổi phải và
trái. Tiểu nhĩ trái nằm trên nhất và sau nhất của 4 buồng tim. Khi nhĩ
trái to sẽ đè vào thực quản.
- Dưới cùng, thực quản tách khỏi màng tim và liên quan với một
khoang mỡ, khoang Portal. Khoang này được giới hạn bởi màng tim,
thực quản, phần đổ ra sau của cơ hồnh.
Phía sau, thực quản liên quan với cột sống và các mạch máu trước
cột sống.
- Cột sống ngực: Thực quản gần như tiếp xúc với cột sống ở phía trên
của đốt sống ngực 4 (D4). Xuống dưới, thực quản tách xa dần cột sống
và cách cột sống 3cm về phía trước đốt sống ngực 10, chỗ chui qua lỗ
cơ hoành.
- Các mạch máu trước cột sống: Phía dưới của D4 có hai bình diện

mạch máu chạy ngang và chạy dọc trung thất sau.
+ Các mạch máu chạy ngang: Các mạch máu nằm ngang đi qua
đường giữa để đổ vào các trục mạch máu chạy dọc gồm các động mạch
liên sườn sau phải xuất phát từ động mạch chủ bụng nằm ở bên trái.
Một hoặc nhiều tĩnh mạch liên tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch liên sườn 8
trái đi sang và đổ vào thân tĩnh mạch đơn lớn nằm ở bên phải.
+ Các mạch máu chạy dọc của trung thất sau bao gồm:Động mạch
chủ,tĩnh mạch đơn,
Liên quan bên trái
Liên quan bên trái của thực quản được chia làm 3 đoạn dựa vào
chỗ bắt chéo với quai ĐM chủ.
Quai ĐM chủ bắt chéo ngang qua thực quản và lồi cao lên dưới
màng phổi. Quai ĐM chủ chắn đường vào trung thất sau chỗ nối 2/3
dưới và 1/3 trên, tạo ra một vật cản ở bờ trái thực quản 1/3 giữa.


6

Hình ảnh 1.4. Liên quan bên trái của thực quản [8]
1. ĐM dưới địn trái. 2. Thực quản. 3. Khí quản. 4. ĐM cảnh gốc trái. 5. ống ngực.
6. TM liên sườn trái trên. 7. Thân ĐM cánh tay đầu. 8. TK X trái. 9. TK quặt ngược
trái. 10. ĐM phổi trái. 11. TM bán đơn trên trái. 12. ĐM TQ nhỏ. 13. Các TM phổi
trái. 14. TK hoành trái. 15. ĐM TQ lớn. 16. Dây chằng tam giác.
Liên quan bên phải thực quản
Thực quản liên quan với quai TM đơn ở ngang đốt sống ngực 4. Quai TM đơn
đi ngang qua từ sau ra trước gần như nằm ngang trên cuống phổi phải để đổ vào mặt
sau TM chủ trên. Quai TM đơn nằm sát trên ngã ba khí-phế quản và thực quản.

Hình ảnh 1.5. Liên quan bên phải của thực quản ngực [8]
1. Thực quản. 2. Khí quản. 3. TK hoành phải. 4. Quai TM đơn. 5. TM liên sườn. 6.

ĐM liên sườn. 7. ĐM phổi phải. 8. Chuỗi giao cảm ngực. 9. TM phổi trên phải. 10.
TM phổi dưới phải. 11. TK X phải. 12. ống ngực. 13. TK giao cảm lớn. 14. Dây
chằng tam giác phải.


7
Đi kèm theo thần kinh X có chuỗi hạch của khoang Barety bên phải của khí
quản. Khoang này được giới hạn bởi thần kinh X phải ở phía sau, quai ĐM chủ ở
dưới và trục của TM cánh tay đầu phải, TM chủ trên ở trước. Ở bờ ngoài của trục
TM này có thần kinh hồnh phải đi xuống.
- Đoạn dưới quai TM đơn:
Bên phải, thực quản liên quan với màng phổi trực tiếp hơn bên trái. Trước hết
là ở dưới cuống phổi, dây chằng tam giác bám dọc bờ phải thực quản. Phía sau
cuống phổi và dây chằng tam giác, túi cùng màng phổi ở giữa TM đơn và thực quản
lõm sâu xuống làm cho thực quản liên quan trực tiếp với màng phổi.
1.1.2.3.Phần thực quản bụng
Thực quản bụng dài khoảng 2-3cm, từ trên ngực đi xuống qua lỗ thực quản
của cơ hoành và đổ vào bờ phải của phình vị lớn theo một lỗ hình bầu dục, gọi là lỗ
tâm vị. Đoạn thực quản bụng ngắn nhưng đoạn dưới thực quản ngực rất dễ kéo
xuống qua đường mở bụng.

Hình ảnh 1.6. Cấu trúc của tâm vị và lỗ thực quản của cơ hoành [8]
A: Cấu trúc lỗ tâm vị: 1. Niêm mạc TQ. 2. Cơ TQ. 3. Màng phổi. 4. Cơ hoành. 5.
Màng Bertelli-Laimer. 6. Phúc mạc. 7. Đường Z. 8. Nếp niêm mạc tâm vị nổi gợn
lên. 9. Van niêm mạc Gubarow. 10. Dải cơ chéo. 11. Góc His. 12. Dây chằng
hồnh-dạ dày. B: Các giải cơ chéo. C: Cấu trúc của lỗ cơ hoành: 1. Dải cơ trước.
2. Dải cơ sau. 3. Máng của 2 dải cơ. 4. Điểm yếu. 5. Cung xơ trước ĐM chủ
Liên quan với phúc mạc
Đoạn thực quản bụng không di động. Mạc nối nhỏ đi tới bờ phải của thực
quản. Tại đó lá phúc mạc trước thực quản vịng qua bờ trái và tiếp nối với mạc nối

vị tỳ. Lá phúc mạc sau gấp nếp lại theo chiều dài của thực quản trên phúc mạc
thành, phủ cơ hoành ở vùng cột trụ đối diện với thuỳ Spigel. Mặt sau thực quản
bụng khơng có phúc mạc và nó được treo vào cơ hoành bởi 2 nếp gấp phúc mạc tạo


8
ra, được gọi là mạc treo thực quản. Phần thực quản khơng có phúc mạc phủ nối tiếp
với dây chằng vành của dạ dày ở mặt sau phình vị (dây chằng vị-tỳ).
Liên quan với các tạng
- Ở mặt trước thực quản có thân thần kinh X trước đi xuống và các nhánh thực
quản của các mạch thực quản tâm phình vị trước đi lên (hệ thống vành vị). Qua
phúc mạc, thực quản liên quan gián tiếp với thuỳ gan trái.

Hình ảnh 1.7.. Thực quản bụng và liên quan [8]
1. Thực quản bụng. 2. Dây chằng dạ dày-hoành. 3. Dây chằng tam giác của gan. 4.
Thực quản bụng. 5. Dây X trước. 6. Dây X sau. 7. Thuỳ Spiegel. 8. Dải trước cột trụ
phải.
- Ở mặt sau thực quản, thân thần kinh X sau đi xuống và các nhánh mạch thực
quản của động mạch hoành dưới trái và nhánh thực quản-tâm phình vị sau tách ra từ
ĐM lách đi lên trong mạc treo thực quản.
- Mặt sau thực quản tựa trực tiếp vào cột trụ trái cơ hoành và các dây chằng vịng
cung (dây chằng hồnh-dạ dày). Qua cơ hồnh, thực quản liên quan với các thành
phần của trung thất sau dưới.
1.3. Giải phẫu bệnh ung thư thực quản [4]
1.3.1.. Đại thể
Cũng như ở mọi đoạn khác của đường tiêu hóa, về mặt đại thể của ung thư
thực quản có những thể sau:
- Thể sùi: Một vùng niêm mạc thực quản dài 1-2cm, có khi 7-8cm sùi lên
những nụ trơng giống như hình hoa súp-lơ khơng đều, cứng, trên bề mặt có
những nụ sùi có những chỗ hoại tử, mủn nát, rớm máu, có khi tạo thành

những ổ loét.


9

Hình ảnh 1.8: Hình ảnh ung thư thực quản thể sùi
- Thể thâm nhiễm: Ung thư thể thâm nhiễm chủ yếu phát triển ở lớp niêm mạc
xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc rồi vào lớp cơ, phát triển theo hình vịng nhẫn, do
đó làm ống thực quản bị chít hẹp.

Hình ảnh 1.9 : Ung thư thực quản thể thâm nhiễm
- Thể loét: Ung thư thể loét là hay gặp nhất, kích thước có thể lớn nhỏ khác nhau,
có bờ rõ, chung quanh ổ loét thành thực quản bị nhiễm cứng. Có lt chiếm hết chu
vi của lịng thực quản.
Ba hình thái trên ít gặp đơn độc mà thường kết hợp với nhau để tạo thành các
thể trung gian. Ngoài ra kết hợp với khối u thường thấy giãn thực quản bên trên
khối u kèm hiện tượng viêm nhiễm.

Hình ảnh 1.10: Hình ảnh ung thư thực quản thể loét


10
1.3.2. Vi thể.
Phần lớn là ung thư biểu bì hay cịn gọi là ung thư biểu mơ tế bào gai,
chiếm 90%, thường là tế bào biệt hóa có sừng hoặc khơng có sừng. Ung thư biểu
mơ dạng tuyến chỉ gặp khoảng 5-10%, ở phần dưới của thực quản và tâm vị. Loại
ung thư này khó phân biệt được là từ thực quản hay từ dạ dày phát triển ra, hay
gặp ở thực quản Barrett.
Sarcoma thực quản rất hiếm gặp, có tỷ lệ khoảng 0,1-1,5% trong tất cả các khối u
của thực quản. Loại này thường định vị ở đoạn thực quản ngực hoặc cổ.

Hình ảnh 1.11: Carcinơm tuyến thực quản

1.3.3. Lan tràn
Ung thư 1/3 giữa nằm trong phần hẹp của trung thất nên dễ xâm lấn sang
các tổ chức chung quanh như khí phế quản, quai động mạch chủ, màng phổi, dây
thần kinh quặt ngược, ống ngực. Ung thư 1/3 dưới thực quản nằm ở vùng rộng
của trung thất, có mơ mỡ lỏng lẻo bao bọc, vì vậy chậm xâm lấn ra chung quanh; ở
đây khối u xâm nhập vào cột sống, màng tim, màng phổi phải và có thể vào cơ
hoành, cột sống, động mạch chủ dưới.
Đường di căn của ung thư thực quản là đường bạch mạch và đường máu. Theo
đường bạch mạch, ung thư thực quản di căn xuống vùng tâm vị, mạch vành phần
bụng, di căn lên trên vào dây thần kinh quặt ngược vào hố trên địn và cổ, khối hạch
giữa thanh quản và khí quản. Theo đường máu, tổ chức ung thư di căn vào gan,
xương và phổi.


11
1.3.4. Phân loại [4].
1.3.4.1. Theo thương tổn
- Ung thư thực quản giai đoạn đầu
- Ung thư thực quản giai đoạn tiến triển
1.3.4.2. Theo sự tiến triển
Chia làm 4 giai đoạn
- Giai đoạn 1: Ung thư chỉ nằm ở lớp trên cùng của thành thực quản.
- Giai đoạn 2: Ung thư lan đến lớp sâu hơn của thành thực quản hoặc xâm lấn đễn
tổ chức bạch huyết lân cận.Ung thư chưa xâm lấn đến các bộ phận khác của cơ thể.
- Giai đoạn 3: Ung thư xâm lấn lớp sâu hơn của thành thực quản hoặc xâm lấn tổ
chức hoặc hạch bạch huyết trong vùng cạnh thực quản.
- Giai đoạn 4: Ung thư xâm lấn các bộ phận khác của cơ thể. Ung thư có thể lan

đến mọi vị trí bao gồm: gan, phổi não xương.
1.4. Triệu chứng [4].
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Các dấu hiệu lâm sàng ở hai giai đoạn sớm và tiến triển thể hiện khác nhau. Nếu
người bệnh đến sớm sẽ chưa có biểu hiện rõ rệt. Nếu người bệnh đến muộn, các dấu
hiệu rất điển hình. Do vậy, cần chú ý những dấu hiệu mà người bệnh phải đến
khám.
1.4.1.1. Giai đoạn sớm
Ở giai đoạn này các triệu chứng khơng đặc hiệu,thỉnh thoảng có nuốt vướng.
3.1.2. Giai đoạn tiến triển: Dấu hiệu ung thư tiến triển, các triệu chứng phổ biến
nhất là:
- Dấu hiệu cơ năng:
+ Nuốt nghẹn: Cảm giác thức ăn bị vướng trong thực quản và có thể bị nơn trở
ra. Nuốt nghẹn tăng dần từ đặc tới thức ăn lỏng. Thường khi có nuốt nghẹn thì bệnh
đã ở giai đoạn muộn.
+ Đau tức ngực vùng sau xương ức: nhất là khi người bệnh ăn,đau lan lên đến
cổ,lưng và vùng thượng vị.
Nôn: xuất hiện khi biểu hiện nuốt nghẹn đã rõ rệt. Nơn có thể xảy ra trong bữa ăn,
ngay sau khi ăn. Chất nôn là thức ăn vừa mới ăn vào khơng có lẫn dịch vị, có thể có
ít máu trong chất nơn.


12
- Ho khạc ra thức ăn do rò thực quản phế quản.
Tăng tiết nước bọt: Khi người bệnh nuốt nghẹn nhiều thì nước bọt hầu như khơng
xuống được dạ dày nên người bệnh luôn phải nhổ nước bọt.
- Dấu hiệu toàn thân
+ Sụt cân: Người bệnh gầy sút, suy kiệt, cảm giác gày sút cân nhiều trong thời
gian ngắn, gày sút ngày càng rõ, chán ăn,ợ nóng,là những dấu hiệu phổ biến
+ Thiếu máu: kèm theo dấu hiệu gày sút là dấu hiệu thiếu máu, thể hiện là da

xanh, hoa mắt, niêm mạc xanh nhợt.
- Triệu chứng khác: Triệu chứng tỏ khối u đã xâm lấn ra ngoài thực quản: Khó
thở; Ho; Sặc; Khàn tiếng (Một giọng nói khàn hay ho mà khơng hết trong vịng 2
tuần); Đau (Đau khi nuốt: cảm giác nặng, tức sau xương ức khi nuốt, đau ngực hoặc
lưng, đau bụng vùng thượng vị).
- Dấu hiệu thực thể: khi thăm khám lâm sàng có thể thường khơng có dấu hiệu
gì,đơi khi sờ thấy hạch cổ
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1. Chụp thực quản cản quang
Đoạn thực quản trên u có thể bị giãn to,lệch trục so với trục của thực quản
bình thường. Chụp thực quản cho phép nhận định được tổn thương vị trí khối u ở
1/3 trên,giữa hay dưới.Phim thực quản cịn có ích khi chuẩn bị soi thực quản,tránh
biến chứng khi soi.Bên cạnh hình ảnh thực quản,phim chụp còn cho phép phát hiện
di căn phổi,hình ảnh viêm phế quản phổi,rị thực quản- khí phế quản.
1.4.2.2. Nội soi
Nội soi thực quản-dạ dày tá tràng bằng ống soi mềm là phương tiện chẩn
đoán ung thư thực quản quyết định nhất. Sau khi xác định được thương tổn, xác
định được vị trí, loại tổn. Hình ảnh nội soi ở giai đoạn tiến triển biểu hiện: thể sùi,
thể loét, thể thâm nhiễm.Và nội soi sinh thiết lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm giải
phẫu bệnh để xác định tổn thương lành tính hay ác tính.Phân loại ung thư biểu mơ
vảy hay biểu mơ tuyến,mức độ biệt hóa cao,vừa hay thấp của ung thư.
1.4.2.3. Nội soi phế quản.
Phương pháp này thực hiện với những khối u ở đoạn cao của thực quản để
phát hiện tình trạng rị thực quản và khí quản. Nếu có vùng nào nghi ngờ trên nội


13
soi,một dụng cụ nhỏ sẽ được đưa vào qua ống nội soi để sinh thiết một mẩu ở vùng
đó để lấy bệnh phẩm gửi xét nghiệm.
1.4.2.4. Siêu âm

Cần phải kiểm tra siêu âm các tạng như: gan, tụy, thận, buồng… để tìm di
căn. Những trường hợp di căn xa hiện rõ trên siêu âm là có giá trị trong chỉ định
điều trị, cũng như trong tiên lượng.
1.4.2.5. Chụp cắt lớp ( CT scaner)
Đánh gia mức độ lan rộng của u ở thành thực quản vafsuwj xâm lấn của và tổ
chức xung quanh thực quản và trung thất. Trong các trường hợp ung thư di căn vào
gan tụy…. có thể xác định được vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn để có chỉ định
điều trị.
1.4.2.6. Xét nghiệm tế bào học
Nội soi sinh thiết tìm tế bào ung thư.
1.4.2.7. Xét nghiệm sinh hoá
Xét nghiệm xác định nồng độ CEA (Carcinoembryonic Antigen) tăng cao
trong ung thư thực quản, cũng như các trường hợp ung thư đường tiêu hoá khác.
1.4. Tiến triển và biến chứng
1.4.1. Tiến triển
Ung thư thực nếu không phát hiện được ở giai đoạn đầu, không được điều trị sẽ
tiến triển nhanh chóng, dẫn đến tình trạng người bệnh gầy sút, suy kiệt, di căn đi xa
và tử vong trong thời gian gian ngắn khoảng 5-6 tháng.
1.4.2. Biến chứng
- Hẹp lịng thực quản
- Chảy máu
- Thủng
-Đau tức ngực nhiều,khó thở
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Điều trị [7], [8]. [10].
12.1.1. Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất nhưng trên thực tế,số người bệnh bị chẩn đoán mắc b
chẩn đốn muộn,hoặc tuổi tác cao,bệnh nội khoa khơng phù hợp.

14
Ung thư thực quản cịn phúc tạp ở chỗ có thể gây biến chứng khá nặng nên trong
mọi trường hợp ln cần cân nhắc kỹ càng:
Một só phương pháp dùng cho ung thư thực quản:
- Phẫu thuật Lewis-Santy: Là cách phẫu thuật cắt thực quản qua 2 lần mổ đường
bụng và đường ngực,chỉ định cho ung thư thực quản 1/3 giữa và 1/3 dưới,nghĩa là
đoạn dưới cung động mạch chủ đến tâm vị.
- Phẫu thuật Akiyama: Cách phẫu thuật mở ngực cắt thực quản trước rồi mở bụng
tạo ống dạ dày,mở cổ khâu miệng nối giảm tỷ lệ tử vong đáng kể so với khâu nối
trong lòng ngực.Cách làm này được chỉ định cho ung thư thực quản 1/3 giữa và
phần thấp của 1/3 trên.
- Phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực: Giải phóng thực quản ngực bằng
tay,khơng vét hạch,cắt thực quản ở cổ trái,tạo ống dạ dày đưa lên cổ nối với thực
quản,được chỉ định dành cho ung thư thực quản 1/3 dưới.
- Phẫu thuật nội soi ung thư thực quản: Về cơ bản tương tự như phẫu thuật
Akiyama nhưng thì ngực và bụng hồn tồn được thay thế bằng thao tác nội soi
1.2.1.2. Hóa trị
- Là phương pháp sử dụng thuốc hóa chất để tiêu diệt tế bào ung thư
Hóa trị thường được sử dụng trước hoặc sau khi phẫu thuật ở những người bệnh ung
thư thực quản. Hóa trị cũng có thể kết hợp với xạ trị.Ở người bệnh ung thư đã lan
rộng ra khỏi thực quản,hóa trị có thể đượ sử dụng một mình để giúp làm giảm các
dấu hiệu và triệu chứng gây ra bởi ung thư.
1.2.1.3. Điều trị xạ trị
- Xạ trị là sử dụng các tia có năng lượng cao như tia X để tiêu diệt tế bào ung thư
hoặc làm khối u nhỏ lại.
- Sau phẫu thuật, xạ trị giúp tiêu diệt các vùng ung thư rất nhỏ không thể phát
hiện và loại bỏ khi phẫu thuật
- Xạ trị triệt căn
+ Chỉ định giai đoạn III trở lên

+ Tổng liều:Thể tích ban đầu : 50Gy chia thành 25 buổi phân liều trong 5 tuần
Thể tích thu nhỏ: Tăng liều vào thể tích bao phủ hết khối u và phần rìa 1-2 cm 20
GY trong 10 buổi phân liều trong 2 tuần. Tổng liều khi hiệu chỉnh phổi: 70/35 phân


15
liều trong 7 tuần.Trong q trình xạ có thời gian nghỉ để hồi phục tổ chức lành,điều
trị các biến chứng,tác dung phụ của tia xạ.
- Xạ hậu phẫu: Cần ít nhất 40Gy /20 buổi.Trong q trình xạ có thời gian nghỉ để
hồi phục tổ chức lành,điều trị các biến chứng tác dụng phụ của xạ trị
- Hóa xạ trị đồng thời :xạ như xạ trị triệt căn,kết hợp truyền hóa chất theo
phác đồ CF
+ Cisplastin 50mg/1m2 da.Truyền ngày 1 và ngày thứ 29
+5-FU 1000mg/1m2 da truyền tĩnh mạch 24 giờ.Truyền ngày 1 đến ngày thứ
4,ngày thứ 29 đến ngày thứ 32
- Xạ trị triệu chứng:
+Chỉ định: Xạ giảm đau do di căn,chống chèn ép
+ Tổng liều 20Gy/5 buổi,phân liều trong 1 tuần
1.2.1.4. Điều trị hỗ trợ
- Bù nước điện giải bằng dịch truyền
- Kháng sinh phổ rộng phòng,chống bội nhiễm
- Các loại thuốc chống viêm
- Các loại thuốc tăng cường miễn dịch,tăng thải gốc tự do trong quá trình xạ trị
sản sinh
- Thuốc hỗ trợ,bảo vệ tế bào gan
- Thuốc bơi da diện tia xạ phịng chống bỏn da do tia: Bìafine
- Dinh dưỡng tĩnh mạch cho người bệnh yếu không ăn uống được,suy kiệt.
- Thuốc chống hủy xương cho người bệnh di căn xương
- Chống đau bằng Morphin cho người bệnh giai đoạn cuối
1.2.2. Quy trình chăm sóc sau phẫu thuật ung thư thực quản [1], [9]

1.2.2.1. Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2 10- 60phút/lần trong
vòng 24 giờ đầu sau mổ.
1.2.2.2. Theo dõi chảy máu sau mổ: Qua da niêm mạc người bệnh, xét nghiệm lại
số lượng hồng cầu, đánh giá mức độ mất máu trong mổ, để bù máu sau mổ cho
người bệnh theo y lệnh.
- Theo dõi dịch qua ống dẫn lưu ổ bụng: Ra máu dịch có lẫn máu hay khơng? Màu
hồng lỗng hay đỏ tơi, có máu cục…?


16
1.2.2.3. Chăm sóc ống sonde dạ dày
- Thay băng chân ống sonde và sát khuẩn thân ống sonde hàng ngày.
- Theo dõi sự lưu thơng của ống sonde: có tắc,có tuột ống sonde khơng,và có bơm
được cháo,súp khơng.
- Chân sonde dẫn lưu có bị chảy máu khơng
1.2.2.4. Chăm sóc ống sonde niệu đạo – bàng quang: đánh giá số lượng nước tiểu
sau mổ hàng giờ, chăm sóc Catheter tĩnh mạch trung tâm đo áp lực tĩnh mạch trung
tâm, để bù máu bù dịch kịp thời. Khi tình trạng người bệnh ổn định cần rút sớm ống
thông niệu đạo- bàng quang và Catheter tĩnh mạch trung tâm để tránh nhiễm khuẩn
ngược dịng.
1.2.2.5. Chăm sóc vết mổ: đề phịng nhiễm khuẩn
1.2.2.6. Dinh dưỡng
- Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
- Bơm cháo,súp,sữa... đồ ăn lỏng qua sonde dạ dày(đồ ăn lỏng)
1.2.2.7. Dùng thuốc kháng sinh theo y lệnh.
1.2.2.8. Giáo dục sức khỏe
- Sau phẫu thuật ung thư thực quản,thay đổi nhu động có thể gây rối thời gian
lưu chuyển thức ăn ở ống tiêu hóa.Trong số các triệu chứng phổ biến nhất,trào
ngược và hội chứng Dumping phải được đặc biệt lưu ý
- Tập vận động nhẹ nhàng tại giường bệnh sau mổ

- Cần hướng dẫn cho người bệnh tự điều trị nội khoa
- Chế độ ăn phải đảm bảo nhiều đạm, ít gluxit (tinh bột). Người bệnh nên tránh
những thức ăn mà chính người bệnh cũng tự cảm thấy dễ nhàm chán .


17
CHƯƠNG II
MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP
2.1. Đặc điểm bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là BVĐK hạng I. Bệnh viện có quy mơ
1500 giường bệnh, trong đó có 40 khoa, phịng, trung tâm. Có 08 phòng chức năng,
01 khoa dược, 17 khoa lâm sàng, 05 khoa cận lâm sàng và 09 trung tâm (trung tâm
Ung bướu, trung tâm Tim mạch, trung tâm Khám chữa bệnh chất lượng cao, trung
tâm Đào tạo và chỉ đạo tuyến, trung tâm Y dược cổ truyền và Phục hồi chức năng,
trung tâm Xét nghiệm tự động hóa, trung tâm Huyết học truyền máu và trung tâm
Đột quỵ, trung tâm Thận – lọc máu). Tổng số cán bộ viên chức bệnh viện là 1354
người.
Cơ sở hạ tầng của bệnh viện ngày càng khang trang sạch đẹp, hệ thống trang
thiết bị y tế hiện đại đồng bộ (như máy chụp cộng hưởng từ, máy cắt lớp vi tính, hệ
thống can thiệp mạch, máy gia tốc tuyến tính điều trị ung thư, hệ thống thận nhân
tạo, máy siêu âm 3D – 4D, hệ thống máy xét nghiệm tự động…). Chất lượng khám
chữa bệnh và điều trị tại bệnh viện không ngừng được nâng cao đáp ứng được nhu
cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân tỉnh Phú Thọ và khu vực.

Hình ảnh 2.1: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Hàng ngày, bệnh viện tiếp đón trung bình từ 1.500 – 1.800 lượt người đến
khám bệnh, người bệnh nội trú trung bình 1.600 – 1.900 người. Số lượng người
bệnh đến khám chữa bệnh ngày càng tăng.

18
Trung tâm Ung bướu được thành lập từ năm 2018. Hiện tại khoa có 91 cán
bộ nhân viên, trong đó có 01 tiến sỹ, 2 bác sỹ CKII: 20 bác sỹ CKI và Thạc sĩ: 9 bác
sỹ đa khoa và 58 điều dưỡng.
Trung tâm Ung bướu có chức năng phẫu thuật và điều trị các bệnh lý ung
bướu với nhiều kỹ thuật tiên tiến. Chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân
trong tỉnh và các tỉnh lân cận.
Trung tâm Ung bướu có tổng số 300 giường bệnh, bình quân hàng tháng là
1300 lượt người bệnh điều trị, phẫu thuật 150 ca/tháng, trong đó phẫu thuật ung thư
thực quản khoảng 24 ca.
Ngồi ra trung tâm cịn có nhiệm vụ đảm nhiệm công tác đào tạo huấn luyện
chuyên môn chuyên ngành ung bướu cho các bệnh viện tuyến dưới và học sinh,
sinh viên các trường đại học, cao đẳng trong và ngồi tỉnh, nghiên cứu khoa học,
chuyển giao chun mơn kỹ thuật cho tuyến dưới.