Triển khai chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống trên bệnh nhân sau mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa đức giang

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VIỆT HƯNG

TRIỂN KHAI CHUYỂN ĐỔI KHÁNG SINH
TỪ ĐƯỜNG TIÊM SANG ĐƯỜNG UỐNG
TRÊN BỆNH NHÂN SAU MỔ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2022


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VIỆT HƯNG
Mã sinh viên: 1701237

TRIỂN KHAI CHUYỂN ĐỔI KHÁNG SINH
TỪ ĐƯỜNG TIÊM SANG ĐƯỜNG UỐNG
TRÊN BỆNH NHÂN SAU MỔ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. ThS. Nguyễn Mai Hoa
2. ThS. Nguyễn Thu Hương
Nơi thực hiện:

1. Trung tâm DI&ADR Quốc gia
2. Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

HÀ NỘI – 2022


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới ThS. Nguyễn Thu Hương –
Phó trưởng khoa Dược, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, và ThS. Nguyễn Mai Hoa –
chuyên viên Trung tâm DI&ADR Quốc gia đã hướng dẫn, sát sao và động viên tôi trong
quá trình hồn thành khóa luận này, cũng như tạo điều kiện để giúp tôi triển khai nghiên
cứu tại bệnh viện.
Tôi xin trân trọng cảm ơn BSCKII. Nguyễn Thùy Trang – Trưởng khoa Sản,
Bệnh viện Đa khoa Đức Giang cùng toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng tại khoa đã tạo điều
kiện cho tơi tiến hành nghiên cứu và nhiệt tình giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong thời gian
nghiên cứu.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Nguyễn Hoàng Anh – Giám
đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, giảng viên cao cấp bộ môn Dược lực, Trường Đại
học Dược Hà Nội, người đã dành nhiều thời gian và tâm huyết định hướng, dẫn dắt tôi
từ những ngày đầu làm nghiên cứu. Thầy đã cho tôi nhiều lời khuyên bổ ích và bài học
quý giá về tư duy và đạo đức của người làm nghiên cứu khoa học.
Xin được gửi lời cảm ơn tới Ds. Nguyễn Hoàng Anh, ThS. Đặng Thị Thanh
Huyền cùng các anh chị chuyên viên Trung tâm DI&ADR Quốc gia và các anh chị dược
sĩ khoa Dược, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang đã hết lịng giúp đỡ, chỉ bảo tơi từ những
điều nhỏ bé nhất, giúp tơi tích lũy thêm những kinh nghiệm hữu ích trong q trình thực
hiện nghiên cứu.
Tơi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đức Giang,
phòng Kế hoạch tổng hợp và phòng Bệnh án, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang đã tạo điều
kiện cho tôi thực hiện đề tài nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời tri ân đến các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ

tơi tích lũy thêm nhiều kiến thức nền tảng quý báu, gia đình và bạn bè của tôi đã luôn
bên cạnh, yêu thương và ủng hộ tôi, là điểm tựa vững chắc để tôi vượt qua mọi thử thách
để đi đến được ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 26 tháng 6 năm 2022
SINH VIÊN

Nguyễn Việt Hưng


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN .............................................................................................. 3
1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mổ lấy thai .................. 3
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ ......................................................................3
1.1.2. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai ........................................3
1.1.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai ....................................4
1.1.4. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mổ lấy thai ...............4
1.1.5. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ..........................................................8
1.1.6. Biến chứng của nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai ....................................9
1.1.7. Các biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ .............................................10
1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai ................................... 11
1.2.1. Khái niệm và nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng ..............................11
1.2.2. Hiệu quả của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai ................11
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai ........................................11
1.2.4. Thời điểm đưa liều kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai ........................13
1.2.5. Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai ..........................13
1.2.6. Thực trạng và thách thức sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai .14

1.3 Triển khai chuyển đổi đường dùng kháng sinh dự phịng trong chương trình
quản lý kháng sinh ................................................................................................... 16
1.3.1. Vai trò của can thiệp kháng sinh dự phòng ..................................................16
1.3.2. Các chiến lược can thiệp kháng sinh dự phòng ............................................18
1.4 Triển khai chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm sang đường
uống ........................................................................................................................... 19
1.4.1. Lợi ích của chuyển đổi đường dùng kháng sính ...........................................19
1.4.2. Nguyên tắc chuyển đổi đường dùng kháng sinh ..........................................19
1.4.3. Một số nghiên cứu về chuyển đổi đường dùng kháng sinh dự phòng ..........21
1.5 Vài nét về khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang ...................................... 21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 23
2.1 Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 25


2.1.1. Đối tượng nghiên cứu để xây dựng phác đồ chuyển đổi đường dùng kháng
sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa Đức
Giang .......................................................................................................................25
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu để phân tích, đánh giá hiệu quả của phác đồ chuyển đổi
đường dùng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa Sản, Bệnh
viện Đa khoa Đức Giang ........................................................................................26
2.2 Phương pháp nghiên cứu................................................................................... 27
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu để xây dựng phác đồ chuyển đổi đường dùng kháng
sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa Đức
Giang .......................................................................................................................27
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu để phân tích hiệu quả và an tồn của phác đồ chuyển
đổi đường dùng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa Sản,
Bệnh viện Đa khoa Đức Giang ...............................................................................29
2.3 Kỹ thuật xử lý và phân tích số liệu ................................................................... 31
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................... 33
3.1 Kết quả xây dựng phác đồ chuyển đổi đường dùng kháng sinh dự phòng từ

đường tiêm sang đường uống trong mổ lấy thai tại khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa
Đức Giang ................................................................................................................. 33
3.1.1. Tổng quan tài liệu .........................................................................................33
3.1.2. Khảo sát đặc điểm sử dụng KSDP trong mổ lấy thai tại khoa Sản ..............44
3.1.3. Quy trình chuyển đổi đường dùng kháng sinh dự phòng trên đối tượng sản
phụ mổ lấy thai tại khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang ...............................48
3.2 Kết quả phân tích hiệu quả của chương trình chuyển đổi đường dùng kháng
sinh dự phòng từ đường tiêm sang đường uống trên sản phụ mổ lấy thai tại khoa
Sản, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang ....................................................................... 51
3.2.1. Đặc điểm chung và tiền sử sản khoa sau ghép cặp .......................................53
3.2.2. Đặc điểm phẫu thuật mổ lấy thai sau ghép cặp ............................................53
3.2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh sau ghép cặp .................................................54
3.2.4. Hiệu quả dự phòng NKVM và khả năng tiết kiệm chi phí của chương trình
chuyển đổi đường dùng kháng sinh dự phòng ........................................................56
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................................... 59
4.1 Bàn luận về xây dựng phác đồ chuyển đổi đường dùng kháng sinh dự phòng
trong phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang ...... 60
4.1.1. Tổng quan tài liệu các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật mổ lấy thai............60
4.1.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh của sản phụ ...................................................62
4.1.3. Quy trình KSDP trên đối tượng sản phụ phẫu thuật mổ lấy thai ..................62


4.2 Bàn luận về phân tích hiệu quả và an toàn của phác đồ chuyển đổi đường
dùng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa Sản, Bệnh viện
Đa khoa Đức Giang .................................................................................................. 67
4.2.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật trong hai nhóm ......................68
4.2.2. Hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng .......................................................68
4.3 Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ..................................................... 71
4.3.1. Ưu điểm ........................................................................................................71
4.3.2. Hạn chế .........................................................................................................72

KẾT LUẬN .................................................................................................................. 74
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................. 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
PHỤ LỤC 2.

CHIẾN LƯỢC VÀ KẾT QUẢ TÌM KIẾM TÀI LIỆU VỀ YẾU TỐ

PHỤ LỤC 3.

NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ TRONG MỔ LẤY THAI
MẪU PHIẾU SÀNG LỌC BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 4.
PHỤ LỤC 5.
PHỤ LỤC 6.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYỂN ĐỔI ĐƯỜNG DÙNG
KHÁNG SINH DỰ PHỊNG CHO MỔ LẤY THAI
MẪU PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU
PHIẾU PHỎNG VẤN BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 7.

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT CỦA

PHỤ LỤC 8
PHỤ LỤC 9.
PHỤ LỤC 10.

PHỤ LỤC 11.
PHỤ LỤC 12.

NHÓM NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU 2 TRƯỚC GHÉP CẶP
CÁC TRƯỜNG HỢP XẢY RA BIẾN CỐ BẤT LỢI TRONG 42
NGÀY THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT Ở NHÓM TIẾN CỨU
KẾT QUẢ PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN
NGUY CƠ GẶP NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ Ở NHÓM TIẾN CỨU
GIÁ THÀNH CỦA KHÁNG SINH VÀ VẬT TƯ Y TẾ ĐI KÈM
DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU
DANH MỤC KHÁNG SINH CHUYỂN TỪ ĐƯỜNG
TIÊM/TRUYỀN SANG ĐƯỜNG UỐNG (IV/PO)


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT
ACS

Hiệp hội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ (American College of Surgeons)

ACOG

Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (the American College of Obstetricians
and Gynecologists)

APSIC

Hiệp hội Kiểm sốt Nhiễm khuẩn châu Á Thái Bình Dương (Asia Pacific

ASA

Society of Infection Control )
Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists)

ASHP

Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of Health System
Pharmacists)

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)

CDC

Trung tâm Kiểm sốt và Phịng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ (Center for Disease

CPSI
ECDC

Control and Prevention)
Viện an toàn bệnh nhân Canada (Canadian Patient Safety Institute)
Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Châu Âu (European Center

KSDP
MIC
MLT
WNHS

NHSN
NICE

NKVM
NNIS
RCT
SHC
SFAR
SKD
SHEA

for Disease Prevention and Control)
Kháng sinh dự phòng
Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum inhibitory concentration)
Mổ lấy thai
Tổ chức chăm sóc sức khỏe phụ nữ và trẻ sơ sinh Tây Nam Australia
(Westerm Australia North Metropolitan Health Service, Woman and
Newborn Health Service)
Mạng lưới chăm sóc sức khỏe an tồn Hoa Kỳ (National Healthcare Safety
Network)
Viện chăm sóc sức khỏe Vương quốc Anh (National Institute for Health
and Care Excellence)
Nhiễm khuẩn vết mổ
Hệ thống Giám sát Quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ (National
Nosocomial Infections Surveillance System)
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized controlled
trial)
Chăm sóc sức khỏe Stanford (Stanford health care)
Hiệp hội gây tê và chăm sóc tích cực Pháp (the French society of
Anaesthesia and Intensive Care Medicine)
Sinh khả dụng
Mạng lưới dịch tễ chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ (the Society for Healthcare
Epidemiology of America)

SIGN

Mạng lưới Hướng dẫn Liên trường môn Scotland (Scottish Intercollegiate
Guidelines Network)

SIS
WHO

Hiệp hội nhiễm trùng Ngoại khoa Hoa Kỳ (Surgical Infection Society)
Tổ chức Y tế Thế giới

YTNC

Yếu tố nguy cơ


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật .................6
Bảng 1.2 Phân loại phẫu thuật theo CDC ........................................................................7
Bảng 1.3 Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ NNIS .....................................................9
Bảng 1.4 Lược đồ phân tầng nguy cơ gặp nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai ........9
Bảng 1.5 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ...........................................10
Bảng 1.6 Điều kiện chuyển đổi đường dùng kháng sinh ..............................................20
Bảng 3.1 Tổng hợp yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai từ nghiên cứu
.......................................................................................................................................33
Bảng 3.2 Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ quan trọng của nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ
lấy thai ...........................................................................................................................36
Bảng 3.3 Tổng hợp yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ từ hướng dẫn .......................41

Bảng 3.4 Tổng hợp yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai từ hướng dẫn
.......................................................................................................................................43
Bảng 3.5 Đặc điểm chung và tiền sử sản khoa của sản phụ nhóm khảo sát .................45
Bảng 3.6 Đặc điểm phẫu thuật mổ lấy thai nhóm khảo sát ...........................................46
Bảng 3.7 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong đợt mổ lấy thai nhóm khảo sát .............47
Bảng 3.8 Đặc điểm sử dụng KSDP trong đợt mổ lấy thai nhóm khảo sát ....................47
Bảng 3.9 Tỷ lệ sản phụ được đưa vào chương trình chuyển đổi đường dùng KSDP ...51
Bảng 3.10 Đặc điểm chung và tiền sử sản khoa của mẫu nghiên cứu ..........................53
Bảng 3.11 Đặc điểm phẫu thuật mổ lấy thai sau ghép cặp ............................................54
Bảng 3.12 Đặc điểm sử dụng kháng sinh sau ghép cặp ................................................55
Bảng 3.13 Thời gian sử dụng kháng sinh sau ghép cặp ................................................55
Bảng 3.14 Hiệu quả dự phịng nhiễm khuẩn vết mổ .....................................................56
Bảng 3.15 Tình trạng bệnh nhân sau khi chuyển đổi đường dùng KSDP.....................57
Bảng 3.16 Khả năng tiết kiệm chi phí của chương trình chuyển đổi đường dùng KSDP
.......................................................................................................................................58


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ .........................................................................3
Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ...............................................................................24
Hình 2.2 Sơ đồ xây dựng phác đồ chuyển đổi đường dùng KSDP ...............................27
Hình 3.1 Sơ đồ sàng lọc bệnh nhân khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh .................45
Hình 3.2 Thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt mổ lấy thai nhóm khảo sát .............48
Hình 3.3 Quy trình chuyển đổi đường dùng kháng sinh dự phịng ...............................50
Hình 3.4 Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu ở mục tiêu 2 ..........................................52


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thường
gặp và trở thành gánh nặng đối với hệ thống y tế, đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển

[39], [111], [124]. Ở Mỹ, mỗi năm ghi nhận 2 triệu ca NKVM. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM
chiếm 2-5% trên tổng số 2 triệu ca phẫu thuật hàng năm [1]. Trong đó, những trường hợp
nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản khoa chiếm tỷ lệ đáng kể trong NKVM nói chung. Cụ thể,
tại Châu Âu, loại nhiễm khuẩn này đứng thứ ba trong NKVM sau phẫu thuật, chiếm 2,9%
[116]. Trên thế giới, tỷ lệ NKVM sau mổ lấy thai (MLT) dao động từ 2,5-20,5% [118],
[162]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu của Bệnh viện Từ Dũ năm 2016 cho thấy, NKVM
sau MLT chiếm 5% tổng số ca mổ [8]. Nhiễm trùng hậu sản (bao gồm: NKVM, viêm nội
mạc tử cung, nhiễm trùng đường tiết niệu và sốt hậu sản) là nguyên nhân quan trọng làm
tăng chi phí điều trị, bệnh tật và tử vong ở mẹ sau MLT [58], [135]. Do đó, việc phịng
chống nhiễm khuẩn sau MLT là cần thiết để giảm thiểu đến mức thấp nhất các biến chứng
trên sản phụ và gánh nặng kinh tế cho cộng đồng [135].
Một trong những biện pháp hiệu quả giúp giảm tỷ lệ NKVM là sử dụng kháng sinh
dự phòng (KSDP). Theo Bruke và cộng sự, sử dụng KSDP hợp lý có thể làm giảm ít nhất
50% nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [32]. Đối với MLT, KSDP bên cạnh việc ngăn
ngừa NKVM còn giúp em bé được bú mẹ sớm cũng như tạo tâm lý thoải mái cho sản phụ
và gia đình [26], [135]. Vì vậy, hiện nay việc sử dụng KSDP trong Sản khoa đã trở thành
thường quy tại các bệnh viện góp phần làm nâng cao chất lượng điều trị, giảm tỷ lệ nhiễm
khuẩn hậu phẫu và gánh nặng kinh tế [26]. Tuy nhiên, việc sử dụng KSDP đang tồn tại
nhiều vấn đề như lựa chọn kháng sinh phổ rộng, sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu
thuật,… [82], [93]. Cụ thể, theo nghiên cứu tại 36 bệnh viện ở Việt Nam, có tới 43% các
trường hợp sử dụng kháng sinh ngoại khoa không phù hợp [137]. Điều này dẫn tới nhiều
hậu quả như: gia tăng vi khuẩn kháng thuốc, kéo dài thời gian nằm viện, chi phí điều trị,
các tác dụng không mong muốn và đặc biệt nguy cơ bội nhiễm. Vì vậy, nhu cầu phải xây
dựng và triển khai các chương trình KSDP trong quản lý kháng sinh nhằm nâng cao chất
lượng sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại là rất cần thiết.
Trong chương trình quản lý kháng sinh, bên cạnh việc lựa chọn kháng sinh và thời
gian sử dụng hợp lý thì việc chuyển đổi đường dùng từ đường tiêm sang đường uống cũng
đem lại nhiều lợi ích như: giảm tỷ lệ tái sử dụng kháng sinh đường tiêm, tỷ lệ tử vong trước
và sau khi chuyển đổi đường dùng khơng có sự khác biệt, tăng sự thoải mái cho bệnh nhân,
giảm thời gian nằm viện, giảm phơi nhiễm các mầm bệnh và các chi phí liên quan đường

tiêm [12]. Tuy nhiên, các hướng dẫn và nghiên cứu trên thế giới hiện nay chủ yếu tập trung
1


vào kháng sinh điều trị như trong viêm phổi mà chưa có nhiều tài liệu đề cập đến chuyển
đổi đường dùng KSDP. Một trong những nghiên cứu đầu tiên đặt ra tiền đề và chỉ ra tính
khả thi cho việc chuyển đổi đường dùng KSDP được thực hiện bởi tác giả Zurbuchen và
cộng sự năm 2008. Kết quả của nghiên cứu này đã cho thấy triển vọng, an toàn và tiết kiệm
chi phí của ciprofloxacin đường uống trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật [154].
Sau đó, kết quả của chương trình chuyển đổi đường dùng KSDP tương tự trong phẫu thuật
đặt ống thông màng bụng cũng ghi nhận những tín hiệu tích cực [144]. Tại Việt Nam, thành
công bước đầu trong chuyển đổi đường dùng KSDP từ đường tiêm sang đường uống tại
Bệnh viện Từ Dũ trong MLT đã chứng minh tính khả thi của chương trình trên nhóm đối
tượng sản phụ MLT và điều kiện thực hành ở nước ta. Mặc dù vậy, trong nghiên cứu này,
thời gian sử dụng KSDP vẫn kéo dài hơn 24 giờ sau phẫu thuật và chưa chứng minh được
lợi ích kinh tế vượt trội kháng sinh đường uống [25]. Tại khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa Đức
Giang, KSDP đã được sử dụng thường quy từ năm 2014 theo Hướng dẫn sử dụng kháng
sinh dự phòng trong sản phụ khoa (84/QĐ-BVĐG, ngày 25 tháng 2 năm 2014) và ghi nhận
những kết quả tích cực của phác đồ. Vì vậy, để tiếp nối những thành cơng trước đó đồng
thời khắc phục một số điểm hạn chế trong việc sử dụng KSDP thường quy tại khoa như
thời gian sử dụng kháng sinh còn kéo dài, đặc biệt các kháng sinh đều được sử dụng theo
đường tiêm-truyền, nhóm nghiên cứu triển khai đề tài “Triển khai chuyển đổi kháng sinh
từ đường tiêm sang đường uống trên bệnh nhân sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa
Đức Giang” với các mục tiêu:
- Xây dựng phác đồ chuyển đổi đường dùng KSDP từ đường tiêm tĩnh mạch sang
đường uống trên bệnh nhân phẫu thuật MLT dựa trên tổng quan tài liệu và khảo sát
đặc điểm sử dụng kháng sinh của sản phụ tại khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa Đức
Giang.
- Phân tích hiệu quả, an toàn khi chuyển đổi đường dùng KSDP từ đường tiêm tĩnh
mạch sang đường uống trên đối tượng sản phụ.

Nghiên cứu được thực hiện trên cơ sở học hỏi từ các nghiên cứu trên thế giới và tại
Việt Nam, nhằm tối ưu hóa việc sử dụng KSDP phù hợp với điều kiện thực tế tại bệnh viện.
Kết quả của nghiên cứu sẽ tạo tiền đề để nhân rộng mơ hình trong khối Ngoại, từ đó tiết
kiệm được chi phí, giảm áp lực cho nhân viên y tế và gánh nặng kinh tế cho bệnh viện.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mổ lấy thai
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y tế ban hành năm 2012,
nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ
khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép và cho tới một năm sau
mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant). NKVM được chia thành
3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch
da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da, NKVM
sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nơng để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm
khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1.1) [1]. Tiêu chuẩn chẩn đốn các loại NKVM được
trình bày trong Phụ lục 1.

Hình 1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.2. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai
NKVM chiếm tới 43% số ca nhiễm khuẩn bệnh viện, tại Mỹ và Châu Âu, NKVM phổ
biến thứ hai trong các nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế [1], [98], [131]. Tại các
quốc gia Đông Nam Á, con số này là 7,8%, trong đó ở Việt Nam, NKVM hàng năm dao
động trong khoảng 2-5% trên tổng số 2 triệu ca phẫu thuật [1], [131]. Trong đó, những
trường hợp nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản khoa chiếm tỷ lệ đáng kể trong NKVM nói
3

chung, cụ thể, tại Châu Âu, loại nhiễm khuẩn này đứng thứ ba trong NKVM nói chung sau
phẫu thuật, chiếm 2,9% [116]. Theo báo cáo của Mạng lưới chăm sóc sức khỏe an toàn Hoa
Kỳ (NHNS), trong giai đoạn 2006-2008, tỷ lệ NKVM trong MLT dao động từ 1,46-3,82%
[71]. Ở nước ta, một số nghiên cứu trong những năm gần đây tại các bệnh viện như: Bệnh
viện Từ Dũ, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy tỷ lệ NKVM sau MLT dao động
trong khoảng 1,9-5% [8], [23]. Có thể thấy, tại các nước có nguồn lực y tế hạn chế thường
có tỷ lệ NKVM cao, điều này càng gây ra thêm gánh nặng cho ngành y tế và toàn xã hội
[122].
1.1.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai
Trong phẫu thuật nói chung, tác nhân gây NKVM chủ yếu có nguồn gốc nội sinh, là
những vi sinh vật thường trú trên cơ thể bệnh nhân, như ở tế bào biểu bì da, niêm mạc,
trong các khoang/tạng rỗng như đường tiêu hóa, đường sinh dục-tiết niệu,… Bên cạnh đó,
tác nhân gây NKVM cũng có thể tới từ môi trường ngoại sinh xung quanh cơ thể, xâm nhập
vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc chăm sóc hậu phẫu, bao gồm: mơi trường phịng
mổ, thiết bị và dụng cụ y tế, vật liệu cầm máu, … [1], [54]. Đặc biệt, những vị trí phẫu thuật
tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn
thân [124]. Tại các vị trí nhiễm khuẩn, một số loại vi khuẩn thường phân lập được là S.
aureus, E.epidermidis, E.coli và Bacteroides [17], [54], [80], [149]. Tại Bệnh viện Đa khoa
Đức Giang, một khảo sát được thực hiện tại khoa Vi sinh năm 2016 của Đỗ Hồng Hạnh
cho thấy, S.aureus là tác nhân gây bệnh thường được phát hiện tại khối Ngoại của viện [9].
Trong sản khoa, những tác nhân chính gây NKVM và đường sinh dục sau MLT có
nguồn gốc từ vùng da bụng và từ âm đạo như U.urealyticum, S.epidermidis, E.facialis,
S.aureus, E.coli và P. mirabilis [81], [92], [134]. Năm 2020, trong một nghiên cứu của tác
giả Adaji và cộng sự ghi nhận E.coli là chủng vi khuẩn thường xuyên xuất hiện nhất trong
các mẫu bệnh phẩm NKVM với 36,4% [156]. Gần đây, các nghiên cứu tại Bệnh viện Từ
Dũ được thực hiện vào năm 2018 và 2019 cho thấy, trong NKVM nông, NKVM sâu và
viêm nội mạc tử cung sau MLT, E.coli, S.aureus và S.epidermidis là các tác nhân được
phân lập chủ yếu [6], [7]. Kết quả của Bệnh viện Từ Dũ cũng tương tự như một số các
nghiên cứu khác trên thế giới [89], [156].

1.1.4. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mổ lấy thai
Các yếu tố nguy cơ (YTNC) của NKVM chia thành bốn nhóm: yếu tố thuộc về bệnh
nhân, yếu tố phẫu thuật, yếu tố môi trường và yếu tố vi sinh vật. Việc xác định các YTNC
là rất cần thiết, tạo cơ sở để xác định và phân tầng các bệnh nhân có nguy cơ cao, từ đó có
những chiến lược cụ thể và hiệu quả để giảm thiểu tối đa NKVM [117]. Trong những hướng
4


dẫn phòng ngừa NKVM sau phẫu thuật của các tổ chức như Bộ Y tế, Tổ chức Y tế thế giới
(WHO), Hiệp hội Dược sỹ Bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP), một số YTNC được đề cập nhiều
nhất là: đái tháo đường, đang nhiễm trùng, suy giảm miễn dịch, tiền sử nhiễm trùng da, mô
mềm, tuổi cao, điểm ASA ≥ 3, béo phì, suy dinh dưỡng, hút thuốc lá, phân loại phẫu thuật
nhiễm hoặc bẩn, thời gian phẫu thuật [1], [45], [97], [116], [155].
Trong phẫu thuật MLT, trên thế giới đã có một số tổng quan hệ thống và phân tích
gộp nhằm xác định các yếu tố làm tăng nguy cơ gặp NKVM trên sản phụ. Từ năm 2012,
một nghiên cứu của tác giả Controy và cộng sự đã đánh giá nguy cơ NKVM của một số
YTNC trong MLT như: béo phì (chỉ số BMI > 30 kg/m2) (OR: 1,6; 95% CI: 1,31-1,95), vỡ
ối > 18 giờ (OR: 3,13; 95% CI: 1,34-7,38), đái tháo đường (OR: 1,4; 95% CI: 1,1-1,5) [58].
Sau đó, trong một tổng quan khác khác, đã có một số khác biệt trong việc đánh giá YTNC,
cụ thể: điểm ASA ≥ 3, chỉ số BMI > 30 kg/m2, hút thuốc lá, đái tháo đường trước mang
thai, tăng huyết áp, chuyển dạ > 12 giờ là những yếu tố làm tăng nguy cơ mắc NKVM trên
mẹ sau mổ [92]. Từ những nghiên cứu lâm sàng này, một số hướng dẫn trên thế giới như
WHO, ASHP đã tổng kết một số YTNC của NKVM sau MLT bao gồm: đái tháo đường,
béo phì, thiếu máu nặng, vỡ ối/chuyển dạ kéo dài, thời gian phẫu thuật kéo dài, mất máu
trong mổ nhiều [45], [53], [118]. Hiện nay, tại Việt Nam, các nghiên cứu nhằm xác định và
đánh giá nguy cơ của NKVM sau MLT đã được thực hiện tại một số bệnh viện trong nước
(Bệnh viện Từ Dũ (2019) [8], [20]; Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (2021) [23]), qua
đó xác định một số YTNC đáng chú ý, bao gồm: thời gian vỡ ối > 12 giờ, thời gian mổ >
60 phút, vết mổ cũ dính, mất máu nhiều ≥ 1000ml, thời gian nằm viện > 5 ngày, mổ khi
tuổi thai < 38 tuần, chỉ số BMI > 25 kg/m2, bệnh lý mắc kèm [8], [20], [23]. Sự khác biệt

trong đánh giá YTNC của các nghiên cứu này có thể tới từ sự khác nhau trong quần thể
bệnh nhân tại đơn vị thực hiện và điều kiện thực hành lâm sàng ở đó, do đó khiến nhân viên
y tế gặp khó khăn trong việc tiếp cận và phân tầng bệnh nhân để có những chiến lược tối
ưu nhằm kiểm sốt và ngăn ngừa NKVM sau phẫu thuật.
1.1.4.1. Yếu tố thuộc về bệnh nhân
Những đặc điểm thuộc về bệnh nhân như: tuổi cao, béo phì, hút thuốc, đái tháo đường,
suy giảm miễn dịch, thời gian nằm viện kéo dài đóng vai trị quan trọng trong việc làm gia
tăng nguy cơ NKVM sau phẫu thuật [1], [52], [54], [119].
Một nghiên cứu thực hiện trên 41.375 ca MLT, bằng phương pháp hồi quy đa biến,
nhóm nghiên cứu đã xác định các YTNC làm tăng nguy cơ gặp NKVM trên sản phụ như:
béo phì, tiền sử mổ đẻ, tăng huyết áp, đái tháo đường và tiền sử sảy thai gần đây. Trong đó,

5


trên những bệnh nhân béo phì hoặc tiền sử mổ đẻ trước đây, nguy cơ gặp NKVM tăng
khoảng 2 lần (tương ứng: OR 2.0, 95% CI: 1.6-2.5; OR 1.8, 95% CI: 1.6-2.0) [95].
Một trong những bệnh mắc kèm được các hướng dẫn phòng ngừa NKVM như WHO
đề cập nhiều nhất, có vai trị quan trọng trong khả năng gặp NKVM trong phẫu thuật nói
chung và MLT nói riêng là đái tháo đường [45], [53], [97], [113], [118].
Bên cạnh đó, điểm lâm sàng trước phẫu thuật (ASA) cũng là một chỉ dấu quan trọng
nhằm đánh giá và tiên lượng nguy cơ NKVM trong phẫu thuật MLT. Điểm ASA, được phát
triển bởi Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ (ASA), là một hệ thống phân loại trước gây mê
giúp đánh giá tình trạng thể chất và các bệnh mắc kèm của bệnh nhân (Bảng 1.1) [68]. Điểm
ASA từ 3 trở lên làm tăng đáng kể nguy cơ NKVM so với bệnh nhân có điểm ASA thấp
hơn [103], [155].
Bảng 1.1 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật
Điểm ASA

Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm

Người bệnh khỏe mạnh, khơng có bệnh tồn thân

2 điểm

Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh tồn thân nhẹ

3 điểm

Người bệnh có bệnh tồn thân nặng nhưng khơng đe dọa tính mạng

4 điểm

Người bệnh có bệnh tồn thân nặng, đe dọa tính mạng thường trực

5 điểm

Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong trong vịng 24
giờ nếu khơng phẫu thuật

1.1.4.2. Yếu tố phẫu thuật
Các yếu tố liên quan đến cuộc phẫu thuật bao gồm: thời gian phẫu thuật, phân loại
phẫu thuật, hình thức phẫu thuật và thao tác phẫu thuật đều có ảnh hưởng tới nguy cơ gặp
NKVM [119].
Cụ thể, khi thời gian cho một cuộc phẫu thuật kéo dài, dẫn tới làm tăng thời gian vết
mổ hở phơi nhiễm với môi trường xung quanh, tạo điều kiện thuận lợi cho các vi sinh vật
có thể xâm nhập, từ đó làm tăng nguy cơ nhiễm trùng [55], [94], [103]. Cuộc mổ kéo dài
được định nghĩa là khi thời gian cuộc mổ đó vượt quá tứ phân vị 75% của thời gian phẫu

thuật cùng loại, theo Hệ thống Giám sát Quốc gia về Nhiễm khuẩn Bệnh viện Hoa Kỳ
(NNIS) [79].
Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) đã phân loại phẫu thuật
thành bốn mức độ lần lượt là: sạch, sạch-nhiễm, nhiễm và bẩn với nguy cơ NKVM tăng
dần (Bảng 1.2) [102]. Từ các nghiên cứu và hướng dẫn phòng ngừa NKVM trên thế giới
cho thấy, tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật loại nhiễm hoặc bẩn tăng lên so với loại sạch hay
6


sạch-nhiễm [39], [54], [131]. Cũng theo phân loại trên, phẫu thuật MLT được xếp vào loại
sạch-nhiễm do có xâm lấn vào đường sinh dục-tiết niệu.
Bảng 1.2 Phân loại phẫu thuật theo CDC
Loại phẫu thuật

Định nghĩa
Phẫu thuật khơng có tình trạng viêm, không tổn thương, không lưu

Sạch

thông với đường hô hấp, tiêu hóa, gan mật, sinh dục, tiết niệu; và
khơng có sai sót trong kĩ thuật vơ trùng

Sạch-nhiễm

Phẫu thuật đường hơ hấp, tiêu hóa đã được làm sạch, phẫu thuật
miệng, hầu họng, cắt ruột thừa chưa viêm; phẫu thuật sinh dục, tiết
niệu, gan mật đã vơ trùng; và có sai sót nhỏ trong kĩ thuật vơ trùng

Nhiễm

Phẫu thuật khi đã có viêm cấp, phẫu thuật gan mật, tiết niệu đã có
nhiễm khuẩn; phẫu thuật tiêu hóa nhưng chưa được làm sạch; hoặc
có sai sót lớn trong kĩ thuật vơ trùng; phẫu thuật vết thương mới,
không nhiễm bẩn

Bẩn

Phẫu thuật khi đã xác định nhiễm khuẩn, vết thương có mủ hoặc
hoại tử; vết thương bị nhiễm phân; điều trị chậm trễ

Với MLT, nhờ có sự chuẩn bị trước khi vào phịng mổ, những cuộc mổ phiên có ít
khả năng gặp NKVM hơn khi so sánh với mổ cấp cứu [1], [97]. Về các thao tác kĩ thuật,
nếu vi phạm nguyên tắc vô khuẩn, mất máu nhiều hơn 1500ml trong cuộc mổ hay làm dập
nát nhiều mô và tổ chức sẽ làm tăng nguy cơ gặp NKVM [1], [45], [70], [138].
1.1.4.3. Yếu tố môi trường
Những bằng chứng gần đây cho thấy, mơi trường phịng mổ là yếu tố ảnh hưởng đến
sự lan truyền các tác nhân gây NKVM [56], [63], [64]. Một số vấn đề liên quan đến phịng
mổ và chăm sóc bệnh nhân trước mổ ảnh hưởng tới nguy cơ NKVM như: người bệnh khơng
được tắm, vệ sinh vùng da đúng quy trình, sử dụng KSDP không hợp lý, vấn đề liên quan
tới sự thơng thống trong phịng mổ, vệ sinh tay chưa đúng kĩ thuật của nhân viên y tế,
không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật, sử dụng thiết bị và dụng cụ
mổ không đúng quy định … [1], [63], [107], [119].
1.1.4.4. Yếu tố vi sinh vật
Mức độ nhiễm khuẩn, mơ hình vi khuẩn, độc lực và tính đề kháng kháng sinh của vi
khuẩn trong môi trường xung quanh và trên cơ thể người bệnh càng phức tạp thì nguy cơ
gặp NKVM càng cao [75], [119], [140]. Người bệnh sử dụng kháng sinh phổ rộng cũng là
7


yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, từ đó làm tăng nguy cơ mắc

NKVM [1].
Trong các phẫu thuật, thủ thuật trong sản phụ khoa, những loại vi khuẩn thường trú
tại âm đạo đóng vai trị quan trọng dẫn tới NKVM [133]. Với MLT, yếu tố vi sinh vật được
chia làm ba nhóm yếu tố ảnh hưởng. Nhóm một là các tác nhân vi khuẩn thường trú ở âm
đạo như E.coli, E.faecalis, P.mirabillis, Bacteroides spp, M.hominis, G.vaginalis. Nhóm
hai là số lượng và độc lực của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn, trong đó số lượng phụ thuộc vào
quá trình chuyển dạ, thời gian vỡ ối, số lần thăm khám âm đạo và sự tồn tại của nhiễm
khuẩn trước thời điểm MLT (U.urealyticum). Nhóm thứ ba là nhóm vi khuẩn ngoại sinh
đóng ít vai trị trong nguy cơ gặp các nhiễm khuẩn sau MLT, như Streptococcus [185].
1.1.5. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Hiện nay, bên cạnh việc sử dụng các YTNC riêng lẻ để đánh giá nguy cơ NKVM, các
nhà lâm sàng có thể sử dụng thang điểm NNIS, được xây dựng và phát triển bởi Hệ thống
Giám sát Quốc gia về Nhiễm khuẩn Bệnh viện Hoa Kỳ (NNIS) [60]. Thang điểm này được
đánh giá dựa trên ba YTNC chính, bao gồm: (1) Điểm ASA (phản ánh thể trạng và tình
trạng bệnh lý của bệnh nhân trước gây mê); (2) Phân loại phẫu thuật (phản ánh tình trạng
của vết mổ) và (3) Thời gian phẫu thuật (phản ánh sự phức tạp và kĩ thuật phẫu thuật) (Bảng
1.3) [60]. Trong MLT, thời gian mổ dài được định nghĩa là ca mổ có thời gian mổ lâu hơn
56 phút [58]. Chỉ số nguy cơ NNIS được đánh giá là phương pháp ước đốn nguy cơ gặp
NKVM chính xác hơn rõ rệt so với phân loại phẫu thuật của Trung tâm Kiểm sốt và Phịng
ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) [79], [102]. Tuy nhiên, mặc dù sử dụng được trên các phẫu
thuật nói chung, nhưng thang điểm NNIS khơng đánh giá một cách đầy đủ các bệnh nhân
MLT [58]. Những nghiên cứu gần đây cho thấy, kết hợp đặc điểm chuyển dạ và chỉ số khối
cơ thể (BMI) của sản phụ để dự đoán NKVM tốt hơn việc chỉ đánh giá đơn lẻ các yếu tố
như: thời gian mổ, phân loại phẫu thuật (MLT được xếp vào loại phẫu thuật sạch-nhiễm)
và điểm ASA [58]. Do đó, tác giả Conroy và cộng sự đã giới thiệu một lược đồ phân tầng
rủi ro mới (Bảng 1.4) [58].

8

Bảng 1.3 Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ NNIS
Điểm NNIS

Yếu tố

+ 0 điểm

+ 1 điểm

< 3 điểm

≥ 3 điểm

Phân loại phẫu thuật

Sạch hoặc sạch-nhiễm

Nhiễm hoặc bẩn

Thời gian phẫu thuật

≤ T-cut point*

> T-cut point*

Tình trạng lâm sàng của bệnh
nhân theo thang điểm ASA

*: giá trị tứ phân vị 75% của thời gian các cuộc phẫu thuật cùng loại, được xác định bởi cơ
sở dữ liệu NNIS [79].

Bảng 1.4 Lược đồ phân tầng nguy cơ gặp nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai
Nguy cơ

Thấp

Trung bình

Yếu tố nguy cơ
- Mổ phiên (không chuyển dạ, không vỡ ối)
- Không mắc đái tháo đường
- Chỉ số BMI < 25 kg/m2
- Điểm NNIS = 0
- Sau chuyển dạ/sau vỡ màng ối
- Đái tháo đường (mạn tính/thai kì) được kiểm sốt tốt
- Chỉ số BMI 25-35 kg/m2
- Điểm NNIS = 1
- Loại bỏ nhau thai bằng tay hoặc đóng vết mổ bằng ghim

Cao

- Mổ cấp cứu (không được vệ sinh da hoặc KSDP)
- Viêm màng đệm
- Khơng kiểm sốt tốt đái tháo đường mạn tính hoặc thai kì
- Chỉ số BMI > 35 kg/m2
- Điểm NNIS = 2/3
- Loại bỏ nhau thai bằng tay và đóng vết mổ bằng ghim

1.1.6. Biến chứng của nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai
Cùng với sự gia tăng số ca MLT hàng năm trên thế giới, các trường hợp gặp biến
chứng liên quan đến phẫu thuật MLT cũng tăng lên đáng kể. Những biến chứng thường gặp

trên lâm sàng của mẹ như: nhiễm khuẩn vết mổ, viêm nội mạc tử cung, sốt hậu sản, mất
máu, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết… làm tăng thêm chi phí chăm sóc y
tế liên quan tới truyền máu, kéo dài thời gian nằm viện [42], [84], [92], [95], [109]. Trong
một tổng quan được công bố năm 2020, Briscoe và các cộng sự đã xác định 3 biến chứng
9


thường gặp nhất của mẹ sau phẫu thuật MLT bao gồm: NKVM, viêm nội mạc tử cung và
sốt hậu sản [46]. Thậm chí, NKVM và nhiễm trùng tử cung chiếm tới 75% số ca nhiễm
khuẩn sau mổ ở sản phụ MLT [185].
1.1.7. Các biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ
Kiểm soát tốt NKVM làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn chung của bệnh viện, nhờ
đó cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người dân cũng như giảm gánh nặng kinh
tế cho gia đình và xã hội. Hiện nay, thực hành dựa trên bằng chứng đang ngày càng phổ
biến trong y khoa, theo nghiên cứu của Umscheid và cộng sự, 55% số ca NKVM có thể
ngăn ngừa bằng cách áp dụng những chiến lược tiếp cận dựa trên bằng chứng [143]. Từ các
hướng dẫn phòng ngừa NKVM và nghiên cứu trên thế giới, một số biện pháp đã được ghi
nhận có hiệu quả trong giảm thiểu nguy cơ NKVM, được trình bày trong bảng 1.5 [1], [39],
[38], [41].
Bảng 1.5 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
Giai đoạn

Trước phẫu
thuật

Biện pháp
- Tắm bằng xà phịng có chất khử khuẩn cho bệnh nhân
- Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng da đúng quy định
- Áp dụng đúng phác đồ kháng sinh dự phòng
- Bệnh nhân ngừng hút thuốc 4-6 tuần trước phẫu thuật

- Khử trùng tay ngoại khoa bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn

Trong phẫu
thuật

Sau phẫu
thuật

- Tn thủ chặt chẽ quy trình vơ khuẩn trong phịng phẫu thuật
- Duy trì tốt các điều kiện vơ khuẩn khu vực phẫu thuật như dụng cụ, đồ
vải dùng trong phẫu thuật theo đúng quy trình, nước vơ khuẩn cho vệ sinh
tay ngoại khoa và khơng khí sạch trong buồng phẫu thuật
- Kiểm soát đường huyết, ủ ấm bệnh nhân trong phẫu thuật
- Tn thủ chặt chẽ quy trình vơ khuẩn khi chăm sóc vết mổ
- Giám sát, phát hiện NKVM ở bệnh nhân sau phẫu thuật

Trong đó, ngăn ngừa nhiễm khuẩn hậu sản là một mục tiêu trong phẫu thuật sản phụ
khoa [134]. Cụ thể, ba chiến lược quan trọng, được đề cập để giảm thiểu NKVM trong
MLT là: sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ, vệ sinh và chuẩn bị âm đạo với dung dịch
iod-povidon và loại bỏ nhau thai tự nhiên [6], [106], [142].

10


1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai
1.2.1. Khái niệm và nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng
Theo định nghĩa của WHO, kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật là việc sử
dụng kháng sinh trước khi vết thương phơi nhiễm với các tác nhân gây nhiễm khuẩn trong
thời gian phẫu thuật nhằm ngăn ngừa các biến chứng nhiễm khuẩn [131]. Vì vậy, ngăn ngừa
NKVM là mục tiêu quan trọng nhất của KSDP, cụ thể, KSDP làm giảm tần suất nhiễm

khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, khơng dự phịng nhiễm khuẩn tồn thân hoặc
vị trí cách xa nơi phẫu thuật [1], [142].
Tuy nhiên, lợi ích của KSDP chỉ thực sự rõ ràng khi được dùng hợp lý [124]. KSDP
lý tưởng nhất cần đạt được các tiêu chí: (1) Dự phịng NKVM; (2) Phòng ngừa bệnh tật và
tử vong liên quan đến NKVM; (3) Giảm thời gian và chi phí nằm viện; (4) Không gây ra
tác dụng không mong muốn và (5) Không gây tác dụng bất lợi đến hệ vi khuẩn bình thường
trên người bệnh và khơng làm thay đổi mơ hình vi khuẩn của bệnh viện. Để đạt được các
tiêu chí này, cần tuân thủ và đảm bảo các nguyên tắc khi sử dụng KSDP bao gồm: (1) Lựa
chọn kháng sinh có phổ bao phủ hẹp nhất có tác dụng trên những chủng vi khuẩn thường
gây NKVM tại vị trí phẫu thuật; (2) Được sử dụng vào thời điểm sao cho kháng sinh đạt
đủ nồng độ có hiệu quả tại nơi phẫu thuật trong toàn bộ khoảng thời gian phẫu thuật; (3)
An toàn và (4) Sử dụng trong thời gian ngắn nhất có hiệu quả [45], [81], [111], [124], [134],
[135].
1.2.2. Hiệu quả của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai
Với phẫu thuật MLT, KSDP được sử dụng để giảm nguy cơ NKVM, viêm nội mạc tử
cung, nhiễm trùng đường tiết niệu và sốt hậu sản, kể cả trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ
cao như béo phì [66], [89], [123], [134], [135]. Những năm qua, một số nghiên cứu đã được
thực hiện để chứng minh hiệu quả vượt trội của KSDP trong MLT và so sánh hiệu quả của
các kháng sinh trong nhóm β-lactam [88]. Từ bằng chứng trong các nghiên cứu lâm sàng,
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong
phẫu thuật của ASHP (2013), Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) (2018) và nhiều
hướng dẫn sử dụng KSDP khác trên thế giới đều đã khuyến cáo chỉ định KSDP trong phẫu
thuật MLT [2], [45], [97], [127], [169].
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai
Việc lựa chọn KSDP cần căn cứ vào căn nguyên vi khuẩn thường gây NKVM tại vị
trí phẫu thuật, đặc điểm dịch tễ học, mơ hình vi khuẩn và tình trạng đề kháng kháng sinh
tại từng bệnh viện. Song song với đó, cũng cần xem xét đến việc so sánh hiệu quả của thuốc,
hồ sơ an toàn của thuốc và đặc điểm dị ứng của từng bệnh nhân [81], [97].
11

Hiện nay, các kháng sinh nhóm β-lactam được sử dụng phổ biến trong dự phòng vết
mổ, bao gồm các kháng sinh cephalosporin nhờ đáp ứng được hầu hết các tiêu chí của một
KSDP lý tưởng như: an tồn, hoạt tính tác dụng lên hầu hết các chủng vi khuẩn thường gây
NKVM nhưng ít tác động đến hệ vi khuẩn thường trú, khả năng thâm nhập tốt vào hầu hết
các mô [81]. Các hướng dẫn hiện tại ưu tiên sử dụng kháng sinh phổ hẹp như cefazolin cho
hầu hết các loại phẫu thuật, bao gồm cả phẫu thuật MLT. Tuy nhiên, về phổ tác dụng, các
kháng sinh cephalosporin thế hệ 2 có phổ tương tự thế hệ 1 nhưng tác dụng tốt hơn trên
một số vi khuẩn gram âm. Trong đó, hoạt tính của cefazolin và cefuroxim trên E.coli,
S.aureus, S.epidermidis là tương đương [91]. Năm 2021, Williams và cộng sự đã thực hiện
một tổng quan hệ thống từ các nghiên cứu RCT nhằm so sánh hiệu quả dự phịng giữa các
nhóm kháng sinh trong MLT, kết quả cho thấy hiệu quả tương đương của kháng sinh nhóm
cephalosporin thế hệ 1,2 và kháng sinh nhóm penicilin phổ rộng phối hợp với chất ức chế
β-lactamase trong ngăn ngừa nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [198]. Cũng trong năm 2021,
WHO đã công bố một hướng dẫn sử dụng KSDP cho sản phụ MLT, trong đó đề cập đến
việc sử dụng các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 1,2 [118].
Trong phẫu thuật MLT, viêm nội mạc tử cung cũng là một yếu tố cần quan tâm và
ngăn ngừa. Năm 2016, NICE đã khuyến cáo sử dụng cefuroxim với vai trò là KSDP trong
MLT cho cả mổ phiên và mổ cấp cứu [135]. Đến năm 2018, trong một hướng dẫn sử dụng
KSDP của ACOG cho thấy hiệu quả phòng ngừa viêm nội mạc tử cung của cefazolin (một
kháng sinh cephalosporin thế hệ 1) tương đương với cefotetan (một kháng sinh
cephalosporin thế hệ 2), bên cạnh đó, hướng dẫn này cũng đề cập cefuroxim đóng vai trị
là KSDP trong MLT [169]. Khuyến cáo này cũng tương tự với hướng dẫn của nhóm tác giả
Martin và Auboyer năm 2019 [105]. Theo kết quả từ một tổng quan hệ thống của nhóm tác
giả Hanadi, cefuroxim đường tiêm tĩnh mạch đã được sử dụng rộng rãi với vai trò là một
KSDP trong MLT [31].
Theo ghi nhận của Kritensen và cộng sự, cefuroxim có phổ tác dụng bao phủ các tác
nhân gây nhiễm khuẩn sau MLT như: E.coli, S.aureus, do đó làm giảm nguy cơ mắc các
loại NKVM như viêm nội mạc tử cung và sốt hậu sản [96], [119]. Thêm vào đó, một tổng
quan hệ thống năm 2019 đã cho thấy rằng, một liều cefuroxim 1500mg tiêm tĩnh mạch

trước rạch da 30-60 phút có nồng độ trong huyết tương dao động từ 9,85-95,25 mg/l, cao
hơn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của hầu hết các chủng vi khuẩn gây NKVM trên sản
phụ MLT trong 3 giờ [31]. Năm 2022, một mơ hình dự đốn sự phân bố của cefuroxim trên
sản phụ MLT béo phì đã được thực hiện, kết quả ghi nhận nồng độ cefuroxim dạng tự do
trong mô mỡ duy trì trên 8 mcg/g trong 2-3,5 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch 1500mg [29]. Tại
12


Vương Quốc Anh, đơn liều cefuroxim tiêm tĩnh mạch trước mổ được khuyến cáo dự phòng
trên sản phụ phẫu thuật MLT [30].
1.2.4. Thời điểm đưa liều kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai
KSDP cần dùng vào thời điểm sao cho duy trì nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô
vượt qua MIC với các tác nhân vi khuẩn thường gây NKVM trong phẫu thuật đó từ thời
điểm bắt đầu rạch da đến hết cuộc mổ [45], [111]. Theo khuyến cáo của Bộ Y tế và các tổ
chức khác trên thế giới như ASHP, Hiệp hội Kiểm soát Nhiễm khuẩn châu Á Thái Bình
Dương (APSIC), hầu hết KSDP nên được sử dụng trong vòng 60 phút trước khi phẫu thuật,
ngoại trừ vancomycin hay các thuốc nhóm fluoroquinolon cần được dùng trước thời điểm
rạch da 120 phút [2], [45], [97].
Trước đây, trong MLT, vấn đề sử dụng KSDP trước thời điểm rạch da hay sau khi
kẹp dây rốn là chủ đề được đưa ra tranh luận với những ý kiến khác nhau. Từ đó, hàng loạt
các nghiên cứu khơng can thiệp lẫn nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng đã được
thực hiện để trả lời cho câu hỏi này. Năm 2009, Owens và cộng sự đã ghi nhận sử dụng
KSDP trước khi rạch da làm giảm nguy cơ mắc viêm nội mạc tử cung và NKVM so với
đưa sau khi kẹp dây rốn [206]. Sau đó, lần lượt các nghiên cứu được công bố năm 2017 và
2021 của Schalkwyk và Ekanem cũng cho thấy những kết quả tương tự về mặt lợi ích khi
sử dụng KSDP trong vịng 60 phút trước thời điểm rạch da [204], [209]. Bên cạnh đó, một
thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) được thực hiện đã chứng minh nhiễm
trùng chung và viêm nội mạc tử cung trên mẹ ở nhóm dùng KSDP trước rạch da trong vịng
1 giờ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm dùng sau khi rạch da [203]. Kết quả từ hai
tổng quan của hai nhóm tác giả Baaqueel và Costantine cho thấy những lợi ích tương tự

của thời điểm sử dụng KSDP trước khi rạch da trong các nghiên cứu trước đó [201], [202].
Vì vậy, từ những bằng chứng trong các nghiên cứu lâm sàng, các tổ chức và hiệp hội trên
thế giới đã đồng loạt khuyến cáo nên sử dụng KSDP trong vòng 60 phút trước thời điểm
rạch da trên sản phụ MLT để hạn chế tối đa các nhiễm khuẩn liên quan đến vết mổ [41],
[105], [118], [160], [169].
1.2.5. Thời gian sử dụng kháng sinh dự phịng trong mổ lấy thai
Lợi ích của KSDP trước thời điểm rạch da đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu,
tuy vậy, hiệu quả của việc kéo dài thời gian sử dụng KSDP sau phẫu thuật vẫn chưa rõ ràng.
Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp trên 44 thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy việc sử
dụng kéo dài KSDP sau phẫu thuật không làm giảm tỷ lệ NKVM so với sử dụng một liều
duy nhất trước phẫu thuật [116]. Nghiêm trọng hơn, việc kéo dài thời gian sử dụng kháng
sinh, đặc biệt những kháng sinh phổ rộng, làm gia tăng nguy cơ gặp các tác dụng không
13


mong muốn của kháng sinh, mắc viêm đại tràng giả mạc do C.difficile và gia tăng tình trạng
đề kháng kháng sinh [33], [86], [116]. Do đó, nhiều hướng dẫn đã khuyến cáo ngừng sử
dụng KSDP trong vòng 24 giờ sau cuộc phẫu thuật [33], [45], [87], [90], [105]. Tại Việt
Nam, năm 2014, Nguyễn Thị Thu Giang và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên
có đối chứng để đánh giá hiệu quả của KSDP cefuroxim trong phẫu thuật cột sống tại khoa
Ngoại, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cho thấy, hiệu quả lâm sàng của nhóm sử dụng
cefuroxim trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật tương đương với nhóm sử dụng cefuroxim
dùng kéo dài từ 5-7 ngày sau mổ, ngồi ra, nhóm thứ nhất cho thấy hiệu quả kinh tế vượt
trội [5].
Trong MLT, một nghiên cứu tổng quan và phân tích gộp cơng bố năm 2018 của nhóm
tác giả Dan Liu cho thấy, đối với kháng sinh nhóm penicilin, việc sử dụng 1 ngày hay 3
ngày khơng có khác biệt về nguy cơ mắc các biến cố như: viêm nội mạc tử cung, sốt hậu
sản, NKVM và nhiễm trùng đường tiết niệu [99]. Do đó, khuyến cáo của ACOG (2018) đối
với thời gian sử dụng KSDP tối đa là 24 giờ sau phẫu thuật [169].
Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu cũng đã tiến hành so sánh hiệu quả dự phòng của số

liều dùng KSDP. Năm 2001, theo kết quả nghiên cứu của Normand và cộng sự đã chứng
minh rằng, KSDP đơn liều có hiệu quả tương đương KSDP đa liều trong dự phòng viêm
nội mạc tử cung [185]. Sau đó, một số nghiên cứu lâm sàng khác cũng được thực hiện và
cho thấy kết quả tương tự [125], [134], [135], [207]. Gần đây, ACOG khuyến cáo một liều
KSDP trước mổ có hiệu quả tương tự nhưng vượt trội về chi phí và giảm nguy cơ đề kháng
kháng sinh so với chế độ đa liều [169].
1.2.6. Thực trạng và thách thức sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai
Trong thực hành y khoa, KSDP đã trở thành thường quy trong phẫu thuật sạch và
sạch-nhiễm. Thậm chí, theo kết quả từ một nghiên cứu của Munckhof và cộng sự thực hiện
năm 2005, 30-50% kháng sinh được sử dụng trong bệnh viện với vai trò dự phòng trước
phẫu thuật [111]. Tuy nhiên trong số đó, có tới 90% được sử dụng chưa hợp lý, ví dụ: dùng
sai thời điểm hoặc thời gian dùng quá dài, điều này có thể dẫn đến tốn kém chi phí liên
quan tới sử dụng kháng sinh và gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh [15], [111], [169].
Cụ thể, về khả năng gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh, một nghiên cứu thực hiện tại
khoa Ngoại, Bệnh viện Bình Dân ghi nhận tỷ lệ vi khuẩn gram âm kháng cephalosporin thế
hệ 3 là 36,7% và tỷ lệ vi khuẩn sinh men β-lactamase phổ rộng kèm theo đề kháng
ciprofloxacin là 72,5% [90]. Bên cạnh đó, một liều KSDP trước mổ là đủ để đạt hiệu quả
dự phòng, và sử dụng KSDP sau mổ thường khơng cần thiết, vì vậy KSDP khơng nên sử
dụng q 24 giờ sau phẫu thuật [66], [124]. Một tổng quan hệ thống của Novaes và cộng
14


sự từ 18 nghiên cứu được thực hiện năm 2015 về mức độ tuân thủ các hướng dẫn sử dụng
KSDP cho kết quả dao động rất lớn từ 0,3% đến 84,5% [83]. Ở Việt Nam, một nghiên cứu
tại Bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng KSDP chỉ đạt 17% trong
năm 2015 [132].
Trên thực tế, việc áp dụng và triển khai các hướng dẫn sử dụng KSDP dựa trên bằng
chứng vào bối cảnh thực tế trên lâm sàng có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều rào cản và yếu tố
ngoại cảnh. Do đó, việc xác định rõ những yếu tố tác động này là bước đầu tiên để có thể
xây dựng những can thiệp trong sử dụng KSDP phù hợp với hoàn cảnh thực tế và có tính

khả thi cao. Các yếu tố này có thể được chia khái quát thành các yếu tố liên quan đến nhân
viên y tế và yếu tố liên quan đến quy định thực hành tại bệnh viện.
Đối với nhân viên y tế, đặc biệt những người trực tiếp sử dụng KSDP trên bệnh nhân,
kiến thức và nhận thức về vấn đề này là điều kiện tiên quyết tác động đến thực hành. Những
rào cản này có thể xuất phát từ sự khó khăn trong việc tiếp cận các phác đồ và hướng dẫn
thực hành lâm sàng [205]. Ngoài ra, nhân viên y tế có thể thiếu động lực và niềm tin vào
những tác động tích cực mà KSDP có thể mang lại trên bệnh nhân và chính bản thân nhân
viên y tế. Một nghiên cứu của Hoàng Thị Thu Hương và cộng sự thực hiện trên sản phụ
MLT tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên cho thấy, có thể việc thuyết phục
các phẫu thuật viên về những chiến lược sử dụng KSDP gặp nhiều khó khăn do những rào
cản liên quan tới lo ngại trong thực hành lâm sàng tại viện [18]. Mặt khác, rào cản trong
việc tuân thủ hướng dẫn sử dụng KSDP đến từ sự không đồng thuận giữa nhân viên y tế
với các hướng dẫn điều trị, vì từ hướng dẫn đến thực hành lâm sàng tại viện vẫn còn một
khoảng cách khá lớn. Theo kết quả từ một nghiên cứu của Montserrat ghi nhận 28% trong
tổng số 1395 phẫu thuật viên không đồng thuận với các khuyến cáo sử dụng KSDP [120].
Mặt khác, những yếu tố liên quan đến bệnh nhân cũng tác động đến việc ra quyết định
sử dụng KSDP của nhân viên y tế. Bắt nguồn từ sự lo ngại NKVM trên người bệnh, các
bác sĩ thường có xu hướng kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh [44].
Ngoài ra, các hướng dẫn sẽ được áp dụng và chấp thuận tốt hơn trong thực hành khi
có bằng chứng rõ ràng, tin cậy, súc tích và các cơng cụ hỗ trợ như tốn đồ, bảng kiếm, có
thể vận dụng một cách linh hoạt vào các trường hợp khác nhau, phân chia rõ ràng vai trò
trong bộ máy vận hành, thay đổi quy trình làm việc để phù hợp với can thiệp, có đẩy đủ cơ
sở vật chất và trang thiết bị hỗ trợ [76], [136], [139]. Sau cùng, việc triển khai các hướng
dẫn sử dụng KSDP phụ thuộc nhiều vào đặc điểm quản lý và chính sách của bệnh viện, sự
ủng hộ của ban lãnh đạo và sự hỗ trợ về mặt hành chính hay tài chính [76].

15