Sự đột biến kháng rifampicin và isoniazid của mycobacterium tuberculosis phân lập tại bệnh viện trung ưng huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MAI VĂN TUẤN

SỰ ĐỘT BIẾN KHÁNG RIFAMPICIN VÀ ISONIAZID
CỦA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
PHÂN LẬP TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Chuyên ngành : Vi sinh y học
Mã số

: 62 72 01 15

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Phạm Hùng Vân
2. TS. Hoàng Tiến Mỹ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả
những số liệu và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa được công
bố bởi người khác.
Tác giả luận án

MAI VĂN TUẤN

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, BẢNG VÀ SƠ ĐỒ
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. ......................................................................... 4
1.1. VI KHUẨN LAO ......................................................................................... 4
1.2. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH LAO ................................................................... 8
1.3. VI KHUẨN LAO KHÁNG THUỐC ......................................................... 16
1.4. PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN LAO KHÁNG THUỐC ........................... 23
1.5. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ KHÁNG THUỐC. ............ 38
1.6. NHẬN ĐỊNH VỀ CHẨN ĐOÁN VI KHUẨN LAO KHÁNG THUỐC... 43
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. .......................... 45
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. ................................................................... 45
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ............................................................. 45
2.3. CÁC KỸ THUẬT ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU ............... 47
2.4. CÁC THIẾT BỊ, DỤNG CỤ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU ........... 68
2.5. CÁC HÓA CHẤT , NGUYÊN LIỆU KHÁC ....................................................... 68
2.6. XỬ LÝ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ............................................................................. 69
2.7. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................... 69

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ..................................................................... 72
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA MẪU NGHIÊN CỨU .................................. 72
3.2. MỨC ĐỘ ĐỀ KHÁNG THUỐC KHÁNG LAO DÒNG THỨ NHẤT
CỦA CÁC VI KHUẨN LAO PHÂN LẬP ĐƯỢC ..................................... 75
3.3. KẾT QUẢ GIẢI TRÌNH TỰ PHÁT HIỆN ĐỘT BIẾN ............................ 76

3.4. SO SÁNH MỨC ĐỘ ĐỀ KHÁNG THUỐC KHÁNG LAO THEO CÁC
YẾU TỐ KHÁC NHAU .............................................................................. 92
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................................. 98
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................. 99
4.2. MỨC ĐỘ ĐỀ KHÁNG THUỐC KHÁNG LAO DÒNG THỨ NHẤT
CỦA CÁC VI KHUẨN LAO PHÂN LẬP ĐƯỢC .................................. 106
4.3. KẾT QUẢ GIẢI TRÌNH TỰ PHÁT HIỆN ĐỘT BIẾN ......................... 114
4.4. SO SÁNH MỨC ĐỘ ĐỀ KHÁNG THUỐC KHÁNG LAO THEO CÁC
YẾU TỐ KHÁC NHAU ............................................................................ 130
KẾT LUẬN ........................................................................................................................138
KIẾN NGHỊ .......................................................................................................................140
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Mẫu hồ sơ bệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 2: Một số quy trình tham khảo
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADN

Acid Deoxyribonucleic

AFB

Acid-Fast Bacillus (Trực khuẩn kháng acid)

AIDS

Acquired Immune Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải)

ARN

Acid ribonucleic

AT

Adenine và Thymine

bp

Base pair (Cặp bazơ, đơn vị đo chiều dài của phân tử ADN)

CFU

Colony-Forming Unit (Đơn vị hình thành khuẩn lạc)

CTCLQG

Chương trình chống lao quốc gia

DGGE

Denaturing Gradient Gel Electrophoresis (Điện di gel gradient biến
tính nồng độ)

ELISA

Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (Thử nghiệm hấp thụ miễn
dịch gắn men)

EMB

Ethambutol

FRET

Fluorescence Resonance Energy Transfer (Hiệu ứng truyền năng
lượng cộng hưởng huỳnh quang)

GC

Guanine và Cytosine

HIV

Human Immunodeficiency Virus (Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)

INH

Isoniazid

IUATLD

International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (Liên
hiệp quốc tế chống Lao và Bệnh phổi)

katG

Gen mã hóa catalase peroxidase

MAS-PCR

Multiplex Allele Specific - PCR (PCR với nhiều alen đặc hiệu)

MDR-TB

Multidrug-Resistant TB (Bệnh lao đa kháng thuốc)

MIC

Minimal Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu)

MGIT

Mycobacteria Growth Indicator Tube (Ống môi trường lỏng nuôi cấy
vi khuẩn lao có thể phát huỳnh quang)

MTB

Mycobacterium tuberculosis (Vi khuẩn lao)


PCR

Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase)

PCR-RFLP PCR-Restriction Fragment Length Polymorphism (Kỹ thuật đa hình
sử dụng men phân cắt giới hạn)
PCR-SSCP

Single-Strand Conformation Polymorphism (Đa hình cấu hình sợi đơn)

RIF

Rifampicin

rpoB

RNA Polymerase Beta subunit (gen mã hoá cho tiểu phần beta subunit ARN polymerase).

RRDR

Rifampicin Resistance-Determining Region (Vùng xác định đề
kháng Rifampicin)

TB

Tuberculosis (Bệnh lao)

Tm

Melting temperature (Nhiệt độ biến tính)

TP.HCM

thành phố Hồ Chí Minh

WHO

World Health Organisation (Tổ chức Y tế thế giới)

XDR-TB

Extensive Drug Resistance TB (Bệnh lao siêu kháng thuốc hoặc
cực kháng)


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis dưới kính hiển vi điện tử
Hình 1.2. a. Nhuộm Ziehl-Neelsen vi khuẩn lao
b. Vi khuẩn lao được nuôi cấy trên môi trường Löwenstein- Jensen
Hình 1.3. Cấu trúc lớp vỏ của Mycobacterium tuberculosis
Hình 1.4. Bản đồ tỷ lệ mắc bệnh lao, 2013
Hình 1.5. Bản đồ tỷ lệ mắc lao mới có MDR-TB
Hình 1.6. Bản đồ tỷ lệ mắc lao đã điều trị có MDR-TB
Hình 1.7. Cơ chế phát triển tính kháng thuốc ở vi khuẩn lao
Hình 1.8. Kỹ thuật MGIT trên 2 ống xét nghiệm
Hình 1.9. Sơ đồ khối một máy tự động giải trình tự dùng bản gel polyacrylamide
Hình 1.10. Các strip LiPA với các kiểu đột biến khác nhau
Hình 1.11. Hình biểu diễn cơ chế hoạt động của phân tử beacon
Hình 1.12. Hình biểu diễn cơ chế hoạt động của mẫu dò Taqman
Hình 1.13. Hình biểu diễn cơ chế hoạt động của mẫu dò FRET
Hình 1.14. Hệ thống Gene Xpert
Hình 1.15. Bản đồ đánh giá tỷ lệ nhiễm HIV ở những trường hợp lao mới và lao
tái phát năm 2013
Hình 2.1. Thử nghiệm Niacin

Hình 2.2. Thử nghiệm khử Nitrate
Hình 2.3. Hình ảnh kháng sinh đồ lao theo phương pháp tỷ lệ
Hình 2.4. Hình ảnh minh họa đọc kết quả kháng sinh đồ theo phương pháp tỷ lệ
Hình 2.5. Giao diện ứng dụng Primer3
Hình 2.6. Trình tự đoạn gen rpoB đăng ký trên ngân hàng gen NCBI
Hình 2.7. Các cặp mồi đặc hiệu cho gen rpoB được thiết kế bằng Primer3
Hình 2.8. Trình tự nhân bản gen rpoB và vị trí gắn mẫu dò
Hình 2.9. Trình tự nhân bản gen katG và vị trí gắn mẫu dò
Hình 2.10. Giao diện hệ thống “Dữ liệu đột biến kháng thuốc chống lao”
Hình 3.1. Đột biến gen katG trên các codon 200 (AAACAG), 203 (ACC
GCG), 215 (GATGTT) của các chủng kháng INH + STM/EMB
Hình 3.2. Đột biến gen katG trên các codon 315 (AGCACC), 317 (ATT
GTG), 328 (TGGCGT), 329 (GATGGC) của các chủng kháng
INH + STM/EMB
Hình 3.3. Đột biến gen katG trên các codon 349 (GGCGTG), 350 (GCG
AGC) của các chủng kháng INH + STM/EMB

Trang
4
5
7
9
18
18
20
27
28
30
32
34

35
37
39
51
51
52
52
57
58
59
60
60
67
85
85

85


Hình 3.4.
Hình 3.5.
Hình 3.6.
Hình 3.7.
Hình 3.8.

So sánh các đoạn gen rpoB của các chủng đa kháng và chủng H37Rv
So sánh các đoạn gen katG của các chủng kháng INH và chủng H37Rv
Khuẩn lạc của M. tuberculosis trên môi trường nuôi cấy
Sản phẩm PCR nhân đoạn gen rpoB bằng cặp mồi rpoB-F và rpoB-R
Sản phẩm PCR nhân đoạn gen katG bằng cặp mồi katG-F và katG-R

89
90
91
91
91

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1.
Biểu đồ 1.2.
Biểu đồ 1.3.
Biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.2.

Trang
Đánh giá xu hướng tử vong do bệnh lao trong giai đoạn 1990 – 2013 10
và dự báo tỷ lệ tử vong do bệnh lao trong giai đoạn 2014 – 2015
Số lượng lưu hành bệnh lao tại Việt Nam (trên 100.000 dân)
12
Tỷ lệ tử vong do bệnh lao tại Việt Nam (trên 100.000 dân)
12
Phân bố theo giới
72
Phân bố vi khuẩn lao theo nhóm tuổi và vùng cư trú
75
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.

Bảng 2.1.
Bảng 2.2.
Bảng 2.3.
Bảng 2.4.
Bảng 2.5.
Bảng 2.6.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.

Đánh giá tình hình bệnh lao tại Việt Nam, 2013
Kết quả phát hiện bệnh nhân lao năm 2014 tại Việt Nam
Đánh giá tình hình lao đa kháng thuốc tại Việt Nam, 2013
Thang đọc kết quả theo CTCLQG-Bộ Y tế
Tỷ lệ kháng thuốc tiêu chuẩn đối với một số thuốc kháng lao
Kết quả tách chiết ADN một số chủng lao đa kháng
Kết quả tách chiết ADN một số chủng lao đơn kháng
Trình tự tham khảo của các cặp mồi rpoB và katG
Các primer dùng để phát hiện và khuếch đại gen rpoB và katG
Phân bố theo nhóm tuổi
Phân bố theo địa phương
Phân bố theo loại bệnh phẩm
Phân bố theo các yếu tố khác

Phân bố vi khuẩn lao theo tuổi và vùng cư trú
Tỷ lệ đề kháng thuốc chống lao dòng thứ nhất
Các kiểu hình kháng thuốc
Kết quả giải trình tự và phát hiện đột biến trên gen rpoB
Kết quả xác định trình tự gen rpoB các chủng đa kháng
Đặc điểm đột biến gen rpoB ở các chủng lao kháng RIF

Trang
12
13
19
49
53
54
54
56
60
72
73
73
74
74
75
76
77
77
79


Bảng 3.11. Tần số các đột biến ở các codon trên gen rpoB của các chủng lao

kháng RIF
Bảng 3.12. Tần số các đột biến trên các codon khác nhau của đoạn gen rpoB
Bảng 3.13. Kết quả giải trình tự và phát hiện đột biến trên gen katG
Bảng 3.14. Kết quả xác định trình tự gen katG
Bảng 3.15. Liên quan của vị trí đột biến trên gen katG đến kháng INH
Bảng 3.16. Tần số các đột biến ở các codon trên gen katG của các chủng lao
kháng INH
Bảng 3.17. Các kiểu đột biến xảy ra trên đoạn gen katG liên quan đặc tính kháng
thuốc chống lao
Bảng 3.18. Sự phân bố kháng thuốc theo tiền sử dùng thuốc kháng lao
Bảng 3.19. Sự phân bố kháng thuốc RIF theo tiền sử dùng thuốc kháng lao
Bảng 3.20. Sự phân bố kháng thuốc INH theo tiền sử dùng thuốc kháng lao
Bảng 3.21. Sự phân bố kháng thuốc EMB theo tiền sử dùng thuốc kháng lao
Bảng 3.22. Sự phân bố kháng thuốc STM theo tiền sử dùng thuốc kháng lao
Bảng 3.23. Sự phân bố kháng thuốc theo vùng cư trú của bệnh nhân
Bảng 3.24. Sự phân bố kháng thuốc theo nhóm tuổi trên/dưới 60 tuổi
Bảng 3.25. Sự phân bố kháng thuốc theo đánh giá số lượng trực khuẩn khi nhuộm
Ziehl-Neelsen
Bảng 3.26. Sự phân bố kháng thuốc theo giới tính
Bảng 3.27. Sự phân bố kháng thuốc theo kết quả xét nghiệm HIV
Bảng 3.28. Sự phân bố đột biến gen rpoB theo tiền sử dùng thuốc kháng lao
ở các chủng kháng RIF
Bảng 3.29. Sự phân bố đột biến gen katG theo tiền sử dùng thuốc kháng lao
ở các chủng kháng INH
Bảng 4.1. Tỷ lệ lao đa kháng tại Việt Nam

80
81
82
82

86
87
87
92
92
93
93
94
94
95
95
96
96
97
97
111

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Quy trình giải trình tự gen
Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu

Trang
64
71


1

MỞ ĐẦU
Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do Mycobacterium tuberculosis gây ra và

đã từng được Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo về tình trạng khẩn cấp toàn
cầu vì tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong cao, di chứng và hậu quả nặng nề về mặt kinh
tế và xã hội kèm theo. Bệnh lao gia tǎng cùng với đại dịch HIV/AIDS và tình hình
kháng thuốc của vi khuẩn lao đang là một vấn đề đáng lo ngại. Tổ chức Y tế Thế
giới (WHO) ghi nhận có khoảng 9 triệu người bị mắc bệnh lao mới trong năm 2013,
hơn một nửa (56%) là ở Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương, có 1,5 triệu ca tử
vong do bệnh lao, trong đó 360.000 người có HIV dương tính (WHO-2014) 128.
Vi khuẩn lao được phân lập vào năm 1882 và Streptomycin là thuốc kháng
lao đầu tiên được tìm ra bởi Selman Abraham Waksman năm 1944 nhưng cho đến
nay bệnh lao vẫn là một trong những bệnh gây chết người nhiều nhất hằng năm tại
các nước đang phát triển 99, 109. Từ những thập niên 90 đến nay, đã xuất hiện
nhiều chủng vi khuẩn lao kháng thuốc, rất khó điều trị và đang có nguy cơ lây lan
rất nhanh, đe dọa hàng triệu người trên thế giới. Theo WHO, năm 2013 đã có
480.000 ca bệnh lao đa kháng thuốc (Multidrug-resistant TB, MDR-TB) và trong số
đó, 210.000 người đã tử vong 128. Tỷ lệ lao đa kháng thuốc trong tổng số ca
nhiễm lao mới toàn cầu là 3,5% và trong tổng số ca đã qua điều trị là 20,5%. Tỷ lệ
tử vong do bệnh lao là 15/100.000 dân.
Việt Nam đứng thứ 12 trên 22 nước có số bệnh nhân lao cao trên toàn cầu.
Năm 2013, Việt Nam ước tính có 130.000 ca nhiễm lao mới và tương đương tỷ lệ
mắc bệnh là 144 ca/100.000 dân. Tỷ lệ lao đa kháng thuốc trong tổng số ca nhiễm
lao mới là 4% và trong tổng số ca đã qua điều trị là 23% 128.
Vấn đề vi khuẩn lao kháng thuốc là một nội dung cần quan tâm rất lớn trong
các chương trình kiểm soát bệnh lao. Vi khuẩn lao đa kháng thuốc, được định
nghĩa là kháng ít nhất hai loại thuốc Rifampicin (RIF) và Isoniazid (INH), ngày
càng gia tăng. Hơn nữa, WHO cũng đã đưa ra khái niệm vi khuẩn lao kháng thuốc
rộng rãi hay cực kháng (Extensive Drug Resistance TB, XDR-TB), là những vi


2

khuẩn lao đã kháng lại RIF, INH, đồng thời kháng thêm với bất cứ loại nào trong
nhóm Quinolon và kháng ít nhất một loại thuốc kháng lao hàng thứ hai dạng tiêm
như Kanamycin, Amikacin. Năm 2013 đã có 100 quốc gia ghi nhận các trường hợp
cực kháng và ước tính có khoảng 9% trường hợp XDR-TB trong số các bệnh nhân
có MDR-TB [5], [35], [75], 128.
Rifampicin được bắt đầu sử dụng từ những năm 1960, đã có hiệu quả rất lớn
trong điều trị bệnh lao. Do tác động diệt khuẩn cao nên RIF cùng với INH tạo thành
một nhóm chính trong các thuốc điều trị lao dòng thứ nhất. Sự đề kháng RIF ngày
càng tăng là do việc sử dụng rộng rãi loại thuốc này và do chọn lọc những đột biến
đề kháng thuốc của vi khuẩn. Vì vậy, những đột biến này được xem là một “dấu
hiệu” hiệu quả trong việc phát hiện nhanh những chủng lao đa kháng thuốc (MDRTB). Đặc điểm chính để phát hiện kháng thuốc RIF là sự đột biến trên đoạn gen
rpoB trong nhiễm sắc thể của vi khuẩn lao. Bằng phát hiện kháng RIF cũng có thể
xác định được tính kháng đa thuốc bởi vì các chủng kháng RIF phần lớn là đa
kháng thuốc. Đối với INH, sự kháng thuốc thường được gây ra bởi đa dạng đột biến
trong 4 gen (katG, inhA, kasA và ahpC), trong đó phần lớn (60-70%) các đột biến
nằm trên gen katG [49], [88], [103].
Khả năng điều trị lao thành công có thể đạt 95 - 100 % đối với những bệnh
nhân mắc lao thông thường, trong khi tỷ lệ thành công với bệnh nhân mắc lao
kháng thuốc là 20 - 30 %, thậm chí còn không điều trị được khi mắc lao siêu kháng
thuốc và kháng thuốc toàn bộ mặc dù đã dùng kết hợp đến năm loại kháng sinh
điều trị lao. Vì vậy, việc phát hiện nhanh và ngăn chặn sự lan truyền các chủng lao
đa kháng thuốc là vấn đề quan trọng nhất trong điều trị lao hiện nay 73, 87.
Từ trước đến nay, việc phát hiện và chẩn đoán lao nói chung cũng như lao
kháng thuốc nói riêng đều dựa vào kỹ thuật soi trực tiếp, nuôi cấy và làm kháng
sinh đồ. Nuôi cấy vi khuẩn lao trên môi trường Lowenstein Jensen được coi là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán nhưng lại mất nhiều thời gian (4 - 8 tuần). Trên hệ thống
nuôi cấy cải tiến MGIT, BACTEC cũng mất 2 tuần, nếu làm kháng sinh đồ lao mất
thêm ít nhất 2 tuần nữa, do vậy khó đáp ứng yêu cầu giám sát và thanh toán bệnh

3

lao. Các kỹ thuật sinh học phân tử, trong đó có kỹ thuật giải trình tự đã khắc phục
được những nhược điểm trên, nó cho phép chẩn đoán nhanh vi khuẩn lao kháng
thuốc trong vòng 1-2 ngày. Giải trình tự gen là phương pháp cơ bản, xác định vi
khuẩn lao đa kháng thuốc trong các mẫu bệnh phẩm lâm sàng chính xác và rõ ràng
nhất 17, 21, 22, 23.
Ngày nay đã có nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới nghiên cứu về lĩnh
vực này và đã có nhiều kết quả có giá trị. Việc tìm hiểu để có thể áp dụng, phát
triển được những kỹ thuật này ở Huế, nhất là kỹ thuật giải trình tự (sequencing) sẽ
giúp xác định nhanh và chính xác vi khuẩn lao kháng RIF và INH, đồng thời xác
định được đặc điểm đột biến kháng RIF và INH của các chủng M. tuberculosis
phân lập được tại Huế, từ đó tiếp tục phát triển các nghiên cứu xa hơn.
Qua những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Sự đột
biến kháng Rifampicin và Isoniazid của Mycobacterium tuberculosis phân lập tại
Bệnh viện Trung ương Huế” để thực hiện các mục tiêu cụ thể sau đây:
1. Xác định tỷ lệ đề kháng các thuốc kháng lao dòng thứ nhất (Rifampicin,
Isoniazid, Streptomycin và Ethambutol) của các chủng M. tuberculosis phân lập
được tại Bệnh viện Trung ương Huế bẳng phương pháp nuôi cấy và kháng sinh đồ
kinh điển.
2. Xác định đột biến trên gen rpoB và katG từ những chủng M. tuberculosis kháng
Rifampicin và Isoniazid bằng phương pháp giải trình tự.
3. So sánh mức độ kháng thuốc theo tiền sử dùng thuốc kháng lao, vùng cư trú,
nhóm tuổi, kết quả nhuộm Ziehl-Neelsen, giới, lao nhiễm và không nhiễm HIV.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. VI KHUẨN LAO
1.1.1. Một số đặc điểm sinh học của vi khuẩn lao
Vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (MTB):
Giới: Bacteria
Ngành: Actinobacteria
Bộ: Actinomycetales
Bộ phụ: Corynebacterianeae
Họ: Mycobacteriaceae
Giống: Mycobacterium
Vi khuẩn lao là loại vi khuẩn hình gậy, thân mảnh dẻ, kích thước từ 2-3m,
chiều dày 0,3m, không di động, không sinh bào tử 3.

Hình 1.1. Vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis dưới kính hiển vi điện tử
“Nguồn: Kenneth Todar, Todar’s Online Textbook of Microbiology, 2009” 65
Các vi khuẩn lao không nhuộm được bằng các phương pháp thông thường
như đối với các vi khuẩn khác. Chúng có đặc tính kháng lại sự xâm nhập của các
loại thuốc nhuộm vào tế bào, tính chất này là do một lượng lớn chất lipid trong tế
bào vi khuẩn. Mycobacterium nói chung có thể nhuộm bằng Carbofuchsin đun nóng
(phương pháp Ziehl-Neelsen) hoặc để cho thuốc nhuộm tiếp xúc trực tiếp với vi
khuẩn trong 5-10 phút (phương pháp nhuộm lạnh Kinyoun). Một khi đã bắt màu
thuốc nhuộm, Mycobacterium rất khó bị tẩy màu bằng hỗn hợp acid cồn, do đó


5

được gọi là vi khuẩn kháng cồn, kháng acid (acid-fast bacillus hay AFB).
Mycobacterium cũng có thể nhuộm được với thuốc nhuộm huỳnh quang (Auramine
O, Rhodamine, Fluorochrome).
Đặc điểm nuôi cấy: Vi khuẩn lao phát triển thuận lợi trên môi trường giàu
chất dinh dưỡng (như môi trường Löwenstein – Jensen). Vi khuẩn này phát triển tốt

nhất ở pH 6,2 – 7,2, chúng cũng có thể phát triển trên môi trường có pH acid (5,5)
hay pH kiềm (8,0). Vi khuẩn lao có thể phát triển ở nhiệt độ 290C – 420C, nhưng
phát triển tốt nhất ở 370C – 38 0C. Trên môi trường đặc Löwenstein (gồm chủ yếu
khoai tây, huyết thanh và asparagin), vi khuẩn lao mọc thành khuẩn lạc dạng R.
Trong môi trường lỏng Sauton (là môi trường tổng hợp), vi khuẩn lao mọc thành
váng và lắng cặn. Có thể nuôi cấy vi khuẩn lao trong môi trường lỏng Middlebrook
7H12, môi trường thạch bán tổng hợp Middlebrook 7H10 và 7H11.
Hình thể khuẩn lạc: Khuẩn lạc tròn, nhẵn, sau đó sần sùi như hoa súp lơ
(đường kính 5 – 10mm), màu kem. Các khuẩn lạc dễ lấy ra khỏi môi trường nuôi
cấy nhưng khó tan trong nước.

Hình 1.2. a. Nhuộm Ziehl-Neelsen vi khuẩn lao
b. Vi khuẩn lao được nuôi cấy trên môi trường Löwenstein – Jensen
“Nguồn: />Vi khuẩn lao rất hiếu khí, phát triển tốt nhất khi áp suất O2 là 100mmHg và
áp suất CO2 là 40mmHg ở tổ chức. Đỉnh phổi và vùng phổi dưới xương đòn hay
mắc lao nhất vì có áp suất O2 từ 120-130mmHg, rồi đến thân xương và đầu xương
có áp suất O2 là 100 mmHg. Gan, lách, dạ dày, thực quản có áp suất O2 thấp nên ít
mắc lao hơn 2, 22.


6

Một hang lao nhỏ đường kính 2cm đã có thể có 107 vi khuẩn (10 triệu), nơi
tổn thương thiếu O2 như các nốt vôi hóa, cục xơ hóa thì vi khuẩn ở trạng thái không
hoạt động trong rất nhiều năm, gọi là trạng thái ngủ yên của vi khuẩn.
Vi khuẩn lao sinh sản chậm, 20 giờ phân chia tế bào một lần, thường 1-2
tháng mới tạo được khuẩn lạc trên môi trường nuôi cấy. Vì vậy tiến triển bệnh lao
vẫn mang tính bán cấp hoặc mạn tính nhiều hơn là cấp tính 3, [4], [11].
1.1.2. Cấu trúc vi khuẩn lao
Vi khuẩn lao có cấu trúc rất phức tạp, hoàn hảo. Trong đó, người ta quan tâm

nhiều đến cấu trúc lớp vỏ bởi vì cấu trúc này có liên quan đến khả năng kháng thuốc
của vi khuẩn lao.
Lớp vỏ ngoài của vi khuẩn có vai trò rất quan trọng. Cấu trúc của lớp vỏ
ngoài đảm bảo cho sự tồn tại của vi khuẩn, làm cho vi khuẩn bền vững đối với hiện
tượng thực bào, khi vào cơ thể vi khuẩn lao khó bị tiêu diệt, ảnh hưởng rất lớn đến
khả năng gây bệnh của vi khuẩn.
Dưới kính hiển vi điện tử, vỏ của vi khuẩn lao có cấu trúc như sau 2, 22:
 Lớp trong cùng là cấu trúc màng, có thành phần chủ yếu là các phospholipid.
Các phần tử phospholipid có hai nhóm: nhóm ưa nước hướng về phía bên trong,
nhóm kỵ nước hướng quay ra phía vỏ.
 Lớp tiếp theo là lớp peptidoglycan như một màng polyme sinh học. Các
peptidoglycan liên kết với đường arabinose và các phân tử acid mycolic tạo nên
bộ khung định hình cho vi khuẩn, đảm bảo cho vỏ vi khuẩn có độ cứng của lớp
vỏ như khung xương của vi khuẩn.
 Lớp phía ngoài là lớp tạo nên bởi sự liên kết giữa các acyl lipid. Lớp này tạo nên
độc tính của vi khuẩn lao và có cấu trúc làm tăng khả năng ít thấm nước của vỏ
vi khuẩn, giúp vi khuẩn tồn tại bền vững với môi trường bên ngoài, và không bị
huỷ diệt bởi đại thực bào và các tế bào miễn dịch của cơ thể.
 Đối với các vi khuẩn phát triển bên trong tế bào, ngoài 3 lớp nêu trên còn có lớp
peptidoglycolipid phủ ngoài cùng vi khuẩn. Nó có tác dụng như chiếc áo giáp


7

tăng cường thêm khả năng tự bảo vệ của vi khuẩn, giúp vi khuẩn chống lại được
các enzym huỷ diệt tiết ra từ các tiêu thể (lysosome) của tế bào.
Cấu trúc khá hoàn hảo trên đây của lớp vỏ giúp cho vi khuẩn lao chống lại
được mọi yếu tố tác động của môi trường bên ngoài, chống lại được tác động của
acid và các chất kiềm ở một nồng độ nhất định.
Trong điều kiện tự nhiên vi khuẩn lao có thể tồn tại 3 - 4 tháng. Trong phòng

thí nghiệm người ta có thể lưu giữ và bảo quản chúng trong nhiều năm 69.
bp
tein
bề mặt

Codon
315

Hình
3.6.
Khuẩn lạc
của M.
tuberculo
sis trên
môi
trường
nuôi cấy

Acyl Lipid

u

y500

250

Màng
tếCodon

531

Hình 1.3. Cấu trúc lớp vỏ của Mycobacterium tuberculosis
“Nguồn: Department of Pharmaceutical Chemistry, University of California San
Francisco, UCSF”
1.1.3. Tổ chức bộ gen của vi khuẩn lao
Nhân chứa các phân tử acid nucleic gồm 4.411.529 bp với 65,6% GC. Mặc
dù, bộ gen MTB nhỏ hơn E.coli nhưng nó rất đa năng, mã hóa cho hầu hết các
enzym đặc trưng cho con đường đồng hóa và dị hóa, cũng như những enzym cho
tổng hợp và phân giải amino acid. Tuy nhiên, một nét đặc trưng thể hiện sự khác
biệt của MTB so với các vi khuẩn khác là sự hiện diện với xấp xỉ 4.000 gen mã hóa
hầu hết cho các enzym liên quan đến thủy phân lipid (giúp cho chúng tồn tại bên
trong tế bào chủ) và tổng hợp lipid (giúp cho việc tổng hợp lớp vỏ cellular). Những
vi khuẩn này thường được bao quanh bởi 250 enzym liên quan đến tổng hợp các
acid béo. Bộ gen có nhiều vùng ADN lập lại, đặc biệt là các trình tự chèn, được


8

chèn vào trong gen hoặc vào vùng không mã hóa, thường dẫn đến làm mất gen
ARN vận chuyển. Việc chèn này cũng có thể làm xuất hiện những gen bị bất hoạt.
Khi so sánh trình tự mã hóa protein của MTB với toàn bộ các trình tự của
các vi sinh vật khác cho thấy các acid amin alanine, glycine, proline, arginine và
tryptophan được mã hóa bởi những codon giàu GC. Trong khi đó, những acid amin
khác như asparagine, isoleucine, lysine, phenylalanine và tyrosine được mã hóa bởi
những codon giàu AT. Ngoài chức năng tổng hợp lipid, các enzym cho các con
đường tổng hợp glycolysis, pentose phosphate cho chúng ta thấy các chu trình
tricarboxylic và glycoxylate cũng hiện diện trong MTB.
Trong số những protein tiết được nhận diện trong bộ gen của vi khuẩn thì có
những protein có thể hoạt động như một nhân tố gây độc. Đó là phospholipases C,
lipases và esterases, chúng có thể tấn công vách và màng không bào giống như một

vài protease. Một trong số những phospholipid này liên quan đến sự tồn tại dai dẳng
của vi khuẩn trong môi trường dinh dưỡng giới hạn.
Ở vi khuẩn lao, việc thông tin di truyền ngoài vai trò của nhiễm sắc thể còn
có plasmid nằm ngoài nhiễm sắc thể. Có thể, nhiễm sắc thể của vi khuẩn đã truyền
một số thông tin di truyền nào đó cho plasmid vì plasmid có phân tử nhỏ hơn nên
nó dễ truyền thông tin từ tế bào này sang tế bào khác. Như vậy, trong cơ chế kháng
thuốc của vi khuẩn lao ngoài nhiễm sắc thể, plasmid cũng đóng vai trò quan trọng.
1.2. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH LAO
1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
1.2.1.1. Số lượng mắc bệnh lao (WHO Report 2014)
Trong những năm 1990, tỷ lệ mắc bệnh lao toàn cầu tăng chủ yếu do sự lan
rộng của HIV ở vùng Sub-Sahara ở châu Phi. Năm 2005, tỷ lệ lao giảm chậm trong
6 vùng theo phân loại của WHO, bao gồm cả châu Phi. Với con số ước tính 1400
trường hợp mắc lao/1 triệu người mỗi năm, bệnh lao được xếp vào hàng đầu trong
10 bệnh gây tử vong trên thế giới.
Năm 2013, có khoảng 9 triệu trường hợp mắc bệnh lao trên toàn cầu (trong
phạm vi từ 8,6 triệu đến 9,4 triệu), tương đương tỷ lệ 126 trường hợp/100.000 dân.


9

Hầu hết các trường hợp được đánh giá trong năm 2013 tập trung ở châu Á (56%) và
châu Phi (29%); tỷ lệ thấp hơn được ghi nhận ở Trung Đông (8%), châu Âu (4%) và
châu Mỹ (3%). 22 quốc gia bị ảnh hưởng nặng nề bởi bệnh lao được cho là có tỷ lệ
cao nhất toàn cầu kể từ năm 2000, chiếm đến 82% số trường hợp mắc bệnh lao của
cả thế giới. Trong số 9 triệu trường hợp đó, khoảng 550.000 là trẻ em và 3,3 triệu là
phụ nữ.
6 quốc gia có số lượng mắc bệnh nhiều nhất trong năm 2013 là Ấn Độ
(2.100.000), Trung Quốc (980.000), Nigeria (590.000), Pakistan (500.000),
Indonesia (460.000) và Nam Phi (450.000). Chỉ riêng Ấn Độ và Trung Quốc đã

chiếm đến 24% và 11% số trường hợp mắc bệnh lao toàn cầu.
Trong 9 triệu trường hợp của năm 2013, có 1 triệu đến 1,2 triệu (11-14%)
bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV. Tỷ lệ mắc bệnh lao/HIV cao nhất ở các nước châu
Phi; trung bình khoảng 34% trường hợp mắc bệnh lao ở vùng này có đồng nhiễm
HIV, chiếm đến 78% số trường hợp lao/HIV của thế giới.

Số cas mới trên
100.000 dân

Không đánh giá
Không áp dụng

Hình 1.4: Bản đồ tỷ lệ mắc bệnh lao, 2013
“Nguồn: WHO Report, 2014” 128
Nhìn tổng thể, tỷ lệ mắc bệnh lao tương đối ổn định từ năm 1990 cho đến
2000, và sau đó bắt đầu giảm xuống. Giữa thời gian từ năm 2010 và 2011, tỷ lệ


10

giảm khoảng 1,5% mỗi năm, nếu xu hướng này được duy trì, mục đích của chương
trình Phát triển Thiên niên kỷ (Millennium Development Goal-MDG) sẽ đạt được.
Số lượng mắc bệnh lao giảm trong tất cả 6 vùng theo phân loại của WHO.
Vùng giảm nhanh nhất là châu Âu (4,5% mỗi năm), và chậm nhất là vùng Trung
Đông (giảm dưới 1% mỗi năm) và Đông Nam Á (1,5% mỗi năm) 128.
1.2.1.2. Tỷ lệ tử vong do bệnh lao trên thế giới (WHO Report 2014)
Tỷ lệ tử vong do bệnh lao có thể xác định trực tiếp ở những quốc gia có hệ
thống giám sát với mức độ hầu như được bao phủ toàn quốc. Với các quốc gia chưa
có hệ thống này, tỷ lệ tử vong do lao được đánh giá gián tiếp từ tỷ lệ mắc bệnh lao
và số lượng tử vong của quốc gia đó. Các quốc gia còn hạn chế về hệ thống đánh

giá hầu hết nằm ở châu Phi và một số quốc gia vùng Đông Nam Á.
Châu Phi

Châu Âu

Trung Đông

Châu Mỹ

Đông Nam Á

Tây Thái Bình Dương

Biểu đồ 1.1: Đánh giá xu hướng tử vong do bệnh lao trong giai đoạn 1990 – 2013
và dự báo tỷ lệ tử vong do bệnh lao trong giai đoạn 2014 – 2015, theo vùng sắp xếp
của WHO
“Nguồn: WHO Report, 2014” 128
Cho đến năm 2008, WHO chỉ đánh giá được tỷ lệ tử vong do lao ở 3 quốc
gia có hệ thống giám sát. Vấn đề này đã được cải thiện nhiều khi đến năm 2009 đã
có 89 quốc gia có hệ thống giám sát, mặc dù hầu hết các quốc gia này thuộc vùng
châu Âu và châu Mỹ, những vùng mà tỷ lệ mắc bệnh chỉ chiếm <10% của cả thế


11

giới. Hiện tại, tỷ lệ tử vong theo đánh giá của WHO được đánh giá từ dữ liệu trực
tiếp từ 126 quốc gia (trong đó có Việt Nam), mà tỷ lệ tử vong do bệnh lao chiếm
36% con số tử vong của toàn thế giới.
Số lượng tử vong do bệnh lao trên thế giới năm 2013 là khoảng gần 1,1 triệu
người (HIV âm tính) và 360.000 người có HIV dương tính. Như vậy con số chung

là khoảng 1,5 triệu người tử vong do bệnh lao trong năm 2013, trong đó 510.000
phụ nữ, 80.000 trẻ em. Có khoảng 210.000 ca tử vong do mắc phải MDR-TB.
Nhìn chung, tỷ lệ tử vong trên toàn cầu do bệnh lao đã giảm đến 45% so với
năm 1990; và các dự đoán hiện nay cho thấy rằng mục tiêu Thiên niên kỷ của
chương trình chống Lao vào năm 2015 (giảm 50% tỷ lệ tử vong do bệnh lao so với
năm 1990) sẽ có thể đạt được trên toàn thế giới. Tỷ lệ tử vong cũng giảm trong cả 6
vùng theo WHO. Mục tiêu năm 2015 về tỷ lệ tử vong đã đạt được đối với vùng
châu Mỹ (từ năm 2004) và Tây Thái Bình Dương (từ năm 2002). Đối với các vùng
còn lại, có thể vùng Đông Nam Á sớm đạt được mục tiêu này 128.
1.2.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Ở nước ta, bệnh lao còn phổ biến và ở mức độ trung bình cao. Việt Nam
đứng thứ 12 trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao trên toàn cầu, (WHO, 2014).
Trong khu vực Đông Nam Á, Việt Nam đứng thứ tư sau Indonesia, Philipines và
Myanmar về số lượng bệnh nhân lao lưu hành cũng như bệnh nhân lao mới xuất
hiện hàng năm 128.
Việt Nam là một trong số ít nước sớm nhất đạt được các mục tiêu phòng
chống lao do WHO đề ra với những kết quả đạt được có tính bền vững, nên tháng
10 năm 2003, CTCLQG Việt Nam đã nhận được giải thưởng của Quỹ Chống lao
của Hiệp hội hóa học Hoàng gia Hà Lan (KNCV Tuberculosis Foundation
=Koninklijke Nederlandse Chemische Vereniging = Royal Dutch Chemical
Association) nhân lễ kỷ niệm 100 năm ngày thành lập tổ chức này 6.
Theo báo cáo của WHO, năm 2013 Việt Nam nằm trong 22 nước có số
lượng bệnh nhân lao cao nhất thế giới với tỷ lệ hiện mắc lao các thể, tỷ lệ mắc lao


12

mới và tỷ lệ tử vong. Việt Nam đứng thứ 12/22 nước (về số lượng bệnh nhân lao)
với các tỷ lệ theo bảng dưới đây 125, 128:
Bảng 1.1. Đánh giá tình hình bệnh lao tại Việt Nam, 2013

SỐ LƯỢNG
TỶ LỆ
(đơn vị: 1000) (/100.000 dân)
Dân số
91.680
Tử vong (không tính HIV+Lao)
17 (12–24)
19 (13–26)
Tử vong (chỉ tính HIV+Lao)
2 (1,2-2,9)
2,1 (1,3-3,2)
Số lượng lưu hành (cả HIV+lao)
190 (79-350)
209 (86-384)
Số lượng mới mắc (cả HIV+lao)
130 (110-160) 144 (121-174)
Số lượng mới mắc (chỉ tính HIV+lao)
9,4 (8-12)
10 (8,7-13)
Số trường hợp phát hiện, tất cả các thể lao (%)
76 (63-91)
“Nguồn: Global tuberculosis control: WHO report, 2014” 128

Số lượng lưu hành
(trên 100.000 dân)

Biểu đồ 1.2: Số lượng lưu hành bệnh lao tại Việt Nam (trên 100.000 dân)
“Nguồn: Global tuberculosis control: WHO report, 2014” 128
Tỷ lệ tử vong (không kể HIV/Lao)
(trên 100.000 dân/năm)

Biểu đồ 1.3: Tỷ lệ tử vong do bệnh lao tại Việt Nam (trên 100.000 dân)
“Nguồn: Global tuberculosis control: WHO report, 2014” 128


13

Theo báo cáo hoạt động chống lao năm 2014 của CTCLQG, tổng số bệnh
nhân lao các thể được phát hiện trong năm 2014 là 102.070 bệnh nhân, tỷ lệ phát
hiện lao các thể trên 100.000 dân là 111,35/100.000 dân. Trong đó có 49.934 bệnh
nhân lao phổi AFB (+) mới, chiếm tỷ lệ 48,9%. Tỷ lệ lao phổi AFB dương tính còn
lại là 8,8% (Bảng 1.2).
Bảng 1.2. Kết quả phát hiện bệnh nhân lao năm 2014 tại Việt Nam
Lao phổi AFB (+)
Năm

ĐTL Khác

Lao

AFB

Tổng

phổi

ngoài

(-)

cộng

AFB(-)

phổi

khác

Tái

Thất

phát

bại

SBT

2014 49.934 7.112

511

467

776

21.774

18.122

3.374

102.070

0,5

0,5

0,8

21,3

17,8

3,3

100

%

Mới

Lao

48,9

7,0

* Ghi chú: ĐTLSBT = Điều trị lại sau bỏ trị, là những người bệnh không dùng
thuốc chống lao trên 2 tháng liên tiếp trong quá trình điều trị, nay trở lại điều trị.

“Nguồn: Chương trình chống lao quốc gia (tháng 3/2015)” 10
1.2.3. Điều trị bệnh lao
1.2.3.1. Nguyên tắc điều trị 3, 5:
a. Phối hợp các thuốc chống lao
Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc trong giai đoạn tấn công và 2 loại ở giai đoạn
duy trì. Sự phối hợp này có tác dụng nâng cao hiệu quả diệt vi khuẩn lao và hạn chế
sự kháng thuốc.
b. Phải dùng thuốc đúng liều
Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi loại thuốc có một nồng độ nhất
định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và tạo ra các chủng kháng thuốc, dùng
liều cao dễ gây tai biến.
c. Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì
+ Giai đoạn tấn công: Kéo dài 2 - 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn
vi khuẩn lao có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các đột biến kháng thuốc.
+ Giai đoạn duy trì: Kéo dài từ 4 - 6 tháng nhằm tiêu diệt hết vi khuẩn lao nằm
trong các tổn thương để tránh tái phát.


14

d. Phải dùng thuốc đều đặn
Các thuốc chống lao phải tiêm và uống cùng một lúc, cùng một giờ trong
ngày, xa bữa ăn để thuốc hấp thụ tốt và đạt được nồng độ cao trong huyết thanh.
e. Thời gian điều trị phải đủ và liên tục để tránh tái phát
f. Điều trị có kiểm soát nhằm mục đích
- Theo dõi việc dùng thuốc của bệnh nhân.
- Xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc.
1.2.3.2. Thuốc kháng lao:
Các thuốc kháng lao dòng thứ nhất bao gồm Isoniazid (INH hay H),
Rifampicin (RIF hay R), Pyrazinamid (PZA hay Z), Ethambutol (EMB hay E) và

Streptomycin (STM hay S), Rifabutin (RFB). Các thuốc này đều đã qua các đánh
giá trên lâm sàng và là các loại thuốc được sử dụng trong phác đồ điều trị lao phổ
biến nhất hiện nay (2HRZE/4HR).
Có 6 nhóm thuốc kháng lao dòng thứ hai được WHO công nhận là: (1)
aminoglycosid (ví dụ như Amikacin, Kanamycin), (2) polypeptide (ví dụ như
Capreomycin,

Viomycin,

Enviomycin),

(3)

fluoroquinolone

(ví

dụ

như

Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin), (4) thioamide (ví dụ như Ethionamide,
Prothionamide), (5) cycloserine và (6) para-aminosalicylic acid.
1.2.3.3. Phác đồ điều trị lao 3, 5
Phác đồ điều trị và chỉ định điều trị của CTCLQG Việt Nam hiện nay tuân
theo chương trình chống lao của WHO với chiến lược DOTS (Directly Observed
Treatment Short-Điều trị có kiểm soát trực tiếp bằng phác đồ ngắn hạn).
* Phác đồ I: Phác đồ điều trị lao chuẩn theo CTCLQG Việt Nam hiện nay là
2 tháng đầu với 4 loại thuốc kháng lao dòng thứ nhất (Isoniazid, Rifampicin,
Pyrazinamid, Streptomycin (hoặc Ethambutol)) và 6 tháng với Isoniazid và

Ethambutol dùng hàng ngày (2HRZS (E)/6HE) đối với các bệnh nhân lao mới (mới
phát hiện lao và chưa từng được điều trị lao). Ngoài ra, phác đồ 2HRZS (E)/4HR
cũng được sử dụng cho các bệnh nhân này khi Việt Nam đủ nguồn lực để thực hiện
việc giám sát toàn bộ quá trình hóa trị liệu.


15

Cả hai phác đồ này được xếp là phác đồ I, chỉ định cho tất cả các trường
hợp người bệnh lao mới. Nếu sau 2 tháng tấn công xét nghiệm đàm AFB vẫn
dương tính thì kéo dài thời gian tấn công thêm 1 tháng bằng H, R, Z sau đó
chuyển điều trị duy trì. Nếu tháng thứ 5 xét nghiệm đàm AFB âm tính thì tiếp tục
điều trị duy trì, nếu dương tính coi là thất bại phải chuyển sang công thức tái trị
(phác đồ II).
* Phác đồ II: Trong trường hợp bệnh nhân được tái trị (do thất bại điều trị
hay tái phát) thì phác đồ II (2SHREZ/HREZ/5R3H3E3) được áp dụng. Nghĩa là sẽ
sử dụng 5 loại thuốc liên tục trong 2 tháng đầu, tháng thứ 3 dùng 4 loại H, R, Z, E
hàng ngày; 5 tháng tiếp theo dùng 3 lần một tuần với 3 loại H, R, E. Cần lưu ý rằng
chỉ tấn công thêm 1 tháng bằng RHZE sau đó chuyển sang giai đoạn điều trị duy trì
dù kết quả xét nghiệm đàm AFB âm hay dương. Tổng thời gian điều trị vẫn là 8
tháng. Nếu hết 8 tháng điều trị mà xét nghiệm đàm AFB (+), chuyển người bệnh
đến cơ sở điều trị lao kháng thuốc.
* Phác đồ III: Trẻ em khi bị mắc lao sẽ được điều trị theo phác đồ III:
2HRZ/4HR. Đối với những thể lao nặng ở trẻ em như lao màng não, lao kê, lao
xương khớp, có thể bổ sung streptomycin trong 2 tháng tấn công.
* Phác đồ IV: Hiện tại, để điều trị lao đa kháng thuốc (MDR-TB), chương
trình chống lao sử dụng hai phác đồ chuẩn cho 2 nhóm đối tượng bệnh nhân: bệnh
nhân thất bại phác đồ I và II (dùng phác đồ IV-a) và bệnh nhân lao mạn tính (dùng
phác đồ IV-b).
Phác đồ IV-a: 6 ZE Km Ofx Pto Cs / 12 ZE Ofx Pto Cs. Phác đồ này dùng

6 loại thuốc bao gồm Pyrazinamid (Z), Ethambutol (E), Kanamycin (Km),
Ofloxacin (Ofx), Prothionamid (Pto) và Cysloserine (Cs) trong 6 tháng đầu (giai
đoạn tấn công). Sang giai đoạn duy trì kéo dài 12 tháng, bệnh nhân được điều trị với
5 loại thuốc trên (loại trừ thuốc tiêm).
Phác đồ IV-b: 6 ZE Cm (Km) Mfx (Ofx) Pto Cs / 12 ZE Mfx (Ofx) Pto
Cs. Phác đồ này cũng tương tự phác đồ IV-a nhưng dùng Capreomycin thay cho
Kanamycin và dùng Moxifloxacin (Mfx) thay cho Ofloxacin.


16

Tuy nhiên, việc áp dụng chương trình điều trị bệnh nhân lao MDR-TB còn
nhiều phức tạp nên chưa triển khai rộng rãi. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Phạm
Ngọc Thạch, TPHCM trong thời gian 3 năm (2005-2008) thì tỷ lệ thành công khi sử
dụng phác đồ IVa ở bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi MDR-TB là 84% 13.
1.3. VI KHUẨN LAO KHÁNG THUỐC
Kháng thuốc tiên phát (primary resistance): là những chủng M. tuberculosis
(MTB) kháng thuốc xuất hiện ở bệnh nhân không có tiền sử điều trị thuốc lao (hoặc
thời gian điều trị ít hơn một tháng).
Kháng thuốc mắc phải (acquired resistance): là những chủng M. tuberculosis
kháng thuốc xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử đã điều trị thuốc lao với thời gian từ
một tháng hoặc hơn. Không giống như các vi khuẩn khác có thể kháng thuốc qua
việc tiếp nhận theo đường ngang (horizontal transfer) các yếu tố như plasmid,
transposon hoặc integron, vi khuẩn lao có thể kháng thuốc chủ yếu nhờ vào đột biến
tự phát trong các gen của nhiễm sắc thể, dẫn đến sự chọn lọc các chủng đề kháng
trong quá trình điều trị [3], 47, 71.
Kháng thuốc tự nhiên là tính kháng thuốc của các chủng kiểu hoang dại với
các thuốc đặc hiệu. Ví dụ: tất cả các chủng M. bovis kiểu hoang dại đều có tính
kháng thuốc tự nhiên với Pyrazinamid, Mycobacterium tuberculosis có tính kháng
tự nhiên với Penicillin. Kháng thuốc tự nhiên thường do sự bất thường trong cấu

trúc vách tế bào có chứa acid mycolic của vi khuẩn, từ đó các kháng kháng sinh và
các chất hóa trị liệu kháng giảm thấm vào bên trong vi khuẩn. Gần đây, vai trò của
cơ chế bơm đẩy (efflux) cũng được ghi nhận như một yếu tố quan trọng trong đề
kháng tự nhiên của MTB với các kháng sinh như Tetracycline, Fluoroquinolone và
Aminoglycosid. Nhiều tài liệu cũng ghi nhận các yếu tố khác như mất porin MspA,
MspC hoặc tiết men -lactamase mã hóa bởi các gen blaC và blaS [3], 47, 71,
85, 99.
Lao kháng Rifampicin (Rifampicin-resistant TB: RR-TB): Vi khuẩn lao
kháng rifampicin, có hoặc không có kháng với các loại thuốc lao khác. Cả MDRTB và XDR-TB là những dạng RR-TB 127.