NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG LASER TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TRƯƠNG THIỆN NGHIÊN CỨU Đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

-------  -------

NGUYỄN TRƯƠNG THIỆN

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG
SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG LASER
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

-------  -------

NGUYỄN TRƯƠNG THIỆN

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN

BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG
SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG LASER
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu
Mã số: 60.72.01.23

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Trần Văn Hinh.
2. TS. Nguyễn Quang

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt q trình học tập và hồn thành luận văn này, tôi đã nhận
được sự hướng dẫn, giúp đỡ q báu từ các thầy cơ, các anh chị, các em và các
bạn đồng nghiệp. Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin gửi lời cảm ơn
chân thành tới:
Đảng ủy-Ban giám đốc Học viện Quân y, Ban giám đốc Bệnh viện
Quân y 103, Phòng sau đại học, Hệ sau đại học-Học viện Quân y, Bộ mơnKhoa BM7-Học viện Qn y.
Đảng ủy-Ban giám đốc, Phịng Kế hoạch tổng hợp, Phòng chỉ đạo
tuyến, Khoa Phẫu thuật Tiết niệu-Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi được thực tập và lấy số liệu.
Đảng ủy-Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 7B đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi và động viên tôi trong suốt q trình học tập.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn đến:
PGS.TS. Trần Văn Hinh - Chủ nhiệm Bộ mơn-Khoa BM7- HVQY.
TS. Nguyễn Quang – Phó trưởng khoa Tiết Niệu-Bệnh viện Việt Đức.
Hai người thầy đã tận tình hướng dẫn, dạy bảo, động viên và tạo mọi

điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập và hoàn thành luận văn
tốt nghiệp.
Xin cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những
ý kiến quý báu để hoàn chỉnh luận văn này.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn đến Bố, Mẹ, Vợ, Con tôi
và các anh chị, bạn bè đồng nghiệp những người đã kịp thời động viên, hỗ trợ
tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu!
Hà nội, tháng 09 năm 2015
Nguyễn Trương Thiện


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình của riêng tơi, do chính tơi
thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.
Luận văn đã được hội đồng thông qua ngày 01/10/2015 và đã được
chỉnh sửa theo ý kiến đóng góp của hội đồng.
Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Xác nhận
của chủ tịch hội đồng

Xác nhận
của GV hướng dẫn

Tác giả

PGS.TS. Lê Anh Tuấn

PGS.TS. Trần Văn Hinh

Nguyễn Trương Thiện


MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng, biểu đồ, hình ảnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1
Mẫu bệnh án nghiên cứu.
Danh sách bệnh nhân.


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1.

BN

: Bệnh nhân

2.

BQ

: Bàng quang

3.

BT-NQ

: Bể thận-niệu quản

4.

BT-NQND

: Chụp bể thận-niệu quản ngược dịng

5.

CLVT

: Chụp cắt lớp vi tính

6.

CTM

: Cơng thức máu

7.

ĐTĐ

: Đái tháo đường

8.

ĐBT

: Đài bể thận

9.

ELK

: Electrokinetic (điện động học)

10.

HC

: Hồng cầu

11.

KT

: Kích thước

12.

KQĐT

: Kết quả điều trị

13.

NKN

: Nhiễm khuẩn niệu

14.

NQ

: Niệu quản

15.

SNQ

: Sỏi niệu quản

16.

STN

: Sỏi tiết niệu

17.

TB

: Trung bình

18.

TH

: Trường hợp

19.

TGPT

: Thời gian phẫu thuật

20.

THA

: Tăng huyết áp

21.

TSNCT

: Tán sỏi ngoài cơ thể

22.

TSNS

: Tán sỏi nội soi

23.

TSNSNQND

: Tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng

24.

TTTM

: Chụp thận thuốc tĩnh mạch

25.

UPĐLTTTL

: U phì đại lành tính tuyến tiền liệt

26.

XQ

: X-Quang

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng
Trang


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu

Tên biểu đồ

Trang


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình

Tên hình ảnh
Trang


10
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp, trên thế giới tỷ lệ mắc bệnh hằng năm
vào khoảng 81,3-300/100.000 ở nam giới và 29,5-100/100.000 ở nữ giới [47],
[52]. Bệnh sỏi tiết niệu được phát hiện và mô tả trong các xác ướp cổ ở Ai
Cập từ khoảng 4.800 năm trước cơng ngun. Trên thế giới có những vùng có

tỷ lệ sỏi tiết niệu cao được gọi là “vành đai sỏi”, trong đó Việt Nam là nước
nằm trong khu vực có tỷ lệ bệnh sỏi cao theo bản đồ của Humberger và
Higgins [50],[52].
Trong các loại sỏi đường tiết niệu, sỏi niệu quản thường gặp đứng
hàng thứ hai sau sỏi thận. Đây là loại sỏi thường gây bít tắc đường niệu, nếu
khơng được chẩn đốn sớm và điều trị kịp thời sẽ nhanh chóng ảnh hưởng đến
chức năng thận và gây nên những tổn thương sớm ở đường tiết niệu.
Chẩn đoán sỏi niệu quản cơ bản bao gồm các biện pháp: thăm khám
lâm sàng, chụp X-quang hệ tiết niệu, chụp thận thuốc tĩnh mạch, siêu âm, xét
nghiệm máu-nước tiểu... Nhờ vào tính chất cản quang của sỏi mà phần lớn sỏi
tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản có thể được phát hiện trên phim X-quang
tiết niệu thường qui. Những trường hợp khó cần phải kết hợp các biện pháp
khác như chụp bể thận niệu quản ngược dòng, chụp cắt lớp vi tính, thậm chí
có thể phải nội soi niệu quản ngược dịng để chẩn đốn sỏi.
Về điều trị, trước đây điều trị sỏi niệu quản chỉ có 2 lựa chọn: hoặc là
điều trị nội khoa tống sỏi tích cực (chỉ hiệu quả với những sỏi nhỏ); hoặc phẫu
thuật mở lấy sỏi đối với sỏi lớn hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa. Từ
năm 1980 trở lại đây, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật và xu hướng phát
triển chung của y học, các phương pháp điều trị ít xâm lấn sỏi niệu ngày càng
được ưa chuộng vì tính hiệu quả, an tồn và thẩm mỹ cao [12],[18],[42]. Các
phương pháp điều trị ít xâm lấn được dùng hiện nay là: Tán sỏi ngoài cơ thể,
tán sỏi qua nội soi ngược dòng, nội soi qua hoặc sau phúc mạc lấy sỏi và nội


11
soi niệu quản xi dịng qua da [12],[18],[22],[38]. Trong đó, điều trị nội soi
tán sỏi niệu quản ngược dòng được áp dụng phổ biến nhất hiện nay với những
ưu điểm như: kỹ thuật khơng q phức tạp, chăm sóc hậu phẫu nhẹ nhàng,
khả năng hồi phục ra viện sớm của bệnh nhân.
Ở Việt Nam, tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng với các nguồn năng

lượng như siêu âm, thủy điện lực, xung hơi… cũng đã dần trở nên phổ biến ở
các tuyến bệnh viện lớn của cả nước. Tại Bệnh viện Việt Đức phương pháp
này đã được thực hiện từ khoảng những năm 90 của thế kỷ XX, với việc sử
dụng chủ yếu nguồn năng lượng xung hơi. Từ năm 2010 Bệnh viện Việt Đức
đã bước đầu triển khai tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng sử dụng năng
lượng Laser mang lại nhiều kết quả điều trị tích cực cho bệnh nhân. Tuy đã
có nhiều nghiên cứu, đánh giá kết quả của phương pháp điều trị này, nhưng
thật sự chưa có một thống kê, đánh giá nào có thể khái quát đầy đủ những ưu
nhược điểm và khả năng ứng dụng của phương pháp. Nhằm mục đích đóng
góp thêm một phần vào việc đánh giá kết quả, cũng như một số yếu tố liên
quan đến kết quả của phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng năng
lượng Laser, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi
ngược dòng sử dụng năng lượng Laser tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức”
với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả sớm điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội
soi ngược dòng sử dụng năng lượng Laser Holmium.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bằng phương pháp
tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng năng lượng Laser Holmium.


12
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN.
1.1.1. Sơ lược giải phẫu niệu quản.
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ),
thường được mô tả cùng với hệ thống đài bể thận như một bộ máy bài xuất
của thận [21],[24].
NQ có cấu trúc nằm sau phúc mạc gồm NQ phải và NQ trái. Ở trên

NQ liên tục với bể thận bởi khúc nối bể thận-niệu quản (BT-NQ), ở dưới liên
tục với bàng quang (BQ).
NQ của người trưởng thành trung bình dài khoảng 22 đến 30 cm, NQ
trái dài hơn NQ phải và NQ ở nam dài hơn NQ ở nữ. Tuy nhiên chiều dài của
NQ cũng thay đổi theo thể trạng và chiều cao của từng người [24].
Đường kính NQ ngồi từ 4 đến 5 mm tuỳ theo vị trí, đường kính trong
2-3mm có thể dãn rộng khoảng 7mm, thắt hẹp tự nhiên ở 3 chỗ: khúc nối BT NQ, chỗ bắt chéo động mạch chậu và đoạn NQ đổ vào bàng quang. Ở các vị
trí này, viên sỏi thường kẹt lại và gây bế tắc dòng nước tiểu [93].
1.1.1.1. Phân chia và liên quan của các đoạn niệu quản.
* Phân chia theo giải phẫu học đường đi của NQ chia làm 4 đoạn liên
quan [24],[55].
- Đoạn bụng: Dài 9- 11 cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng chậu, các dây
thần kinh đám rối thắt lưng, với các mõm ngang của các đốt sống từ L2- L5.
Liên quan phía trong bên phải với tĩnh mạch chủ và bên trái với động mạch
chủ. Cùng đi song song với NQ xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục.
- Đoạn chậu: Dài 3- 4 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo trên của
xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái NQ bắt chéo động mạch


13
chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải NQ bắt chéo động mạch chậu
ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm.
Chú thích
1. Tá tràng
2. Niệu quản
3. Cơ thắt lưng chậu
4. ĐM mạc treo tràng dưới
5. ĐM-TM sinh dục
6. TK sinh dục đùi
7. ĐM đại tràng xích ma

8. ĐM trực tràng trên

Hình 1.1. Đường đi của niệu quản nhìn từ phía trước.
*Nguồn: Frưber S. (2007), “Surgical anatomy of the ureter”, BJU International [69]

- Đoạn chậu hông: Dài 12- 14 cm, NQ chạy từ eo trên xương chậu tới BQ,
đoạn này NQ đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau
theo đường cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu hơng chỗ gai ngồi
thì vịng ra trước và vào trong để tới BQ.
Liên quan của NQ phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch
thần kinh bịt bắt chéo phía sau NQ. Phía trước liên quan khác nhau giữa nam
và nữ:
+ Nam: NQ chạy vào trước trực tràng, lách giữa BQ và túi tinh, bắt chéo ống
tinh ở phía sau. Ngồi ra cịn hệ thống mạch máu tiểu khung rất phong phú.


14
+ Nữ: NQ khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên
của âm đạo rồi đổ ra phía trước âm đạo và sau BQ. Khi qua phần giữa dây
chằng rộng NQ bắt chéo sau động mạch tử cung.
- Đoạn bàng quang: Dài từ 1- 1,5 cm. NQ đi vào BQ theo hướng chếch từ trên
xuống dưới vào trong và ra trước. NQ trước khi đổ vào BQ đã chạy trong thành
BQ một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu
từ BQ lên NQ. Hai lỗ NQ cách nhau 2,5 cm (Khi BQ rỗng) và 5 cm khi BQ đầy
[72].
* Phân chia trên phim X-quang: dựa vào phân loại của AUA, NQ
được chia làm 3 đoạn [57]:
- Niệu quản đoạn 1/3 trên từ khúc nối bể thận- NQ đến bờ trên xương cùng,
tương ứng từ mỏm ngang cột sống L2 – L3 đến trên khớp cùng chậu trên XQuang.
- Niệu quản đoạn 1/3 giữa từ bờ trên xương cùng đến đường tận cùng chậu

hông gọi là eo trên tương ứng với đoạn khớp cùng chậu trên X-Quang.
- Niệu quản đoạn 1/3 dưới từ eo chậu đến lỗ NQ tương ứng từ dưới khớp
cùng chậu trở xuống trên X –Quang.


15

Hình 1.2. Phân chia niệu quản trên phim chụp XQ.
* Nguồn:Trần Văn Hinh (2013),"Giải phẫu hệ tiết niệu",Các phương pháp chẩn đoán và
điều trị Bệnh sỏi tiết niệu, tr. 9-24[21]

* Phân chia nội soi: NQ được chia làm 2 đoạn [69],[87]:
- Niệu quản đoạn gần (hay NQ đoạn lưng) từ chỗ khúc nối bể thậnNQ tới chỗ bắt chéo bó mạch chậu.
- Niệu quản đoạn xa (hay NQ đoạn chậu) từ chỗ NQ vắt ngang bó
mạch chậu đến lỗ NQ đổ vào bàng quang.
1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản
Mạch máu cung cấp NQ từ nhiều nhánh động mạch. Đoạn NQ trên
do các nhánh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới NQ nhận các nhánh
tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch chậu,
động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay buồng trứng,
động mạch bàng quang,…Các nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọc NQ
tạo thành một mạng lưới phong phú cung cấp máu cho NQ [24],[55],[58].


16
Các tĩnh mạch (TM) nhận máu từ NQ đổ về tĩnh mạch bàng quang,
tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên.
Bạch mạch của NQ xuất phát là những đám rối bạch mạch ở giữa
lớp cơ và lớp áo ngoài. Bạch huyết đoạn NQ 1/3 trên theo các mạch thận
đổ về các hạch thắt lưng; bạch huyết đoạn NQ 1/3 giữa đổ về các hạch dưới

của chuỗi thắt lưng và các hạch chậu gốc. Bạch huyết từ đoạn NQ 1/3 dưới
đổ về các hạch bạch huyết dọc theo ĐỘNG MẠCH chậu trong.
NQ được chi phối bởi TK tự động, xuất phát từ nhiều nguồn như
đám rối động mạch thân tạng, đám rối động mạch thận, các hạch mạc treo,
đám rối hạ vị trên và hạ vị dưới. Các sợi giao cảm xuất phát từ các sợi tiền
hạch của tuỷ ngực XI, XII và tuỷ thắt lưng I. Các sợi phó giao cảm chi phối
cho nửa trên NQ xuất phát từ đám rối động mạch thân tạng; các sợi chi
phối nửa dưới NQ xuất phát từ đoạn tuỷ cùng II – III – IV [24],[55].


17
Hình 1.3. Nguồn mạch máu ni niệu quản
*Nguồn: Skandalakis J.E., 2006, Skandalakis’ surgical anatomy [95]

1.1.1.3. Cấu trúc mô học niệu quản
Thành NQ dày 1-1,5mm, được chia thành 3 lớp: lớp niêm mạc, lớp cơ
và lớp áo ngoài [55],[72],[93].
Lớp niêm mạc NQ liên tiếp ở dưới với niêm mạc BQ và ở trên liên tục
với bể thận, bao gồm 4-6 lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp, được đệm bởi 1 lớp
tổ chức liên kết có khả năng co giãn, có nhiều mạch máu và sợi thần kinh
không myelin. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép NQ căng và xẹp trong khi nhu
động.
Lớp cơ NQ bao gồm 3 lớp, 2 lớp cơ dọc ở trong và ở ngoài, xen giữa
là lớp cơ vòng. Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy lớp cơ của NQ sắp xếp
theo kiểu vòng xoắn (Marion, 1921; Dell Adian, 1950).
Lớp bao ngoài của NQ là lớp áo xơ bọc ngoài cùng, ở trên liên tiếp
với bao xơ của thận ở đáy xoang thận, ở dưới hoà lẫn với thành BQ. Có nhiều
mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối
hoạt động của NQ.
Chú thích

1. Lớp niêm mạc
2. Lớp cơ niệu quản
3. Lớp bao ngoài
4. Cân giữ niệu quản
5. ĐM –TM niệu quản
6. ĐM trong lớp bao ngoài
7. ĐM xuyên giữa các lớp cơ
8. Lớp tổ chức đệm nâng niêm mạc

Hình 1.4. Hình ảnh cắt ngang của niệu quản
* Nguồn: Fröber S. (2007), “Surgical anatomy of the ureter”, BJU International [69]


18

1.1.1.4. Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong nội soi niệu quản
Trong khi soi BQ thường thấy lỗ NQ hình bầu dục, nhỏ như hạt đậu.
Hai lỗ NQ cách nhau 2,5 cm (khi BQ rỗng) và 5 cm khi BQ đầy, cùng với cổ
BQ tạo thành một tam giác cân. Vì vậy, muốn tìm lỗ NQ trong khi soi được
thuận lợi, trong BQ nên có một lượng nước vừa phải đủ cho lỗ NQ giãn ra,
nhưng không nên để BQ quá căng khiến cho 2 lỗ NQ cách xa nhau và vếch
lên trên cao làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ NQ khó khăn.
NQ bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và giãn nở
dễ dàng. NQ có 3 chỗ hẹp tự nhiên có thể nhận thấy trong nội soi là: lỗ NQ đổ
vào BQ, đoạn NQ bắt chéo bó mạch chậu và khúc nối BT-NQ; mức độ hẹp
tuỳ vào từng BN khác nhau, thông thường không ảnh hưởng đến nội soi. Tuy
nhiên một số trường hợp NQ hẹp nhiều không đưa được ống soi NQ lên nếu
như không tiến hành nong NQ. Đường kính trung bình lịng NQ đoạn nối BTNQ khoảng 2 mm, chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu 4 mm, đoạn NQ trong
thành BQ từ 1-5 mm; còn các vị trí NQ khác từ 5-10 mm [95] (Hình 1.5.).
Khi soi NQ ở đoạn bắt chéo động mạch chậu có thể nhìn thấy rõ NQ nẩy theo

nhịp đập của ĐM.
Ống soi NQ đưa lên đoạn trên sẽ nhìn thấy NQ và bể thận di động
theo nhịp thở, do thận bị cơ hồnh đẩy xuống khi hít vào. Chỗ nối giữa đoạn
cố định và di động của NQ là đặc điểm nhận dạng khi ống soi tới gần bể thận.
Ở đây có thể nhìn thấy trong lịng NQ phía sau bên có điểm gờ niêm mạc NQ
hoặc NQ gấp khúc, rõ hơn trong khi BN hít vào và nhận thấy ở thì thở ra.


19

Hình 1.5. Đường kính của niệu quản
* Nguồn: Skandalakis JE et al (2006), “Kidneys and ureters”,
Surgical anatomy, chapter 23[95]

Trong khi soi NQ, phẫu thuật viên phải tôn trọng sự mềm mại của NQ;
chỉ cần đẩy dây dẫn đường vào thành NQ đoạn gấp khúc cũng có thể làm tổn
thương niêm mạc NQ; di chuyển ống soi trong khi lòng NQ khơng đủ rộng có
thể gây trợt niêm mạc NQ tạo thành một nếp gờ và chảy máu, làm cản trở cho
quá trình soi; nếu tiếp tục đẩy ống soi lên sẽ gây bong niêm mạc NQ khỏi lớp
dưới niêm mạc, gây nên thiếu máu nuôi dưỡng và là nguyên nhân hẹp NQ sau
này.
Trên phim chụp TTTM và qua soi NQ, đường đi của NQ từ BQ lên bể
thận thay đổi hướng nhiều lần, dùng ống soi cứng để tiếp cận NQ 1/3 trên và
bể thận sẽ gặp nhiều khó khăn. Sự ra đời của ống nội soi NQ mềm đã làm cho
việc đưa ống soi lên NQ đoạn trên và bể thận trở nên dễ dàng hơn.


20
Ở nam giới niệu đạo dài, vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn NQ trên khó
khăn hơn nữ giới, đặc biệt là trong trường hợp cương dương vật sau gây tê tủy

sống. Đối với BN phì đại tuyến tiền liệt, nếu thuỳ giữa của tuyến to cũng gây
khó khăn nhiều khi đặt ống soi vào NQ.
Các bất thường giải phẫu cũng ảnh hưởng đến kết quả soi NQ. Những
BN có dị dạng NQ như NQ đơi thường có hẹp lịng NQ và cấu trúc NQ bị yếu
tại vị trí chia tách; NQ đổ vào BQ lệch vị trí, như có thể đổ gần ụ núi…
Những biến đổi giải phẫu trên BN sau phẫu thuật (phẫu thuật sỏi NQ, phẫu
thuật cắt tử cung, phẫu thuật bóc u tuyến tiền liệt…) cũng làm co kéo NQ, gấp
góc NQ. Đối với NQ trẻ em bình thường cịn bé, q trình soi NQ cũng khó
khăn, tuy nhiên với các ống soi cỡ nhỏ 6F hay 8.5F vẫn có thể thực hiện
được. Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi NQ như: phụ nữ
đang mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung… nếu như NQ bị chèn ép.
1.1.2. Sinh lý của niệu quản
1.1.2.1. Hoạt động co bóp của niệu quản
Đài thận, bể thận và NQ có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện
chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống BQ. Khi dòng chảy nước tiểu bình
thường, tần số co bóp của đài bể thận nhiều hơn NQ đoạn trên, có một sự cản
trở tương đối về hoạt động điện thế tại vị trí chỗ nối BT – NQ. Khi bể thận
nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên đến
mức độ kích thích trương lực cơ tạo thành những co bóp đẩy nước tiểu xuống
NQ mà trước đó NQ đang trong trạng thái xẹp. Áp lực co bóp của NQ để đẩy
nước tiểu cao hơn áp lực bể thận và chỗ nối BT – NQ được đóng lại để cho
nước tiểu khỏi trào ngược từ NQ lên thận. Khi dòng chảy nước tiểu tăng lên,
sự cản trở về hoạt động điện thế tại vị trí chỗ nối BT – NQ mất đi và có sự
phù hợp giữa điều hồ nhịp và sự tăng cường co bóp của NQ [19],[87].
Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, sóng co bóp của NQ
xuất phát từ đầu trên NQ đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn NQ dưới. Giọt nước


21
tiểu được đẩy xuống trước sóng co bóp của NQ, như vậy NQ phía trên của

giọt nước tiểu ln ln được khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược.
Một nhu động khác cứ như thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới.
Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động khoảng từ 2 cm đến 6 cm trong 1
phút [19],[88].
1.1.2.2. Trương lực cơ của niệu quản
Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu
theo từng cung đoạn từ ống góp tới đài thận, rồi bể thận và từng đoạn NQ là
nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành ống tiết
niệu. Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp từng đoạn trên đường tiết
niệu giảm dần từ đài thận xuống NQ. Tần số co bóp của bể thận có thể tăng
gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống NQ, nhưng nhịp độ co bóp
của NQ vẫn giữ nguyên. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện BQ
đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không
[19],[87].
Khi BQ đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành NQ, bể thận và đài thận
giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng hơn. Các hoạt động
co bóp của các cơ sẽ có thể giảm tần số nhưng mạnh hơn để đẩy nước tiểu.
Trường hợp này cũng xảy ra khi trên đường niệu có vật cản (như: sỏi NQ)
làm cho sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi. Khi BQ đã hết nước tiểu hoặc
vật cản mất đi, hoạt động sinh lý trở lại bình thường. Ngược lại nếu vật cản
tồn tại, thì áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá cao, nước tiểu
phía trên bị ứ đọng, hoạt động cơ thắt giữa các đoạn giảm, trương lực cơ
giảm sút. Nếu vật cản là sỏi gây tắc hoàn tồn đường niệu thì trương lực cơ
càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành NQ mất hẳn,
NQ giãn to và mất trương lực. Hiện tượng này có thể hồi phục nếu nguyên
nhân gây tắc được giải quyết sớm [19],[88].
1.2. ĐẶC ĐIỂM SỎI NIỆU QUẢN.


22

1.2.1. Giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh sỏi niệu quản.
Sỏi NQ, cũng như sỏi tiết niệu nói chung, có thành phần cấu tạo rất đa
dạng. Tuy nhiên chủ yếu trong số đó là các muối calci như calcium oxalate
monohydrate, calcium oxalate dihydrate và calcium phosphate. Ngoài ra là
các loại sỏi cystine, sỏi acid uric và sỏi struvite. Người Việt Nam gặp chủ yếu
là sỏi vơ cơ trong đó sỏi calcium oxalate chiếm > 80%, sỏi thường tồn tại
dưới dạng hỗn hợp đan xen giữa các thành phần hóa học. Hơn 90% sỏi NQ là
sỏi cản quang [33],[22],[25],[47].
Số lượng sỏi thường có 1 viên, đơi khi có 2 viên trở lên nằm rải rác
trên các đoạn của NQ hoặc đọng thành chuỗi. Sỏi có màu sắc khác nhau tuỳ
thuộc vào thành phần hố học của sỏi; bề mặt có thể nhẵn, xù xì; có thể rất
cứng nhưng cũng có thể xốp, dễ vỡ. Kích thước sỏi NQ rất thay đổi, thơng
thường ≤ 2 cm, nhưng cũng có thể lớn hơn. Kích thước sỏi là một yếu tố quan
trọng, cùng với mức độ tắc nghẽn NQ, tình trạng nhiễm khuẩn niệu (NKN) và
chức năng thận bên có sỏi, quyết định đến sự lựa chọn phương pháp điều trị.
Phần lớn sỏi NQ do sỏi thận rơi xuống, khoảng 80% các trường hợp.
Khả năng viên sỏi từ thận xuống BQ phụ thuộc vào kích thước và vị trí sỏi.
Khoảng 46 – 85% sỏi NQ ≤ 5mm sẽ di chuyển xuống BQ (ngẫu nhiên hay
điều trị nội khoa). Số còn lại hoặc những viên sỏi lớn hơn có xu hướng dừng
lại chủ yếu ở 3 đoạn hẹp sinh lý của NQ; thường gặp ở NQ chậu hơng và tiểu
khung. Sỏi hình thành ngun phát tại NQ rất hiếm, chỉ gặp trong các trường
hợp nang NQ, u đường niệu, NQ lạc chỗ, hẹp NQ, dị vật trong NQ. Sỏi NQ
thường gây tổn thương sớm đường tiết niệu. Tỉ lệ mắc bệnh nam : nữ là 3 : 1
[33],[25].
Sỏi gây tổn thương trên hệ tiết niệu theo 3 cơ chế cơ bản [22],[25]:
* Cơ chế tắc nghẽn: Sỏi gây ứ tắc (bể thận, NQ) tùy theo kích thước
và hình thể, sỏi có thể gây nên ứ tắc hồn tồn hay khơng hồn tồn, làm cho
nhu mơ thận giãn mỏng dần, dung tích đài bể thận tăng lên, nhu mô thận bị

23
teo đét, xơ hóa và thận dần bị mất chức năng. NQ trên sỏi cũng bị giãn mất
nhu động và xơ hóa NQ. Trong trường hợp sỏi ở hai bên hệ tiết niệu, bệnh
nhân có thể bị suy thận do sỏi.
* Cơ chế cọ sát: Sỏi thận, sỏi NQ nhất là sỏi cứng, gai góc có thể gây
cọ sát, làm rách xước niêm mạc đài bể thận, NQ gây chảy máu trong hệ tiết
niệu. Thương tổn tổ chức một mặt tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệu phát
triển, mặt khác làm cho q trình phát triển xơ hóa ở nhu mô thận và ở thành
ống dẫn niệu. Kết quả cuối cùng làm hẹp dần đường dẫn niệu, làm nặng thêm
tình trạng bế tắc.
* Cơ chế nhiễm khuẩn: Sự tắc nghẽn đường niệu là yếu tố thuận lợi
để phát triển nhiễm khuẩn niệu. Nhiễm khuẩn niệu cùng với phù nề, chợt loét
niêm mạc đài bể thận, dần dẫn đến xơ hóa tổ chức khe thận, chèn ép mạch
máu và ống thận. Sản phẩm của quá trình viêm như xác vi khuẩn, xác bạch
cầu, tế bào biểu mô đài bể thận kết tinh lại tạo thành nhân sỏi.
1.2.2. Diễn biến sỏi trong niệu quản.
Những sỏi có đường kính <5mm có khả năng tự ra được. Những sỏi
lớn, đường kính trên 1cm, xù xì có thể dừng lại tại vị trí bất kỳ trong NQ hoặc
các các vị trí hẹp sinh lý của NQ, gây bế tắc NQ hồn tồn hay khơng hồn
tồn. Sỏi gây ảnh hưởng đến đường tiết niệu thông qua 3 giai đoạn [22],[47]:
* Giai đoạn chống đối: đường tiết niệu phía trên sỏi sẽ tăng sức co
bóp để tống hịn sỏi ra ngồi.
* Giai đoạn giãn nở: thơng thường sau 3 tháng nếu sỏi không di
chuyển được sẽ gây dãn nở NQ, bể thận và đài thận phía trên sỏi.
* Giai đoạn biến chứng: sỏi nằm lâu trong NQ sẽ to thêm về kích
thước, gây viêm bám dính vào niêm mạc NQ, không di chuyển được. NQ sẽ
bị xơ dày, niêm mạc NQ khảm xung quanh sỏi dẫn đến nguy cơ hẹp thực thể.
Một khi sỏi gây bế tắc NQ sẽ dẫn đến biến chứng rất nhanh và nặng cho thận
hơn bất cứ sỏi nào ở thận.

24
1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA SỎI NIỆU QUẢN.
1.3.1. Triệu chứng cơ năng.
- Đau vùng mạn sườn thắt lưng chia làm 2 mức độ:
+ Đau cấp tính: điển hình là cơn đau quặn thận, cơn đau xuất hiện đột
ngột sau lao động và vận động, vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng, đau dữ
dội từng cơn lan xuống vùng bẹn sinh dục khơng có tư thế giảm đau. Khi nghỉ
ngơi hay dùng thuốc giãn cơ trơn thì đỡ đau [33],[22],[25].
+ Đau mạn tính: bệnh nhân ln có cảm giác nặng nề, đau tức khó
chịu vùng thắt lưng (một bên hoặc hai bên), đau tăng khi vận động. Loại này
gặp ở những bệnh nhân sỏi NQ bít tắc khơng hoàn toàn.
- Đái máu toàn bãi: sau lao động vận động, xuất hiện đau và đái máu
toàn bãi, quan sát nước tiểu có màu nước vối hay màu nước rửa thịt.
- Đái ra mủ: bệnh nhân đái đục mủ toàn bãi, thường gặp ở bệnh nhân
có ứ mủ thận, kèm theo có sốt cao rét run.
- Đái ra sỏi: ít gặp nhưng có giá trị gợi ý bệnh lý sỏi tiết niệu.
- Các triệu chứng khác: Sốt (thường là sốt cao rét run), đái buốt, đái
rắt, nhức đầu, nôn buồn nôn, huyết áp tăng cao…[33],[39],[47].
1.3.2. Triệu chứng thực thể.
Thăm khám bệnh nhân có thể tìm thấy các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu rung thận (+).
- Dấu hiệu chạm thận (+), dấu hiệu bập bềnh thận (+) khi thận giãn to.
- Ấn các điểm NQ trên và giữa tương ứng trên thành bụng đau.
1.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng.
1.3.3.1. Xét nghiệm máu và nước tiểu.
- Xét nghiệm công thức máu: đánh giá tình trạng thiếu máu có thể do đái
máu kéo dài hoặc do suy thận, bạch cầu máu tăng cao gặp khi viêm bể thận cấp.

25
- Xét nghiệm sinh hóa máu: định lượng urê, creatinin đánh giá tình trạng
suy thận theo Nguyễn Văn Xang (2002) [54]. Xét nghiệm điện giải đồ: K+, Cl-…
- Xét nghiệm nước tiểu: tìm hồng cầu, bạch cầu, cấy khuẩn niệu: vi
khuẩn (+) khi có nhiễm khuẩn niệu.
1.3.3.2. Chụp X- Quang.
- Chụp XQ tiết niệu khơng chuẩn bị có thể phát hiện tới 90% sỏi tiết
niệu [22],[25],[39],[47]. Kỹ thuật này được sử dụng từ năm 1896, cho đến nay
vẫn là bước chẩn đốn hình ảnh thường quy đầu tiên của sỏi tiết niệu. Tuy
nhiên phương pháp này không sử dụng được cho phụ nữ có thai. Trên phim,
sỏi calcium phosphate (apatite) cản quang mạnh nhất, tương tự xương. Sỏi
calcium oxalate cũng cản quang mạnh. Sỏi Magnesium ammonium phosphate
(struvite) cản quang kém hơn và có từng lớp lởm chởm khơng đồng đều. Sỏi
cystine mật độ cản quang yếu vì có chứa sulfur, độ dày khoảng 3-4 mm thì
mới thấy được trên phim. Sỏi không cản quang, sỏi acid uric chiếm tỷ lệ 10%.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (TTTM) đánh giá cấu trúc, hình thể bình
thường và khác thường của các đài thận, bể thận, NQ và BQ thơng qua sự
hiện hình của thuốc cản quang ở từng bộ phận; xác định được vị trí sỏi trong
đường tiết niệu, phát hiện những bất thường giải phẫu như giãn các đài thận,
thận đôi, hội chứng hẹp khúc nối bể thận- NQ và các bất thường khác có thể
là ngun nhân hình thành nên sỏi niệu [86].
- Chụp bể thận – niệu quản ngược dịng (BT-NQND) phát hiện vị trí
sỏi, sự lưu thơng của NQ, các biến đổi giải phẫu của NQ, loại trừ được những
trường hợp nghi ngờ giữa sỏi NQ với tình trạng vơi hóa của hạch hoặc mạch
máu. Tuy nhiên kỹ thuật này làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng và
sang chấn NQ; do vậy chỉ nên áp dụng khi những trường hợp TTTM không
phát hiện được sỏi hoặc không rõ sỏi, hoặc khi khơng có siêu âm, CT- Scan
[33], [25].