BỆNH ÁN HẬU PHẨU U ĐẦU TUỴ

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.22 MB, 12 trang )

BỆNH ÁN HẬU PHẨU NGOẠI KHOA
I – PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ & Tên: P.V.B

Tuổi: 57

Dân Tộc: Kinh

Giới: Nam

Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động
Địa chỉ: Ấp Thạnh Lợi, Xã Chợ Gạo, Huyện Bình Tân, Tỉnh An Giang.
Đ/c liên hệ: con PHẠM VĂN X

SĐT: 0909 xxxxxx

Ngày nhập viện: 7 giờ, ngày 10/05/2022.
II – PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau vùng thượng vị.
2. Bệnh sư

Cách nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân đột ngột đau vùng thượng vị lan sang
hạ sườn (P),
đau quặn từng cơn sau đó đau âm ỉ liên tục, mỗi cơn kéo dài khoảng 20 phút cách
3-4 giờ lại có 1 cơn, không có tư thế giảm đau . Có mua thuốc ở quầy thuốc gần
nhà uống 3 ngày, đau giảm và hết.
Cách 10 ngày trước nhập viện, bệnh nhân thấy da da vàng, mắt vàng, nước tiểu
màu vàng sậm, phân nhạt màu hơn bình thường,
Từ khi khởi phát đau đến nay, bệnh nhân ăn uống kém, sụt khoảng 6kg. Cách nhập
viện 1 ngày vào buổi chiều sau khi ăn cơm, bệnh nhân đau nhiều vùng thượng vị,
không lan, đau âm ỉ liên tục, cùng ngày nhập viện tình trạng đau tăng lên nên được

người nhà đưa nhập viện bệnh viện ĐHYD Cần Thơ.
3. Tiền sư
a.

Bản thân:

Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lí nội khoa.
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lí ngoại khoa.
Thói quen: Uống nước # 2000 ml/ ngày.
Thường xuyên vận động
Ít uống bia rượu.
Không hút thuốc.

Tiểu # 1500ml/ 24h.
Gia đình: Chưa ghi nhận mắc các bệnh truyền nhiễm, di truyền.
4. Tình trạng lúc nhập viện 7 giờ, ngày 10/05/2016.
b.

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da, niêm vàng sậm.
Sinh hiệu:
Mạch:92 l/p

HA: 130/80 mmHg

to: 37,5oC

NT: 22l/p

BMI: 18.36 ( CN = 47 kg, CC=1,6m)
T1,T2 đều rõ.
Phổi trong.
Bụng mềm, ấn đau thượng vị.
5.

Diễn tiến bệnh phòng

Từ ngày: 10/05/2016 đến 19/5, Qua 9 ngày nắm viện, bệnh nhân tỉnh, da niêm
vàng, phân trắng ngà, không sốt, ăn ngủ được, đau bụng sau nhập viện 2 ngày thì
giảm, đau không liên tục, không xác định rõ thời gian của cơn đau. Vào lúc 8h50p
ngày 19/05/2016 bệnh nhân được mổ chương trình.
Từ ngày 20/05/2016 – 29/05/2016: Bệnh tỉnh, không sốt, vết mổ lành tốt, da niêm
vàng, ngứa ít vùng xương sườn, mặt trước xương chày, cánh tay, trung tiện(+), đại
tiện(+).
6. Cận lâm sàng đã co
a.

Công thức máu

WBC: 6.7 * 10^3/ uL
Neu %

69,5

Lym %

13,5

Mono% 9,47

Eso% 6.24
Baso%

1,28

RBC: 3.91 * 10^9/L

Hgb

11.8 g/dl

Hct

33,1%

MCV

84,7 fL

MCH

30,1 pg

MCHC 35,5 g/dl
RDW

14,1 %

PLT: 212 * 10^3/ uL

b.

Đông cầm máu

PT: 12,2 s
PT%:100
Fibrinogen: 3,94 g/L
c. Sinh hoá máu

INR: 0,85
APTT: 31,2s

Na+: 136 mmol/L

AST: 48.0 U/L (tăng)

K+: 2.4 mmol/L (giảm)

ALT: 86.0 U/L (tăng)

Cl-: 98.0 mmol/L
Ure máu: 2.5 mmol/L
g/L (giảm)
Creatinin Huyết thanh:
(tăng)

Protein toàn phần Huyết thanh: 59.0
42.4 µmol/L ( giảm)

Albumin: 31.0 g/L (giảm)

d.

Miễn dịch – Sinh hoá

Bilirubin Direct: 343.9 µmol/L (tăng)
ngày: 10/05/2016

CA 19-9: 11677.3 U/mL ( tăng)
Amylase Huyết thanh: 35.0 U/L
e.

Siêu âm bụng tởng quát

Bilirubin Total: 473.4 µmol/L

Kết quả:
-

Ở bụng: khơng dịch
Gan: Khơng to, bề mặt gan phẳng, nhu mô đồng nhất.
Đường mật: Giãn đường mật nhánh gan phải, nhánh gan trái đk 7-9 mm.
Ống mật chủ khó khảo sát. Túi mật không to, lòng không sỏi.
Lách: kích thướt trong giới hạn bình thường, nhu mô đồng nhất.
Tuỵ: Khó khảo sát do nhiều hơi dạ dày.
Bàng quang: không sỏi, thành không dày.
Thận phải: không sỏi, không ứ nước, kích thướt và hồi âm trong giới hạn
bình thường.
Tiền liệt tuyến: không to.
Ghi nhận khác: Vùng thượng vị có một cấu trúc hồi âm kém, bờ không đều,

giới hạn rõ kt # 60*61*54 mm, bắt tín hiệu Doppler ngoại vi.

Kết luận:
f.

Giãn đường mật trong gan.
Khối choáng chổ vùng thượng vị khả năng: 1. U đầu tuỵ, 2. U bóng Vater.
Đề nghị kết hợp cận lâm sàng khác.
X-Quang tim phổi thẳng : Chưa ghi nhận hình ảnh bất thường.

g.
-

-

-

CT Scaner 32 lát cắt có thuốc cản quang:
Gan: không to, bờ đều, nhu mô đồng nhất.
Đường mật: giãn các nhánh đường mật trong gan hai bên, đk # 11mm,
không phát hiện sỏi, ống mất chủ giãn to đk #26mm, không phát hiện sỏi.
Túi mật: thành không dày, lòng không sỏi.
Tuỵ: Chủ mô tuỵ vùng thân và đuôi mỏng, vùng đầu tuỵ có khối choáng chổ
đậm độ mô mềm, tăng quang sau tiêm thuốc cản quang kt#56*60mm, khối
này bao quanh lấy ống mật chủ và các nhánh động mạch thân tạng, động
mạch gan chung, mất ranh giới với tá tràng, ống tuỵ chính giãn đk#4mm.
Lách: Kích thướt trong giới hạn bình thường, nhu mô đồng nhất.
Thận: Không sỏi, không ứ nước. Thận trái có nang kt#11mm.
Động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới: Chưa ghi nhận hình ảnh bất

thường.
Cơ quan khác: Chưa ghi nhận hình ảnh bất thường.
Ghi nhận khác: không có.

KẾT LUẬN: Hình ảnh nghĩ U đầu tuỵ, có xâm lấn xung quanh gây giãn đường
mật trong và ngoài gan.
CĐPB: U bóng Vater.
Nang thận trái.

h.

ECG

KẾT LUẬN: Nhịp nhanh xoang, đều, tần số 100 lần/ phút.
i.

Siêu âm tim

Chứ năng tâm thu thất trái bình thường, EF: 76%.
7. Chuẩn đoán xác định

Vàng da tắt mật do u đầu tuỵ
Bệnh nhân được chỉ định mổ chương trình vào lúc 8 giờ 50 phút, ngày 19/05/2016.
Chuẩn đoán trước phẩu thuật: Vàng da tắt mật do u đầu tuỵ
Chuẩn đoán sau phẩu thuật: Vàng da tắt mật do u đầu tuỵ ( nghi ngờ K
-

tuỵ).

Phương pháp phẩu thuật: Nối túi mật – hỗng tràng kiểu Omega
Tường trình phẩu thuật:

Bệnh nằm ngửa
Mê NKQ, vào bụng giữa trên rốn. Bụng ít dịch trong, túi mật căng to, OMC dãn
4cm, thám sát bằng tay. Thương tổn là 1 khối u, di động kém, u từ đầu tuỵ đến
thành bụng, to # 5*6 cm cuống lỗn nhỗn, dính chặt vào TM Cửa và TM Chủ Dưới,
ít hạch dọc ĐM Chủ Bụng.
Đánh giá khả năng không cắt nổi khối tá tuỵ Chỉ định nối mật ruột, nối túi mật –
hỗng tràng kiểu Omega, thân Braun. Dạ dày tá tràng thông tốt.
Lau bụng, kiểm tra, đặt dẫn lưu dưới gan, đóng bụng 2 lớp.
8. Diễn tiến hậu phẩu

Ngày

Tình trạng bệnh nhân

Tình trạng ODL

20/05/2016

_ Bệnh tỉnh, tự thở đều, ngủ
được.
_ Mạch: 86l/p, HA: 120/70
mmHg, t0 37C
NT: 18l/p.
_ Bụng mềm, đau vết mổ,
vết mổ ra ít dịch thấm băng.
_ Bệnh tỉnh.

_ Sinh hiệu ổn: không sốt.
_ Ngứa (+)
_ Trung tiện(+), đại tiện (+).
_ Tim đều.
_ Phổi trong.
_ Bụng mềm, Vết mổ lành
tốt, khô, vùng quanh chân
chỉ khơng viêm.
_ Tiêu phân lỏng, phân hơi
nhạt màu.

_ Ớng dẫn lưu
dưới gan 150 ml.
_ Sonde tiểu: #
1500 ml.
_ Sonde dạ dày
50 ml dịch trắng
trong.
_ Ống dẫn lưu
++
dưới gan ra ít
dịch. Rút ODL
vào ngày thứ 4,
chân ống dẫn lưu
vẫn rỉ dịch và
hết dần vào các
ngày sau.
_ Rút sonde dạ
dày vào ngày thứ
2.

21/05/2016 –
28/05/2016

Vàng da,
vàng kết
mạc mắt.
+++

CLS sau mổ:
Sinh hoá máu ( ngày 26/05/2016)
Na+: 135 mmol/L
Ca++: 1.1 mmol/L

K+: 2.8 mmol/L

Cl_: 99 mmol/L

Bilirubin Total: 433.1 µmol/L ( tăng)
( tăng).
9. Khám lâm sàng

Bilirubin Direct: 322.3 µmol/L

lúc 11 giờ 00, ngày 29/5/2016

Hơm nay hậu phẩu ngày thứ 10 khám thấy:
a.

Tổng trạng

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da vàng, kết mạc mắt vàng, lưỡi vàng.
BMI: 18.36 ( CN = 47 kg, CC=1,6m)
Dấu hiệu sinh tồn:
M: 88l/p

HA: 120/70 mmHg

to: 37o C

NT: 20l/p

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
Tiêu phân sệt 1-2 lần/ ngày, phân hơi nhạt màu trắng ngà.
Ngứa (+)
b.

Khám bụng

Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, vết mổ lành tốt, khô, chân ODL không
còn rỉ dịch.
Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, không có điểm đau khu trú.
Không có khối u.
Nhu động ruột 8l/p.
c.

Khám tim

Mỏm tim nằm ở khoảng liên sườn V đường trung đòn (T).
Rung miu (-).
T1, T2 đều rõ, tần số 88l/p.
Không âm thổi bất thường.
d.

Khám phổi

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.

Rung thanh đều 2 bên.
Gõ vang đều 2 bên.
Phổi trong, không rale.
g.

Khám tiết niệu – sinh dục

Hai hố thắt lưng cân đối, không sung nề.
Thận (T), (P): Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa không đau.
Cầu bàng quang (-).
h.

Khám thần kinh

Glasgow: 15đ.
Không dấu thần kinh khu trú.
Không yếu liệt.
Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

10. Tom tắt bệnh án
i.

Bệnh nhân nam, 57 tuổi, vào viện vì lí do đau vùng thượng vị. Qua khai thác bệnh
sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận:
-

Ấn đau thượng vị.
Vàng da, kết mạc mắt vàng, vàng niêm mạc lưỡi.
Tiêu phân sệt, nhạt màu.
Chán ăn, ăn uống kém.
CA 19-9: 11677.3 U/mL
Siêu âm: dãn đường mật trong gan nghĩ do khối u chèn ép từ đầu tuỵ
CT – Scaner 32 lát có thuốc cản quang: Hình ảnh nghĩ U đầu tuỵ, có xâm lấn
xung quanh gây giãn đường mật trong và ngoài gan.
Bệnh nhân được chỉ định mổ chương trình sau 9 ngày nhập viện với chuẩn
đoán trước mổ là: Vàng da tắt mật do u đầu tuỵ. Phương pháp phẩu thuật là
nối túi mật – hỗng tràng kiểu Omega. Hiện tại hậu phẩu ngày thứ 10, ghi
nhận:

_ Vàng da, kết mạc mắt vàng, niêm mạc lưỡi vàng.
_ Tiêu phân sệt 2l/ ngày, phân nhạt màu.

_ Vết mổ lành tốt, khô, chân ODL không còn ra dịch.
_ Bệnh nhân ăn uống được, ngủ được.
KẾT LUẬN: Hậu phẩu ngày thứ 10 sau mổ nối túi mật hỗng – tràng do tắc mật vì
u đầu tuỵ, hiện tại bệnh nhân ổn.
11. Hướng điều trị tiếp theo

_ Điều trị nâng đỡ.
_ Dinh dưỡng, tập vận động hợp lí, xoay trở.
_ Giảm đau nếu bệnh nhân có đau trong các giai đoạn tiếp theo.
_ Đến tái khám đúng hẹn để kiểm tra sức khoẻ, phát hiện và giải quyết các vấn đề
phát sinh.
12. Tiên lượng

Gần: Trung bình vì bệnh nhân đến điều trị khi tình trạng vàng da nặng, khối u xâm
lấn các hạch trong ổ bụng. Nhưng hiện tại hậu phẩu ổn, diễn tiến bệnh nhân tốt lên
từng ngày, không biến chứng sau mổ, không chảy máu, không sốt , ăn uống được,
ngủ được, vết mổ lành tốt, khô cần theo dõi thêm.
Xa: trung bình, vì khối u đã xâm lấn các hạch trong ổ bụng.
13. Dự phòng

Theo dõi tri giác.
Dấu hiệu sinh tồn.
Tình trạng vết mổ.


Phát hiện kịp thời các tai biến nếu có.

Hướng dẫn bệnh nhân vận động, xoay trở.


Tránh loét tì đè.

Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, ăn uống đủ bữa, đủ chất, nhiều trái cây tươi trong
ngày, nhằm giúp hệ tiêu hoá hoạt động tốt hơn.
Tránh ăn nhiều thức ăn dầu mỡ.
Khi ăn nên chia nhiều bữa nhỏ trong ngày giúp cho dễ hấp thu.

Chế độ sinh hoạt, vận động, nghỉ ngơi hợp lí.
14. Nhận xét

Bệnh cảnh tắc mật do u đầu tuỵ, có xâm lấn hạch trong ổ bụng là một tiên
lượng nặng.
Chuẩn đoán tắt mật do u tuỵ là đúng vì : Đau bụng vùng thượng vị lan sang
hạ sườn (P), tình trạng vàng da điển hình da vàng sậm ngày càng tăng. Nước tiểu
vàng như trà đậm, chán ăn, giảm 6kg cân nặng.
Xử trí:
Phương pháp phẩu thuật phù hợp với bệnh nhân, bệnh nhân này điều trị chủ
yếu là điều trị nâng đỡ, thuyên giảm các triệu chứng và kéo dài cuộc sống. Các
hướng điều trị tiếp có thể áp dụng là hoá trị để hạn chế khối u phát triển và di căn,
kéo dài sự sống cho bệnh nhân.

BỆNH ÁN HẬU PHẨU U ĐẦU TUỴ

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về