Khảo sát thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện tâm thần trung ương năm 2020

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ THANH THỦY

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG TỪ CHỐI
THANH TỐN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO
BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI
BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG 2
NĂM 2020
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2022


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ THANH THỦY

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG TỪ CHỐI
THANH TỐN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO
BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI
BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG 2
NĂM 2020
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 60720412
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội
Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2

HÀ NỘI, NĂM 2022


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này, tơi đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiều của
thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và người thân.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS.Nguyễn Thị
Song Hà là người thầy đã luôn quan tâm, giúp đỡ, hướng dẫn và động viên tơi
trong suốt q trình thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà
Nội đã dạy dỗ và tạo điều kiện cho tôi được học tập và rèn luyện trong suốt
những năm học vừa qua. Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy cô Bộ
môn Quản lý và Kinh tế dược đã hướng dẫn, tạo điều kiện cho tơi thực hiện và
hồn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện Tâm thần Trung
ương 2, các đồng nghiệp tại phòng Kế hoạch tổng hợp, phịng Tài chính kế
tốn, khoa Dược đã tạo điều kiện cho tôi về mọi mặt để tơi học tập, nghiên
cứu và hồn thành luận văn.
Lời cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè,
đồng nghiệp và người thân đã ln sát cánh động viên, giúp đỡ và đóng góp ý
kiến cho tơi hồn thành luận văn.

Hà Nội, ngày 03 tháng 5 năm 2022
Học viên

Lê Thị Thanh Thủy


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .......................................................... 6
DANH MỤC BẢNG .................................................................................... 7
DANH MỤC HÌNH ..................................................................................... 9
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................. 1
1.1Khái niệm bảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan …………………..…...3
1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế .................................................................... .3
1.1.2 Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân ...................................................... 3
1.1.3 Đặc điểm của bảo hiểm y tế ................................................................ 4
1.1.4 Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.................................................................. 6
1.1.5 Các phương thức thanh tốn chi phí Bảo hiểm y tế ........................... 6
1.1.6 Quy trình giám định bảo hiểm y tế ..................................................... 8
1.1.7 Các vấn đề liên quan đến từ chối thanh toán chi phí khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế........................................................................................ 10
1.2 Thực trạng từ chối thanh tốn chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y
tế ……………………………………………..………………….………….....12
1.2.1 Thực trạng về cơ cấu chi phí bị từ chối thanh tốn .......................... 12
1.3 Một vài nét về Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 …………….…..….18
1.3.1 Giới thiệu về bệnh viện ………………………………………….….…18
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………22
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu ......................................... 22
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu …………………………………………..……..22
2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu ........................................................ 22
2.2 Phương pháp nghiên cứu ………………………………………….……22
2.2.1 Biến số nghiên cứu …………………………………………….………22
2.2.2 Thiết kế nghiên cứu …………………………………………….……..25
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu ………………………………….….….26


CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 29
3.1 Mô tả cơ cấu chi phí điều trị của Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 29

3.1.1 Tỷ lệ hồ sơ điều trị bị từ chối thanh tốn chi phí bảo hiểm y tế ……30
3.1.2 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán bảo hiểm y tế ………...31
3.1.3 Cơ cấu chi phí điều trị theo nhóm bị từ chối thanh tốn BHYT……32
3.1.4 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh tốn thuốc ………….……...33
3.1.5 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán do thủ tục hành chính 35
3.1.6 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh tốn cơng khám bệnh …….36
3.1.7 Cơ cấu chi phí dịch vụ kỹ thuật bị từ chối thanh toán …………….. 37
3.2.2 Nguyên nhân từ chối thanh toán do sai sót thủ tục hành chính.….... 43
3.2.3 Ngun nhân từ chối thanh toán liên quan đến dịch vụ kỹ thuật......45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………..…48
4.1 Về cơ cấu chi phí điều trị của Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2
bị cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán năm 2020 ………………………..48
4.2 Về ngun nhân từ chối thanh tốn chi phí điều trị BHYT của bệnh
viện …………………………………………………………………………....55
4.3 Hạn chế của đề tài ………………………………………………..……...62
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ……………………………………………....63


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

BHYT

Bảo hiểm y tế

BHXH

Bảo hiểm xã hội

CĐHA

Chẩn đốn hình ảnh

CSKCB

Cơ sở khám chữa bệnh

CSYT

Cơ sở y tế

KCB

Khám chữa bệnh

VTYT

Vật tư y tế


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các nhóm chi phí bị từ chối thanh tốn tại Bệnh viện đa khoa Hồi
Đức…………..……………………………………………………….……….13
Bảng 1.2. Các nhóm chi phí bị từ chối thanh tốn tại Bệnh viện Thể thao Việt
Nam………………………………………………………………………...…14
Bảng 2.3. Các biến số trong mơ tả cơ cấu chi phí điều trị của Bệnh viện Tâm
thần Trung ương 2 bị cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán năm 2020.…...….22
Bảng 2.4. Các biến số trong phân tích ngun nhân từ chối thanh tốn chi phí

điều trị của bệnh viện……………………………………………….………...24
Bảng 3.5. Kết quả thanh quyết tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT tại bệnh
viện Tâm thần Trung ương 2 năm 2020…………………………………..…..29
Bảng 3.6. Tỷ lệ hồ sơ bệnh án điều trị bị từ chối thanh toán …………...…....30
Bảng 3.7. Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh tốn………………..…...…31
Bảng 3.8. Cơ cấu chi phí điều trị theo nhóm bị từ chối thanh tốn BHYT ..…32
Bảng 3.9. Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán thuốc trong nước,
thuốc nhập khẩu …………………………………………………….…….….33
Bảng 3.10. Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh tốn thuốc theo nhóm tác
dụng dược lý …………………………………………………………….…...34
Bảng 3.11. Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh tốn thuốc generic, biệt
dược gốc …………………………………………………………….…….….35
Bảng 3.12. Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh tốn do sai thủ tục hành
chính …………………………………………………………………….…....35
Bảng 3.13. Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh tốn do sai cơng khám
bệnh …………………………………………………………………….….…36
Bảng 3.14. Cơ cấu chi phí dịch vụ kỹ thuật bị từ chối thanh toán ………..….37


Bảng 3.15. Các nguyên nhân từ chối thanh toán liên quan đến sử dụng thuốc
………………………………………..………………………………..……...38
Bảng 3.16. Chi phí thuốc bị từ chối thanh tốn do sử dụng thuốc gói thầu cũ hết
hạn ……………………………………………………………………………39
Bảng 3.17. Chi phí thuốc bị từ chối thanh tốn do sử dụng thuốc ngồi danh
mục bảo hiểm y tế………………………………………………………...….. 40
Bảng 3.18. Chi phí thuốc bị từ chối thanh toán do phối hợp thuốc rộng rãi ....41
Bảng 3.19. Chi phí thuốc bị từ chối thanh tốn do thuốc áp giá cao hơn giá
được duyệt …………………………………………………………….….…..42
Bảng 3.20. Các nguyên nhân từ chối thanh tốn do sai sót thủ tục hành chính
.............…………………………………………………………………..……43

Bảng 3.21. Ngun nhân từ chối thanh tốn chi phí xét nghiệm ...……..……46
Bảng 3.22. Nguyên nhân từ chối thanh tốn chi phí thủ thuật ……….……....47


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Khái niệm khơng gian ba chiều của bao phủ BHYT tồn dân ….....4
Hình 2.2: Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu…………………………….....25


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng,
được tổ chức thực hiện nhằm tạo lập một quỹ tài chính ổn định từ sự đóng
góp của Nhà nước, các tổ chức đơn vị và các cá nhân trong xã hội để chia sẻ
rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng về tài chính của mỗi người khi khơng
may bị ốm đau. Bảo hiểm y tế được xác định là một nguồn tài chính y tế quan
trọng góp phần thực hiện mục tiêu công bằng và tiến bộ xã hội trong việc
chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, phù hợp với xu thế phát triển chung của thế
giới và hiện nay ở Việt Nam.
Đến nay, chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam đã được hình thành và
phát triển cả về số lượng, chất lượng và đang trong quá trình thực hiện lộ
trình tiến tới bảo hiểm y tế tồn dân theo tinh thần Nghị Quyết số 20 của Ban
Chấp hành Trung ương Đảng năm 2017. Thống kê cho thấy năm 2015 đạt
76,52% dân số, năm 2016 đạt mục tiêu năm 2019 tỷ lệ bao phủ là 90,2% dân
số, năm 2020 tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế chiếm 90,85% dân số. Số lượng
bệnh nhân khám chữa bệnh có bảo hiểm y tế theo đó cũng tăng cao và là đối
tượng khám chữa bệnh chính hiện nay. Tuy nhiên vấn đề thanh toán bảo hiểm
giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh như vượt trần, vượt
quỹ cũng đang đặt ra thách thức lớn cho cơ quan quản lý.
Thống kê năm 2020, quỹ bảo hiểm y tế thu được khoảng 110,461 tỷ
đồng, nhưng chi tới 102.698 tỷ đồng. Mức chi lớn chủ yếu do gia tăng chi phí

khám bảo hiểm y tế, do gia tăng chi phí dịch vụ y tế, nhiều cơ sở y tế khơng
thực hiện đúng định mức theo quy định, cịn tình trạng chỉ định dịch vụ kỹ
thuật trùng lặp, lạm dụng chỉ định xét nghiệm, thuốc ngồi phạm vi thanh
tốn bảo hiểm y tế, …

1


Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 là cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp
đồng với bảo hiểm xã hội và là cơ sở khám chữa bệnh tuyến chuyên khoa
Tâm thần. Bệnh viện tiếp nhận khám chữa bệnh các đối tượng tham gia bảo
hiểm y tế do các cơ sở y tế khác chuyển đến trên toàn quốc. Trong thời gian
qua, số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tăng dần qua các năm, cụ thể
năm 2018 có khoảng 100.000 lượt khám, năm 2019 khoảng 113.000 lượt và
năm 2020 có khoảng 115.000 lượt khám. Trong đó số lượt khám bảo hiểm y
tế chiếm khoảng 60% tổng số lượt khám bệnh.
Tuy nhiên, tình trạng vượt định mức quỹ bảo hiểm y tế và tình trạng
khơng được thanh tốn một phần chi phí điều trị bảo hiểm y tế cũng là vấn đề
đặt ra tương đối lớn đối với bệnh viện trong các năm vừa qua. Chỉ tính riêng
trong năm 2020, bảo hiểm y tế từ chối thanh toán xấp xỉ 100 triệu đồng nhưng
nguyên nhân vượt định mức và từ chối thanh tốn chi phí điều trị chưa được
tìm hiểu và nghiên cứu rõ ràng.
Để góp phần tìm hiểu nội dung này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Khảo sát thực trạng từ chối thanh tốn chi phí điều trị do bảo hiểm
y tế chi trả tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 năm 2020” với hai mục
tiêu sau:
- Mục tiêu 1: Mô tả cơ cấu chi phí điều trị của Bệnh viện Tâm thần
Trung ương 2 bị cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán năm 2020.
- Mục tiêu 2: Phân tích nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh tốn chi phí
điều trị bảo hiểm y tế của Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 năm 2020.

Trên cơ sở kết quả nghiên cứu, đề tài sẽ đưa ra một số đề xuất kiến
nghị nhằm giải quyết vấn đề hạn chế từ chối thanh tốn chi phí khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế và đưa ra kế hoạch dự trù thuốc, vật tư y tế tại Bệnh viện
Tâm thần Trung ương 2.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan
1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm ra đời từ khá lâu trên thế giới. Năm
1883, ở nước Phổ (Cộng hòa Liên bang Đức ngày nay) đã ban hành Luật bảo
hiểm y tế. Đây là bộ luật đầu tiên về bảo hiểm y tế trên thế giới. Tiếp sau đó
là một số nước thuộc Châu Âu và Bắc Mỹ cũng ban hành các đạo luật này.
Ngày nay, bảo hiểm y tế được triển khai phổ biến ở hầu hết các nước trên thế
giới do nhu cầu khách quan của đời sống kinh tế - xã hội và vai trị to lớn của
loại hình bảo hiểm này.
Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức
khỏe cộng đồng. Tại Việt Nam, bảo hiểm y tế ra đời năm 1992 theo Nghị định
số 299/HĐBT (nay là Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992 và được coi là
loại hình bảo hiểm đặc biệt mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc, là nơi tập trung
nguồn lực tài chính từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội để thanh tốn chi
phí khám chữa bệnh cho chính những người tham gia đóng bảo hiểm y tế
[19].
Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế, Luật
bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 do Quốc hội ban hành thì
bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối với các đối tượng
theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi
nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [21].

1.1.2 Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân
Bảo hiểm y tế toàn dân là toàn bộ tổ chức, cá nhân trong nước và tổ
chức cá nhân ngoài nước đều tham gia bảo hiểm y tế [12].

3


Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân bền vững là một trong những mục
tiêu trọng tâm của ngành y tế. Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế
toàn dân giai đoạn 2012 – 2015 và 2020 đặt ra mục tiêu ít nhất tỷ lệ bao phủ
70% dân số tham gia BHYT năm 2015 và 80% cho năm 2020 [19].
Theo Nghị quyết của Ban chấp hành Trung ương đến năm 2025 tỷ lệ
tham gia bảo hiểm y tế đạt 95% dân số [1].
Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn
dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe
tồn dân, bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT;
(2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm
bảo; (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả
từ tiền túi của người bệnh [17],[19].

3.Tăng tỷ lệ
chi trả
2.Mở
rộng gói
dịch vụ

1.Tăng
tỷ lệ bao
phủ
Current pooled

funds

Hình 1.1. Khái niệm khơng gian 3 chiều của bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân
1.1.3 Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế có những đặc điểm sau:
Thứ nhất, đây là một chính sách xã hội có đối tượng rất rộng, rất đa
dạng, diện bao phủ lớn, cho nên nó phải được luật hóa. Chính vì vậy, việc tổ

4


chức triển khai chính sách này ln gặp phải những khó khăn, phức tạp. Bởi
thế, chính sách BHYT phải được nghiên cứu, ban hành cho phù hợp với từng
thời kỳ phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Nguyên tắc chung mà các
nước vận dụng khi thực hiện là đi từ đơn giản đến phức tạp, từ một nhóm đối
tượng cụ thể, có điều kiện tham gia, đến tồn dân.
Thứ hai, BHYT hoạt động khơng vì mục tiêu lợi nhuận. Điều này thể
hiện rõ nhất là toàn bộ phí bảo hiểm thu được, chủ yếu là dùng để phục vụ
công tác khám, chữa bệnh cho người dân.
Thứ ba, BHYT ln thể hiện rõ tính kinh tế, tính xã hội, tính nhân đạo
và nhân văn. Tính kinh tế trong BHYT thể hiện rõ nhất ở quá trình hình thành
và sử dụng quỹ, thông qua các hoạt động thu chi và đầu tư quỹ nhàn rỗi. Tính
xã hội của BHYT thể hiện khá toàn diện, bởi đối tượng tham gia loại hình này
bao gồm mọi người dân trong xã hội, khơng phân biệt giới tính, dân tộc, tơn
giáo, địa vị xã hội... Tính nhân đạo và nhân văn của BHYT thể hiện ở chính
mục tiêu của chính sách này. Với ngun tắc “số đơng bù số ít”, BHYT đã
giúp người dân, nhất là người nghèo, phân tán được rủi ro và chia sẻ về tài
chính giữa những người tham gia. BHYT ln đứng cạnh mỗi người dân
trong những lúc khó khắn nhất, khi họ phải đối mặt với ốm đau, bệnh tật.
Thứ tư, nguồn lực tài chính đáp ứng nhu cầu của chính sách BHYT

ln gặp phải những khó khăn phức tạp do đối tượng đông, diện bao phủ
rộng, giá cả các dịch vụ y tế lại có xu hướng ngày càng gia tăng.
Thứ năm, việc xây dựng chính sách và tổ chức triển khai thực hiện
chính sách BHYT ở các nước khác nhau là khác nhau. Bởi mỗi nước đều có
điểm đặc thù về kinh tế, chính trị, văn hóa, xã hội và lịch sử. Ngay trong một
nước cũng có thể phải thực hiện khác nhau giữa các thời kỳ. Vì thế, việc học
tập kinh nghiệm các nước cần phải có sự chọn lọc cho phù hợp. Nhưng đồng
thời ln phải coi chăm sóc sức khỏe người dân là quyền cơ bản chứ không

5


phài là ban ơn hay thương hại. Điều đó cũng có nghĩa là cần phải quán triệt
quan điểm này ở tất cả các cấp, các ngành và mọi người dân trong xã hội,
nhất là đội ngũ cán bộ ngành y tế [17],[19].
1.1.4 Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
Tùy theo mỗi quốc gia và tổ chức quỹ BHYT, thông thường quỹ BHYT
dành một tỷ lệ nhất định để chi cho các hoạt động quản lý bộ máy tổ chức
điều hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ dùng để chi trả cho chi phí KCB của
người tham gia BHYT. Ở Việt Nam, quỹ BHYT dành 90% để lập quỹ KCB
BHYT, còn lại 10% để lập quỹ dự phòng KCB BHYT và chi phí quản lý
BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phịng
[7],[13].
Quỹ KCB BHYT dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong
q trình khám và điều trị của bệnh nhân BHYT. Ở Việt Nam, quỹ KCB dùng
để chi trả các chi phí sau:
+ Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai
định kỳ, sinh con.
+ Khám bệnh sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh.
+ Vận chuyển người bệnh.

+ Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ
Y tế sử dụng trong KCB được thanh toán theo quy định [14],[21].
1.1.5 Các phương thức thanh tốn chi phí Bảo hiểm y tế
1.1.5.1 Khái niệm thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Thanh tốn chi phí BHYT là hình thức thanh tốn chi phí KCB trực
tiếp hay gián tiếp của tổ chức quản lý quỹ BHYT cho người có thẻ BHYT
thơng qua các thủ tục pháp lý do Nhà nước quy định.

6


1.1.5.2 Các phương thức thanh tốn chi phí bảo hiểm y tế và ưu nhược
điểm.
• Thanh tốn theo định suất
Khái niệm: Là phương thức mà cơ sở khám chữa bệnh được cơ quan
bảo hiểm trả trước một khoản tiền nhất định theo định kỳ (trong thời gian
từng năm) căn cứ theo số người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh
tại cơ sở khám chữa bệnh đó. Số tiền trả trước cho cơ sở y tế là số tiền bình
qn tính trên đầu thẻ đăng ký.
Ưu điểm: Kiểm sốt được chi phí, quản lý nguồn lực hiệu quả hơn.
Nhược điểm: Chưa thực sự dựa trên nguy cơ sức khỏe và chi phí dịch
vụ y tế, chưa cơng bằng giữa các đơn vị [25].
• Thanh tốn theo phí dịch vụ
Khái niệm: Là phương thức mà cơ quan bảo hiểm thanh toán thực chi
cho cơ sở KCB theo giá của mỗi loại dịch vụ kỹ thuật và giá mỗi loại thuốc
trong đợt điều trị của mỗi bệnh nhân. Cơ sở KCB phải có biểu giá hoặc biểu
lệ phí cụ thể theo từng khoản mục đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt [21].
Ưu điểm: Dễ thực hiện, rõ ràng giữa các bên liên quan, tăng tính tự chủ
cho cơ sở y tế [20].
Nhược điểm: Cơ sở y tế chỉ định ngày càng nhiều các dịch vụ y tế

không cần thiết [20],[21],[25].
• Thanh tốn theo trường hợp bệnh
Khái niệm: Là phương thức được cơ quan Bảo hiểm thanh toán chi phí
điều trị trọn gói của mỗi bệnh nhân cho cơ sở khám chữa bệnh theo gói của

7


nhóm bệnh chẩn đốn đã quy định ở từng loại bệnh mà bệnh nhân đã được
thầy thuốc chẩn đoán và điều trị [21],[26].
Ưu điểm: Tăng tính minh bạch giữa các bên, tăng chất lượng dịch vụ.
Nhược điểm: Khó khăn trong việc phân loại nhóm bệnh do thiếu dữ
liệu chính xác để phân nhóm [26].
1.1.6 Quy trình giám định bảo hiểm y tế
Quy trình giám định bảo hiểm y tế được ban hành theo Quyết định số
1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt
Nam, theo đó việc thực hiện giám định BHYT được triển khai thực hiện đồng
thời tại cơ quan BHXH, tại CSKCB, và tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của
người bệnh [4].
Nội dung giám định bảo hiểm y tế:
- Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
- Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật
tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;
- Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế [4].
Phương pháp giám định theo tỷ lệ
Nội dung
Giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẩu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh
toán trong tổng số hồ sơ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán
trong mỗi kỳ quyết toán (sau đây gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện
giám định, kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề

nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán [4].

8


Nguyên tắc thực hiện
Đảm bảo tính ngẫu nhiên, khách quan của mẫu được chọn, đại diện cho
toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán.
Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng
thời chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm 25% - 35% tổng chi phí đề nghị
thanh tốn trong kỳ [4].
Quy trình giám định theo tỷ lệ
Bước 1: Chọn mẫu giám định tỷ lệ
Bước 2: Xác định phương pháp chọn mẫu
• Phương pháp 1: Chọn ngẫu nhiên theo ngày trong tháng
• Phương pháp 2: Chọn ngẫu nhiên trong tổng số hồ sơ đề nghị thanh
tốn
• Phương pháp 3: Chọn ngẫu nhiên hồ sơ theo khoa
Bước 3: Phịng Giám định BHYT thơng báo cho cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh số lượng hồ sơ sẽ giám định theo tỷ lệ trong vòng 03 ngày làm việc
trước khi tổ chức giám định tập trung.
Bước 4: Trưởng nhóm giám định tập trung trực tiếp phối hợp với cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu trong vòng 01 ngày làm việc trước khi tổ
chức giám định; sử dụng chức năng chọn mẫu của phần mềm giám định để
lập danh sách và xác nhận trên từng trang của danh sách hồ sơ trong mẫu,
niêm phong hồ sơ đã chọn.
Bước 5: Xử lý kết quả giám định theo tỷ lệ.
Thời gian thực hiện

9

Chọn mẫu giám định được thực hiện vào đầu mỗi tháng đối với các cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh có nhiều hồ sơ thanh toán, cần giám định hàng
tháng; vào đầu mỗi quý đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quy mơ
nhỏ [26].
1.1.7 Các vấn đề liên quan đến từ chối thanh tốn chi phí khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế
1.1.7.1 Khái niệm từ chối thanh toán
Từ chối thanh tốn chi phí KCB BHYT là loại bỏ những khoản chi phí
sai chế độ, sai mục đích, sai quy định ra khỏi báo cáo quyết toán (đề nghị
thanh toán) BHYT của cơ sở khám chữa bệnh [26].
1.1.7.2 Các lỗi dẫn đến từ chối thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế thường gặp
Phòng giám định BHYT xác định các chi phí sai chế độ như:
- Sai thông tin trên thẻ BHYT;
- Thông tin trên thẻ BHYT của người bệnh ghi tại biểu thanh tốn
khơng có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT đã được cơ quan BHXH cung cấp
cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Sai nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu;
- Giấy chuyển tuyến điều trị không đúng tuyến, đúng hạng bệnh viện;
- Thông tin trên giấy chuyển tuyến không đúng quy định;
- Thông tin trên giấy hẹn tái khám không đúng quy định;
- Khơng có chữ ký hoặc chữ ký của bệnh nhân, thân nhân người bệnh,
người giám hộ trên phiếu thanh tốn khơng đúng quy định;

10


- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế ngồi danh mục hoặc khơng đủ điều

kiện thanh tốn theo quy định của Bộ Y tế;
- Thuốc, vật tư y tế khơng có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm
bằng các hình thức hợp pháp khác;
- Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế;
- Giá thuốc thanh tốn cao hơn giá hóa đơn mua thuốc tân dược, chế
phẩm y học cổ truyền hoặc giá thanh toán BHYT đối với vị thuốc, thuốc tự
bào chế;
- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được chỉ định điều trị, thực hiện bởi
người không đủ điều kiện theo quy định;
- Thuốc, vật tư y tế không nằm trong phác đồ điều trị của Bộ Y tế;
- Tỷ lệ thanh toán thuốc, dịch vụ y tế khơng đúng quy định về quyền lợi
được hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT;
- Thông tin của người hành nghề khơng có hoặc chưa được đăng ký
trên cổng thơng tin điện tử của Bộ Y tế, Sở Y tế;
- Dịch vụ y tế được chỉ định, thực hiện không đúng phạm vị hành nghề
chuyên môn của người được cấp chứng chỉ hành nghề;
- Dịch vụ y tế khơng có trong danh mục được cấp có thẩm quyền phê
duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc được phê duyệt sai thẩm
quyền;
- Dịch vụ y tế đề nghị thanh toán cao hơn giá quy định;
- Thống kê số lượng dịch vụ kỹ thuật, ngày giường bệnh cao hơn mức
tối đa mà các khoa, phịng có thể thực hiện.
- Hồ sơ bệnh án, sổ lưu trữ tại các khoa, phịng khơng đúng quy định;

11


- Thanh toán ngày giường điều trị cho bệnh nhân chờ mổ phiên với số
ngày quá dài [4].
1.2 Thực trạng từ chối thanh tốn chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở

y tế
1.2.1 Thực trạng về cơ cấu chi phí bị từ chối thanh tốn
Hiện nay, các cơ sở KCB gặp nhiều khó khăn trong cơng tác thanh tốn
chi phí điều trị BHYT trong khi bảo hiểm xã hội (BHXH) ngày càng siết chặt
cơng tác thanh tốn chi phí KCB bằng BHYT. Một số nơi bị từ chối thanh
toán BHYT với số tiền hàng chục tỷ đồng. Các văn bản quy định hỗ trợ,
hướng dẫn về thanh toán bảo hiểm thường xuyên được bổ sung, cập nhật để
hạn chế tình trạng vượt trần thanh tốn bảo hiểm những năm vừa qua.
Một số vần đề bất thường nổi cộm trong thanh tốn khám, chữa bệnh
BHYT đó là kê sai bệnh để thanh tốn cao. Theo đó, thống kê đề nghị thanh
toán dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư tế cao không theo phác đồ điều trị của Bộ
Y tế hoặc có nằm ngồi danh mục thanh tốn BHYT, …
Theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Thủy về phân tích nguyên nhân xuất
toán tiền thuốc BHYT chi trả cho các bệnh viện hạng II, III trên địa bàn thành
phố Hồ Chí Minh năm 2013, tổng số tiền của các bệnh viện hạng II và III bị
BHXH từ chối thanh toán tiền thuốc lần lượt là 8.922.466.796 đồng và
40.610.192.445 đồng [24].
Một nghiên cứu khác của Đặng Thị Son về phân tích thực trạng từ chối
thanh tốn chi phí điều trị do bảo hiểm y tế chi trả tại Bệnh viện Quân Y 7
năm 2017. Bệnh viện bị BHXH từ chối thanh toán 975 triệu đồng, chiếm
1,28% tổng chi phí đề nghị BHXH thanh toán, tỷ lệ hồ sơ bị từ chối thanh
toán là 9,37%, tiền thuốc, xét nghiệm và tiền phẫu thuật, thủ thuật là ba nhóm

12


chi phí có tỷ trọng cao nhất với lần lượt là 49,96%, 18,49% và 15,24% trong
tổng chi phí bị từ chối thanh toán [22].
Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Hồng về thực trạng từ chối thanh toán bảo
hiểm tại bệnh viện đa khoa Hoài Đức, Hà Nội năm 2016 cho biết, chi phí

KCB đề nghị thanh tốn là 48,94 tỷ đồng, trong đó chi phí của 2.983 hồ sơ có
sai sót là 5.13 tỷ thì chi phí bị từ chối thanh tốn là 516.6 triệu đồng, chiếm
10,1%. Trong đó hồ sơ bị từ chối thanh toán chiếm 63,1%, tương ứng với số
tiền bị từ chối thanh toán ngoại trú là 58,8%. Về cơ cấu chi phí điều trị bị
BHYT từ chối thanh tốn, chi phí xét nghiệm bị từ chối nhiều nhất chiếm hơn
51,04%, tiếp đó là nhóm chi phí thuốc 20,1% và CĐHA/TDCN 14,2%. Các
nhóm chi phí khác như khám bệnh, DVKT, vật tư y tế bị từ chối thanh tốn
chiếm tỷ trọng rất thấp [18].
Bảng 1.1. Các nhóm chi phí bị từ chối thanh tốn tại
Bệnh viện đa khoa Hồi Đức
STT

Nhóm chi phí

Chi phí từ chối
thanh tốn (đồng)

Tỷ lệ %

1

Chi phí xét nghiệm

263.671.790

51,04

2

Chi phí thuốc

103.936.926

20,1

3

Chi phí CĐHA/TDCN

73.481.990

14,2

4

Chi phí khám bệnh

29.220.000

5,6

5

Dịch vụ kỹ thuật

35.327.020

6,84

Trong nghiên cứu của Lương Thị Thu Hà tại Bệnh viện Thể Thao Việt

Nam năm 2017, chi phí khám chữa bệnh đề nghị thanh tốn là 44.032,11 triệu
đồng, trong đó chi phí bị từ chối thanh toán là 869,351 triệu đồng chiếm tỷ lệ
3,1% tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT đề nghị thanh tốn. Trong đò chi

13


phí điều trị ngoại trú bị từ chối thanh tốn là 31,401 triệu đồng, chiếm tỷ lệ
1,1%. Trong 31.401 triệu đồng chi phí điều trị ngoại trú bị BHYT từ chối
thanh tốn thì chi phí khám bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất 38,2%, chi phí DVKT
chiếm tỷ lệ 32,6%. Chi phí xét nghiệm chiếm 29,2% [17].
Bảng 1.2. Các nhóm chi phí bị từ chối thanh tốn tại
Bệnh viện Thể thao Việt Nam
STT

Nhóm chi phí

Chi phí từ chối thanh
tốn (triệu đồng)

Tỷ lệ %

1

Chi phí thuốc

781.802

89,9

2

Chi phí xét nghiệm

17.792

2,0

3

Chi phí khám bệnh

11.995

1,4

4

Chi phí dịch vụ kỹ thuật

11.172

1,3

Ngun nhân từ chối thanh tốn
Câu chuyện giám định chi phí KCB BHYT lúc nào cũng là vấn đề
“nóng” tại các cơ sở KCB BHYT. Những năm trước đây xuất hiện nhiều, và
ngay cả bây giờ vẫn cịn tình trạng hai bên tranh luận với nhau để bảo vệ cái
đúng, lý lẽ của mình mỗi khi bệnh viện xuất toán, hoặc Quỹ KCB BHYT bội
chi. Vấn đề “nhức nhối” nhất giữa hai bên chính là cụm từ “lạm dụng” trong

chỉ định sử dụng thuốc điều trị rộng rãi hoặc chỉ định dịch vụ kỹ thuật.
Theo báo cáo Kiểm toán Nhà nước cho biết, trong năm 2018, nhiều cơ
sở khám chữa bệnh đã thực hiện thanh quyết tốn sai quy định với số tiền lớn.
Đồn kiểm tốn đã giảm trừ thanh toán BHYT năm 2018 từ các cơ sở khám
chữa bệnh gần 300 tỷ đồng. Trước đó, BHXH Việt Nam qua giám định, thanh
tra, kiểm toán nội bộ cũng đã giảm trừ chi phí KCB từ các cơ sở KCB năm
2019 đến hàng trăm tỷ đồng.

14


Cơ quan BHXH thực hiện kiểm tra tính đến nửa đầu năm 2019, khi
thẩm định chi phí BHYT, cơ quan BHXH đã từ chối quyết toán trên 3000 tỷ
đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng
lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng
BHYT, dữ liệu mã hóa khơng đúng danh mục dùng chung. BHXH một số
tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.
Nghiên cứu của Đỗ Thị Hồng năm 2016 cho biết, tại Bệnh viện đa khoa
Hồi Đức chi phí thuốc bị từ chối thanh tốn chủ yếu do các ngun nhân chủ
yếu là khơng có đơn thuốc kèm theo, khơng có chữ ký bệnh nhân; các nguyên
nhân như áp sai mã thuốc, sai giá thuốc, thuốc khơng thuộc phạm vi thanh
tốn BHYT, chỉ định thuốc khơng hợp lý với chẩn đốn có tỷ trọng từ chối
thanh tốn thấp khoảng dưới 10%. Chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán
chủ yếu do chỉ định khơng hợp lý với chẩn đốn chiếm tỷ lệ 72,24% ở bệnh
nhân ngoại trú. Còn lại là các nguyên nhân sai sót thủ tục hành chính trong
hồn thiện hồ sơ bệnh án như: thiếu chữ ký, kết quả xét nghiệm. Phân tích chi
phí bị từ chối thanh tốn theo nhóm các nguyên nhân cho thấy: Nhóm nguyên
nhân thuộc về cơ chế (không nắm rõ các thông tư, quyết định,…) là ngun
nhân chính dẫn đến từ chối thanh tốn chiếm 58,35%. Nhóm ngun nhân do
sai sót về thủ tục hành chính cũng chiếm tỷ lệ khá cao 20,05% [18].

Theo nghiên cứu của Lương Thị Thu Hà năm 2017 tại Bệnh viện Thể
thao Việt Nam nguyên nhân chính bị từ chối thanh tốn chi phí thuộc nhóm
chi phí thuốc chiếm 89,9% do sử dụng thuốc khơng phù hợp, sử dụng thuốc
nhóm 1 thay thế thuốc biệt dược gốc. Tiếp theo là không có chỉ định xét
nghiệm 2,0%, dịch vụ kỹ thuật 1,3%. Khơng có kết quả trong bệnh án chiếm
tới 35,2%. Chỉ định không hợp lý, không đúng hướng dẫn của Thông tư
52/2017/TT-BYT cũng chiếm tỷ lệ gần 15% [16].

15


Năm 2017, qua kết quả kiểm tra trực tiếp tại các cơ sở khám, chữa bệnh
BHYT và kết quả kiểm tra, rà soát dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông
tin giám định BHYT, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã phát hiện việc
thống kê, nguyên nhân từ chối thanh tốn:
- Khơng kiểm sốt việc KCB thơng tuyến dẫn đến tình trạng chỉ định
sử dụng và thanh tốn thuốc, dịch vụ kỹ thuật (DVKT) trùng lặp giữa các lần
người bệnh khám chữa bệnh tại 01 hoặc nhiều cơ sở khám chữa bệnh trong
cùng một ngày hoặc một tuần.
- Tách các dịch vụ kỹ thuật nằm trong quy trình chuyên mơn kỹ thuật
thực hiện DVKT khác để thanh tốn thêm, cơ cấu giá của các DVKT tách ra
thanh toán thêm đã nằm trong DVKT khác.
- Thực hiện một DVKT nhưng thống kê thanh tốn theo tên một DVKT
khác có mức giá cao hơn; DVKT thực hiện bằng phương pháp này nhưng
thống kê thanh toán theo phương pháp khác với mức giá cao hơn; thống kê sai
số lượng DVKT; thanh toán DVKT chưa được phê duyệt thực hiện tại cơ sở
KCB, DVKT do người thực hiện chưa đủ điều kiện, tiêu chuẩn theo quy định;
thanh toán các vật tư y tế, DVKT nằm trong cơ cấu giá của DVKT khác;
thanh toán DVKT thực hiện bằng các máy móc, thiết bị lắp đặt không đúng
quy định,…

- Chỉ định DVKT rộng rãi không phù hợp với tình trạng bệnh, mang
tính chất sàng lọc, nhất là các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh
(Chụp CT-Scanner, MRI); chỉ định nội soi tai mũi họng khơng đúng hướng
dẫn chẩn đốn và điều trị của Bộ Y tế.
- Thanh toán các DVKT do Bác sỹ công tác tại cơ sở KCB khác đến
thực hiện chưa đúng quy định:

16