báo cáo thực tế tốt nghiệp tại bệnh viện

PHẦN 1
LỜI NÓI ĐẦU
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÁI THỤY
1. Giới thiệu chung
Bệnh viện đa khoa Thái Thụy là Bệnh viện đa khoa hạng II, tuyến huyện với
quy mô 270 giường bệnh kế hoạch, 210 cán bộ, viên chức, người lao động, trung
bình hàng năm tổ chức khám bệnh cho gần 165.000 lượt, điều trị nội trú cho trên
18.000 lượt bệnh nhân.
Công tác khám chữa bệnh cơ bản đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh
của nhân dân trong huyện, được Huyện ủy, Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân
huyệnThái Thụy đánh giá cao, người bệnh và nhân dân tin tưởng lựa chọn dịch vụ.
2. Lịch sử hình thành
Bệnh viện đa khoa Thái Thụy tiền thân từ Bệnh viện Thụy Anh được xây
dựng từ năm 1957-1958;
Địa chỉ: Khu 7 –Thị trấn Diêm Điền –huyện Thái Thụy- tỉnh Thái Bình.
Từ tháng 7 năm 2006 được lấy tên là Bệnh viện đa khoa huyện Thái Thụy
theo Quyết định số 16/QĐ-UBND ngày 13/3/2006 của UBND tỉnh Thái Bình và
theo Quyết định số 997/QĐ-UBND ngày 12/05/2009 của UBND tỉnh Thái Bình từ
năm 2009 lấy tên là Bệnh viện đa khoa Thái Thụy.
Đến nay đã trên 60 năm xây dựng trưởng hành và phát triển. Bệnh viện đã
vượt qua biết bao thử thách: cơ sở vật chất nghèo nàn, trong những năm chiến
tranh chống Mỹ cứu nước đội ngũ cán bộ còn thiếu, trang thiết bị phục vụ Khám
chữa bệnh còn thiếu và lạc hậu, quy mơ Bệnh viện cịn nhỏ từ 50 giường đến 70
giường bệnh; đến nay quy mô Bệnh viện tăng lên 270 giường bệnh kế hoạch và
370 giường bệnh thực kê.
Với tổng diện tích 15008,9m2, trước đây Bệnh viện hầu hết là nhà cấp 4
xuống cấp nghiêm trọng, trang thiết bị nghèo nàn lạc hậu, từ những năm 2000 trở
về đây Bệnh viện bắt đầu được cải tạo xây dựng từ nguồn vốn ngân sách tỉnh. Đặc
biệt việc nâng cấp các Bệnh viện tuyến huyện từ nguồn vốn Trái phiếu chính phủ
1

1


(TPCP). Bệnh viện đã được đầu tư để cải tạo nâng cấp để có cơ sở vật chất khang
trang: Khu khám bệnh điều hành – Cận lâm sàng và dược 3 tầng, các khu nhà điều
trị bệnh nhân. Trang thiết bị (TTB): máy Xquang, Siêu âm màu, Nội soi tiêu hóa,
Nội soi Tai mũi họng, Hệ thống phẫu thuật nội soi, Hệ thống xét nghiệm tự động,
các máy theo dõi bệnh nhân …. Bệnh viện được đầu tư hệ thống xử lý nước thải,
đưa công nghệ thông tin vào ứng dụng trong công tác Khám chữa bệnh, quản lý và
điều hành Bệnh viện…
Hiện nay Bệnh viện có Giám đốc và 2 Phó giám đốc; có 19 khoa phịng: 04
phịng chức năng ( Kế tốn, Hành chính, Kế hoạch, Điều dưỡng); 11 khoa lâm sàng
( Phòng khám, Cấp cứu, Nội, Nhi, Truyền nhiễm, Đông y, Ngoại, Sản, Mắt, Tai
mũi họng, Răng hàm mặt) và 04 cận lâm sàng (Xét nghiệm, Chẩn đốn hình ảnh,
Dược, Kiểm sốt nhiễm khuẩn).
Bệnh viện có hơn 200 cán bộ y tế kể cả hợp đồng tự trang trải. Tổng số bác sỹ
là 46, trong đó: 01 Thạc sỹ, 01 Bác sỹ Chuyên khoa II, 12Bác sỹ Chuyên khoa I,
05Bác sỹ đang học CKI, 25Bác sĩ đa khoa đã học định hướng và y học cổ truyền,
02Bác sỹ Y học dự phòng;28 đại học điều dưỡng; 03Kỹ thuật viên đại học; 02 Hộ
sinhđại học; 01Dược sĩ Chuyên khoa I; 01Dược sĩ đại học; 02 kỹ sư tin học; 04 cử
nhân kinh tế và cáccán bộ khác…
+ Hạng bệnh viện: Là bệnh viện hạng II theo quyết định 1621/UBND của UBND
tỉnh Thái Bình ngày 22/6/2017.Với 270 giường bệnh kế hoạch, thực kê là 370
giường để giải quyết tình trạng quá tải.
+ Chức năng nhiệm vụ: Thực hiện chức năng nhiệm vụ của BV hạng II; Là cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh đa khoa, chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong huyện Thái
Thụy và những vùng lân cận; Bệnh viện đa khoa Thái Thụy có chức năng cấp cứu,
khám và chữa bệnh; chỉ đạo tuyến và phòng chống các bệnh tại cộng đồng; Là cơ
sở thực hành cho sinh viên học sinh của trường cao đẳng y tế Thái Bình, trường
Đại hoc Y Thái Bình, cán bộ y tế tuyến xã để nâng cao trình độ chun mơn kỹ

thuật; Nghiên cứu khoa học; …
+Về chuyên môn kỹ thuật:
2

2


Bệnh viện đã thực hiện cơ bản các kỹ thuật tuyến III theo phân cấp và tập trung
phát triển thực hiện một số kỹ thuật thuộc tuyến III- đó là một số kỹ thuật thuộc
chuyên khoa Ngoại, sản, mắt, RHM, TMH.
Năm 2019 bệnh viện phát triển thêm 06 kỹ thuật mới được triển khai thực hiện
tại Bệnh viện bao gồm: Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa, phẫu thuật kết hợp
xương bánh chè, phẫu thuật kết hợp xương bàn chân, phẫu thuật kết hợp xương
bàn tay, phẫu thuật chửa ngoài tử cung vỡ trụy mạch, phẫu thuật tháo dụng cụ kết
hợp xương
*Mục tiêu và phương hướng trong những năm tới
Nâng cao chất lượng KCB, phát triển các kỹ thuật mới đáp ứng nhu cầu KCB
của nhân dân trên địa bàn huyện Thái Thụy. Tập trung củng cố hoạt động của khoa
khám bệnh, điểm lấy máu xét nghiệm thực hiện tốt quy trình khám bệnh theo
Quyết định 1313 của Bộ Y tế, chấn chỉnh nâng cao quy tắc ứng xử của nhân viên y
tế theo Thông tư số 07/2014/TT-BYT; Tập trung quản lý chất lượng bệnh viện theo
bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện 2016 của Bộ y tế; chấn chỉnh thực hiện
nghiêm các quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật.
Nâng cao chất lượng hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị. Tăng cường ứng
dựng CNTT trong quản lý điều hành hoạt động của BV. Quản lý tốt thu chi tài
chính, tăng thu nhập nâng cao đời sống CBVC- LĐ.
Đồng thu hút đầu tư về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nguồn nhân lực có chất lượng
để phát triển kỹ thuật, phát triển Bệnh viện trong 5 đến 10 năm tới đạt 700 -1000
giường bệnh.
3. Cơ cấu tổ chức của Bệnh viện Đa khoa huyện Thái Thụy

3

3


Cơ cấu tổ chức của Bệnh viện gồm: Ban Giám đốc (Giám đốc; 01 Phó Giám đốc)
và 19 khoa, phịng:
- 04 phịng chức năng:
STT

4

PHỊNG CHỨC NĂNG

1

Phịng Kế hoạch tổng hợp

2

Phịng Tổ chức hành chính

3

Phịng Tài chính kế tốn

4

Phịng Điều dưỡng

4


- 11 Khoa lâm sàng:
STT
KHOA LÂM SÀNG
1 Khoa Khám bệnh
2 Khoa Hồi sức Cấp cứu và chống độc
3 Khoa Nhi
4 Khoa Nội tổng hợp
5 Khoa Truyền nhiễm
6 Khoa Y học cổ truyền- PHCN
7 Khoa Ngoại tổng hợp
8 Khoa Phụ Sản
9 Khoa Mắt
10 Khoa Răng hàm mặt
11 Khoa Tai mũi họng
- 04 Khoa cận lâm sàng:
STT

KHOA CẬN LÂM SÀNG

1 Khoa Xét nghiệm
2 Khoa Chẩn đốn hình ảnh
3 Khoa Dược
4 Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn
Tổ chức quản lý của Bệnh viện Đa khoa huyện Thái Thụy được khái quát
bởi sơ đồ sau:

5

5


Đảng Bộ Bệnh viện
Cơng Đồn BV
Đồn TNCSHCM

Các phịng
chức năng

1. Phịng KHTH
2. Phòng TCCB
3. Phòng TCKT
4. Phòng HCQT
5.Phòng Điều Dưỡng
6. Phòng Vật tư- TBYT
7Phòng chỉ đạo tuến
8phongf cong tác xã hội
tuyến

Ban Giám Đốc
Bệnh viện

Các khoa
Lâm sàng

Hội Đồng khoa học
Hội y Dược

Hội Đồng Thuốc
Hội Điều Dưỡng

Các khoa Cận lâm sàng

Các khoa
phục vụ

1. K khám bệnh
1.K Xét nghiệm
1. K Dược
2. K Cấp cứu
2. K X quang
2. K k/ soát nhiễm khuẩn
3. K Đ/trị tích cực
3. K Thăm dị chức năng
3. K D Dưỡng
4. K Nội tim mạch
4. K Giải phẫu bệnh lý
5. K Nội nôi tiết
6khoa nội TK cơ xương khớp
6. K Nội tiêu hóa
7. K Nội A
8.K Ngoại
10 khoa u bướu
11. K chấn thương
12.K Phẫu thuật gây mê
13. K Răng-hàm-mặt
14.K. Tai-mũi-họng
15. K Mắt

16. K.Nhi
17. K Truyền nhiễm
18. K Đông y
19. K Phục hồi chức năng
20. K Da liễu

Sơ đồ: Mơ hình tổ chức quản lý Bệnh viện Đa khoa huyện Thái Thụy
I. Chức năng, nhiệm vụ, tổ chức hoạt động của bệnh viện
Bệnh viện Đa khoa Thái Thụy trực thuộc Sở Y tế Thái Bình, chịu sự quản lý
trực tiếp, tồn diện của Sở Y tế, được thành lập từ năm 2006 theo Quyết định số
16/2006/QĐ-UBND ngày 13/3/2006 của UBND tỉnh Thái Bình; Quyết định số
997/QĐ-UBND ngày 12/05/2009 của UBND tỉnh Thái Bình về chức năng nhiệm
vụ quyền hạn và tổ chức bộ máy của Sở Y tế.
Bệnh viện đa khoa Thái Thụy thực hiện theo Quy chế bệnh viện tại Quyết
định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế, là bệnh viện
6

6


hạng II, là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhân dân trong huyện và các vùng lân
cận, có độ ngũ cán bộ chun khoa cơ bản có trình độ chun mơn sâu và có trang
thiết bị thích hợp đủ khả năng hỗ trợ cho tuyến dưới. Là cơ sở đào tạo của trường
Đại học Y, Cao đẳng y tế Thái Bình và một số trường Cao đẳng y dược khác.
Nhiệm vụ chung của Bệnh viện
a) Cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh:
Tiếp nhận tất cả các trường hợp người bệnh từ ngoài vào hoặc từ các bệnh
viện khác chuyển đến để cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú.
Tổ chức khám sức khoẻ và chứng nhận sức khoẻ theo quy định của Nhà
nước.

Chuyển người bệnh lên tuyến trên.
b) Đào tạo cán bộ y tế:
Bệnh viện là cơ sở thực hành đào tạo cán bộ y tế ở bậc đại học và trung học:
Đại học Y Dược Thái Bình, Cao đẳng Y tế Thái Bình…
Tổ chức đào tạo liên tục cho các thành viên trong Bệnh viện và tuyến dưới
để nâng cấp trình độ chun mơn.
c) Nghiên cứu khoa học về y học:
Tổ chức nghiên cứu, hợp tác nghiên cứu các đề tài y học ở cấp Nhà nước,
cấp Bộ hoặc cấp Cơ sở, chú trọng nghiên cứu về y học cổ truyền kết hợp với y học
hiện đại và các phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc.
Nghiên cứu triển khai dịch tễ học cộng đồng trong công tác chăm sóc sức
khoẻ ban đầu lựa chọn ưu tiên thích hợp trong địa bàn tỉnh, thành phố và các
ngành.
Kết hợp với Bệnh viện tuyến trên và các Bệnh viện chuyên khoa đầu ngành
để phát triển kỹ thuật của Bệnh viện.
7

7


d) Chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn, kỹ thuật:
Lập kế hoạch và chỉ đạo tuyến dưới thực hiện việc phát triển kỹ thuật
chuyên môn.
Kết hợp với Bệnh viện tuyến dưới thực hiện các chương trình về chăm sóc
sức khỏe ban đầu trong địa bàn tỉnh, thành phố và các ngành.
d) Phòng bệnh:
Phối hợp với các cơ sở y tế dự phòng thường xuyên thực hiện nhiệm vụ
phòng bệnh, phòng dịch.
đ) Hợp tác quốc tế và liên doanh liên kết:
Hợp tác và tranh thủ sự đầu tư của các tổ chức hoặc cá nhân trong và ngoài

nước trong việc đầu tư trang thiết bị, nhân lực để phục vụ công tác khám chữa
bệnh theo quy định của Nhà nước và pháp luật.
Tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ y tế: Viện phí, bảo hiểm y tế, đầu tư
của nước ngoài và các tổ chức kinh tế khác.
e) Quản lý kinh tế:
Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Nhà nước về thu, chi tài chính,
từng bước thực hiện hạch tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
f) Quản lý viên chức và người lao động:
Quản lý đội ngũ cán bộ, viên chức, người lao động của Bệnh viện thực hiện
theo quy định hiện hành.
Việc tuyển lao động, bổ nhiệm vào chức danh nghề nghiệp, nâng lương, quy
hoạch, đào tạo, bố trí, sắp xếp, bổ nhiệm, miễn nhiệm, khen thưởng, kỷ luật và
quản lý viên chức, lao động của Bệnh viện thực hiện theo quy định của pháp luật
và phân cấp của Ủy ban nhân dân tỉnh.
g) Thực hiện các nhiệm vụ khác do Ủy ban nhân dân tỉnh, Sở Y tế Thái
Bình, Huyện uỷ, Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân huyện giao.

8

8


II. CÔNG TÁC QUẢN LÝ BUỒNG BỆNH, THUỐC, TRANG THIẾT BỊ Y
TẾ VÀ CÁC TÀI SẢN CỦA KHOA SẢN
(Trong quy chế bệnh viện )

III. CÁCH GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA SẢN

BỆNH ÁN SẢN KHOA
1. Hành chánh

•
•
•
•
•
•
•

Họ tên sản phụ: NGUYỄN THỊ THẢO
Tuổi: 1998
Para: 0000
Nghề nghiệp: Công nhân
Địa chỉ: Thụy Hải – Thái Thụy – Thái Bình
Ngày giờ nhập viện: 13g40 ngày 12/4/2022
Khi cần báo tin cho chồng Đỗ Văn Hoa cùng địa chỉ, ĐT 0973250xx8

2. Lý do nhập viện:
Thai + ra nước âm đạo
3. Tiền sử:
a.Gia đình:
• Nội khoa: bố bị viêm gan B mạn tính
• Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường
b. Bản thân
• Nội khoa: chưa phát hiện bất thường
• Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường
• Phụ khoa:
 Tuổi có kinh lần đầu: 15 tuổi; khơng đều; số ngày có kinh: 7 ngày;
lượng kinh vừa; tính chất: đỏ sậm; khơng đau bụng khi hành kinh
 Bệnh phụ khoa: rong kinh (1 tháng), điều trị: tại viện + ngoại viện,
thời gian: 2015 – 2016, hiện ổn

• Sản khoa:
9

9


 Lập gia đình lúc 22 tuổi
 KHHGĐ: khơng dùng biện pháp tránh thai nào
4. Bệnh sử
• Kinh cuối: quên
• Dự kiến sinh: 16/4/2022 (SAI)
• Q trình khám thai
 Khám thai tại: BS Đào Thanh Hà
 Đủ và đúng lịch hẹn
 Tăng 15kg
 Siêu âm 3 tháng đầu: ngày 23/9/2021 lúc thai 6-7 tuần
 Thai kỳ khơng có triệu chứng bất thường
o 3 tháng đầu: nghén ít
o 3 tháng giữa: VAT 2 mũi, thai máy lúc 20-21 tuần
o 3 tháng cuối: ước lượng cân nặng thai 2550g
 Hiện tại
 Lý do nhập viện: ra nước lúc 12g40 ngày 12/4/2022, màu trắng
đục, lượng vừa (thấm ướt 1 băng vệ sinh vừa)
 Tình trạng lúc nhập viện:
o Tổng trạng: trung bình
o Da niêm hồng
o Mạch: 80 l/p
o Huyết áp: 120/80 mmHg
o Nhiệt độ: 370C
o Nhịp thở: 20 l/p

o Cao: 150cm
o Cân nặng: 60kg
o BCTC: 29cm. Tim thai: 138 l/p. Cơn co: thưa
o Âm hộ: bình thường. Âm đạo: nước ối
o CTC: 1cm, xóa: 50%
o Ối vỡ lúc 12g40 ngày 12/4/20122, màu trắng đục
o Ngơi đầu
o Nitrazine test: dương tính
o Khơng sờ chạm dây rốn
 Xử trí: chuyển khoa sinh theo dõi chuyển dạ giai đoạn tiềm thời
 Diễn tiến:

10

10


14g45 (12/4) Vào khoa sinh
Mạch: 80 l/p
HA: 120/80 mmHg
NĐ: 370C
NT: 20 l/p
BCTC: 29cm, cơn co TC: 1/10 phút
Tim thai: 150 l/p
Âm hộ: bình thường. Âm đạo: nước ối
CTC: 1cm, xóa dày
Ngôi đầu
Ối vỡ lúc 12g40 ngày 12/4/2022 trắng đục
Không sờ chạm dây rốn
15g15

Đặt monitor theo dõi
16g

TTCB: 150l/p
DĐNT: 5-15 nhịp
Nhịp tăng có
Nhịp giảm khơng
Cơn co: 1-2 cơn/ 10 phút, cường độ: 60-80mmHg

17g

Tim thai 153 l/p

18g

Tim thai: 146 l/p
M: 86 l/p
HA: 120/80 mmHg
NĐ 370C
NT: 20l/p

19g

Tim thai: 150 l/p

5. Khám:
21g ngày 12/4/2022
A. Khám tổng quát
 Chiều cao: 150cm. Cân nặng: 60kg
 Dấu sinh hiệu

o Mạch: 84 l/p
o Huyết áp: 120/80 mmHg
o Nhiệt độ: 37oC
o Nhịp thở: 20 l/p
 Tổng trạng: trung bình. Da niêm: hồng
 Dáng đi: cân đối
 Tóc đen. Mắt: đen, cân đối
 Tai, mũi, họng: chưa phát hiện bất thường
 Cổ, tuyến giáp: bình thường
11

11


 Ngực: 2 vú cân đối, núm vú lồi, màu nâu sậm, sữa non (+)
 Độ phù: (-)
B. Khám sản khoa bên ngồi
 Nhìn:
o
o
o
 Sờ:
o
o

Hình dáng tử cung: trứng, trụ dọc
Vết nửu da bụng: đổ, tập trung nhiều ở dưới rốn
Sẹo mổ bụng: không

Thành bụng: mỏng

Cơn co: 1-2 cơn/10 phút. Thời gian co: 1 phút, thời gian nghỉ:
4 phút, cường độ: mạnh
 Đo: BCTC: 29cm
Vòng bụng: 93cm
 Nắn 4 thủ thuật Leopold: mông ở đáy tử cung, lưng (T), chi (P), đầu
chưa lọt
 Nghe tim thai: 146 l/p, đều, rõ
C. Khám cơ quan sinh dục ngoài
 Âm hộ: cân đối
 TSM: giãn tốt, không phù nề
 Âm đạo: trơn láng, khơng khối u, khơng vách ngắn
 CTC:
o Xóa: 60%
o Mở: 2cm
o Mật độ: trung bình
o Hướng: trung gian
 Tình trạng ối: vỡ giờ thứ 9, trắng đục
 Ngôi: đầu.
Kiểu thế: chưa khảo sát được.
Độ lọt: -3
 Khung chậu
o Không sờ quá 1/3 gờ vô danh
o Không sờ chạm mỏm nhô
o Gai hơng tù
o Góc vịm vệ tù
o Độ cong xương cùng cụt vừa phải
 Dịch âm đạo: nước ối trắng đục lẫn ít huyết
 Hình tram Michaelis: cân đối
6. Cận lâm sàng
 Nhóm máu: O+

 Cơng thức máu:chưa phát hiện bất thường
 HbsAg: âm tính
 HIV: âm tính

12

12


7. Tóm tắt sản án
 Sản phụ: Nguyễn Thị Thảo
Tuổi: 1998
Para: 0000
 Kinh cuối: quên
Dự sinh: 16/4/2022
 Vào viện vì: ối vỡ lúc 12g40 ngày 12/4/2022
8. Chẩn đoán:
 Con so, thai 38 tuần 2 ngày (SAI), ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm
thời, ối vỡ giờ thứ 9
9. Hiện tại thấy:
 Tổng trạng: trung bình
 Da niêm: hồng
 Dấu hiệu sinh tồn:
o M: 84 l/p
o HA: 120/80 mmHg
o NĐ: 37oC
o NT: 20 l/p
 BCTC: 29cm
Vòng bụng: 93cm
 Tim thai: 146 l/p

 CTC: 2cm, xóa 60%
 Cơn gị: 1-2 cơn/10 phút
 Khung chậu bình thường trên lâm sàng
 Ối vỡ giờ thứ 9, chưa dấu nhiễm trùng trên lâm sàng
10.Tiên lượng và hướng xử trí:
 Tiên lượng:
o Mẹ: nguy cơ nhiễm trùng vì ối đã vỡ
o Chuyển dạ: có thể sinh ngã âm đạo (dè dặt), nguy cơ chuyển
dạ kéo dài, vì
 Sức khỏe mẹ: hiện ổn
 Sức khỏe con hiện ổn (tim thai 146 l/p)
 Khung chậu bình thường trên lâm sàng
 Âm hộ giãn tốt, âm đạo trơn láng khơng u, khơng vách ngăn
 CTC: 2cm, xóa 60%, mật độ trung bình, hướng trung gian
(bishop 5đ)
 Cơn co: 1-2 cơn/10 phút, cường độ: 60 – 80mmHg
 Ối vỡ giờ thứ 9 (khơng cịn đầu ối để nong CTC)
 Hướng xử trí và điều trị: theo dõi sát chuyển dạ, cân nhắc xin tăng co
và làm mềm cổ tử cung để rút ngắn chuyển dạ
11.Kế hoạch chăm sóc

13

13


Vấn đề cần
chăm sóc

Nhận định

Mục tiêu
chăm sóc

Con lần đầu,
Tâm lý của mẹ:
nhập viện lâu Trấn an tâm lý
Lo lắng cho lần
rồi mà chưa sản phụ
sinh này
sanh

Sức khỏe mẹ:
Phát hiện sớm
Ối vỡ giờ thứ
Nguy cơ nhiễm
dấu hiệu
9
trùng ối
nhiễm trùng ối

Sức khỏe con: Ối vỡ giờ thứ
Nguy cơ nhiễm 9
trùng do ối vỡ
lâu

14

Phát hiện
sớm và can

thiệp kịp thời
khi có nhiễm
trùng

Phương pháp can thiệp
- Cung cấp
kiến thức
cho sản phụ
về quá trình
chuyển dạ
- Cho sản
phụ gặp
người nhà
theo quy
định của
bệnh viện
- Dùng kháng
sinh dự
phịng khi
có y lệnh
của bác sĩ
- Theo dõi
dấu sinh
hiệu 4g/
lần, tim thai
phát hiện
sớm dấu
hiệu nhiễm
trùng ối
(sốt, mạch

nhanh, tim
thai nhanh
>160l/p,
nước ối có
mùi hơi)
- Theo dõi
dấu hiệu
cận lâm
sàng: bạch
cầu, CRP,
cấy ối,…
- Theo dõi
tim thai
4g/lần
- Theo dõi màu sắc,
mùi nước ối
- Kháng sinh dự

Lượng giá

Sản phụ an tâm
trong suốt q
trình theo dõi
sinh

Khơng xảy ra
tình trạng nhiễm
trùng ối

Thai không bị

nhiễm trùng

14


phòng theo y lệnh

Chuyển dạ:
Theo dõi sát
chuyển dạ

Giáo dục sức
khỏe

Chuyển dạ
giai đoạn
tiềm thời
Phát hiện
CTC 2cm,
sớm chuyển
- Đặt monitoring
Chuyển dạ tiến
xóa 60%,
dạ đình trệ
theo dõi tim thai
triển tốt và
ngơi đầu, độ
Phát hiện
cơn gị 2 giờ/lần
khơng có suy

lọt -3, gị 1sớm thai suy
- Khám âm đạo
thai trong trong
2 cơn/10
trong chuyển
4g/lần
chuyển dạ
phút, cường
dạ
độ mạnh
Tim thai 146
l/p
- Hướng dẫn sản phụ theo dõi thai máy và cơn co tử cung.
Báo cho nhân viên y tế khi thấy: thai máy ít máy, khơng
máy, đau bụng nhiều hơn, mắc rặn,…
- Hướng dẫn sản phụ xoa đáy tử cung trong 2 giờ đầu, kiểm
tra mức độ gò của tử cung. Báo ngay cho nhân viên y tế khi
thấy máu đỏ tươi ra nhiều, tử cung co kém
- Hướng dẫn sản phụ vệ sinh vết may tầng sinh mơn
- Tư vấn lợi ích của phương pháp da kề da, hướng dẫn sản
phụ thực hiện da kề da càng lâu càng tốt (ít nhất 90 phút đầu
sau khi sinh)
- Tư vấn lợi ích của việc ni con bằng sữa mẹ, hướng dẫn
sản phụ cho bé bú ngay sau khi sinh

IV. CÁCH TIẾP NHẬN, VÀO KHOA, CHUYỂN KHOA,CHUYỂN VIỆN
I. Bệnh nhân đến cấp cứu:
1. Tiếp đón, ghi thủ tục hành chính………………………………
2. Khám tổng thể bệnh nhân……………
+ Phân loại cấp cứu bệnh lý………………

+ Phân loại cấp cứu chấn thương…………………
3. Làm hồ sơ bệnh án
15

15


4. Chẩn đoán sơ bộ
+ Chỉ định các xét nghiệp cận lâm sàng (XN máu, chụp phim, siêu âm…)
5. Người nhà đi tạm ứng viện phí
6. Chuyển vào phịng lưu theo dõi
7. Đưa bệnh nhân đi làm XN cận lâm sàng
8. Thực hiện y lệnh thuốc……………………..
9. Tổng hợp kết quả cận lâm sàng ,CT SCANER,SIÊU ÂM,XQ…
10. Chẩn đoán xác định
Nếu:
- Khơng mổ cấp cứu thì làm thủ tục vào đúng chuyên khoa
- Phải mổ thì chuẩn bị mổ cấp cứu
- Nếu khơng vào viện, khơng mổ thì làm thủ tục chuyển viện đúng quy định
11. Người nhà đi tạm ứng viện phí trước khi vào viện
- Liên hệ các khoa để chuyển bệnh nhân vào điều trị
- Liên hệ phòng mổ để chuyển bệnh nhân đi mổ
- Liên hệ tổ xe để chuyển bệnh nhân đi các Bệnh viện
II. Tiếp đón bệnh nhân đến khám bệnh khơng cấp cứu:
1. Tiếp đón bệnh nhân khơng có bảo hiểm y tế
- Ghi thơng tin hành chính,……………………………………
- Phân loại và chuyển khám chun khoa……………..
2. Tiếp đón bệnh nhân có BHYT
- Ghi thơng tin hành chính …….
- Nhập mã thể BHYT………………………

- Làm thủ tục giữ BHYT

16

16


- Đặt cọc tạm ứng
- Phân loại bệnh và chuyển khám chun khoa
3. Tiếp đón tại phịng khám chun khoa
- Xếp thứ tự theo máy tính
- Gọi tên bệnh nhân vào khám
- In các chỉ định của Bác sỹ
- Hướng dẫn bệnh nhân đi làm xét nghiêm cận lâm sàng
- Có kết quả thì kết luận
+ Khơng phải mổ cho đơn thuốc về uống
+ Nếu phải mổ làm hồ sơ để duyệt mổ theo kế hoạch
+ Chuyển khám chuyên khoa khác hoặc chuyển viện
(Bệnh nhân phải mổ sẽ xếp lịch mổ vào chiều thứ 5 hàng tuần và nhập viện
trước mổ 1 ngày)
III. Tiếp đón bệnh nhân chuyển khoa
1. Điện thoại thông báo trước sẽ chuyển bệnh nhân
- Tên, tuổi, giới tính bệnh nhân……….
- Tình trạng bệnh nhân……….
2. Chuyển bệnh nhân đến khoa vừa liên hệ để bàn giao
- Bàn giao bệnh nhân, tình trạng tồn thân,dấu hiệu sinh tồn……..
- Bàn giao hồ sơ bệnh án, phim ảnh,xét nghiệm……
- Bàn giao các y lệnh đã làm và chưa làm……..
- Bàn giao tài sản quần áo,chăn…
- Giơi thiệu sơ bộ về khoa bệnh nhân điều trị

- Ký sổ bàn giao bệnh nhân.

17

17


(trong q trình điều trị có bất thường thì mời hội chẩn chuyên khoa khác
nếu cần làm thủ tục chuyển khoa theo đúng quy định)
IV. Tiếp đón bệnh nhân chuyển viện:
1. Chuyển tiếp bệnh viện chuyên khoa
- Đăng ký khám bệnh như đến khám bình thường
- Khám mà khơng có chỉ đinh phẫu thuật thì làm thủ tục chuyển viện
- Viết(in) giấy chuyển viện có ký tên bs, đóng dấu
- Liên hệ xe cứu thương chuyển bệnh nhân nếu cần.
2. Chuyển về bệnh viện tuyến dưới
- Bệnh nhân sau khi đã mổ ổn định thì sẽ được chuyển về bệnh viện tuyến
dưới.
- Làm thủ tục thanh toán ra viện
- Viết giấy ra viện,chuyển viện.
- Giấy chứng nhận phẫu thuật, giấy chuyển viện ký tên bs,đóng dấu.
3. Hẹn khám lại
- Bất thường khám lại ngay…….(theo từng chuyên khoa)
- Tư vấn giáo dục sức khỏe…….(theo từng chuyên khoa)
- Liên hệ phương tiện chuyển bệnh nhân nếu cần.
- Khám lại theo lịch khám của phẫu thuật viên đã PT cho bệnh nhân.
- Hướng dẫn thủ tục khi khám lại cần đem theo(giấy ra viện,chứng nhận
PT,giấy chuyển viện…)
V. CÔNG VIỆC PHẢI LÀM CỦA CA (KÍP) TRỰC KHOA SẢN
(Một ca (kíp) trực điều dưỡng tại khoa ngoại bệnh viện ĐK huyện Thái Thụy)

I.Nhân lực:
1. 01 Điều dưỡng trưởng tua trực (cột 1)
18

18


2. 01 Điều dưỡng phó tua trực (cột 2)
II. Khu vực làm việc gồm có:
1. Phịng tiếp đón,khu A: 01 điều dưỡng
2. Phòng theo dõi,khu B: 01 điều dưỡng
III. Chức năng nhiệm vụ:
- Cấp cứu khám chữa bệnh.
- Đào tạo (hướng dẫn học sinh, sinh viên, học viên các trường và nơi về học
tập)
- Nghiên cứu khoa học (tham ra các cơng trình nghiên cứu từ cấp cơ sở đến
cấp nhà nước)
- Chỉ đạo chuyên khoa (chỉ đạo công tác chuyên khoa cho các tuyến y tế cơ
sở)
- Phòng bệnh (tham ra các chương trình phịng bệnh quốc gia)
- Hợp tác quốc tế (hợp tác với các quốc gia trong khu vực và quốc tế)
- Quản lý kinh tế (quản lý tài sản, vật tư y tế, thuốc men).

1. Nhiệm vụ cụ thể:
1.1. Tại phịng tiếp đón:
- Tiếp đón người bệnh cấp cứu vào bất cứ lúc nào trong bệnh viện cũng được
tiếp đón và cấp cứu ngay; những khoa lâm sàng khơng có buồng cấp cứu thì phải
kết hợp với gia đình người bệnh đưa người bệnh đến khoa cấp cứu ngay và xử trí
kịp thời.
- Điều dưỡng phải chuẩn bị sẵn sàng phương tiện cấp cứukhi có người bệnh

cấp cứu phải thực hiện ngay nhiệm vụ tiếp đón, lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp... mời
bác sĩ trực đến cấp cứu ngay.

19

19


- Bác sĩ thường trực phải khám xét khẩn cấp và ra y lệnh xử lý kịp thời.
-Người bệnh trong tình trạng nguy kịch phải tập trung sơ cứu, mời bác sĩ hồi
sức hỗ trợ.
-Người bệnh có chỉ định chuyển mổ (đẩy thẳng nhà mổ) cấp cứu hoặc
chuyển khoa hồi sức sau mổ, phải vừa chuyển vừa hồi sức.
- Người bệnh có chỉ định lâm sàng cần được lựa chọn ưu tiên để tiến hành.
- Những trường hợp có vết thương phần mềm phải làm hồ sơ xét nghiệm để
làm TPT.
- Những trường hợp ra viện ngồi giờ hành chính phải đóng dấu ra viện.
- Làm báo cáo thống kê về tai nạn thương tích.
- Hướng dẫn quy trình khám bệnh của bệnh viện.
- Quản lý tài sản bệnh nhân không người nhà
- Quản lý vật tư tiêu hao.
- Nhận bàn giao trực đúng giờ bàn giao gồm có:
+ Tình trạng bệnh nhân
+ Thuốc và vật tư
+ Tình trạng máy và thiết bị y tế
+ Hồ sơ bệnh án
+ Những y lệnh đã làm và chưa làm
- Bác sĩ cấp cứu phải tập trung sơ cứu, hội chẩn và xử trí kịp thời.
- Điều dưỡng tiếp đón có trách nhiệm đưa người bệnh đã qua cơn nguy kịch
đến phịng thích hợp theo chỉ định của bác sỹ và bàn giao chu đáo cho điều dưỡng

phòng nhận người bệnh cấp cứu.
1.2. Tại các phòng theo dõi, hậu phẫu 1, 2, điều dưỡng có trách nhiệm:
- Theo dõi sát bệnh nhân có bất thường báo Bs ngay
- Thực hiện y lệnh BS:
+ Làm các XN cận lâm sàng
+ Mời hội chẩn các chuyên khoa. VD: sản, mắt, nội tim mạch, nội tiêu hóa,
thần kinh, xương khớp...
+ Làm thủ tục nhập viên, chuyển viện,mổ cấp cứu
20

20


+ Hướng dẫn người nhà làm thủ tục BHYT
+ Liên hệ xe cứu thương, xe cáng để chuyển bệnh nhân
- Nhận bàn giao trực đúng giờ bàn giao gồm có:
+ Tình trạng bệnh nhân
+ Thuốc và vật tư
+ Tình trạng máy và thiết bị y tế
+ Hồ sơ bệnh án
+ Những y lệnh đã làm và chưa làm...
1.3. Tại phòng hậu phẫu1 theo dõi sát những bệnh nhân nặng
- Bệnh nhân nặng báo cáo với BS ngay
- Quản lý thuốc
- Quản lý vật tư tiêu hao.
- Quản lý trang thiết bi y tế
- Thường trực cấp cứu ngoại viện
- Bàn giao đầy đủ cho ca làm việc tiếp theo về:
+ Tình trạng bệnh nhân
+ Tình trạng máy thiết bị y tế

+ Vật tư tiêu hao
+ Tình hình an ninh trật tự
+ Hồ sơ bệnh án
+ Những y lệnh đã làm và chưa làm từng bệnh nhân.
1.4. Người bệnh đang điều trị nội trú có diễn biến nặng:
- Bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ thường trực có trách nhiệm khám xét ngay, chẩn
đốn, tiên lượng và xử trí kịp thời chuyển ra khoa hồi sức chống độc
- Trường hợp người bệnh có diễn biến nặng hoặc khi gia đình người bệnh
yêu cầu: điều dưỡng phải mời bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ thường trực đến ngay.
- Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn của bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ
thường trực phải xin hội chẩn gấp bác sỹ trực trưởng phiên.
1.5. Điều dưỡng trực cấp cứu có nhiệm vụ:

21

21


-Chuẩn bị: các dụng cụ, thuốc và phương tiện cấp cứu sẵn sàng theo qui
định; giường chiếu, chăn màn sạch sẽ; quần áo, đồ dùng cho người bệnh cấp cứu
sử dụng; sắp xếp theo dạng thuốc, dễ thấy, dễ lấy; thuốc phải ghi rõ tên thuốc, hàm
lượng, số lượng.
-Khẩn trương thực hiện y lệnh theo đúng các quy trình kỹ thuật bệnh viện.
- Theo dõi và chăm sóc người bệnh sát sao.
-Sau khi sử dụng, thuốc phải được bổ sung đầy đủ theo số lượng quy định;
bảo quản thuốc và dụng cụ cấp cứu, giữ chìa khố tủ thuốc cấp cứu, nhận và bàn
giao thuốc, dụng cụ cấp cứu giữa các ca trực.
2. Cơng tác cấp cứu ngồi bệnh viện:
- Tổ chức cấp cứu: (gồm có 1 bs, 1 bs gây mê, 2 điều dưỡng cấp cứu, 1 lái
xe cứu thương, 1 vận chuyển)

- Giám đốc bệnh viện, BS trực lãnh đạo có trách nhiệm:
- Phân cơng người thường trực cấp cứukhi nhận được thông tin yêu cầu cấp
cứu người bệnh phải:
+Hỏi rõ địa điểm, số lượng người bệnh hoặc người bị nạn, tình trạng người
bệnh hiện tại.
+Cử đội cấp cứu khẩn trương đi làm nhiệm vụ ngay.
- Tổ chức các đội cấp cứu, ngoại khoasẵn sàng hoạt động ngoài bệnh viện:
+ Các thành viên đội cấp cứu được bồi dưỡng thành thạo các kỹ thuật cấp
cứu.
+ Có đủ phương tiện, dụng cụ y tế và thuốc cấp cứu.
+ Có sổ ghi chép, phiếu garô, phiếu chuyển viện, phiếu phân loại người bị
nạn.
+Có máy điện thoại di động khu vực.
+Có bản đồ hành chính khu vực.
- Điều dưỡng thực hiện:
+Bảo đảm chất lượng, số lượng phương tiện, dụng cụ, thuốc cấp cứu sẵn
sàng lên đường ngay và có sổ ghi chép, các loại phiếu theo quy định, sắp xếp
ngăn nắp dễ thấy, dễ lấy.
22

22


-Tại điểm cấp cứu, thực hiện ngay:
+Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp, nắm tình trạng người bị nạn.
+ Phân loại đánh giá, đánh dấu bệnh nhân theo thứ tự ưu tiên.
+Phụ bác sĩ làm các thủ thuật cấp cứu,thực hiện y lênh.

VI. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SẢN KHOA.
I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên bệnh nhân:( viết in hoa) PHẠM THỊ LINH
2. Tuổi: 27
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Khoa: Sản Số buồng: 29 Số giường: 5
6. Nghề nghiệp: Công nhân
7. Địa chỉ: Thụy Hải – Thái Thụy – Thái Bình SĐT: 0969305xxx
8. Khi cần báo tin cho: chồng Đoàn Văn Thuận SĐT: 0969305xxx
9.Thời gian vào viện: 14h05 ngày 19/04/2022
II LÝ DO VÀO VIỆN: Đau bụng, ra chất nhầy màu hồng, thai 39 tuần 4 ngày.
III. CHẨN ĐOÁN Y KHOA: Hậu sản thường có cắt khâu tầng sinh môn ngày thứ
nhất.
IV. BỆNH SỬ
Sáng ngày vào viện, sản phụ thấy có đau bụng kèm có chất nhầy ra ngồi âm đạo.
Ở nhà chưa được điều trị gì được người nhà đưa nhập viện trong tình trạng tỉnh,
tiếp xúc tốt, đau bụng cơn, ra chất nhầy ngoài âm đạo. Tại đây được chẩn đốn
chuyển dạ và được theo dõi tồn trạng và tình trạng thai: cơn co tử cung, nhịp tim
thai hằng ngày tại khoa sản.

23

23


Đến 9h40 ngày 20/4/2022, sản phụ thấy đau bụng dưới âm ỉ. Có ra dịch hồng âm
đạo được chuyển sang khoa đẻ. Tại khoa sản phụ được chẩn đoán chuyển dạ và
được nằm phòng chờ đẻ. Đến 22h40 cùng ngày sản phụ thấy đau bụng từng cơn
nhiều lên, mót rặn, lỗ âm đạo, hậu môn mở rộng, ối vỡ, nước ối trong, cổ tử cung
mở hết, được chỉ định đẻ thường can thiệp cắt tầng sinh môn. Vào 23h10 sản phụ
sinh 01 bé trai nặng 3200g. Trong quá trình đẻ khơng xảy ra tai biến gì, trẻ sinh ra

khóc ngay, da hồng hào, không dị tật bẩm sinh. Hiện tại, sau khi đẻ sản phụ không
sốt, không đau đầu, đau bụng vùng hạ vị, vết khâu tầng sinh mơn cịn đau nhiều,
khơng sưng nề, sản dịch ra ít. Trẻ chưa chưa được bú sữa mẹ, bú sữa ngoài do mẹ
chưa hiểu được tầm quan trọng của sữa non.
V. TIỀN SỬ:
1. Bản thân
+ Tiền sử dị ứng thuốc: Sản phụ chưa phát hiện thấy tiền sử dị ứng thuốc.
+ Tiền sử nội-ngoại khoa:Sản phụ chưa phát hiện thấy Chưa mắc và điều trị bệnh
lý gì nghiêm trọng
+ Tiền sử sản phụ khoa
Bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi
Tính chất kinh nguyệt: đều
Chu kỳ kinh nguyệt: 31 ngày
Số ngày thấy kinh: 06 ngày. Lượng kinh: vừa
Lấy chồng năm 20 tuổi
+ Tiền sử sản khoa: có thai lần đầu
Papa:0000
+ Q trình mang thai:
Mang thai không nghén, được đi khám mỗi tháng 01 lần: thai phát triển bình
thường, nước ối đủ
Đã tiêm đủ 02 mũi vắc xin uốn ván.
2. Gia đình: Chưa phát hiện thấy ai mắc bệnh lý liên quan.

24

24


+ Điều kiện kinh tế: Trung bình
+ Điều kiện chăm sóc: Mẹ chăm sóc thường xun

VI. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
Quy trình điều dưỡng chăm sóc sản phụ hậu sản thường có cắt khâu tầng sinh mơn
ngày thứ nhất.
1. Nhận định:
- Lúc 7h ngày 22/4/2022
1.1 Toàn thân
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc nhợt, không nôn, không sốt.
– Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/ phút. Nhịp thở: 19 lần/ phút. Huyết áp: 120/70
mmHg.
– Thể trạng trung bình
– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
1.2 Thực thể
* Mẹ:
- Đau bụng từng cơn do sự co hồi tử cung
- Vết khâu tầng sinh mơn: vị trí 7h, dài 3cm, khâu 02 mũi, còn đỏ, dịch hồng nhạt
- Sản dịch ra ít, màu hồng nhạt
- Tử cung co hồi tốt, co trên vệ 12 cm.
- Khám vú: 2 bầu vú cân đối, khơng tụt, cương, có tiết ít sữa
- Đi tiểu được, không căng cứng bàng quang.
* Trẻ:
- Cân nặng: 3200g
- Da hồng hào
25

25