Sự lành vết thương PGS TS BS Vương Thừa Đức Sau đại học 2022

SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG

VƯƠNG THỪA ĐỨC


Sự lành vết thương là quá trình cân bằng động giữa 2 hiện tượng:
- Tạo mô & Hủy mô
- Sẹo nhỏ nhất & sức bền cao nhất

Khi sự cân bằng này bị xáo trộn:
- VT mạn tính: trì trệ ở giai đoạn viêm, khơng tiến đến hồi phục tồn vẹn, khơng lành được.
- VT lành sẹo q mức: sẹo phì đại, sẹo xấu


Q trình lành vết thương

3. CHỈNH SỬA MƠ

2. TẠO MƠ

1. VIÊM

CẦM MÁU


I. GIAI ĐOẠN CÂM MÁU-VIÊM

A. Cầm máu - Tăng tính thấm thành mạch:
1.

Cục máu đông  cầm máu

Mạch máu tổn thương: lớp dưới nội mạc t/xúc tiểu cầu
 ngưng kết tiểu cầu
 h/ hóa đơng máu, bổ thể
- collagen type IV,V, laminin, fibronectin – integrin receptor
- phospholipid + factor V,X đông máu  lưới fibrin
- Thromboxane A2, Prostaglandin F2  ngưng kết TC, co mạch

2.

Co mạch cục bộ mạnh  dãn mạch bù trừ

3.

Tăng tính thấm thành mạch thốt huyết tương
- Mast cell serotonin, Histamin
4


G/Đ CỤC MÁU ƯỚT

5


G/Đ CỤC MÁU KHÔ

6


1. Vai trò Bạch cầu đa nhân (Neutrophil):



Sự tập kết bạch cầu đa nhân:
- Sự dãn và tăng tính thấm thành mạch
- Hóa hướng động:
C5a, Leucotriene B4  lơi kéo, kết dính PMN
PMN di chuyển: integrin ß1,ß2 và chất nền ngoại bào (ECM)
thông qua receptor bề mặt

- Nếu sự lây nhiễm hết: PMN (chết sau 24h) ngừng tập kết sau 24-48h
- Nếu lây nhiễm kéo dài:
hệ bổ thể h/hóa liên tục  hóa hướng động liên tụcPMN
viêm kéo dài  hủy hoại mơ, hoại tử, áp xe…



Vai trị của Neutrophil: khơng thiết yếu trong sự lành vết thương
- hoạt hóa bộc lộ KN bề mặt, tiết cytokine
- tạo ra gốc OH : diệt khuẩn mạnh, độc tính cao

- receptor với IgG, C3b, C3bi  nhận diện và ăn VT
7


2. VAI TRỊ ĐẠI THỰC BÀO (Macrophage)



Hóa hướng động Monocyte sau 24-48h
vi trùng, t/p bổ thể (C5a, Trombin, Fibronectin, collagen, TGFß1, PDGF)…

Tương tác giữa integrin receptor với fibrin, fibronectin trong ECM



Integrin h/hóa  gene của Monocyte Macrophage
Tăng hoạt tính thực bào, tăng đáp ứng với cytokine
Receptor đặc hiệu với IgG, C3b, fibronectin  nhận diện và ăn vi trùng
Sản sinh NO: kháng khuẩn

Macrophage (M1, M2) là cần thiết cho sự lành vết thương:
 Cytokine & Growth Factor (GF): kích thích các quá trình / sự lành VT
 phospholipase (thromboxane A2, Prostaglandin), Leucotriene (h/h động),
 proteinase: -metalloproteinase (MPP1,2,3,9)  thoái biến chất ngoại bào, dọn sạch dị vật &

-collagenase: điều hòa quá trình tạo collagen


Macrophage tiết cytokine và GF



IL1 (Interleukin 1):
X/h trong 24h đầu, đạt đỉnh /72h, rồi giảm nhanh sau 1 tuần
Tác động:
- pyrogen: gây sốt, hoạt hóa + hóa hướng động neutrophil và lymphocyte
- Giải phóng chất dãn mạch, kích thích đơng máu
- Tăng s/x collagenase, điều hịa phân tử kết dính, k/t tb khác tiết cytokine
- tăng trưởng fibroblast và keratinocyte, tổng hợp collagen
N/c: có tăng IL1/VT mạn tính ko lành tăng kéo dài IL1 > 1 tuần là không tốt



TNF (Tumor necrotizing Factor):
TNFα là cần thiết  khởi động p/ứng viêm
Macophage tiết (k/t bởi phó phẩm vi trùng), x/h sớm/12h đạt đỉnh sau 72h
Tác động:
- Tương tự IL1:
- Hóa hướng động với các tb viêm
- Cầm máu, tăng tính thấm thành mạch, sản sinh tb nội mạc
Murphy (2002): tăng TNFα / VT mạn ko lành  TNF chỉ cần trong g/đ cấp.
9

Nếu tăng kéo dài ả/h xấu đ/v sự hoàn thiện VT




IL6 (Interleukin 6):
Do monocyte + macrophage tiết ra (VTcấp: neutrphile, tăng cùng tb này)
N/c: X/h sớm trong 12 h đầu và nồng độ cao kéo dài 1 tuần
Tác động:
- hiệp đồng với IL1, TNFα
- h/hóa lympho B,T, đ/hịa tổng hợp protein của gan/cấp, tăng sinh fibroblast



IL8 (Interleukin 8):
Tiết bởi macrophage và fibroblast, đạt đỉnh trong 24h
Tác động:
- Tăng h/hướng động (PMN, monocyte), bộc lộ những phân tử kết dính

- Tăng sinh keratinocyte
In Vitro:
- dùng IL8 tại chỗ  tăng tái biểu mơ hóa.
- Trong VT chậm lành: IL8 tăng q cao, ngăn cản sự sao chép keratinocyte.

10




Interferon γ (INF γ):
Tiết ra bởi Macrophage và lymphocyte T
Tác động:
- h/hóa PMN, macrophage, tăng độc tính tb
- Giảm sự co rút VT, làm chậm s/x collagen
In vitro:
- Tùy liều: rối loạn tái biểu mơ hóa, sức bền VT
- Dùng trong sẹo lồi, phì đại



Các GFs (Growth Factor): quan trọng trong g/đ tăng sinh mơ
PDGF:
- k/thích tạo collagen, proteoglycan (PDGF-BB được FDA chứng nhận)
- LS: cải thiện sức bền VT, làm VT lành nhanh/mạn tính
TGF α : k/t tăng trưởng thượng bì, tăng sinh mạch máu
TGF ß :
- k/t fibroblast s/x collagen, tạo mơ sợi ( ngun nhân/xơ cứng bì)
-Tredget (2000): tăng TGF-ß1 mRNA trong sẹo phì đại + sẹo lồi
Thiếu TGF-ß1 trong VT thai ( ko tạo sẹo)

11



13


14


3. Vai trò Lymphocyte:



Lympho T:
x/h nhiều từ ngày 5, đạt đỉnh/ngày 7
Tác động:
 fibroblast thông qua cytokine (IL2,yếu tố h/h fibroblast, TGF α,ß, IFN-γ)
 IFN-γ:
k/t macrophage tiết cytokine (IL1,TNFα)
làm giảm prostaglandin, giảm tạo collagen,
ngăn cản macropage di chuyển ra khỏi vùng tổn thương
Có l/q trong VT mạn tính



Lympho B:
ko có vai trị qt/VT cấp
điều hịa giảm khi VT liền kín

15



II. GIAI ĐOẠN TẠO MÔ

Đại thực bào (Macrophage): Cytokin + GF
1.Tăng sinh mạch máu mới:
Tb nội mô  mạng mao mạch mới

2.Tạo mô sợi:
Nguyên bào sợi (Fibroblast)  chất collagen

3. Biểu mơ hóa:
Tb biểu mơ mọc che vết thương

17


 Khi p/ứng viêm lui dần Khung giàn
- tăng sinh mạch máu mới
- tăng sinh mơ sợi
- biểu mơ hóa

 mô hạt:
- mạch máu, fibroblast, macrophage
- sắp xếp lỏng lẽo (collagen, fibronectin, hyaluronic acid)

 N/c:
- dùng GF (PDGF, TGF-ß, KGF, VEGF, EGF) làm tăng sản sinh mô hạt

18


1. SỰ TĂNG SINH MẠCH MÁU

Sau Tổn Thương:
- Màng đáy thối hóa (plasmin, metalloproteinase)
- Tb nội mạc thốt mạch  di chuyển vào vết thương
- Tb tăng sinh (TGF-α, EGF), sắp xếp  cấu trúc dạng ống
- Tạo màng đáy mới (TGF-α, collagen)
- Hình thành mạch máu mới hồn thiện


2. SỰ TẠO MƠ SỢI



Fibroblast:
biệt hóa từ tb nhu mơ trong mô liên kết (Cytokine)
di chuyển đến VT



(GF, C5, Thrombin, TNF-α, leucotriene, mảnh collagen, fibronectin,elastin)

Chức năng: tạo collagen
- Lag phase: 3-5 ngày
- Tốc độ tạo collagen giảm dần sau 4 tuần, cân bằng với sự hủy collagen (MMP-1)
- Sau 4 tuần: g/đ hoàn thiện collagen (tháng-năm): glycoprotein, mucopolysaccharide giảm, tân mạch giảm thay đổi dạng, tăng sức bền VT

CẤU TRÚC COLLAGEN




Là t/p chủ yếu của da, xương, chiếm 25% protein cơ thể
Cấu trúc xoắn ốc: 3 chuỗi polypeptide α, gốc glycine- và prolineProline-: ổn định dạng xoắn ốc
Glycine-: kết 3 chuỗi lại thành 1 siêu xoắn ốc



Có # 20 loại collagen:
Type I: coll. chính của da, xương
Da: type I 80%, III # 20%
Được tiết vào khoang ngoại bào  coll. Fibril coll. Fiber
Type IX, XII: trên bề mặt coll. Fibril  gắn với nhau, ECM x/q
Type IV:  giống lưới, t/p chính của basal lamina, tạo fibril neo



Type XVII, XVIII: ở hemidesmosome, basal lamina M/M

21


SỰ TỔNG HỢP COLLAGEN



Ribosome:
- tổng hợp chuỗi polypeptide và đi vào lưới nội bào (chuỗi pro α)



ER:
- hydroxyl hóa hydroxyproline và hydroxylysine cầu hydrogen l/k chuỗi xoắn 3



ECM:
- procollagen  coll. monomer  coll. Fibril
- Coll. Fibril coll. fiber

Những yếu tố ả/h:
- Vit C, TGF-ß, IGF-I,II: tăng tổng hợp coll
- INF-γ: giảm col. Type I, Corticoid: giảm tổng hợp procoll
- Bệnh: osteogenesis imperfecta  thiếu 1 procoll. α  xương dễ gảy
H/c Ehler Danlos: RL tạo coll. Type III  da, m/m dễ vỡ, khớp xương lỏng lẽo.

22


23


3. SỰ BIỂU MƠ HĨA



Lớp thượng bì:
Ngăn: thốt dịch và xâm nhập của vi trùng



Tổn Thương:
Các tb thượng bì, keratinocyte sót tập kết  che phủ VT
- Chúng di cư theo từng đồn kiểu nhảy cóc  đích
- thực bào và tăng sinh (EGF,TGF-α, KGF)
- Tách mảng eschar ra khỏi mô sống (integrin,MMP-1, yếu tố h/h plasminogen)
- Nếu màng đáy bị TT: sửa MĐ trước, Laminin tái x/h thành chuỗi xếp thứ tự từ bờ VT vào trong  màng đáy (sự biểu mơ hóa sẽ nhanh hơn nếu MĐ cịn ngun
vẹn)

- Sau biểu mơ hóa: chuyển dạng trụ, xếp thành tầng, gắn vào màng đáy mới