Nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn ADA năm 2011 và các yếu tố nguy cơ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang gia tăng
một cách nhanh chóng trên toàn cầu từ 171 triệu người năm 2000 tăng lên 366
triệu người năm 2030 [74]. Các yếu tố góp phần vào tình trạng tăng bệnh đái
tháo đường là độ tuổi, cấu trúc dân, đơ thị hóa, béo phì và tình trạng ít hoạt
động [43]. Tất cả các yếu tố này cũng là yếu tố nguy cơ tiềm năng của dịch
bệnh ĐTĐTK. Trong đó, tình trạng bệnh lý của tử cung đang được xem như
một yếu tố nguy cơ mới. Học thuyết “Những bệnh lý người lớn có nguồn gốc
từ phơi thai” cho rằng q trình thai nghén có thể ảnh hưởng đến sức khỏe và
bệnh tật của người trưởng thành [26]. Q trình thai nghén là một q trình có
những kích thích hoặc stress xảy ra ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và
tinh thần của phôi thai, thay đổi hằng định đến cấu trúc, sinh lí và chuyển hóa,
ảnh hưởng đến bệnh tật của người lớn [54]. Nếu kích thích ảnh hưởng đến
q trình dung nạp glucose trong thời kì thai nghén, nó sẽ dẫn đến tăng nguy
cơ rối loạn dung nạp glucose. Vì vậy, các biện pháp phòng đái tháo đường
type 2 nên được bắt đầu sớm ngay trong thời kỳ thai nghén và tiếp tục từ thời
kì trẻ sơ sinh cho đến suốt đời [71]. Chính vì vậy các tiêu chuẩn chẩn đốn
ĐTĐTK trước đây dựa nhiều vào khả năng người mẹ bị ĐTĐ type 2 về sau, ít
để ý đến các kết quả sản khoa.
ĐTĐTK nếu khơng được chẩn đốn và điều trị sẽ gây nhiều tai biến
cho cả mẹ và thai nhi. Hậu quả trước mắt đối với người mẹ là dễ bị các tai
biến sản khoa như: tăng huyết áp, nhiễm độc thai nghén, nguy cơ bị sẩy thai,
thai chết lưu, đẻ non; tăng nguy cơ phải mổ lấy thai do thai to không thể đẻ
đường dưới được [14],[57]. Đối với thai nhi và trẻ sơ sinh dễ bị hội chứng suy
hô hấp cấp và tử vong chu sinh. Ngoài ra, ĐTĐTK gây ra thai to và phân bố
mỡ chủ yếu ở vùng ngực, vì vậy gây đẻ khó, các sang chấn tổn thương sau đẻ


2

như: liệt đám rối thần kinh cánh tay, trật khớp vai, gãy xương đòn [46]. Về lâu
dài, nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc đái tháo đường type 2 nhận thấy rằng
những phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK dễ mắc đái tháo đường type 2 [57].
Các nghiên cứu mới gần đây: Nghiên cứu HAPO [70], nghiên cứu của
Landon [51], nghiên cứu của Ferrara (Mỹ) [37], nghiên cứu của Caroline [31],
cho thấy tăng đường huyết mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn trên làm tăng nguy cơ
sản khoa.
Những kết quả này đã dẫn đến xem xét lại tiêu chuẩn chẩn đoán
ĐTĐTK. Cần phải có tiêu chuẩn chẩn đốn rối loạn chuyển hóa glucose mới
ở các phụ nữ mang thai dựa trên các kết quả sản khoa. Sau khi thảo luận trong
năm 2008 - 2009 đã có sự thống nhất quốc tế giữa IADPSG và ADA.
Năm 2011 ADA đưa ra tiêu chuẩn mới khẳng định lại các tiêu chuẩn
của IADPSG về thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose [22]. Những tiêu
chuẩn mới này sẽ tăng đáng kể tỷ lệ ĐTĐTK bởi vì chỉ cần có 1 giá trị bất
thường thì đủ để chẩn đốn chứ khơng cần phải 2 giá trị như trước đây.
Các thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán đang được thực hiện trong bối cảnh
bệnh đái tháo đường và béo phì đang gia tăng một cách đáng lo ngại trên toàn
thế giới, với mục đích tối ưu hóa kết cục thai cho phụ nữ và trẻ sơ sinh của họ.
Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu theo tiêu chuẩn trước đây và đang
bắt đầu có những nghiên cứu theo tiêu chuẩn mới. Xuất phát từ thực tế trên,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường
thai kỳ theo tiêu chuẩn ADA năm 2011 và các yếu tố nguy cơ” với hai mục
tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA năm 2011.
2. Nhận xét các yếu tố nguy cơ và hậu quả của ĐTĐTK theo tiêu
chuẩn ADA năm 2011.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loạn dung nạp
glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên
trong lúc mang thai [20], [57]. Định nghĩa này được áp dụng dù người bệnh
có cần phải điều trị bằng insulin hay chỉ cần điều chỉnh bằng chế độ ăn và dù
cho diễn biến sau đẻ cịn tồn tại ĐTĐ hay khơng. Nhưng đa số trường hợp
ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh.
Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn
dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng
thời với quá trình mang thai.
1.2. Tình hình bệnh ĐTĐTK trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Thế giới
ĐTĐTK là bệnh chuyển hóa phổ biến nhất của thai kỳ. Tỷ lệ ĐTĐTK
thay đổi khắp nơi trên thế giới, cũng như giữa các nhóm chủng tộc và sắc tộc
trong cùng một quốc gia. Tỷ lệ dao động từ 1 - 16% tùy thuộc vào số người
nghiên cứu, phương pháp sàng lọc, tuần thai sàng lọc, tiêu chuẩn chẩn đoán [41].
Theo một số nghiên cứu cho thấy ở phụ nữ da trắng tỷ lệ ĐTĐTK thấp
hơn so với nhóm phụ nữ người Mỹ gốc Phi, Người Mỹ gốc Á, người Ấn Độ
và thổ dân Canada [56].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh ĐTĐTK đã tăng lên khoảng 10100% trong một vài chủng tộc /nhóm sắc tộc trong suốt 20 năm qua [36].
Hoa Kỳ: Tại Hoa Kỳ, hơn 200.000 trường hợp ĐTĐTK mỗi năm [27].
Chỉ có 1,5 -2% phụ nữ da trắng miền Trung Tây ĐTĐTK, trong khi đó 15%


4
phụ nữ Mỹ bản xứ ở miền Tây Nam Hoa Kỳ ĐTĐTK. Người gốc Tây Ban
Nha, người Mỹ gốc Phi và người Mỹ gốc Châu Á tỷ lệ ĐTĐTK là 5-8%.
Châu Á: Tỷ lệ ĐTĐTK ở Hàn Quốc là 2,2% [44]. Trong số các nước

Nam Á, Ấn Độ có tỷ lệ ĐTĐTK cao nhất (15%), tiếp theo Trung Quốc
(13,9%), Việt Nam (7,8%), Úc (4,3%) [48].
Tỷ lệ ĐTĐTK ở Thổ Nhĩ Kỳ là 4% [47].
Châu Âu: Di Cianni và cộng sự nghiên cứu hồi cứu ở phụ nữ Ý tỷ lệ
ĐTĐTK là 8,74% [33]. Tỷ lệ ĐTĐTK ở Tây Ban Nha từ 2001 - 2008 là 3,6% [53].
1.2.2. Việt Nam
Năm 2000 Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự nghiên cứu 196 thai phụ tại
Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 3,6% [5].
Năm 2002- 2004 Tạ Văn Bình và cộng sự nghiên cứu 1611 thai phụ tại
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội thấy tỷ lệ
ĐTĐTK là 5,7%[3].
Năm 2009 Vũ Bích Nga nghiên cứu 1327 thai phụ tại Khoa sản Bệnh
viện Bạch Mai và Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là
7,8% [12].
Năm 2010 Nguyễn Thị Lệ Thu nghiên cứu 2446 thai phụ tại Khoa Phụ
sản Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 5,97% [16].
1.3. Sinh lý của thời kỳ mang thai
Nội tiết trong thời kỳ mang thai là kết quả của sự thay đổi sinh lý giữa
mẹ và thai do các hormon nhau thai tiết ra. Nhau thai là nơi sản xuất và bài
tiết protein và hormon steroid. Nhiều sự thay đổi nội tiết và chuyển hóa xảy ra
trong thời kỳ mang thai được cho là do trực tiếp các hormon nhau thai [39].
Trong giai đoạn đầu của thai kỳ, dung nạp glucose bình thường hoặc
hơi tăng, sự nhạy cảm với insulin ở ngoại vi và sản xuất glucose ở gan cơ bản
bình thường [29]. Điều đó là do sự gia tăng estrogen và progesterone trong
giai đoạn đầu của thai kỳ làm thúc đẩy tế bào β tuyến tụy tăng sản gây ra sự


5
gia tăng giải phóng insulin [66]. Và giải thích sự gia tăng nhanh chóng mức
độ insulin trong giai đoạn đầu của thai kỳ, đáp ứng sự đề kháng insulin.

Trong ba tháng giữa và ba tháng cuối, sự gia tăng liên tục các yếu tố
trong nhau thai sẽ làm bà mẹ giảm nhạy cảm insulin, và điều này sẽ kích thích
các tế bào mẹ sử dụng một nguồn nguyên liệu khác ngoài glucose là các acid
béo tự do, dẫn đến tăng cung cấp glucose cho thai [29].
Trong điều kiện sinh lý bình thường, glucose máu thai nhi ít hơn 1020% glucose máu mẹ. Glucose là nguồn nguyên liệu chính để thai nhi phát
triển, nguồn năng lượng cho quá trình trao đổi chất của tế bào để cung cấp
năng lượng cho quá trình tổng hợp protein, chất béo và glycogen.
Trong quá trình mang thai, sự đề kháng insulin của toàn bộ cơ thể tăng
gấp 3 lần so với lúc không mang thai [19],[50].
Sự đề kháng insulin được mô tả bao gồm: tiền receptor (kháng thể
kháng insulin) như trong các bệnh tự miễn, tại receptor (giảm số lượng thụ thể
trên bề mặt tế bào) trong béo phì, hậu receptor (khuyết tật con đường tín hiệu
của insulin trong tế bào). Trong phụ nữ mang thai giảm độ nhạy cảm insulin
được đặc trưng bởi khiếm khuyết thụ thể do giảm sự huy động SLC2A4
(GLUT4) trong tế bào lên bề mặt tế bào [30]. Điều này có thể do tăng nồng độ
của một hoặc nhiều hormon trong thời gian mang thai.
Mặc dù trong quá trình mang thai có sự gia tăng khối lượng tế bào beta
và tăng nồng độ insulin nhưng một số phụ nữ mang thai không thể sản xuất
insulin đáp ứng với đề kháng insulin dẫn đến tăng glucose máu và phát triển
thành bệnh ĐTĐTK [50].
1.4. Sinh lý bệnh của ĐTĐTK
Trong quá khứ, sự đề kháng insulin và giảm nhạy cảm insulin trong
thời gian mang thai được cho là chủ yếu do sự gia tăng nồng độ của các
hormon như: progesterone, estrogen, cortisol và lactogen của nhau thai lưu
hành trong máu mẹ [17], [65]. Thơng thường đề kháng insulin của tồn bộ cơ
thể tăng lên khoảng ba lần so với khi không mang thai. Nồng độ các hormon


6
nhau thai tăng dần theo trọng lượng nhau thai sẽ làm tăng mức độ đề kháng

insulin thường bắt đầu từ tuần 20 - 24 của thai kỳ [28].
1.4.1. Vai trò của các hormon steroid (cortisol, estrogen, progesterone) và
sự đề kháng insulin
Những hormon này được tăng lên đều đặn với sự phát triển của thai.
Sự đề kháng insulin của các hormon này là một thực tế được biết đến từ thế
kỷ trước [17], [65], [69]. Bào thai và nhau thai tương tác trong sự hình
thành của các hormon steroid. Có ý kiến cho rằng tăng mức độ cortisol
trong thời kỳ mang thai được xem là hormon chính gây ra giảm dung nạp
glucose trong thai kỳ bình thường [17]. Tại các tế bào cơ (nơi có tăng
glucocorticoid nhiều) thấy có hiện tượng giảm phosphoryl hóa tyrosin của
các thụ thể insulin. Qua đó thấy rằng sự kháng insulin gây ra bởi
glucocorticoid có cơ chế hậu receptor.
Trong khi có ý kiến khác cho rằng estrogen và progesteron được tăng
lên dần dần trong mang thai là yếu tố chính ảnh hưởng đến chức năng tế bào
beta trong giai đoạn đầu của thai kỳ và đặc biệt là kháng insulin trong giai
đoạn cuối [65].
1.4.2. Vai trò của lactogen (HPL) với sự kháng insulin
Lactogen còn được gọi là HCS (human chorionic somatomamotropin)
khoảng 96% tương tự như hormon GH nhưng chỉ có 3% các hoạt động GH .
Trong thời gian mang thai, nồng độ HPL của mẹ có thể được thay đổi bằng
cách thay đổi nồng độ glucose trong máu [25]. Nồng độ HPL vào thời điểm
cuối của thai kỳ tăng gấp 10 lần. Ngoài tác dụng đồng hóa protein và ly
giải mỡ, HPL cịn có tác dụng lên tuyến vú và hoàng thể. Nồng độ HPL bắt
đầu tăng vào 3 tháng giữa của thai kỳ, gây giảm sự phosphoryl hóa của các
thụ thể IRS-1 tại các receptor tiếp nhận insulin và gây kháng insulin [79].
Giảm IRS-1 song hành cùng với giảm tác động của insulin dẫn tới giảm các
bước tiếp theo trong hệ thống truyền tín hiệu insulin làm cho GLUT4 giảm


7

chuyển động tới bề mặt tế bào, do vậy glucose khơng vận chuyển được vào
trong tế bào.

Hình 1.1: Khái qt cơ chế kháng insulin của các hormon (HPL)
1.4.3. Vai trò của prolactin với sự kháng insulin
Nồng độ prolactin bắt đầu tăng từ tuần thứ 5 - 8 thai kỳ và tăng dần
theo sự phát triển của thai [69].
Shalayed và cộng sự cho biết rằng prolactin tăng dần trong quá trình
mang thai và đạt đỉnh trong ba tháng cuối của thai kỳ khi nhiều phụ nữ mang
thai xuất hiện ĐTĐTK do tình trạng đề kháng insulin. Điều đó có thể xảy ra
mặc dù khơng có bằng chứng prolactin liên quan với sinh bệnh học của không
dung nạp glucose máu trong thai kỳ.
Khơng có sự khác biệt đáng kể nồng độ prolactin trong huyết tương
người bình thường và ĐTĐTK. Trong thực tế nồng độ của nó có thể thấp hơn
ở người ĐTĐTK [39]. Vì vậy prolactin khơng giữ vai trị quan trọng trong cơ
chế bệnh sinh của ĐTĐTK.
1.4.4. Vai trị của mơ mỡ trong sự phát triển ĐTĐTK


8
Trong lịch sử, các hormon nhau thai được coi là trung gian chính của sự
đề kháng insulin trong thời gian mang thai. Trong thập kỷ qua các mô mỡ đã
được chứng minh sản xuất nhiều yếu tố (adipocytokines) hầu hết nó hoạt
động như hormon. Các adipocytokine hoạt động như hormon liên quan đến sự
đề kháng insulin của thai phụ. Adipocytokine bao gồm: leptin, adiponectin,
TNF-α, IL6 và mới phát hiện như: resistin visfatin, apelin cũng được sản xuất
trong tử cung [30].
Mặc dù lactogen nhau thai thường được coi như là nguyên nhân của sự
giảm nhạy cảm insulin trong thời kỳ mang thai. Gần đây vai trò của các
adipocytokine và nồng độ lipid cao trong thai kỳ tương quan với những thay

đổi theo chiều dọc trong độ nhạy insulin ở phụ nữ không mang thai [42] cũng
như phụ nữ mang thai [49]. Bằng chứng cho thấy rằng một hoặc nhiều các
adipokines (TNF-α và leptin) có thể làm suy giảm tín hiệu insulin và gây
kháng insulin do có khả năng làm tổn thương chức năng của IRS-1[76]. Cụ
thể, TNF-α có khả năng làm giảm nhạy cảm insulin [30] trong khi các
adipocytokines khác có thể tăng độ nhạy cảm insulin như là adiponectin, đặc
biệt giảm ở cuối thai kỳ [18].


9

Hình 1.2: Sự bài tiết các hormon trong thời gian mang thai [32]
1.5. Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK
Khuyến cáo của Hội Nghị Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Hoa Kỳ
năm 1998 thì các thai phụ có yếu tố sau dễ mắc nguy cơ ĐTĐTK [14], [57].
1.5.1. Béo phì
Mối liên hệ giữa béo phì và đề kháng insulin đã được công nhận trong
nhiều năm và được cho rằng do sự rối loạn chức năng và quá trình trao đổi
chất của các adipocyte. Phụ nữ béo phì khả năng bị ĐTĐTK tăng 4 lần và phụ
nữ béo phì trầm trọng khả năng bị ĐTĐTK tăng 9 lần. Béo phì cũng làm tăng
nguy cơ biến chứng cho cả mẹ và con [63].
1.5.2. Tiền sử gia đình
Tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường, đặc biệt là có người bị đái
tháo đường thế hệ thứ nhất. Phụ nữ mang thai ở gia đình có người bị đái tháo
đường thì nguy cơ bị đái tháo đường thai nghén chiếm 50-60% so với nhóm
khơng có tiền sử ĐTĐ.


10
1.5.3. Tiền sử đẻ con trên 4kg

Cân nặng trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơ
cho ĐTĐTK đối với người mẹ mang thai lần sau. Khái niệm thai to > 4kg là
tiêu chuẩn của Châu Âu trước kia, ở Việt Nam có thể coi khi trẻ sơ sinh >
3,5kg đã là thai to. Theo Nguyễn Thị Kim Chi, Đỗ Trung Quân, Trần Đức
Thọ nghiên cứu 196 sản phụ có một trường hợp con > 4kg và bị đái tháo
đường thai nghén chiếm 100%.
1.5.4. Có tiền sử bất thường về dung nạp glucose
Đây là yếu tố nguy cơ rất cao của ĐTĐTK. Đa số người có tiền sử bất
thường về dung nạp glucose thì khi có thai đều bị đái tháo đường thai nghén.
1.5.5. Đường niệu dương tính
Đây cũng là một yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK. Tuy nhiên, có
khoảng 10 -15% phụ nữ mang thai có đường niệu dương tính mà khơng phải
ĐTĐTK. Đây có thể do ngưỡng đường của thận ở một số người mang thai
thấp. Tuy nhiên khi đường niệu dương tính thì tỷ lệ có kết quả test dung nạp
glucose bất thường tăng rất cao. Vì vậy khi người phụ nữ có đường niệu
dương tính bắt buộc phải tiến hành test dung nạp glucose để có chẩn đốn xác
định. Theo Welsh nghiên cứu 101 sản phụ có đường niệu dương tính thì
64/101 người (61,4%) được chẩn đốn ĐTĐTK. Theo Nguyễn Thị Kim Chi,
Trần Đức Thọ, Đỗ Trung Quân 2001 nghiên cứu 196 sản phụ, có 32 sản phụ
có đường niệu dương tính thì có 6/32 người bị ĐTĐTK chiếm 18,8%, 3/32
người có rối loạn dung nạp glucose chiếm 9,4%, tỷ lệ đái tháo đường và rối
loạn dung nạp glucose là 28,1%.
1.5.6. Tuổi của thai phụ
Theo hiệp hội sản khoa Mỹ thì người mẹ mang thai ở tuổi < 25 được
coi là ít nguy cơ ĐTĐTK, khi người phụ nữ > 35 tuổi mang thai thì nguy cơ
ĐTĐTK cao hơn hẳn. Tiền sử sản khoa bất thường ít liên quan đến đái tháo


11
đường thai nghén được thể hiện qua nhóm nghiên cứu. Magree 1993, Moses

1997, Nguyễn Thị Kim Chi, Trần Đức Thọ, Đỗ Trung Quân 2001.
1.5.7. Chủng tộc
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai nghén rất khác
nhau tùy chủng tộc. Chủng tộc có nguy cơ thấp như: người da đen, thổ dân
châu Mỹ, dân đảo Thái Bình Dương, Nam Á.
Nhóm người có nguy cơ cao là người Mỹ gốc Châu Á, người ở Trung
và Nam Mỹ, người vùng gốc Ấn Độ…
1.6. Hậu quả của ĐTĐTK
1.6.1. Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh
Thai to: Insulin của mẹ khơng qua nhau thai, do đó nồng độ insulin của
thai nhi thấp. Tế bào β thường bắt đầu đáp ứng với glucose vài ngày sau sinh.
Pedersen cho rằng tăng đường huyết mẹ đi qua nhau thai sẽ làm tăng đường
huyết thai nhi dẫn tới tăng sản xuất tế bào β và tăng tiết insulin ở thai [32].
Freinkel sau đó đã mở rộng giả thuyết này bao gồm các chuyển hóa từ mẹ đến
thai (đặc biệt là axit amin cũng gây kích thích tiết insulin của thai nhi) trong
trường hợp thiếu insulin từ mẹ. Cung cấp nhiều chất dinh dưỡng khi nồng độ
insulin cao làm cho thai to.
Hạ glucose máu sơ sinh: Tăng insulin máu sau khi sinh và tăng đáp
ứng của tế bào β ở trẻ sơ sinh là nguyên nhân gây hạ glucose máu. Sau khi
sinh, nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp cho thai ngừng đột ngột nhưng
nồng độ insulin trong máu con vẫn còn cao. Tăng insulin máu làm tăng sử
dụng glucose bởi các mô nhạy cảm với insulin (chủ yếu là cơ) trong khi
gan trẻ sơ sinh vẫn chưa sản xuất được glucose và làm giảm các hormon
glucagon, catecholamin gây hạ glucose máu. Hạ glucose máu sơ sinh được
định nghĩa là khi nồng độ glucose máu < 40mg/dl, xảy ra trong vòng 4 - 6h
đầu tiên sau sinh của ít nhất 20 - 25% trẻ sơ sinh của các bà mẹ ĐTĐTK
được điều trị kém [32].


12

Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh: Tăng insulin máu của thai gây
suy hô hấp cấp do ức chế tổng hợp phospholipids là thành phần của
surfactant ở bề mặt phế nang. Ngoài ra, các thai phụ ĐTĐTK tăng nguy cơ
đẻ non. Do đó, phổi thai nhi chưa trưởng thành nên dễ bị suy hô hấp lúc
được sinh ra. Đây là một biến chứng đáng sợ nhất, tuy nhiên ngày nay ít
gặp do kiểm sốt tốt glucose máu trong thời gian mang thai và theo dõi
chặt chẽ làm giảm nguy cơ đẻ non [32].
Đa hồng cầu: Thai nhi tăng sản xuất insulin cũng có thể gây đa hồng
cầu ở trẻ sơ sinh do kích thích sản xuất erythropoietin. Đa hồng cầu có thể
gây cơ đặc máu dẫn tới tím, nhược cơ hô hấp, hạ glucose máu, hoại tử ruột và
tắc tĩnh mạch[32].
Phì đại cơ tim: Tăng insulin ở thai nhi có thể là nền tảng bệnh cơ tim ở
trẻ sơ sinh. Cơ tim dày lên được tìm thấy nhiều ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ bị
ĐTĐTK. Mặc dù hầu hết trong số đó là khơng triệu chứng một số có thể phát
triển thành suy tim sung huyết như là kết quả của sự tắc nghẽn dòng chảy tại
tâm thất trái. Vì insulin kích thích sự tăng trưởng của cơ tim do đó người ta
tin rằng nồng độ insulin tăng vào cuối thai kỳ có thể chịu trách nhiệm đối với
tổn thương này [32].
Các biến chứng ở trẻ sơ sinh còn lại là thứ phát sau tăng insulin ở thai nhi.
Hạ canxi máu sơ sinh: Có thể liên quan đến sự giảm tiết của hormon
tuyến cận giáp trong 4 ngày đầu tiên của cuộc sống ở trẻ sơ sinh của các bà
mẹ ĐTĐTK [32]. Giảm hormon tuyến cận giáp có thể do giảm magie máu sơ
sinh thứ phát sau giảm magie máu mẹ do mất magie qua đường tiết niệu.
Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh: Người ta nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong
chu sinh của các trẻ sinh ra từ các thai phụ bị ĐTĐTK cao hơn các thai phụ
không bị ĐTĐ. Nguyên nhân tử vong chu sinh vẫn còn chưa được biết rõ.
Nhiều tác giả cho rằng có thể tăng glucose máu và tăng insulin máu làm thai


13

nhi bị giảm oxy máu, nhiễm toan, từ đó gây mất khả năng chống đỡ của trẻ
với tình trạng hạ oxy [32].
Tăng bilirubin máu: Có thể là kết quả của q trình tăng dị hóa hồng cầu.
Dị tật bẩm sinh cao hơn 2 - 4 lần ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ ĐTĐTK,
đặc biệt là nếu tăng glucose máu trong 2 tháng đầu sau khi thụ thai.
Thai chậm phát triển của các bà mẹ ĐTĐTK nặng ngày nay ít phổ
biến hơn trước đây. Nếu tăng trưởng chậm xảy ra sớm trong 3 tháng đầu tiên
gọi là trì hỗn sự tăng trưởng sớm và một số bào thai có tăng trưởng khơng
bình thường; 3 tháng giữa sự tăng trưởng gần như bình thường; chậm phát
triển trong 3 tháng cuối có thể do suy mạch máu nhau thai có thể do kiểm soát
quá chặt chẽ glucose máu sau ăn [32].
Suy thai: Trong thời gian theo dõi thai nhi phát triển, các nghiên cứu
lâm sàng đãMẹ
chứng minh rằng nguy
Thai nhicơ suy thai và thai chết lưu được xem là
có
quan chặt chẽ với mức độ tăng glucose máu của
Các
Thiếuliên
Insulin
Dị tậtngười
bẩm sinhmẹ.
↑
nguyên
nhân khác của Clucose
mẹ có↑thể gây tình trạng thiếu oxy của
thai như: THA,
Clucoce ↑
Tăng sản xuất tế bào β
căng thẳng nghiêm trọng, tổn thương mạch máu tử cung [32].

FFA ↑

INSULIN ↑↑

FFA ↑

Về lâu dài : Trẻ em của các bà mẹ ĐTĐTK có nguy cơ cao phát triển

Ketones ↑
Ketones ↑
bệnh
béo phì và ĐTĐ type
2 sau này trong
đời.
Thai
to
Acid amin ↑

Nhau thai

Acid amin ↑

Glycogen ↑
↑ sản xuất hồng cầu

Đa niệu
Magie ↓

Thai to
Chấn thương sơ sinh

↑ tạo lipid
Magie ↓

↓ Magie
Suy cận giáp

↑ tổng hợp protein

TRẺ SƠ SINH
↑ Insulin

Đa hồng cầu

↓ surfactant

↓ Glucagon

Ngạt sơ sinh
Sinh non

↓ Tổng hợp surfactant Erythropoietin ↑

Hạ canxi máu

↓ Catecholamin

Cô đặc máu
Hội chứng suy hô hấp cấp

↓ sản xuất Glucose
↑ sử dụng Glucose

↓ tiểu cầu
↑ chảy máu

↓ ly giải Lipid
Hạ glucose máu

Vàng da

Huyết khối


14

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh các tai biến ở thai nhi và trẻ sơ sinh
của thai phụ ĐTĐTK [32]
1.6.2. Hậu quả đối với mẹ
Đẻ non: Các nguyên nhân dẫn đến đẻ non là kiểm soát glucose máu
kém, nhiễm trùng tiết niệu, đa ối, tiền sản giật, THA. Trong trường hợp
tăng glucose máu kéo dài, một lý do khác có thể sinh sớm là thai to và trẻ
sơ sinh của bà mẹ ĐTĐTK có nguy cơ chấn thương khi sinh do tăng kích
thước vai [32].
Thai chết lưu: Nhiều thập kỷ trước đây, các bác sỹ đã công nhận mối
đe dọa của ĐTĐTK là thai chết vào cuối kỳ mang thai [32]. Nguy cơ là 50%
đối với nhiễm toan ceton, trong đó 3 - 6% đối với ĐTĐTK (so với 1 - 2%
trong phụ nữ không bị ĐTĐTK trong thời đại đó). Nguy cơ này tăng lên khi
thai gần đủ tháng, White và Pedersen đã khuyến cáo phụ nữ ĐTĐTK nên sinh
vào tuần 35 - 37 để ngăn ngừa thai chết lưu. Nhưng trẻ sơ sinh vẫn tử vong do

bệnh màng trong cũng phổ biến hơn ở trẻ sơ sinh thiếu tháng của các bà mẹ
ĐTĐTK. Vì vậy nguy cơ thai lưu và tử vong sơ sinh là đáng sợ nhất cho bệnh
nhân ĐTĐTK.


15
Tăng huyết áp: Thai phụ bị ĐTĐTK dễ bị THA hơn các thai phụ bình
thường. Bệnh sinh của THA trong thời gian mang thai vẫn chưa được rõ ràng,
có nhiều yếu tố góp phần làm THA. Người ta nhận thấy ở người ĐTĐTK,
chính sự giảm dung nạp glucose và kháng insulin giữ vai trò sinh lý bệnh chủ
yếu làm tăng nguy cơ bị THA [32].
Tiền sản giật và sản giật: Thai phụ bị ĐTĐTK dễ bị tiền sản giật và
sản giật hơn các thai phụ bình thường.
Nhiễm trùng tiết niệu: Có nhiều yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ
nhiễm trùng tiết niệu ở thai phụ ĐTĐTK. Thứ nhất là nồng độ glucose
máu, glucose niệu cao tạo môi trường thuận lợi cho các loại vi khuẩn phát
triển. Thứ hai là trong thời gian mang thai, bản thân các thai phụ có sự suy
giảm chức năng miễn dịch kết hợp với nồng độ glucose máu cao càng làm
rối loạn chức năng miễn dịch dẫn tới giảm khả năng đề kháng với vi khuẩn.
Cuối cùng là mang thai gây chèn ép bàng quang kết hợp tổn thương thần
kinh thực vật gây nên sự tồn dư nước tiểu càng tạo điều kiện thuận lợi cho
nhiễm trùng tiết niệu.
Đa ối hay gặp ở phụ nữ mang thai bị đái đường.
Ngoài ra thai to gây sang chấn cho mẹ khi sinh, đờ tử cung, chảy máu…
Về lâu dài: Tăng nguy cơ ĐTĐTK trong những lần mang thai sau và
ĐTĐ type 2 sau này.
1.7. Chẩn đoán ĐTĐTK
Các tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐTK cịn là vấn đề tranh cãi mặc dù đã có
nhiều hội nghị quốc tế đề cập đến vấn đề này.
Năm 1964 John O’Sullivan và Claire Mahan lần đầu tiên đưa ra tiêu

chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK. Các tác giả đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên tỷ
lệ bệnh tật liên quan. Những người thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán này đều
tăng nguy cơ bị các tai biến cho trẻ sơ sinh và đặc biệt là tăng nguy cơ bị đái
tháo đường type 2 trong tương lai với thời gian theo dõi 28 năm [61].


16
1.7.1. Một số cơ sở xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK [4]
Chẩn đoán dựa trên cơ sở thống kê số liệu
Tần suất ĐTĐTK thấp nhất ở nhóm người da trắng, tiếp sau là người da
đen, người nguồn gốc Tây Ban Nha, người nguồn gốc Châu Á và cuối cùng là
nhóm phụ nữ được xếp vào một nhóm chung - nhóm “chủng/dân tộc” khác.
Như vậy, dùng phương pháp thống kê thuần túy để định nghĩa ĐTĐTK là
khơng thích hợp vì nó phụ thuộc vào nguy cơ tương đối của quần thể được
nghiên cứu.
Chẩn đoán dựa trên bệnh tật liên quan
Tỷ lệ bệnh của mẹ: Tỷ lệ bệnh tật của mẹ cũng được phản ánh bằng sự
tăng có ý nghĩa tỷ lệ mắc mới của tăng huyết áp và tiền sản giật do mang thai.
Với sự quản lý tích cực hiện nay, nếu duy trì mức glucose máu bình thường
lúc đói và sau ăn, các biến chứng thường gặp trước đây ở mẹ như đa ối, đẻ
non, các bất thường khác khi đẻ và chấn thương khi sinh không tăng lên ở
nhóm ĐTĐTK. Các hậu quả cấp tính chủ yếu của ĐTĐTK tuy khơng/hoặc ít
tác động tới mẹ nhưng lại tác động đến bào thai.
Tỷ lệ bệnh tật ở trẻ sơ sinh: Các biến chứng chuyển hóa bao gồm hạ
glucose máu, hạ calci máu, thai to, tăng bilirubin máu thường xảy ra. Ngày
nay, nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật chăm sóc trẻ sơ sinh, rất khó chứng
minh được sự thay đổi về tỷ lệ bệnh tật ở những đối tượng này. Tuy nhiên, các
số liệu trước đây đã cho thấy, tỷ lệ tử vong tăng gấp 4 lần ở trẻ em của các bà
mẹ được chẩn đoán ĐTĐTK. Song các ảnh hưởng đến trẻ em không chỉ giới
hạn trong thời kỳ chu sinh mà còn rất lâu dài. Khi trưởng thành những trẻ em

này sẽ sớm phát triển kháng insulin, dễ bị mắc bệnh thừa cân, béo phì, đặc
biệt phần lớn trong số họ có một tỷ lệ cao khơng dung nạp glucose.
1.7.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK
Cho tới nay chưa có tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐTK thống nhất trên tồn
thế giới như là tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐ cho người không mang thai.


17
Bảng 1.1: So sánh các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK [40]
Lượng
Tổ chức

glucose
làm NP

IADPSG
WHO
ADA
(2010)
ADIPS
CDA
EASD
NZSSD

Số giá trị
bất
thường

Nồng độ

Nồng độ

Nồng độ

Glucose

Glucose

Glucose

máu đói

máu sau 1h máu sau 2h

75g
75g

cần có
≥1
≥1

5,1mmol/l
7,0mmo/l

10,0mmol/l

8,5mmol/l
7,8mmol/l

100g

≥2

5,3mmol/l

10,0mmol/l

8,6mmol/l

75g
75g
75g
75g

≥1
≥2
≥1
≥1

5,5mmol/l
5,3mmol/l
6,0mmol/l
5,5mmol/l

10,6mmol/l

8,0mmol/l
8,9mmol/l
9,0mmol/l
9,0mmol/l

Điểm hạn chế lớn nhất của các tiêu chuẩn chẩn đoán này là dựa nhiều
vào khả năng người mẹ bị ĐTĐ type 2 về sau, ít để ý đến các kết quả sản
khoa. Ngoài ra, một số nghiên cứu gần đây cho thấy tăng đường huyết mức
độ nhẹ hơn tiêu chuẩn trên cũng làm tăng nguy cơ sản khoa.
Nghiên cứu HAPO được tiến hành nhằm mục đích làm rõ mối tương
quan giữa nguy cơ các biến chứng sản khoa với tình trạng khơng dung nạp
glucose ở người mẹ ở mức độ nhẹ hơn so với tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK
hiện hành. Nghiên cứu được tiến hành với gần 25.000 thai phụ tại 9 quốc gia
từ 7/2000 đến 4/2006 [70]. Nghiên cứu đã kết luận: Có mối tương quan liên
tục ở mọi cấp độ tăng đường huyết của người mẹ (lúc đói, sau 1giờ, sau 2 giờ)
với tăng tỷ lệ xảy ra các tiêu chí chính (cân nặng trẻ lúc đẻ, tỷ lệ mổ đẻ, trẻ sơ
sinh bị hạ đường huyết, nồng độ C-peptid máu cuống rốn trên bách vị phân
90) và tiêu chí phụ (tỷ lệ tiền sản giật, sinh non, trẻ bị trật khớp vai/chấn
thương, tăng bilirubin máu, cần điều trị hồi sức sơ sinh). Mối tương quan yếu
hơn giữa mức đường huyết của mẹ và tỷ lệ mổ đẻ cũng như tỷ lệ hạ đường
huyết ở trẻ sơ sinh. Tăng 1 SD đường huyết của mẹ lúc đói, sau 1 giờ, 2 giờ


18
dẫn đến tăng 38%, 46% và 38% nguy cơ trẻ sơ sinh có cân nặng > bách vị
phân thứ 90 và 5%, 18%, 16% nguy cơ trẻ đẻ non (< 37 tuần). Các tương
quan này vẫn có ý nghĩa sau khi điều chỉnh nhiều yếu tố nhiễu và không khác
biệt giữa các trung tâm [70].

Hình 1.3: Tần suất các biến cố sản khoa chính và các mức glucose máu
người mẹ
Ngồi nghiên cứu HAPO, người ta còn thấy nhiều nghiên cứu khác
cũng cho kết quả tương tự. Nghiên cứu của Pettitt (Pima Indian) nhận thấy
rằng đường huyết của người mẹ (sau 2h uống 75g glucose) có mối tương quan

liên tục với các biến cố sản khoa (thai to, mổ đẻ) [64]. Nghiên cứu của Jensen
(Đan Mạch) ở phụ nữ có thai bị rối loạn dung nạp glucose nhẹ dưới tiêu
chuẩn chẩn đốn ĐTĐTK thấy có mối tương quan tuyến tính giữa đường
huyết sau 2h với tỷ lệ mổ lấy thai, sinh non, trật khớp vai, thai to [45]. Nghiên
cứu của Ferrara (Mỹ) nhận thấy nguy cơ thai to, tăng bilirubin máu, hạ
glucose máu sơ sinh tăng lên khi có tăng số mẫu glucose máu bất thường ở
những phụ nữ không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK [37].
Vậy điều trị ĐTĐTK mức độ “nhẹ” có lợi ích gì? Thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên ở Australia (ACHOIS) thấy điều trị thường quy ở những bệnh


19
nhân ĐTĐTK có làm giảm tỷ lệ tử vong và mắc bệnh chu sinh so với không
can thiệp [31]. Một nghiên cứu ở Mỹ trên 958 thai phụ bị ĐTĐTK cho thấy
điều trị ĐTĐ tuy khơng làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ thai chết lưu, chết chu
sinh và một số biến chứng nặng ở trẻ sơ sinh nhưng lại làm giảm nguy cơ
thai to, trật khớp vai và tăng huyết áp. Điều này càng chứng tỏ tăng glucose
máu ở người mẹ mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ rõ cũng có
tương quan với rối loạn lâm sàng quan trọng trong thời gian chu sinh và
điều trị có thể làm giảm mức ảnh hưởng này, mặc dù ngưỡng cần phải điều
trị không thiết lập.
Tháng 3 năm 2010 IADPSG đã chính thức đưa ra khuyến cáo mới về
chẩn đốn ĐTĐTK mà hiệp hội hy vọng có thể coi là chuẩn mực cho toàn thế
giới [59].
Năm 2011 ADA đưa ra tiêu chuẩn mới thống nhất các tiêu chuẩn của
IADPSG về chẩn đoán ĐTĐTK.
Khuyến nghị mới của 2011 của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ về
thực hiện xét nghiệm dung nạp glucose: Bệnh nhân được nhịn đói và lấy máu
đo glucose huyết tương. Sau đó bệnh nhân được cho uống 75g glucose. Đo lại
glucose huyết tương sau 1h và 2h [22]. Việc chẩn đốn ĐTĐTK được thiết lập

khi có một trong các giá trị glucose máu sau đây:
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của ADA 2011
Thời điểm lấy mẫu

Ngưỡng giá trị chẩn đốn

Lúc đói

≥ 92mg/dl (5,1 mmol/l)

1giờ

≥ 180mg/dl (10,0 mmo/l)

2 giờ

≥ 153mg/dl (8,5 mmol/l)

1.8. Một số nghiên cứu về tỷ lệ ĐTĐTK
Nghiên cứu của Mukesh M.Agarwal và cộng sự, nghiên cứu hồi cứu từ
2003 - 2008, tổng số 10.283 phụ nữ mang thai được tiến hành NPDNG với


20
75g Glucose ở tuần thai 24 - 28 [60]. Kết quả theo tiêu chuẩn ADA trước đây
tỷ lệ ĐTĐTK là 12,9% , theo tiêu chuẩn mới của IADPSG là 37,7%.
Nghiên cứu của Erika F. Werner và cộng sự [73], trên 100.000 thai phụ
theo tiêu chuẩn của WHO tỷ lệ ĐTĐTK là 5,02%, theo tiêu chuẩn IADPSG tỷ
lệ ĐTĐTK là 17,8% (bỏ qua 12,78% thai phụ). Giả sử sàng lọc theo tiêu
chuẩn IADPSG, các thai phụ ĐTĐTK được theo dõi, can thiệp sẽ ngăn chặn

được 85 trường hợp đẻ khó do vai, 262 trường hợp tiền sản giật và 688 trường
hợp ĐTĐ trong tương lai.
Nghiên cứu của Mark B.Landon, Catherine Y.Spong và cộng sự tiến
hành từ năm 2002 - 2007 [51], phụ nữ ở tuần 24 - 31 của thai kỳ. Quan sát
thấy có giảm đáng kể giữa nhóm điều trị so với nhóm chăm sóc thơng thường
trong một số kết quả: Trọng lượng sơ sinh trung bình, khối lượng chất béo ở
trẻ sơ sinh, trọng lượng sơ sinh lớn hơn 4000g, trật khớp vai và mổ lấy thai, tỷ
lệ tiền sản giật và cao huyết áp thai kỳ.


21
Bảng 1.3: Tỷ lệ tai biến sản khoa và tai biến sơ sinh [51]
Nhóm điều trị
n = 485
Hạ đường huyết sơ sinh
16,3%
Tăng bilirubin máu
9,6%
0
Thai chết lưu và tử vong
chu sinh
Các tai biến

Chấn thương sơ sinh
Cân nặng > 4000g
Suy hô hấp cấp
Sinh non
Mổ lấy thai
Đẻ khó do vai
Tiền sản giật

THA thai kỳ

0,6%
5,9%
1,9%
9,4%
26,9%
1,5%
2,5%
8,6%

Nhóm kiểm sốt
n = 473
15,4%
12,9%
0
1,3%
14,3%
2,9%
11,6%
33,8%
4,0%
5,5%
13,6%

p
0,75
0,12

0,33

< 0,001
0,33
0,27
0,02
0,02
0,02
0,01

Nghiên cứu của Vũ Bích Nga tiến hành từ tháng 10/2006 đến tháng
8/2008 trên 1327 thai phụ [12]. Chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn WHO
1998 tỷ lệ ĐTĐTK là 7,8%.
Bảng 1.4 Tỷ lệ tai biến sản khoa và tai biến sơ sinh [12]
Các tai biến
Hạ đường huyết sơ sinh
Tăng bilirubin máu
Tử vong chu sinh
Dị tật bẩm sinh
Cân nặng > 4000g
Suy hô hấp cấp
Sinh non
Tiền sản giật
THA thai kỳ
Thai chết lưu

Tỉ lệ
5 (4,9%)
1 (1%)
1 (1%)
3 (2,9%)
8 (7,8%)

1 (1%)
9 (8,7%)
4 (3,9%)
3 (2,9%)
0


22
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thu tiến hành từ tháng 1/2010 đến
tháng 6/2010 trên 2446 thai phụ tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Bạch Mai [16].
Chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA 2010 tỷ lệ ĐTĐTK là 5,97%
Bảng 1.5 Tỷ lệ tai biến sản khoa và tai biến sơ sinh [16]
Biến chứng

ĐTĐTK kiểm soát

ĐTĐTK kiểm

Đẻ non
TSG - sản giật
Đa ối
Thai chết lưu
Thai to
Chết chu sinh
Chấn thương trong cuộc đẻ
Hạ đường máu sơ sinh
Hạ Canxi máu

khơng tốt (n=34)
17,65%

26,47%
17,65%
2,94%
5,88%
8,82%
2,94%
20,59%
8,82%

sốt tốt (n=65)
3,08%
0
1,54%
0
1,54%
0
0
4,61%
9,23

p
<0,01
<0,001
<0,01
>0,05
<0,05
>0,05


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là tất cả các thai phụ được theo dõi
và làm nghiệm pháp tăng glucose máu tại Khoa Nội tiết - Đái tháo đường,
phòng khám Khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai và đăng ký kết thúc thai kỳ
tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 12 năm 2011
đến tháng 8 năm 2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Chọn vào nghiên cứu các thai phụ được làm nghiệm pháp tăng glucose
máu ở tuổi thai ≤ 28 tuần và kết thúc thai kỳ tại Khoa Phụ sản Bệnh viện
Bạch Mai, có đầy đủ thông tin nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ khỏi nghiên cứu các thai phụ nếu có một trong các yếu tố
sau đây:
- Đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước khi có thai.
- Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose: Cường
giáp, suy giáp, Cushing, U tủy thượng thận, hội chứng Conn, to đầu chi, hội
chứng buồng trứng đa nang, bệnh lý gan, suy thận…
- Đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose:
Corticoid, salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhóm thiazide…
- Đang mắc các bệnh cấp tính: Nhiễm khuẩn, lao phổi...
- Các thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2.1. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12/ 2011 đến tháng 8/2012.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Nội tiết - Đái tháo đường và Khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai.

24
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Mẫu thuận tiện n=515, bao gồm tất cả các thai phụ được theo dõi và
làm nghiệm pháp tăng đường máu đủ tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ
trong thời gian nghiên cứu.
2.3.3. Quy trình nghiên cứu
Tất cả các thai phụ làm nghiệm pháp tăng glucose máu tại Khoa Nội
tiết - Đái tháo đường, phòng khám Khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai.
Các thai phụ ĐTĐTK được theo dõi và điều trị bởi các Bác sỹ chuyên
khoa nội tiết đến kết thúc thai kỳ tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai
(nhóm nghiên cứu).
Thai phụ khơng ĐTĐTK được chọn vào nhóm chứng
Nhóm ĐTĐTK khơng theo dõi là nhóm thai phụ được chẩn đoán
ĐTĐTK và đăng ký kết thúc thai kỳ tại Khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai nhưng
không theo dõi điều trị ĐTĐTK.
Chúng tôi tiến hành các bước sau
Bước 1: Thu thập số liệu
Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được hỏi bệnh, khai thác tiền sử,
thăm khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất, các xét nghiệm được làm
tại khoa Sinh hoá, Huyết học, Bệnh viện Bạch Mai.
• Hỏi bệnh
 Khai thác tiền sử bản thân
- Tiền sử đẻ con to ≥ 4000g.
- Tiền sử rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) bao gồm cả tiền sử
ĐTĐTK lần trước, RLDNG ngoài thời kỳ thai nghén

25
- Cân nặng, chiều cao trước khi mang thai, tính chỉ số khối cơ thể.
(BMI - Body Mass Index) theo cơng thức:

 Tiền sử gia đình
-Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất có người bị ĐTĐ: Bố, mẹ, anh,
chị, em.
• Khám lâm sàng
 Tuổi thai được tính dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng
hoặc dựa vào kết quả siêu âm sớm nhất trong 3 tháng đầu nếu thai
phụ không nhớ ngày đầu của kỳ kinh cuối
 Kỹ thuật làm nghiệm pháp dung nạp glucose được thực hiện theo
quy trình khuyến cáo của ADA 2004 [20].
- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân đến khám và được hướng dẫn chế
độ ăn không hạn chế carbonhydrat 3 ngày trước khi làm nghiệm
pháp, đảm bảo lượng carbonhydrat ≥ 150g/24giờ, không hoạt động
thể lực nặng
- Các bệnh nhân được hẹn đến lấy máu làm xét nghiệm glucose máu
vào buổi sáng, sau một đêm nhịn đói (khoảng 8-12 giờ).
- Sau khi lấy máu làm xét nghiệm glucose máu lúc đói, bệnh nhân
được uống 75g glucose pha trong 250ml nước đun sôi để nguội,
uống từ từ trong vòng 5 phút. Định lượng glucose máu sau 1 giờ và
sau 2 giờ kể từ khi uống. Giữa các lần xét nghiệm, bệnh nhân hoàn
toàn nghỉ ngơi, không hoạt động thể lực, không ăn.
 Đo huyết áp: Tất cả bệnh nhân đều được đo bằng huyết áp kế
ANKA sản xuất tại Nhật Bản. Đo huyết áp tiến hành trong trạng thái