STEMI Guildline ESC 2017 có gì mới? Cập nhật chẩn đoán và điều trị STEMI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN
BỘ MÔN NỘI
--------

CHUYÊN ĐỀ THI KẾT THÚC HỌC PHẦN
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN

Học viên:

HOÀNG VĂN TÚ

Lớp : Bác sĩ nội trú Nội - K13

Thái Nguyên, 2022
DANH MỤC VIẾT TẮT


CAD

Cardiovascular Disease
(Bệnh tim mạch)

WHO

World Health Orgnization
(Tổ chức y tế thế giới)

STEMI

ST elevation myocardial infacrtion

(Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên)


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BẢNG


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim mạch (CVD) là một trong những bệnh hay gặp tại nhiều nước trên
thế giới. Nó là nguyên nhân tử vong và tàn tật hàng đầu ở các nước phát triển.
Trong đó tim mạch và đột quỵ là một trong năm nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu trên thế giới[8]. Tổng số bệnh nhân mắc bệnh tim mạch tăng gấp đôi, từ 271
triệu người năm 1990 lên tới 523 triệu người vào năm 2019, số ca tử vong do CVD
cũng tăng nhanh chóng từ 12.1 triệu ca (năm 1990) lên tới 18,6 triệu (năm 2019),
chiếm 1/3 số tử ca tử vong toàn cầu [2].
CVD bao gồm: Bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, bệnh động mạch
ngoại biên, bệnh tim. Trong đó, bệnh mạch vành (CAD) vượt qua các bệnh cịn lại
về sự đóng góp về gánh nặng gây ra cho xã hội. Theo một nghiên cứu của GBD, tỉ
lệ mắc CAD toàn cầu là 154 triệu người, chiếm 32.7% gánh nặng tim mạch toàn
cầu, và 2.2% tổng gánh nặng bệnh tật toàn cầu [3], và vẫn còn xu hướng gia tăng.
Việt Nam là một nước đang phát triển nên gánh nặng do CAD tạo ra lớn. Theo mơ
hình bệnh tật của Việt Nam được WHO thống kê năm 2006, các bệnh không lây
nhiễm gây 77% số ca tử vong, trong đó bệnh tim mạch đóng góp 31%, bệnh mạch
vành gây tử vong cho hơn 7,1 triệu người.
Nhồi máu cơ tim cấp là một bệnh lý nặng nề, có nguy cơ gây tử vong cao

nhất cho các bệnh nhân nhập viện vì lí do tim mạch [1]. Trong đó nhồi máu cơ tim
cấp là ST chênh lên bệnh lý nặng nề nhất thể hiện sự nhồi máu xun thành, tắc
hồn tồn động mạch vành ni dưỡng tim, nếu khơng được xử trí kịp thời thì tỉ lệ
tử vong rất cao và tỷ lệ biến chứng sau tái thơng mạch vành cũng cao. Việc chẩn
đốn nhồi máu cơ tim cấp cũng tương đối dễ dàng dựa trên điện tâm đồ 12 chuyển
đạo. Và ngay sau được chẩn đoán việc tái thông mạch vành được đặt ngay ra càng
sớm càng tốt. Việc phát triển các thế hệ thuốc kháng đông, chống ngưng tập tiểu
cầu, statin, đặc biệt là các thuốc tiêu huyết khối và các thể hệ stent phủ thuốc đã


mang lại hiệu quả to lớn trong điều trị STEMI. Ngày càng có nhiều nghiên cứu của
các chuyên gia, các hội thảo, đại hội để tìm sự đồng thuận về chẩn đốn và điều trị
STEMI, tìm sự cá thể hóa bệnh nhân và sự tối ưu trong quản lý nhóm bệnh nhân
này.
Chiến lược tiếp cận, phân tầng nguy cơ, chỉ định điều trị, thời gian trì hỗn,
thời gian tối ưu, phương pháp tái thông ngày càng cần nhiều hơn các nghiên cứu để
mang lại lợi ích cho người bệnh cả trong và sau điều trị.
Chính vì vậy em thực hiện chuyên đề: “Cập nhật chẩn đoán và diều trị
nhồi máu cơ tim có ST chênh lên” nhằm:
- Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán nhồi máu cơ tim có ST chênh
lên.
- Cập nhật trong khuyến cáo trong chẩn đốn và xử trí trên đối tượng này.


NỘI DUNG
I. Lâm sàng và cận lâm sàng
1. Phân loại hội chứng động mạch vành
Bệnh động mạch vành là nguyên nhân hang đầu gây tử vòng và tàn phế ở
các nước phát triển và đang phát triển, là nguyên nhân của một phần ba các ca tử
vong ở người lớn trên 35 tuổi trên toàn thế giới.

Tại Việt Nam, bệnh động mạch vành cũng trở thành một trong những
nguyên nguyên nhân tử vong hang đầu. Năm 2016, theo báo cáo của WHO, ước
tính Việt Nam có 31% trường hợp tử vong là do bệnh tim mạch, trong đó hơn nửa
là do bệnh lý động mạch vành [6]
Tại hội nghị tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2019 đã thống nhất bệnh mạch
vành do xơ vữa có 2 hội chứng trên lâm sàng:
- Hội chứng động mạch vành mạn (gọi tắt là Hội chứng mạch vành mạn), là thuật
ngữ thay cho tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh ĐMV ổn định, bệnh
cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành.
- Hội chứng động mạch vành cấp (gọi tắt là hội chứng mạch vành cấp) bao gồm
nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI), nhồi máu cơ tim khơng có ST chênh
lên (NSTEMI) và đau thắt ngực khơng ổn định.
2. Cơ chế bệnh sinh
Có 5 q trình sinh lý bệnh dẫn đến hội chứng vành cấp:
+ Mảng xơ vữa bị vỡ kèm huyết khối tạo lập trên đó: nứt ra của mảng xơ
vữa dẫn đến sự lộ ra của lớp dưới nội mạc nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu
cầu và hình thành huyết khối rối hẹp dần lòng ĐMV.


+ Cản trở về mặt cơ học (co động mạch vành hoặc do co mạch).
+

Tắc nghẽn cơ học tiến triển: do sự tiến triển dần dần của mảng xơ

vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp ĐMV.
+ Viêm và / hoặc nhiễm trùng: Người ta đã tìm thấy bằng chứng viêm
của mảng xơ vữa không ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ ra để hình thành huyết khối
cũng như sự hoạt hóa các thành phần tế bào viêm để gây ra các phản ứng co thắt
ĐMV làm lòng mạch càng thêm hẹp hơn. Mối liên quan đến nhiễm trùng chưa
được chứng minh rõ ràng. Tăng nhu cầu oxy cơ tim hoặc giảm cung cấp ở bn đã có

hẹp sẳn ĐMV (ví dụ: sốt, cường giáp, thiếu máu …) dẫn tới cung không đủ cầu.
+ Tăng nhu cầu oxy cơ tim hoặc giảm cung cấp ở bn đã có hẹp sẳn
ĐMV (ví dụ: sốt, cường giáp, thiếu máu …) dẫn đến cung không đủ cầu.
NMCT cấp ST chênh lên xảy ra khi có tình trạng giảm hoặc ngưng dịng
chảy trong lịng động mạch vành trên thượng tâm mạc một cách đột ngột do có
huyết khối trong động mạch vành. Huyết khối này đa phần hình thành trên nền
mảng xơ vữa trong lòng mạch vành hoặc hiếm khi từ nơi khác đến (huyết khối từ
buồng tim). Khi mảng xơ vữa của động mạch vành trở nên mất ổn định (lớp vỏ bao
bị rạn nứt, bị loét), tiểu cầu đang lưu thông trong máu sẽ đến bám dính vào lớp nội
mạc bị tổn thương bên dưới mảng xơ vữa. Sau đó, qua quá trình kết tập tiểu cầu,
hình thành cục huyết khối tiểu cầu gây hẹp nặng hơn nữa lòng mạch vành. Cuối
cùng, sự tạo lập huyết khối đỏ giàu fibrin sẽ gây tắc hẳn động mạch vành thượng
tâm mạc dẫn đến nhồi máu cơ tim xuyên thành. Một số trường hợp khác gây tắc
động mạch vành như: bất thường động mạch vành bẩm sinh, viêm động mạch
vành, co thắt động mạch vành, tắc lỗ xuất phát của động mạch vành trong bệnh
cảnh bóc tách gốc động mạch chủ [11].


Hình 1. Sinh bệnh học các chẩn đốn trong hội chứng vành cấp
2. Lâm sàng STEMI
2.1. Cơ năng
- Cơn đau thắt ngực điển hình, mức độ đau nhiều, cẩm giác bóp nghẹt sau
xương ức, có thể lan lên cằm, vai, cánh tay trái, cơn đau thường kéo dài >30phút,
và không đáp ứng hoặc kém với Nitroglycerin xịt dưới lưỡi, có thể nơn, vã mồ hơi,
khó thở mệt mỏi,…
- Cơn đau ngực có thể ở thượng vị hoặc lan sau lưng.
- Một số chỉ có cảm giác khó chịu nặng ngực, mệt, khó thở, đặc biệt ở bệnh
nhân đái tháo đường, tăng huyết áp và người cao tuổi có thể khơng rõ đau ngực
(nhồi máu cơ tim thầm lặng), hoặc nhồi máu cơ tim khơng điển hình.
2.2. Thực thể

- Thường khơng có dấu hiệu gì bất thường. Một số trường hợp có thể nghe
thấy T1 mờ, tiếng T3 và T3.
- Khám lâm sàng cần chú ý tới các biến chứng cơ học có thể xảy ra (âm thổi
tồn tâm thu lan ra nan hoa khi có thủng vách liên thất, âm thủ tại mỏm do đứt cơ
nhú van 2 lá gây hở van 2 lá cấp, rales ẩm tại đáy phổi khi có phù phổi cấp,...)
- Đặc biệt chú ý tới dấu hiệu sinh tồn và đánh giá tưới máu ngoại vi, huyết
áp kẹt hoặc thấp, có dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi.
- Khoảng 1/4 các trường hợp NMCT thành trước có biểu hiện cường giao
cảm (mạch nhanh, tăng huyết áp) và một nửa các trường hợp NMCT thành dưới có
biểu hiện như mạch chậm huyêt áp thấp).
- Trên bệnh nhân đau ngực cấp, tam chứng tụt áp + tĩnh mạch cổ nổi + phổi
trong gợi ý NMCT thất phải.
2.3. Cận lâm sàng
- Làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo càng sớm càng tốt ngay tại phòng cấp cứu,
thời gian trì hỗn khơng nên q 10 phút.
- Theo dõi điện tim liên tục càng sớm càng tốt nếu nghi ngờ NCMTC cấp.
- Xét nghiệm các dấu ấn sinh học cơ tim/ men tim cho tất cả các bệnh nhân
giai đoạn cấp nhưng không nên chờ kết quả men tim mới bắt đầu điều trị tái tưới
máu.


Hình 2. Dấu ấn sinh học của nhồi máu cơ tim cấp
- Đo thêm các chuyển đạo thành sau (V7, V8, V9) khi nghi ngờ có NMCT
thành sau.
- Siêu âm tim có thể hỗ trợ chẩn đốn trong những trường hợp chưa chắc
chắn nhưng không nên chờ siêu âm tim nếu làm trì hỗn việc chụp mạch vành.
- Các xét nghiệm khác như chức năng thận, điện giải đồ và lipid nên được
thực hiện trong vòng 24 giờ khi bệnh nhân nhập viện.

II. Chẩn đốn nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.
Chẩn đoán STEMI khá dễ dàng bởi lâm sàng điển hình và biểu hiện rõ rang
trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp gồm:
Tiêu chuẩn nhồi máu cơ tim cấp và tiểu chuẩn ST chênh lên trên điện tâm đồ[6].
1. Tiêu chuẩn nhồi máu cơ tim cấp
Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 4 về nhồi máu cơ tim cấp thì NMCT cấp là
khi có tình trạng tổn thương cơ tim cấp với bằng chứng lâm sàng thiếu máu cơ tim
cục bộ cấp cùng với sự tăng và/ hoặc giảm troponin với ít nhất một giá trị bách
phân vị thứ 99; kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau:
+ Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ (đau thắt ngực).
+ Thay đổi điện tâm đồ theo các tiêu chuẩn.
+ Tiến triển sóng Q bệnh lý
+ Có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc rối loạn
vận động vùng trong bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục bộ.
+ Có huyết khối khi chụp ĐMV hoặc khi khám tử thi.
+ Trên lâm sàng có 5 type nhồi máu cơ tim dựa vào bệnh học lâm sàng.
2. Tiêu chuẩn ST chênh lên trên điện tâm đồ
- Xuất hiện trong vài phút và có thể kéo dài tới 2 tuần. Trong bệnh cảnh lâm sàng
phù hợp, đoạn ST chênh lên gợi ý tắc nghẽn ĐMV tiến triển khi:
+ Ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp.


+ Đoạn ST chênh lên ≥ 2.5mm ở nam < 40 tuổi và ≥ 2.0 mm ở nam ≥ 40
tuổi hoặc ≥ 1.5mm ở nữ trong chuyển đạo V2-V3 và/ hoặc ≥ 1mm ở các chuyển
đạo khác.
- Đoạn ST chênh lên 1 tháng gợi ý phì đại thất phải.
- Đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo bên phải V3R, V4R trong nhồi máu cơ tim
thất phải.

- Đoạn ST chênh xuống có thể là hình ảnh soi gương (nếu ở V1-V3) của đoạn ST
chênh lên nhưngg cũng thể hiện tình trạng thiếu máu cơ tim ở các vùng xung
quanh là yếu tố tiên lượng nặng.
- Tổng đại số các mức chênh lên và chênh xuống ST trên các chuyển đạo cho phép
ước lượng gánh nặng của thiếu máu cơ tim và hiệu quả của các biện pháp tái thơng
mạch vành.

Hình 3. Các dạng ST chênh lên trên điện tâm đồ
* Điện tâm đồ khơng điển hình
Là các biểu hiện trên điện tâm đồ có giá trị tương đương với NMCT cần có
các biện pháp tái thơng ngay ở những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ thiếu
máu cơ tim tiến triển gồm:


+ Block nhánh trái hoàn toàn trên điện tâm đồ [10]: Xuất hiện mới trong
bệnh cảnh lâm sàng điển hình hoặc áp dụng tiêu chuẩn Sgarbosa chẩn đốn STEMI
khi có block nhánh trái (không xác định được thời gian). Tần suất của block nhánh
được đánh giá trong tổng quan gần 300.000 ca nhồi máu từ Cơ quan theo dõi quốc
gia về bệnh nhồi máu cơ tim (the National Registry of Myocardial Infarction 2
investigators) cho thấy: Block nhánh phải hiện diện trong khoảng 6% và LBBB là
7% trong các ca NMCT. BN có LBBB cũ thường kèm bệnh tim cấu trúc, bệnh tim
thiếu máu cục bộ, phì đại thất trái, và có nhiều bệnh kết hợp hơn. Chẩn đốn bằng
ECG là thử thách, dễ bỏ sót chẩn đốn NMCT hay chẩn đốn sai lầm có NMCT.

Hình 4. Tiêu chuẩn chẩn đốn block nhánh trái
Để chuẩn đoán ECG NMCT kèm LBBB, chúng ta dùng các tiêu chuẩn
sau:
Tiêu chuẩn Sgarbossa –Hệ thống điểm số từ 0 đến 5- tiêu chuẩn Sgarbossa- phát
triển từ hệ số hồi qui trong mơ hình hồi qui logistic. 3 tiêu chuẩn ECG với giá trị
độc lập nhau trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp là:

ST chênh lên ≥ 1mm cùng hướng với QRS: 5 điểm
ST chệnh xuống ≥ 1mm ở V1 đến V3: 3 điểm
ST chênh lên ≥ 5mm và ngược hướng với QRS (nghĩa là QS hay rS): 2 điểm. Tuy
nhiên điểm J nâng lên đơn độc ở V1-2 có thể gặp trên những BN phì đại thất trái


hoặc những bệnh lý khác. Do đó tỉ số ST chênh lên/ sóng S trong bất kì chuyển đạo
lớn hớn 0.25 cho kết quả chính xác hơn tiêu chuẩn Sgarbossa kinh điển. Những
nghiên cứu cần được tiến hành thêm để đánh giá vai trò của tỉ số ST/S trên BN
block nhánh trái và với đặt máy tạo nhịp thất phải.

Hình 5. Tiêu chuẩn Sgarbosa trên điện tâm đồ
- Hội chứng De winter [4]: De Winter’s T wave mơ tả hình ảnh thường không tiến
triển trên ECG do tắc LAD không gây ra biểu hiện ECG kinh điển ở trước tim
được gọi là NMCT ST chênh lên tương đương thành trước. Hình ảnh này gây
khoảng 2% bệnh nhân tắc LAD và các bác sĩ thường bỏ sót, dẫn đến tăng gánh
nặng bệnh tật và tử vong. Mặc dù hiếm gặp, chúng ta cần lưu ý thể lâm sàng này vì
nó có thể cần tái tưới máu ngay khi kết hợp với triệu chứng giống ACS.
Tiêu chuẩn ECG:
Sóng T cao, dương, đối xứng ở đạo trình trước tim
ST chênh xuống hoặc lên >1mm ở điẻm J ở đạo trình trước tim
Khơng có ST chênh lên ở đạo trình trước tim
Có thể kèm ST chênh lên avR (0,5-1mm)


Hình 6. Hội chứng De Winter

Hình 7. ECG chuyển từ hội chứng De Winter chuyển sang ST chênh lên trong
nhồi máu cơ tim
Bệnh nhân hội chứng De Winter có biểu hiện đau ngực, làm tình trạng bệnh

cấp tính hơn. Những bệnh nhân này nên được chụp mạch vành khẩn trương (nên
sớm hơn những bệnh nhân có hội chứng Wellens, đối tượng mà chụp mạch vành có
thể được thực hiện trong vịng khoảng 24h). Nếu cịn nhiều nghi ngờ do tính chất
cơn đau ngực, làm thêm Siêu âm tim có thể giúp xác nhận tình trạng rối loạn vận


động cơ tim vùng thành trước thất trái. Sau can thiệp, thường hình ảnh ECG sẽ mất
sóng De Winter.

Hình 8. Hình ảnh hội chứng De winter biến mất sau PCI mạch vành [9]
- Hội chứng Wellen [5]: Hội chứng Wellens được mô tả lần đầu tiên bởi de Zwaan
và cộng sự vào năm 1982 sau khi nhóm này nhận ra một biểu hiện ECG đặc biệt ở
những bệnh nhân bị đau thắt ngực khơng ổn định và có nguy cơ cao diễn tiến đến
nhồi máu cơ tim thành trước. Biểu hiện ECG của hội chứng Wellens báo động một
nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, ở giai đoạn sớmcủa nhồi máucơ tim cấp do hẹp nặng
động mạch liên thất trước. Động mạch này cung cấp máu cho thành trước của tim,
gồm cả hai tâm thất và phần vách liên thất. Tắc động mạch liên thất trướcnếu
không được điều trị kịp thời sẽ đưa đến rối loạn chứcnăng thất trái nặng và nguy cơ


cao bị suy tim sung huyết và tử vong.Hội chứng Wellens được xem là giai đoạn
tiền nhồi máucơ tim. Vì vậy, nguyên nhân của hội chứng Wellens là các nguyên
nhân gây ra bệnh động mạch vành.
Thay đổi sóng T là tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng nhất của hội chứng
Wellens, gồm 2 type. Type A gặp khoảng 25% các trường hợp, TYPE B là sóng T
đảo ngược và đối xứng sâu ở V2 đến V3, gặp khoảng 75% trường hợp. Cả sóng T
type A và B thấy được trong hội chứng Wellen’s được cho là cùng tồn tại trên một
phổ bệnh (spectrum) với sóng type A tiến triển thành sóng T type B. Sóng type A
xuất hiện sau mạch vành tái thơng, sau đó và phát triển thành sóng type B. Vì vậy,
nếu mạch vành tái tắc, chu kỳ tắc mạch vành cấp/tái thơng sẽ tiếp tục diễn tiến.

Hình 9. Diễn tiến hội chứng wellen trước và sau tái thông.


Hình 10. Các type của hội chứng wellen
3. Chẩn đốn định khu

\
Hình 11. Định khu nhồi máu cơ tim dựa trên hình ảnh ST chênh trên ECG


Sẽ dựa vào ST chênh lên, sóng T dương hay sóng Q xuất hiện ở chuyển đạo
nào sau đây:
V1-V3: trước vách
V1-V6, có thể kèm DI, aVL: trước rộng
V4-V6: trước bên, mỏm
V7-V9: thành sau
DII, DIII, aVF: thành dưới
V3R, V4R: thất phải
* Khơng chẩn đốn định khu với ST chênh xuống.
III. Cập nhật các khuyến cáo trong xử trí nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh
lên [7]
Chọn lựa chiến lược và thời gian chậm trễ
- Định nghĩa rõ thời điểm tiếp xúc y tế đầu tiên (First Medical Contact-FMC).

Hình 13. Định ngĩa về FMC theo ESC 2017 [7]


- Định nghĩa “thời điểm 0” để chọn lựa chiến lược tái tưới máu (VD đồng hồ chiến
lược bắt đầu chạy tại thời điểm “chẩn đoán STEMI”)

- Chọn lựa PCI hơn TSH khi thời gian trì hỗn dự kiến từ “chẩn đoán STEMI” đến
khi xuyên được wire ≤120 phút.
-Thời gian trì hỗn tối đa từ “chẩn đốn STEMI” đến khi bolus TSH là 10 phút.
-Thuật ngữ “cửa-bóng” được loại bỏ.
Những giới hạn thời gian cho việc mở thường qui ĐMV thủ phạm
0-12g (Class I); 12-48g (Class IIa); > 48g (Class III).
ECG lúc tiếp xúc BN
- Bloc nhánh trái và phải được xem xét như nhau trong khuyến cáo chụp MV khẩn
nếu có triệu chứng thiếu máu cục bộ
Thời gian từ TSH đến khi chụp MV
Khung thời gian là 2-24g sau khi TSH thành công
Trao đổi với BN về kháng đông
Xử trí trong giai đoạn cấp và mạn


Hình 12. Những thay đổi trong khuyến cáo ESC 2017 so với ESC 2012
Khuyến cáo cho chẩn đoán ban đầu
- Ghi và đọc ECG 12 chuyển đạo càng sớm càng tốt tại điểm tiếp xúc y tế
đầu tiên (FMC), với thời gian trễ tối đa là 10 phút (I-B).
- Theo dõi ECG có khả năng phá rung được chỉ định càng sớm càng tốt ở tất
cả bệnh nhân nghi ngờ STEMI (I-B).
Khuyến cáo về điều trị giảm oxy máu có triệu chứng
Cho oxy thường qui không được khuyến cáo ở bN có SaO2 ≥90% (III-B).
Khuyến cáo trong ngừng tim


- Chiến lược PCI tiên phát được khuyến cáo ở những bệnh nhân ngừng tim
được cứu sống và ECG phù hợp với STEMI (I-B).
- Điều trị thân nhiệt theo mục tiêu được chỉ định sớm sau hồi sinh ngừng tim
những bệnh nhân vẫn còn chưa đáp ứng (I-B).

- Hạ thân nhiệt trước khi vào viện bằng cách truyền TM nhanh ngay lập tức
1 lượng lớn dịch lạnh sau khi hồi phục tuần hồn tự nhiên khơng được khuyến cáo
(III-B).
Khuyến cáo về chăm sóc trước viện
- Xử trí bệnh nhân STEMI trước khi vào viện khuyến cáo nên dựa trên các
mạng lưới y tế địa phương được thiết kế để thực hiện tái tưới máu nhanh chóng và
hiệu quả, với những nỗ lực để làm cho PCI tiên phát cho càng nhiều bệnh nhân nếu
có thể (I-B).
- Các trung tâm có khả năng PCI khuyến cáo phục vụ 24/7 và có thể thực
hiện PCI tiên phát mà khơng trì hỗn (I-B).
- Những bệnh nhân được chuyển đến trung tâm có khả năng PCI để thực
hiện PCI tiên phát khuyến cáo bỏ qua khoa cấp cứu và CCU/ICCU và được chuyển
trực tiếp thẳng đến phịng thơng tim (I-B).
Khuyến cáo cho điều trị tái tưới máu
- Điều trị tái tưới máu được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có triệu chứng
của thiếu máu cục bộ với thời gian ≤12 giờ và ST chênh lên dai dẳng (I-A).
- Nếu PCI tiên phát không thể được thực hiện đúng thời điểm sau chẩn đốn
STEMI, điều trị TSH được khuyến cáo trong vịng 12 giờ sau khi khởi phát triệu
chứng ở bệnh nhân không có chống chỉ định (I-A).


- Ở bệnh nhân không triệu chứng, PCI thường qui ĐMV thủ phạm (IRA) tắc
nghẽn > 48 giờ sau khởi phát STEMI khơng được khuyến cáo (III-A).

Hình 12: Tiếp cận y tế đối với bệnh nhân và lựa chọn phương pháp tái
tưới máu.
Khuyến cáo các thủ thuật cho chiến lược PCI tiên phát
- PCI tiên phát ĐMV thủ phạm được chỉ định (I-A).
- Đặt stent được khuyến cáo hơn là nong bóng trong PCI tiên phát (I-A).
- Stent phủ thuốc (DES) thế hệ mới được khuyến cáo hơn stent trần (BMS)

trong PCI tiên phát (I-A).