Bệnh án lao phổi tái phát có bằng chứng vi khuẩn học, không kháng rifampicin

I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: TRẦN VĂN P
Giới : Nam
Tuổi: 1962 ( 60 tuổi)
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Thợ hàn
Địa chỉ:
Ngày, giờ vào viện: 7h53p ngày 15/07/2022
Ngày, giờ làm bệnh án: 10h ngày 25/07/2022

II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Ho, khạc đờm +sốt
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân có tiền sử lao phổi đã được chẩn đốn và hoàn thành điều trị
4 năm trước.
Cách nhập viện khoảng 2 tuần, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng ho, khạc
đờm xanh, lượng ít kèm đau lâm râm ngực (T), tăng lên khi ho, hắt hơi,
bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống kém, sụt 4kg trong 1 tháng qua. Bệnh nhân
tự mua thuốc không rõ loại và sử dụng tại nhà nhưng không đỡ.
Cách nhập viện 1 tuần, các triệu chứng trên không thuyên giảm kèm
theo sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ) về đêm và gần sáng. Bệnh nhân dùng

thuốc hạ sốt thì thấy đỡ. Tuy nhiên, hết thuốc bệnh nhân sốt lại. Bệnh
nhân lo lắng nên nhập Bệnh viện C. Tại đây, bệnh nhân được chẩn đoán
Viêm phổi/ TD Lao phổi tái phát. Bệnh nhân được điều trị kháng sinh
không rõ loại trong 7 ngày và có thuyên giảm. Sau 7 ngày điều trị bệnh
nhân có kết quả AFB (+) nên được chuyển Bệnh viện Phổi Đ tiếp tục
theo dõi và điều trị vào ngày 15/07/2022.
* Ghi nhận lúc vào viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
Mạch: 90 l/p
Huyết áp: 110/70 mmHg
o
Nhiệt độ: 37 C


Nhịp thở: 21 l/p
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- Khó thở nhẹ khi gắng sức, ho đờm, khơng có máu
- Phổi thơng khí tạm, nghe rale ẩm, rale nổ đáy phổi (T)
- Tim đều rõ
- Ăn uống tạm, đại tiện thường, gan lách không sờ chạm
- Tiều thường, nước tiểu vàng trong.
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
* Cận lâm sàng được chỉ định: Công thức máu, sinh hóa máu, điện giải đồ,
TPTNT, Xquang ngực thẳng, MTB định danh và kháng RMP Xpert
* Chẩn đoán tại khoa:
Bệnh chính: Lao phổi tái phát
Bệnh kèm: COPD
Biến chứng: Chưa

Bệnh nhân được chuyển lên điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu- Bệnh viện Phổi Đ
* Diễn tiến bệnh phòng ( 15/7/2022 - 24/7/2022)
Lâm sàng

Điều trị

15/7/2022- 18/7/2022

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Khơng khó thở, cịn
ho, khơng có máu
- Khơng sốt
- Phổi thơng khí tạm,
rale ẩm, rale nổ đáy phổi
(T)

- Cefixim 200mg x 2
gói/ ngày, uống 9h- 21h
- Roxithromycin 150mg
x 2 viên/ ngày, uống 9h21h
- Scanneuron x 2 viên.
ngày, uống sáng - chiều
- Aecysmux 200mg x 3
gói/ ngày, uống sáng chiều - tối
- Vinsalpium 2,5ml x 2
ống + Pulmicort 2ml x 2
ống. Hịa chung phun
khí dung 2 lần/ ngày
sáng - tối

19/7/2022- 24/7/2022

- Xpert đàm có MTB
khơng kháng RMP

- Cefixim 200mg x 2
gói/ ngày, uống 9h- 21h


- Duyệt phác đồ lao :
2RHZE/4RHE
(19/7/2022)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Khơng khó thở, ho
khạc đờm, khơng có
máu
- Khơng sốt
- Phổi thơng khí tạm,
rale ẩm, rale nổ đáy phổi
(T)

- Roxithromycin 150mg
x 2 viên/ ngày, uống 9h21h
- Turbezid 625mg x 3
viên + Ethambutol
400mg x 2 viên, uống 9h
- Liverton 140mg x 4
viên/ ngày, uống sáng chiều
- Scanneuron x 2 viên.
ngày, uống sáng - chiều

- Aecysmux 200mg x 3
gói/ ngày, uống sáng chiều - tối
- Vinsalpium 2,5ml x 2
ống + Pulmicort 2ml x 2
ống. Hịa chung phun
khí dung 2 lần/ ngày
sáng - tối

* Chẩn đốn vào khoa
- Bệnh chính : Lao phổi tái phát
- Bệnh kèm : COPD
- Biến chứng : Chưa
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
a. Nội khoa
- Lao phổi cách đây 4 năm, được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Phổi Đ,
hoàn thành điều trị phác đồ 6 tháng
- COPD cách đây 7 năm, được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện C, khơng có
đợt cấp trong 1 năm trở lại đây, mMRC: 1
- Chưa ghi nhân các bệnh lý nội khoa khác
b. Ngoại khoa
- Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa.
c. Thói quen – lối sống
- Hút thuốc lá 35 gói x năm, đã bỏ cách đây 7 năm


- Không uống rượu, bia
d. Dị ứng
Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc/ thức ăn
2. Gia đình

Trong gia đình không ai mắc bệnh lao
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI (10h ngày 25/07/2022)
1. Toàn thân
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng nhạt, vẻ mệt.
- Sinh hiệu:
 Mạch: 89 l/p
 Huyết áp: 110/70 mmHg
o
 Nhiệt độ: 37 C
 Nhịp thở: 19 l/p
 Cân nặng: 54kg Chiều cao: 165cm
 BMI: 19,8 kg/m2 => Thể trạng bình thường.
- Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ thấy
2. Các cơ quan
a. Hô hấp
- Ho ít, thỉnh thoảng có khạc đờm trắng.
- Khơng khó thở, không đau tức ngực.
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong 2 phế trường.
- Rì rào phế nang giảm phổi T .
- Nghe rale ẩm, rale nổ lan tỏa phổi (T).
b. Tim mạch
- không hồi hộp, đánh trống ngực
- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn IV-V, đường trung đòn (T)


- T1, T2 nghe rõ

- Chưa phát hiện âm thổi, tiếng tim bệnh lý
c. Tiêu hóa:
- Ăn uống tạm, khơng buồn nơn, khơng nơn
- Đại tiện thường, phân vàng, đóng khn
- Bụng mềm, cân đối, khơng có vết mổ cũ
- Phản ứng thành bụng (-)
- Gan lách không sờ chạm
d. Thận - tiết niệu
- Tiểu thường, không buốt rát, nước tiểu màu cam nhạt
- Cầu bàng quang (-), chạm thận (-)
e. Cơ xương khớp:
- Không đau cơ cứng khớp
- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường
f. Thần kinh:
- Khơng đau đầu, khơng chóng mặt
- Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú
g. Các cơ quan khác
- Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu (15/07)
WBC
5.35 x 109
LYM% 10.7 %
LYM
0.57 x 109
GRAN% 78.8%
GRAN: 4,22 x 109
RBC
4.26 x 1012
PLT

378 x 109
2. Sinh hóa máu (15/07)
AST
65 U/L
ALT
62 U/L
Ure
21 mmol/L
Creatinin
59.4 umol/L

(<37)
(<40)
(2,5-7,5)
(62-120)


Bilirubin toàn phần 6.6 mmol/L
Bilirubin trực tiếp 4.4 mmol/L
Glucose
6.16 mmol/L

(0-17)
(0-4,3)
(3,9-6,4)

Điện giải đồ
Na+
K+
Cl-

(135-145)
(3,5-5,5)
(96-110)

137 mmol/L
3.5 mmol/L
102 mmol/L

3. Xét nghiệm vi khuẩn Lao (19/07)
- AFB: dương tính
- Xpert MTB/RIF: Có MTB và khơng kháng Rifamycin
4. X - quang phổi (15/07):
- Phổi (T):
 Tổn thương thâm nhiễm lan tỏa phế trường phổi (T), tập trung chủ
yếu vùng đáy phổi.
 Vùng đỉnh có xu hướng tạo hang.
 Xơ hóa phổi T co kéo khí quản và trung thất lệch (T).
- Phổi (P): hình ảnh giãn nhẹ phế quản 1/3 dưới.
 TD Lao phổi/Viêm phổi


VI. TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN
1. Tóm tắt


Bệnh nhân nam 60 tuổi, vào viện vì ho, khạc đàm kèm sốt. Qua khai thác
bệnh sử, thăm khám lâm sàng, các kết quả cận lâm sàng e rút ra được các dấu
chứng và hội chứng sau :
a. Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nghi lao

- Ho khạc đàm 2 tuần
- Sốt nhẹ về chiều tối (1 tuần trước vào viện)
- Sụt 4 kg trong 1 tháng.
- Mệt mỏi
b. Dấu chứng vi khuẩn học lao
- AFB (+)
- Gene Xpert MTB/RIF: có MTB, khơng kháng Rifampicin.
c. Dấu chứng tổn thương phổi
- Ho khạc đờm xanh (ghi nhận lúc nhập viên)
- Nghe: Rì rào phế nang giảm phổi T
Nghe rale ẩm, rale nổ lan tỏa phổi (T).
- X - quang: Phổi (T):
 Tổn thương thâm nhiễm lan tỏa phế trường phổi (T), tập trung chủ
yếu vùng đáy phổi.
 Vùng đỉnh có xu hướng tạo hang.
 Xơ hóa phổi T co kéo khí quản và trung thất lệch (T).
c. Dấu chứng có giá trị khác
- Tiền sử: đã được chẩn đốn và hồn thành điều trị lao cách đây 4 năm
- Hút thuốc lá 35 gói x năm, đã bỏ cách đây 7 năm, COPD cách đây 7
năm, khơng có đợt cấp trong 1 năm trở lại đây. mMRC: 1
- AST
65 U/L
- ALT
62 U/L
* Chẩn đốn sơ bộ
- Bệnh chính : Lao phổi tái phát
- Bệnh kèm : COPD
- Biến chứng : chưa
2. Biện luận
a. Về bệnh chính

Bệnh nhân có các triệu chứng ho, khạc đàm kéo dài 2 tuần, kèm mệt mỏi, ăn
uống kém, sụt cân, sốt nhẹ về chiều tối. Thăm khám ghi nhận Hội chứng nhiễm


trùng nhiễm độc do lao, Dấu chứng tổn thương phổi, Dấu chứng vi khuẩn học
lao, thêm vào đó bệnh nhân có tiền sử mắc lao đã hồn thành điều trị cách đây 4
năm. Nên em chẩn đoán Lao phổi tái phát trên bệnh nhân này.
Về nguồn gốc: bệnh nhân có tiền sử mắc lao 4 năm trước đã hoàn thành điều
trị. Khơng có tiền sử tiếp xúc gần với người nhiễm hoặc nghi nhiễm lao gần đây.
Nên nghĩ nhiều tới lao phổi tái phát do nguồn gốc nội sinh trên bệnh nhân này.
Về yếu tố nguy cơ: Bệnh nhân có tiền sử COPD được chẩn đoán cách đây 7
năm là yếu tố nguy cơ của việc tái phát bệnh.
b. Về chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi cộng đồng: Lâm sàng bệnh nhân có ho sốt, đau ngực, GRAN
% (78.8%), Xquang phổi có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa phế trường phổi
(T). Tuy nhiên, bệnh nhân có tiền sử lao phổi, AFB (+), Xpert MTB/RIF
cho kết quả có MTB và khơng kháng Rifampicin nên nghĩ nhiều đến triệu
chứng lâm sàng và tổn thương Xquang trên bệnh nhân này là do lao phổi
tái phát. Nhưng chưa loại trừ hoàn toàn viêm phổi trên nền Lao phổi tái
phát, em đề nghị điều trị thử bằng kháng sinh phổ rộng (khác Quinolon) +
Macrolide.
- Ung thư phổi: bệnh nhân nam, 60 tuổi, tiền sử hút thuốc 37 gói.năm, lâm
sàng bệnh nhân mệt mỏi, sụt 4 kg trong 1 tháng nay. Tuy nhiên Xquang
chưa ghi nhận hình ảnh nghi ác tính trên Xquang. Nhưng cũng chưa loại
trừ hoàn toàn, đề nghị làm thêm xét nghiệm Ctscan ngực, Cyfra 21-1,
NSE.
- Đợt cấp COPD: bệnh nhân có tiền sử COPD 7 năm, đang điều trị dự
phòng bằng thuốc xịt tại nhà không rõ loại. Lâm sàng hiện tại có ho, khạc
đàm tăng, đàm màu xanh. Theo tiêu chuẩn Anthonisen 1987 bệnh có 2/3
tiêu chuẩn. Nên chưa loại trừ đợt cấp COPD trên nền Lao phổi tái phát.

c. Về bệnh kèm
- Bệnh nhân tiền sử chẩn đoán COPD cách đây 7 năm tại bệnh viện
C Đà Nẵng, hiện đang điều trị dự phịng bằng thuốc xịt khơng rõ
loại tại nhà. Nên chẩn đoán COPD đã rõ.
- Về đánh giá ảnh hưởng của triệu chứng: theo mMRC bệnh nhân
chỉ khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc nên đánh giá mMRC 1.
- Về nguy cơ đợt cấp: bệnh nhân có mMRC 1, tiền sử khơng có đợt
cấp trong 12 tháng trước khi nhập viện. Do đó, chẩn đốn COPD
nhóm A trên bệnh nhân này.


- Về đánh giá mức độ tắc nghẽn: đề nghị đo lại chức năng hô hấp
cho bệnh nhân khi bệnh ổn đinh.
3. Chẩn đốn xác định:
- Bệnh chính: Lao phổi tái phát có bằng chứng vi khuẩn học/khơng kháng
Rifampicin
- Bệnh kèm: COPD nhóm A
- Biến chứng: chưa
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Bệnh chính:
a. Nguyên tắc điều trị:
- Phối hợp các thuốc chống lao
- Dùng đúng liều
- Dùng thuốc đều đặn
- Dùng thuốc đủ 2 giai đoạn: tấn cơng và duy trì
- Điều trị bổ trợ giảm tác dụng phụ thuốc lao.
- Điều trị triệu chứng cho bệnh nhân.
- Tập PHCN hô hấp trong và sau điều trị lao.
b. Điều trị cụ thể:
- Bệnh nhân nam, 60 tuổi, mắc lao phổi tái phát. Tuy nhiên Xpert MTB/RIF cho

kết quả có MTB và khơng kháng Rifampicin. Nên áp dụng phác đồ A1
(2RHZE/4RHE), hiện tại giai đoạn tấn công.
 Rifampicin 10mg/kg/ngày => 540mg/ngày
 Isoniazid 5mg/kg/ngày => 270mg/ngày
 Pyrazinamide 25mg/kg/ngày => 1350mg/ngày
=> Tuberzid (75mg H + 150mg R + 400mg Z) 625mg x 3 viên/ngày, uống
sau ăn
 Ethambutol 15mg/kg uống/ngày => 810mg/ngày
=> Ethambutol 400mg x 2 viên/ngày, uống sau ăn
 4 thuốc trên uống 1 lần, xa bữa ăn sáng.
- Tuy nhiên, đề nghị làm kháng sinh đồ cho bệnh nhân để phát hiện kháng thuốc
để điều chỉnh phác đồ cho phù hợp với bệnh nhân.
- Theo dõi điều trị:
 Lâm sàng sau 2 tháng điều trị, Xquang sau 4 tuần điều trị
 AFB tháng thứ 2, 5, 6.


 Bệnh nhân có men gan tăng (<2 lần) nên có thể tiếp tục điều trị thuốc
chống lao nhưng cần theo dõi dấu hiệu lâm sàng (chán ăn, mệt mỏi,
vàng da, vàng mắt...) và kiểm tra men gan (AST, ALT) khi nghi ngờ.
- Điều trị hỗ trợ:
 chức năng gan: Liverton (Silymarin) 140mg x 2 viên/ngày.
 Pyridoxine 25mg x 1 viên/ngày, uống
 2. Bệnh kèm:
- COPD: Bệnh nhân COPD nhóm A nên có thể lựa chọn thuốc giãn quản
bất kỳ để dự phòng:
 Ventolin (Sabutamol) xịt 4 lần/ngày, lần 2 nhát (100 µcg/lần)
VIII. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: khá
Bệnh nhân hiện khơng có bằng chứng mắc lao kháng thuốc, tn thủ điều trị,

hiện tại điều trị khơng có tác dụng phụ nặng do thuốc. Sau khi điều trị với thuốc
kháng lao triệu chứng bệnh nhân cải thiện rõ, hết sốt.
2. Tiên lượng xa: dè dặt
Bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh phổi mãn tính kèm theo (COPD) nên việc điều
trị lâu dài có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sinh hoạt của bệnh nhân.
IX. DỰ PHỊNG
1. Dự phịng.
❖ Đối với bệnh nhân
- Theo dõi biến chứng của lao, tác dụng phụ của thuốc kháng lao trên
bệnh nhân.
- Tuyệt đối tuân thủ điều trị
- Báo cho bác sỹ điều trị biết khi có các dấu hiệu bất thường trong cơ
thể
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi đầy đủ để tăng cường sức
đề kháng cho bênh nhân và thành viên trong gia đình
- Bệnh nhân sử dụng khẩu trang khi giao tiếp với người khác
- Khạc đàm vào giấy và bỏ đúng nơi quy định
- Vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường xung quanh sạch sẽ. Thường
xuyên phơi đồ cá nhân, chăn, chiếu màng
❖ Đối với người xung quanh


- Đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người bị lao phổi
- Nâng cao sức đề kháng cho người thân trong gia đình bằng chế độ
dinh dưỡng và lao động hợp lý
- Khám phát hiện lao cho những người xung quanh nếu có triệu chứng
nghi ngờ
- Điều trị dự phịng lao tiềm ẩn cho những người trong gia đình nếu
cần.