NGUYỄN THỊ QUỲNH THÊU PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG sử DỤNG KHÁNG SINH NHÓM CARBAPENEM tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH PHÚ THỌ TRONG THỜI GIAN từ THÁNG 012021 đến THÁNG 62021 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ QUỲNH THÊU

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH NHĨM CARBAPENEM
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
PHÚ THỌ TRONG THỜI GIAN TỪ
THÁNG 01/2021 ĐẾN THÁNG 6/2021
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60720405
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương
ThS.NCS Đinh Đức Thành
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

HÀ NỘI, NĂM 2022


LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc và gửi lời cảm ơn chân
thành nhất tới PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương – Nguyên Trưởng Bộ môn
Dược lâm sàng, là người đã trực tiếp hướng dẫn tôi phương pháp luận, luôn
sát sao, động viên và đồng hành cùng tôi trong suốt quãng thời gian tôi thực
hiện khóa luận.
Tơi xin trân trọng cảm ơn ThS.NCS. Đinh Đức Thành đã luôn hỗ trợ,
giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình thực hiện đề
tài.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc bệnh viện, Ban lãnh

đạo, các cán bộ nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp, các bác sĩ, điều dưỡng,
cán bộ khoa Dược - Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ rất nhiệt tình tạo mọi
điều kiện giúp đỡ tơi nghiên cứu và thực hiện đề tài.
Qua đây tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy cô trong Bộ môn
Dược lâm sàng đã luôn quan tâm, tạo mọi điều kiện giúp đỡ, động viên và
cho tơi những góp ý quý báu trong suốt quá trình thực hiện đề tài này.
Và tôi muốn gửi lời cảm ơn đến ThS. Phan Vũ Thu Hà là người chị
đáng mến, đã giúp đỡ, chỉ bảo, chia sẻ cùng tơi những lúc khó khăn nhất
trong thời gian tơi thực hiện khóa luận.
Cuối cùng, tôi muốn gửi lời biết ơn chân thành tới bố mẹ, gia đình và
bạn bè, những người đã ln ở bên tôi, động viên, ủng hộ tôi trong học tập
và cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 01 tháng 04 năm 2022
Học viên

Nguyễn Thị Quỳnh Thêu


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN....................................................................................... 3
1.1. Tổng quan một số đặc điểm chung của kháng sinh carbapenem ................ 3
1.1.1. Lịch sử ra đời và cấu trúc hóa học ........................................................... 3
1.1.2. Cơ chế tác dụng ......................................................................................... 4
1.1.3. Phổ tác dụng .............................................................................................. 4
1.1.4. Đặc điểm dược động học .......................................................................... 5

1.1.5. Chỉ định ..................................................................................................... 7
1.1.6. Chế độ liều và cách dùng thuốc ............................................................... 8
1.2. Tổng quan về chính sách bảo tồn carbapenem trong bệnh viện ................. 11
1.2.1. Vai trò của carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn
bệnh viện và tình hình đề kháng kháng sinh carbapenem .................................... 11
1.2.2. Chính sách bảo tồn carbapenem trong bệnh viện ................................... 17
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 21
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................. 21
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu................................................................................... 21
2.3. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................................... 23
2.4. Các quy ước trong quá trình nghiên cứu ...................................................... 23
2.4.1. Mơ tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm kê đơn thuốc kháng sinh nhóm
carbapenem tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng
01/2021 đến tháng 6/2021 ....................................................................................... 23
2.4.2. Phân tích sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem về các khía cạnh chỉ
định và liều lượng trên các bệnh nhân được kê đơn nhóm thuốc này tại Bệnh


viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021. 24
Chương 3. KẾT QUẢ ............................................................................................. 27
3.1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm kê đơn thuốc kháng sinh nhóm
carbapenem tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng
01/2021 đến tháng 6/2021.......................................................................................27
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ................................................................................. 27
3.1.2. Đặc điểm kê đơn thuốc kháng sinh nhóm carbapenem .......................... 28
3.2. Phân tích sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem về các khía cạnh chỉ định
và liều lượng trên các bệnh nhân được kê đơn nhóm thuốc này tại Bệnh viện

đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng
6/2021.......................................................................................................................39
3.2.1. Đặc điểm về chỉ định ................................................................................. 39
3.2.2. Phân tích tính phù hợp về liều lượng của kháng sinh carbapenem ...... 48
Chương 4. BÀN LUẬN .......................................................................................... 53
4.1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm kê đơn sử dụng thuốc kháng sinh
nhóm carbapenem tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ
tháng 01/2021 đến tháng 6/2021 ....................................................... ..53
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ................................................................................. 53
4.1.2. Đặc điểm kê đơn thuốc kháng sinh nhóm carbapenem .......................... 56
4.2. Phân tích sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem về các khía cạnh chỉ định
và liều lượng trên các bệnh nhân được kê đơn nhóm thuốc này tại Bệnh viện
đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng
6/2021.......................................................................................................................59
4.2.1. Đặc điểm về chỉ định ................................................................................. 59
4.2.2. Phân tích tính phù hợp về liều lượng của kháng sinh carbapenem ...... 61
4.3. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................................. 62
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AmpC

AmpC-β-lactamase

AqB

A g mỗi B giờ

BN
C1G

Bệnh nhân
Cephalosporin thế hệ 1

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

C4G
Clcr

Cephalosporin thế hệ 4

DHP-1

Dehydropeptidase-1

ESBL
Gram (-)

Enzym beta-lactamase phổ mở rộng
Gram âm

Gram (+)

Gram dương

h

Giờ

I
KPC
KS
PBPs

Trung gian
Klebsiella pneumoniae carbapenemase
Kháng sinh

R
S

Kháng
Nhạy cảm

T>MIC

Thời gian nồng độ thuốc lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn

TTSP

Thông tin sản phẩm

WHO

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

Độ thanh thải creatinin

Protein liên kết penicilin (Penicillin-binding Proteins)


DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN
A.baumannii

Acinetobacter baumannii

E.coli

Escherichia coli

E.faecalis

Enterococcus faecalis

K.pneumonia

Klebsiella pneumonia

P.aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

S.saprophyticus

Staphylococcus saprophyticus

S.aureus

Staphylococcus aureus

S.pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN KHÁNG SINH
IMP

Imipenem

MEM

Meropenem


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Liều imipenem trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường .............. 8
Bảng 1.2. Hiệu chỉnh liều imipenem theo chức năng thận....................................... 9
Bảng 1.3. Liều meropenem trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường ........... 9
Bảng 1.4. Hiệu chỉnh liều meropenem theo chức năng thận .................................... 10
Bảng 1.5. Cách pha và thời gian truyền ................................................................... 10
Bảng 1.6. Phân loại enzym beta-lactamase theo Ambler ........................................ 13

Bảng 2.1. Quy ước nghiên cứu về liều dùng carbapenem ........................................ 25
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........................... 27
Bảng 3.2. Đặc điểm xét nghiệm creatinin huyết thanh trước khi sử dụng
carbapenem......... ..................................................................................................... 29
Bảng 3.3. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân theo Clcr trước khi dùng
carbapenem ............................................................................................................... 30
Bảng 3.4. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trước khi chỉ định carbapenem.................. 31
Bảng 3.5. Danh mục vi khuẩn phân lập được........................................................... 31
Bảng 3.6. Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn ............................................................... 33
Bảng 3.7. Các phác đồ kháng sinh có chứa carbapenem ......................................... 34
Bảng 3.8. Chế độ liều trên nhóm bệnh nhân khơng cần hiệu chỉnh liều .................. 35
Bảng 3.9. Chế độ liều trên nhóm bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều ............................. 36
Bảng 3.10. Đường dùng carbapenem ....................................................................... 37
Bảng 3.11. Dung môi pha thuốc .............................................................................. 38
Bảng 3.12. Cách dùng carbapenem ........................................................................ 39
Bảng 3.13. Vị trí của carbapenem trong liệu trình điều trị ....................................... 40
Bảng 3.14. Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ điều trị ban đầu ............. 40
Bảng 3.15. Các phác đồ kháng sinh sử dụng trước khi thay thế carbapenem .......... 42
Bảng 3.16. Đặc điểm vi khuẩn phân lập................................................................... 44
Bảng 3.17. Kháng sinh đồ với carbapenem .............................................................. 45
Bảng 3.18. Tính phù hợp của phác đồ điều trị đích vi khuẩn với kháng sinh đồ ..... 46
Bảng 3.19. Đặc điểm phác đồ carbapenem sau khi có kết quả vi sinh .................... 47
Bảng 3.20. Tính phù hợp về liều lượng của carbapenem trên nhóm bệnh nhân
khơng cần hiệu chỉnh liều ......................................................................................... 48
Bảng 3.21. Đặc điểm bệnh nhân có liều lượng meropenem thấp hơn khuyến cáo .. 50


Bảng 3.22. Đặc điểm bệnh nhân có liều lượng meropenem cao hơn khuyến cáo ... 51
Bảng 3.23. Tính phù hợp về liều lượng của carbapenem trên nhóm bệnh nhân
cần hiệu chỉnh liều .................................................................................................... 52

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Cơng thức hóa học của kháng sinh nhóm carbapenem ............................ 3


ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc quan trọng nhất vì bệnh nhiễm
khuẩn nằm trong số những bệnh lý đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong.
Trong vài thập kỷ gần đây, đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh đã trở thành
mối lo ngại hàng đầu trong lĩnh vực y tế của nhiều quốc gia. Theo thống kê của Cơ
quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), ước tính hàng năm có khoảng 25.000
trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc và gánh nặng kinh tế
của đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro mỗi năm [31]. Sự gia tăng các chủng vi
khuẩn đa kháng thuốc trong bối cảnh nghiên cứu phát triển kháng sinh mới ngày
càng hạn chế, làm cho việc điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn ngày càng khó khăn
hơn. Gánh nặng về chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn do việc
thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền [1], [24].
Trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã trở
nên báo động, gia tăng cả về mức độ và tốc độ. Ở Việt Nam, hầu hết các cơ sở
khám, chữa bệnh đang phải đối mặt với tốc độ lan rộng các vi khuẩn kháng với
nhiều loại kháng sinh. Hậu quả của kháng kháng sinh có thể ảnh hưởng đến hiệu
quả, gia tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến sức khỏe
người bệnh, cộng đồng và sự phát triển chung của xã hội. Trong tương lai, các quốc
gia có thể phải đối mặt với khả năng khơng có thuốc để điều trị hiệu quả các bệnh
truyền nhiễm nếu không có các biện pháp can thiệp phù hợp.
Trong số các kháng sinh dự trữ, carbapenem là nhóm kháng sinh có hoạt phổ
rộng, được ưu tiên sử dụng điều trị các nhiễm khuẩn nặng hoặc nhiễm khuẩn do vi
khuẩn đa kháng gây ra. Tuy nhiên, hiện nay, vi khuẩn kháng carbapenem đã xuất
hiện và đang có chiều hướng gia tăng nhanh chóng. Đầu năm 2017, Tổ chức Y tế

Thế giới (WHO) đã đưa ra danh sách 12 vi khuẩn kháng thuốc đáng báo động, trong
đó 3 vi khuẩn có mức cảnh báo cao nhất là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii và họ Enterobacteriaceae kháng carbapenem. Trong bối cảnh đó, lựa
chọn kháng sinh hợp lý với liều lượng, cách dùng phù hợp là giải pháp quan trọng
giúp giảm đề kháng kháng sinh, đồng thời, tối ưu hóa việc sử dụng thuốc trong thực
hành lâm sàng.
1


Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ là bệnh viện đa khoa hạng I với vai trò một
đơn vị y tế đầu ngành của tỉnh, các bệnh nhân được điều trị có đặc điểm bệnh lý
phức tạp trong đó các bệnh lý nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các nguyên
nhân khiến bệnh nhân nhập viện và tử vong. Hiện nay, các kháng sinh
cephalosporin thế hệ 3,4 là những nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến trong
điều trị nhiễm khuẩn tại bệnh viện đã khơng cịn đạt hiệu quả cao trong điều trị [17].
Imipenem và meropenem được đưa vào sử dụng từ năm 2010 và 2014, cho đến nay
đã trở thành lựa chọn hàng đầu cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng, đe dọa đến
tính mạng, tuy nhiên nếu khơng có các chính sách quản lý sử dụng hợp lý nhóm
kháng sinh dự trữ quan trọng này thì việc đề kháng kháng sinh là điều tất yếu. Vì
vậy, dựa trên tình hình và nhu cầu thực tế, chúng tơi thực hiện đề tài “Phân tích thực
trạng sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021” với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm kê đơn thuốc kháng sinh nhóm
carbapenem tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021
đến tháng 6/2021.
2. Phân tích sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem về các khía cạnh chỉ định
và liều lượng trên các bệnh nhân được kê đơn nhóm thuốc này tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021.
Chúng tôi hy vọng từ kết quả khảo sát sẽ cung cấp hình ảnh về thực trạng sử
dụng kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, từ đó đề xuất các

ý kiến nhằm góp phần nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem
trong điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về kháng sinh nhóm carbapenem
1.1.1. Lịch sử ra đời và cấu trúc hóa học
1.1.1.1. Lịch sử ra đời
Năm 1976 các nhà khoa học thuộc tập đoàn dược phẩm Merck đã phân lập
được một kháng sinh từ Streptomyces cattleya và đặt tên là thienamycin.
Thienamycin có phổ đặc biệt rộng trên cả vi khuẩn Gram (-) và Gram (+), kể cả
Pseudomonas aeruginosa. Đặc biệt, thienamycin còn nhạy cảm cả đối với các vi
khuẩn sinh beta- lactamase có độc tính thấp. Tuy nhiên, thienamycin khơng bền về
mặt hóa học cũng như chuyển hóa, khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa kém.
Nhằm mục đích khắc phục các nhược điểm của thienamycin, rất nhiều dẫn
chất đã được tổng hợp và thử nghiệm. Trong đó các kháng sinh: imipenem,
meropenem, ertapenem, doripenem lần lượt được cơ quan quản lý thuốc và thực
phẩm Hoa Kì (FDA) phê duyệt vào các năm 1985, 1996, 2001, 2007 [13], [54],
[68]. Một số thuốc đã được đưa vào sử dụng trong lâm sàng và tạo thành một nhóm
kháng sinh carbapenem phổ rộng, kháng beta-lactamase, tác dụng tốt trên cả trực
khuẩn mủ xanh.
1.1.1.2. Cấu trúc hóa học
Carbapenem thuộc nhóm kháng sinh beta-lactam bán tổng hợp, cấu trúc phân
tử khác các kháng sinh penicillin là có một nguyên tử carbon thay thế cho nguyên tử
lưu huỳnh trong cấu trúc vịng thiazollidin và có liên kết đơi giữa C-2 và C-3. Ngồi
ra, cấu trúc của carbapenem cịn khác với các cephalosporin và penicillin ở chỗ
carbapenem có nhóm ethylhydoroxyl liên kết với vòng beta-lactam, còn ở kháng
sinh cephalosporin và penicillin là nhóm acylamino.

Carbapenem

Imipenem

Hình 1.1. Cơng thức hóa học của kháng sinh nhóm carbapenem
3


Imipenem là dẫn xuất N-formidoyl của thienamycin, trong phân tử chứa
nhóm 6-hydroxyethyl nên có khả năng kháng beta-lactamase tốt. Về mặt hóa học,
imipenem bền hơn thienamycin vì trong phân tử khơng cịn nhóm amin. Tuy nhiên,
imipenem dễ bị emzym dehydropeptidase-1 (DHP-1) ở thận phá hủy nên tác dụng
rất ngắn. Do đó, imipenem phải được sử dụng đồng thời với cilastatin natri, một
chất ức chế enzym DHP-1.
1.1.2. Cơ chế tác dụng
Carbapenem có liên kết ái lực cao với các protein liên kết penicillin (PBP)
của vi khuẩn Gram âm và Gram dương [34], [36]. Các kháng sinh này ức chế giai
đoạn cuối của quá trình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn làm gián đoạn quá trình sinh
tổng hợp vách tế bào vi khuẩn dẫn đến vi khuẩn khơng có vách tế bào che chở sẽ bị
tiêu diệt [34].
Mỗi carbapenem có ái lực đặc hiệu với các nhóm PBPs khác nhau do đó hiệu
lực kháng khuẩn của mỗi carbapenem khác nhau và khác với beta-lactam khác.
Imipenem có ái lực và gắn kết với phần lớn các protein gắn penicilin (PBPs)
của vi khuẩn bao gồm PBP 1a, 1b, 2, 4, 5 và 6; có khả năng thấm tốt qua màng và
khơng bị phân hủy bởi hầu như tất cả beta-lactamase (bao gồm cả AmpC betalactamase và ESBL) do trong phân tử có nhóm 6-hydroxyethyl. Vì vậy, thuốc có
phổ kháng khuẩn rộng và khơng bị kháng chéo với các thuốc khác trong nhóm betalactam [36].
1.1.3. Phổ tác dụng
Carbapenem là kháng sinh phổ rộng nhất trong số các hợp chất beta-lactam
hiện nay. Phổ tác dụng của carbapenem trên nhiều loại vi khuẩn Gram (-) và Gram

(+), vi khuẩn ưa khí và kỵ khí, bao gồm:
-

Vi khuẩn Gram (+) ưa khí: Staphylococcus aureus (nhạy với methicilin),

Staphylococcus epidermidis, Streptococci (S.pyogenes, S.agalactiae, S.viridans,
S.pneumoniae kể cả chủng kháng penicilli), Enterococci.
- Vi khuẩn Gram (-) ưa khí: các vi khuẩn Gram (-) không lên men bao gồm
P.aeruginosa, Burkholderia cepacia, Acinetobacter spp, Neisseria và Haemophilus.
Ngoài ra, phổ của carbapenem mở rộng trên cả các chủng sản xuất enzyme thủy phân
4


kháng sinh, đặc biệt là enzyme AmpC beta-lactamase như Enterobacter spp và ESBL
như E. coli, Klebsiella spp.
- Đối với vi khuẩn kỵ khí: carbapenem có hoạt tính mạnh chống lại hầu hết
các vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) kỵ khí, bao gồm: Bacteroides (Bacteroides
fragilis, Bacteroides thetaiotaomicron), Prevotella bivia, Fusobacterium nucleatum,
Fusobacterium mortiferum, Peptostreptococcus asaccharolyticus và Clostridium
perfringens [35], [43], [68].
- Các vi khuẩn đề kháng bao gồm: Enterococcus faecium kháng ampicilin,
Staphylococci kháng methicilin, Stenotrophomonas maltophilia và một số chủng
Clostridium difficile [43].
Carbapenem có tác dụng diệt khuẩn nhanh do chúng gắn với ái lực cao với
hầu hết các PBPs của cả vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) [43].
Hoạt lực của các kháng sinh trong nhóm cũng có sự khác biệt nhất định. Phổ
tác dụng của meropenem tương tự nhưng có phần mạnh hơn trên chủng Gram (-) và
kém hơn trên vi khuẩn Gram (+) khi so với imipenem [35], [43], [68]. Ví dụ,
meropenem có hoạt lực mạnh gấp 2-6 lần so với imipenem đối với hầu hết
Enterobacteriaceae, trong khi đó imipenem dường như hoạt động mạnh hơn đối với

các vi khuẩn Gram (+), đặc biệt là E.faecalis. Điều này có thể giải thích là do sự
khác biệt về khả năng gắn với các PBPs. Cả imipenem và meropenem có hoạt tính
rất tốt với các chủng P.aeruginosa và Acinetobacter spp nhưng ít hiệu quả hơn trên
chủng S.aureus kháng methicilin. Các carbapenem đặc biệt ổn định với nhiều loại
beta-lactamase, bao gồm beta-lactamase phổ rộng (ESBL) và enzyme AmpC. Do đó
nhóm kháng sinh này có hoạt động tốt trên cả các chủng Gram (-) đã đề kháng
cephalosporin [50].
Phụ lục 2 tóm tắt giá trị MIC50 và MIC90 của carbapenem tác dụng in vitro
trên một số chủng vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) điển hình bao gồm cả các chủng
kháng carbapenem [25]. Có thể thấy rằng, giá trị MIC của các chủng đề kháng
kháng sinh cao hơn rất nhiều so với các chủng chưa xuất hiện đề kháng.
1.1.4. Đặc điểm dược động học
1.1.4.1. Hấp thu
5


Các kháng sinh carbapenem hiện có đều khơng hấp thu qua đường uống nên
được sử dụng ở dạng truyền tĩnh mạch [36].
Imipenem và meropenem được sử dụng với hai chế độ liều là 500 mg – 1000
mg. Sau khi truyền tĩnh mạch, nồng độ đỉnh trong huyết tương (Cmax) của
imipenem tương ứng là 30-35 mg/l và 60-70 mg/l. Sau 4 – 6 giờ nồng độ trong
huyết thanh giảm xuống còn 0,5 mg/l – với liều 500mg và 2 mg/l với liều 1000 mg.
Meropenem có Cmax tương ứng là 26 mg/l và 50-60 mg/l.
1.1.4.2. Phân bố
Tỷ lệ liên kết protein huyết tương của các carbapenem rất khác nhau: khoảng
20% với imipenem; 2% với meropenem và 92-95% với ertapenem [69]. Do có tỷ lệ
liên kết protein huyết tương cao nên thời gian bán thải của ertapenem dài hơn các
carbapenem khác. Đây là ưu điểm của ertapenem khi có thể dùng 1 lần/ngày, trong
khi các carbapenem cịn lại đều cần dùng ít nhất 3 lần/ngày.
Imipenem và meropenem phân bố tốt vào hầu hết các dịch cơ thể [69];

imipenem có thể khuyếch tán vào dịch não tủy, phổi, nước bọt; tuyến tiền liệt; cơ
quan sinh dục nữ; vỏ thận; tủy thận với nồng độ tại các cơ quan này đều vượt trên
nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của hầu hết các vi khuẩn hiếu khí. Meropenem phân
bố dễ dàng vào dịch gian bào. Sau khoảng 1,5-2 giờ sau khi truyền 1000mg
meropenem, nồng độ thuốc đo được tại các cơ quan như sau: tại phổi là 1,438,23mg/kg; đại tràng: 0,65-4,52 mg/kg; 3,93 mg/kg tại túi mật và 4,21-5,95 mg/kg ở
da. Meropenem cũng có thể xâm nhập được dịch não tủy ở bệnh nhân viêm màng
não với nồng độ 0,1-2,8mg/l với liều 20mg/kg và nồng độ 0,3- 6,5mg/l khi sử dụng
liều 40mg/kg. Vì lý do này, meropenem là kháng sinh duy nhất trong nhóm được
FDA phê duyệt chỉ định điều trị viêm màng não.
1.1.4.3. Chuyển hóa và thải trừ
Imipenem bị thủy phân bởi dehydropeptidase I (DHP-I) tại thận. Sau khi bị
thủy phân, imipenem mất hoạt tính và hình thành dẫn chất chuyển hóa gây độc với
thận. Do đó, imipenem ln được phối hợp với cilastatin (chất ức chế DHP-I) tỷ lệ
1:1 theo khối lượng.
Meropenem, ertapenem, doripenem bền vững hơn với DHP-1 nên có thể sử
6


dụng đơn độc mà không cần phối hợp chất đối kháng enzym [36]. Khoảng 70%
meropenem được bài tiết qua thận dưới dạng chưa chuyển hóa. Ertapenem thải trừ
qua lọc ở cầu thận và bài tiết tại ống thận. Sau khi sử dụng liều 1g ertapenem,
khoảng 80% lượng ertapenem được tìm thấy trong nước tiểu dưới dạng chưa
chuyển hóa, cịn lại là sản phẩm chuyển hóa chính của ertapenem tạo thành do
DHP-1 mở vịng beta-lactam [69].
1.1.5. Chỉ định
Chúng tơi tổng quan các chỉ định của imipenem và meropenem được đề cập
đến trong Dược thư quốc gia Việt Nam [3] và tham khảo một số tờ thông tin sản
phẩm (TTSP) lưu hành tại Anh, Mỹ của thuốc gốc [30], [32], [33].
Imipenem và meropenem được chỉ định cho những nhiễm khuẩn nặng có
biến chứng. Dược thư quốc gia Việt Nam và tờ TTSP lưu hành tại Anh tương đối

giống nhau về các chỉ định của imipenem và meropenem bao gồm: nhiễm khuẩn
đường hô hấp dưới nặng/biến chứng (viêm phổi nặng bao gồm viêm phổi bệnh viện
và viêm phổi thở máy), nhiễm khuẩn tiết niệu nặng/biến chứng, nhiễm khuẩn ổ
bụng nặng/biến chứng, nhiễm khuẩn sinh đẻ và hậu sản nặng/biến chứng, nhiễm
khuẩn da và mô mềm nặng/biến chứng. Tờ TTSP của Anh cho phép thêm các chỉ
định điều trị bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính, nghi ngờ do nhiễm khuẩn và
nhiễm khuẩn huyết xảy ra phối hợp hoặc bị nghi có liên quan tới bất kỳ bệnh nhiễm
trùng được liệt kê ở trên. Tờ TTSP của Mỹ thống nhất các chỉ định trên với
imipenem.
Tuy nhiên, đối với meropenem chỉ được cấp phép với 3 chỉ định: nhiễm
khuẩn ổ bụng có biến chứng, nhiễm khuẩn da/mô mềm biến chứng và viêm màng
não do vi khuẩn.
Ngồi những chỉ định chung, imipenem và meropenem cịn có một số chỉ
định khác nhau. Đối với imipenem, cả 3 tài liệu thống nhất chỉ định nhiễm khuẩn cơ
- xương - khớp nặng/biến chứng. Dược thư quốc gia Việt Nam quy định imipenem
được dùng trong các trường hợp: chấn thương nặng với nhiều tổn thương kèm theo
nhiễm khuẩn; nhiễm khuẩn chân của người bệnh bị đái tháo đường do nhiều loại vi
khuẩn hỗn hợp; nhiễm khuẩn sau mổ ở dạ dày ruột hoặc đường sinh dục nữ; những
7


nhiễm khuẩn rất nặng ngay cả khi không biết rõ loại vi khuẩn nào, hoặc trong trường
hợp nghi ngờ nhiễm cả vi khuẩn kị khí, hiếu khí, nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn
hỗn hợp mà những thuốc khác có phổ hẹp hơn hoặc bị chống chỉ định do có nguy cơ
độc tính. Tờ TTSP của Mỹ khuyến cáo chỉ định viêm nội tâm mạc cho imipenem.
Đối với meropenem, chỉ định cho viêm màng não do vi khuẩn được thống nhất ở cả
3 tài liệu. Dược thư quốc gia Việt Nam và tờ TTSP của Anh có thêm chỉ định
meoropenem trong trường hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn phế quản - phổi ở bệnh nhân
xơ nang.
1.1.6. Chế độ liều và cách dùng thuốc

1.1.6.1. Chế độ liều
❖ Liều dùng trên đối tượng người lớn
Meropenem và imipenem đều là hai thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, vì vậy
liều dùng của thuốc đều được khuyến cáo chỉnh liều theo chức năng thận đánh giá
bằng Clcr theo cơng thức Cockcroft-Gault.
Bảng 1.1 trình bày liều khuyến cáo của imipenem trên đối tượng có chức
năng thận bình thường (Clcr > 90 mL/phút) [33], [35].
Bảng 1.1. Liều imipenem trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường
Loại nhiễm khuẩn

Liều 1 lần

Tần suất

0,5 g

Q6h

1g

Q8h

1g

Q6h

Nhiễm khuẩn nghi do vi khuẩn giảm nhạy cảm
(ví dụ: Pseudomonas aeruginosa)

1g

Q6h

Nhiễm khuẩn nặng
(ví dụ: Sốt giảm bạch cầu trung tính)

1g

Q6h

Khoảng liều thơng thường

Trên đối tượng suy giảm chức năng thận, liều dùng của imipenem cần được
hiệu chỉnh trên những đối tượng có Clcr < 90 mL/phút. Khi tính liều imipenem, căn
8


cứ trên tổng liều được lựa chọn tùy theo mức độ nhiễm khuẩn theo bảng 1.1, sau đó
dựa vào độ thanh thải creatinin, xác định được liều tương ứng cho bệnh nhân [33],
[37]. Thông tin chi tiết về các mức chỉnh liều đối với imipenem được trình bày trong
bảng 1.2.
Bảng 1.2. Hiệu chỉnh liều imipenem theo chức năng thận
Thanh thải
creatinin
(ml/phút)

Chế độ liều 1

Chế độ liều 2

Chế độ liều 3

(tương ứng
2g/ngày)

(tương ứng
3g/ngày)

(tương ứng
4g/ngày)

Clcr > 90

0,5g q6h

1g q8h

1g q6h

60 ≤ Clcr < 90

0,4g q6h

0,5g q6h

0,75g q8h

30 ≤ Clcr < 60

0,3g q6h

0,5g q8h

0,5g q6h

Clcr < 30

0,2g q6h

0,5g q12h

0,5g q12h

Bảng 1.3 trình bày liều khuyến cáo của meropenem trên đối tượng có chức
năng thận bình thường (50 ≤ Clcr < 130 ml/phút) [3], [30], [37].
Bảng 1.3. Liều meropenem trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường
Loại nhiễm khuẩn

Liều 1 lần

Tần suất

Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy
nặng

0,5g – 1 g

Q8h

Nhiễm khuẩn tiết niệu có yếu tố phức tạp

0,5g – 1 g

Q8h

Nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng

0,5g – 1 g

Q8h

Nhiễm khuẩn sản khoa

0,5g – 1 g

Q8h

Nhiễm khuẩn da mô mềm biến chứng

0,5g – 1 g

Q8h

Viêm màng não mủ

2g

Q8h

Sốt giảm bạch cầu trung tính

1g

Q8h

Viêm phế quản phổi ở người bệnh xơ nang

2g

Q8h

Khi nghi ngờ vi khuẩn giảm nhạy cảm

2g

Q8h

Trên đối tượng suy giảm chức năng thận, liều dùng của meropenem cần được

9


hiệu chỉnh. Thông tin chi tiết về các mức chỉnh liều đối với meropenem được trình
bày trong bảng 1.4.
Bảng 1.4. Hiệu chỉnh liều meropenem theo chức năng thận
Thanh thải
creatinin
(ml/phút)

Chế độ liều 1

(tương ứng
1,5g/ngày)

Chế độ liều 2
(tương ứng
3g/ngày)

Chế độ liều 3
(tương ứng
6g/ngày)

50 ≤ Clcr < 130

0,5g q8h

1g q8h

2g q8h

26 ≤ Clcr < 50

0,5g q12h

1g q12h

2g q12h

Clcr < 25

0,25g q12h

0,5g q12h

1g q12h

1.1.6.2. Cách dùng
❖ Đường dùng
Các kháng sinh nhóm carbapenem được khuyến cáo sử dụng theo đường
tiêm truyền tĩnh mạch. Đối với imipenem có thể sử dụng đường tiêm bắp nhưng hầu
như ít được áp dụng trên lâm sàng [3], [35], [37].
❖ Cách pha và thời gian truyền
Bảng 1.5 dưới đây tóm tắt cách pha dung dịch tiêm truyền cũng như thời
gian truyền theo khuyến cáo trong một số tài liệu [3], [30], [33], [35].
Bảng 1.5. Cách pha và thời gian truyền
Đặc
điểm

Cách
pha

Thời
gian

Imipenem

Meropenem

Hoàn nguyên mỗi lọ 500/500 imipenem/cilastatin với 10 ml
dung môi (NaCl 0,9% hoặc
Glucose 5%) thu được dung dịch

cuối có nồng độ xấp xỉ 5 mg/ml
imipenem. Sau đó, tiếp tục pha
lỗng thu được 100 ml dung dịch
để truyền. Thuốc sau khi pha nên
được truyền ngay.
- Truyền quãng ngắn trong 15 –
30 phút.
- Truyền kéo dài để tối ưu hóa

Hồn ngun và pha lỗng bằng
dung mơi (NaCl 0,9% hoặc
Glucose 5%) để thu được dung
dịch có nồng độ cuối cùng từ 1 –
20 mg/ml. Thuốc sau khi pha nên
được truyền ngay.

10

- Truyền quãng ngắn, mỗi liều
500/500 mg imipenem/cilastatin
truyền trong 20 – 30 phút, liều
lớn
hơn
500/500
mg


Đặc
điểm

Dung
mơi

Sự ổn
định

Imipenem

Meropenem

đích fT>MIC: truyền 3 tiếng. Áp
dụng trong các trường hợp điều
trị các nhiễm khuẩn nặng, nhiễm
khuẩn nghi ngờ/do vi khuẩn
giảm nhạy cảm. Khi đó, nên
truyền quãng ngắn đối với liều
dùng đầu tiên và truyền kéo dài
đối với các liều tiếp theo

imipenem/cilastatin cần truyền
trong 40 – 60 phút.
- - Truyền kéo dài để tối ưu hóa
đích fT>MIC: truyền 3 tiếng. Áp
dụng trong các trường hợp điều
trị các nhiễm khuẩn nặng, nhiễm
khuẩn nghi ngờ/do vi khuẩn giảm
nhạy cảm. Khi đó, nên truyền
quãng ngắn đối với liều dùng đầu
tiên và truyền kéo dài đối với các
liều tiếp theo.

Dung môi pha truyền: NaCl
0,9%, glucose 5%

Dung môi pha truyền: NaCl
0,9%, glucose
5%.
Dung dịch sau khi pha nên được
sử dụng ngay lập tức. Khoảng
thời gian giữa lúc bắt đầu pha và
kết thúc truyền tĩnh mạch không
nên quá 2 giờ. Dung dịch trong
các dung môi ổn định trong 4
giờ ở nhiệt độ phòng.

Dung dịch sau khi pha nên được
sử dụng ngay lập tức. Khoảng
thời gian giữa lúc bắt đầu pha và
kết thúc truyền tĩnh mạch không
nên quá 1 giờ. Dung dịch trong
NaCl 0,9% ổn định tới 3 giờ
(25°C) hoặc tới 24 giờ (2-8°C).

1.2. Tổng quan về chính sách bảo tồn carbapenem trong bệnh viện
1.2.1. Vai trò của carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn nặng, nhiễm
khuẩn bệnh viện và tình hình đề kháng kháng sinh carbapenem
1.2.1.1. Vai trị của carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn nặng và nhiễm
khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn bệnh viện là một trong những thách thức
lớn trong điều trị, đặc biệt tại các đơn vị ICU. Tác nhân vi khuẩn thường gặp trong
các nhiễm khuẩn bệnh viện và trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn nằm tại bệnh viện là

các vi khuẩn thuộc nhóm ESKAPE bao gồm: E.faecium kháng vancomycin, S.aureus
kháng methicilin, K.pneumoniae và Enterobacter spp tiết ESBL/KPC/AmpC,
A.baumannii và P.aeruginosa đa kháng [19]. Gần đây, các nghiên cứu cũng đã cho
thấy tình trạng đề kháng kháng sinh của các chủng này cũng ngày càng gia tăng trong
11


đó có tỷ lệ cao các chủng Enterobacteriaceae bao gồm: E.coli, K.pneumoniae và
Enterobacter tiết ESBL. Năm 2009, một nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề
kháng kháng sinh của các chủng Gram (-) đã chỉ ra tỷ lệ đề kháng của các chủng
E.Coli, K.pneumoniae, Enterobacter đáng báo động, lần lượt là 64%, 66%, 46% .
Nghiên cứu này cũng chỉ ra các chủng này một khi đã tiết ESBL thì không chỉ đề
kháng với các kháng sinh cephalosporin các thế hệ mà còn đề kháng các kháng sinh
aminoglycosid và fluoroquinolon với tỉ lệ cao. Chính vì vậy, carbapenem là lựa chọn
cuối cùng cho các vi khuẩn Enterobacteriaceae tiết ESBL. Các thách thức hiện nay
không chỉ liên quan đến các chủng trực khuẩn đường ruột sinh ESBL, mà còn liên
quan đến tình trạng đề kháng của các trực khuẩn Gram (-) không lên men như
P.aeruginosa và Acinetobacter ngày càng gia tăng, thậm chí đã có đa kháng diện rộng
với cả imipenem. Một số chủng đã kháng với hầu hết các kháng sinh, kể cả các
carbapenem như imipenem và meropenem [5], [19], [21], [63].
Nói chung, với đặc tính hiệu quả cao, ít tác dụng phụ và an toàn hơn so với
các kháng sinh lựa chọn cuối cùng khác (last-line) như polymyxin, carbapenem là
nhóm kháng sinh cuối cùng được ưu tiên lựa chọn trên các bệnh nhiễm khuẩn
nghiêm trọng và nhiễm khuẩn bệnh viện do các chủng Gram (-) sinh ESBL, các
chủng đa kháng [23], [51], [54].
1.2.1.2. Đề kháng kháng sinh carbapenem
❖ Cơ chế đề kháng carbapenem
Vi khuẩn có thể đề kháng carbapenem theo 1 trong 4 cơ chế sau: (1) sinh
enzym phá hủy kháng sinh; (2) giảm tính thấm của màng tế bào vi khuẩn Gram âm;
(3) bơm tống thuốc khỏi màng tế bào; (4) thay đổi cấu trúc của đích tác dụng [20],

[36].
Sinh enzym thủy phân kháng sinh
Vi khuẩn Gram âm có thể tiết carbapenemase làm bất hoạt kháng sinh
carbapenem cùng với các beta-lactam khác [65]. Đây là cơ chế đề kháng quan trọng
nhất trên về mặt lâm sàng do enzym thủy phân tất cả hoặc gần như tất cả các kháng
sinh trong họ beta-lactam, gây ra đề kháng ở mức độ cao (MIC tăng rất cao) và có
thể lan truyền qua trung gian plasmid [52].
12


Xét về khả năng thủy phân carbapenem và sự lan truyền về địa lý,
carbapenemase hiệu quả nhất bao gồm KPC, VIM, IMP, NDM và OXA-48 (2012).
KPC (Klebsiella penumoniae carbapenemase) là một loại beta – lactamase thuộc
phân lớp A có khả năng làm bất hoạt tất cả kháng sinh beta-lactam và chỉ bị ức chế
một phần bởi chất ức chế beta-lactamase như acid clavulanic, tazobactam hay acid
boronic [39], [52]. Gen mã hóa KPC là blaKPC thường nằm trên plasmid, có khả
năng lây lan dễ dàng giữa các vi khuẩn trong họ trực khuẩn đường ruột. Hiện đã có
khoảng 22 biến thể KPC được báo cáo, trong đó KPC-2 là loại phổ biến nhất và
phân bố rộng nhất [39].
Bảng 1.6. Phân loại enzyme beta-lactamase theo Ambler
Lớp
Lớp A

ESBLs

Carbapenemase

TEM, SHV, CTX-M, VER, PER,
TLA, FSO

KPC, IMI, NMC, SME
NDM, IMP, VIM, SPM,
GIM

Lớp B
Lớp C

AmpC (CMY, FOX,….)

Lớp D

OXA

OXA

Kết quả từ đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử xác định
mức độ kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt
Nam” cho thấy hầu hết các gen mã hóa kháng thuốc trên đều đã được ghi nhận tại
Việt Nam [16].
Ngăn cản kháng sinh vào tế bào
Vi khuẩn Gram âm có thêm một cấu trúc bên ngồi vách tế bào - là lớp áo ngoài.
Kháng sinh muốn tác động được lên vi khuẩn cần phải vượt qua được các kênh
porin trên màng ngoài này [20]. P. aeruginosa và A. baumannii có kênh porin khó
cho các kháng sinh đi qua nhất, do đó, các vi khuẩn này có đặc điểm đề kháng nhiều
kháng sinh. Carbapenem có cấu trúc cân bằng về điện tích nên có thể dễ dàng đi qua
được kênh porin, tạo ra tác dụng vượt trội hơn các kháng sinh beta- lactam khác trên
các vi khuẩn này và các trực khuẩn Gram âm khác. Tuy nhiên, P. aeruginosa và A.
13

baumannii cũng đã sớm hình thành đột biến mất kênh porin trên màng ngoài để đề
kháng imipenem và meropenem [20].
Bơm tống thuốc khỏi màng tế bào
Vi khuẩn Gram âm có thể đề kháng carbapenem thông qua bơm đẩy kháng sinh.
Các gen mã hóa hình thành bơm đẩy carbapenem bao gồm MexA, MexB và OprM.
Bơm đẩy này có tính chất bơm đẩy đa năng, với cơ chất không chỉ là carbapenem mà
còn đẩy được nhiều loại kháng sinh khác như fluoroquinolon, các kháng sinh khác
trong nhóm beta-lactam, tetracyclin, chloramphenicol và cotrimoxazol, đồng thời, tạo
ra sự kháng chéo giữa các kháng sinh khác nhau [20].
Thay đổi đích tác dụng của thuốc
Vi khuẩn có thể đề kháng carbapenem bằng cách thay đổi đích tác dụng của
kháng sinh. Cụ thể, A. baumannii và P. aeruginosa kháng imipenem khi chúng thay
đổi vị trí gắn protein của kháng sinh [20], [56].
❖ Tình hình đề kháng kháng sinh carbapenem
Trên thế giới, nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh đã trở nên ngày càng kháng
thuốc kháng sinh. Các kháng sinh “thế hệ một” gần như không được lựa chọn trong
nhiều trường hợp. Các kháng sinh thế hệ mới đắt tiền, thậm chí cả một số kháng
sinh thuộc nhóm “lựa chọn cuối cùng” cũng đang mất dần hiệu lực.
Xét trên phạm vi tồn cầu, Đơng Nam Á và Nam Á được coi khu vực có tỷ lệ
vi khuẩn Gram âm đề kháng kháng sinh cao nhất thế giới. Trong đó, Việt Nam là
nước được xếp vào các quốc gia có mức đề kháng cao với tỷ lệ nhiễm

A.

baumannii kháng carbapenem từ 40 - 50%, tỷ lệ K. pneumoniae kháng carbapenem
là 5 - 10% [39].
Tổ chức Y tế thế giới WHO năm 2017 đã xác định các vi khuẩn kháng thuốc
quan trọng nhất ở cấp độ toàn cầu đối với nhu cầu về các phương pháp điều trị mới,
cần được ưu tiên nghiên cứu và phát triển kháng sinh mới. Có 12 họ vi khuẩn được
phân theo các cấp độ ưu tiên: quan trọng, cao và trung bình trong đó các vi khuẩn

Acinetobacter baumannii kháng carbapenem, Pseudomonas aeruginosa kháng
carbapenem,

Enterobacteriaceae

(Klebsiella

pneumonia,

Escherichia

coli,

Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., và Providencia spp, Morganella
14


spp.) kháng carbapenem, cephalosporin thế hệ 3 được xếp vào nhóm ưu tiên quan
trọng. Các vi khuẩn này đã kháng với các kháng sinh phổ rộng carbapenem, C3,4G.
Báo cáo về tình hình sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh
viện trong cả nước giai đoạn 2008 - 2009 đã chỉ ra trong số các tác nhân gây bệnh
phân lập được, vi khuẩn Gram âm chiếm tới 78,5%, chủ yếu là các vi khuẩn đường
ruột như E. coli và K. pneumoniae [6]. Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm
nghiên cứu MIDAS năm 2010 cho thấy Enterobacteriaceae cịn nhạy cảm cao với
carbapenem nhưng P. aeruginosa đã kháng carbapenem với tỷ lệ đề kháng
meropenem và imipenem tương ứng lần lượt là 15,4% và 20,7%. Trong khi đó, tỷ lệ
đề kháng của A. baumannii với meropenem là 47,3% và tỷ lệ này với imipenem là
51,1% [21].
Một số nghiên cứu dịch tễ tại Việt Nam gần đây hơn cho thấy tỷ lệ vi khuẩn
Gram âm kháng carbapenem đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Theo báo cáo

về cập nhật kháng kháng sinh ở Việt Nam của tác giả Đoàn Mai Phương trình bày
tại Hội nghị khoa học tồn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam
năm 2017, vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đã xuất hiện trên cả nước. Căn nguyên
chính phân lập được là E.coli, K. pneumoniae, A. baumannii và P. aeruginosa. Vi
khuẩn A. baumannii và P. aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất, có những nơi đề
kháng tới trên 90%. Đồng thời, các nhóm vi khuẩn này đã mang hầu hết các loại
gen mã hóa kháng thuốc. Cụ thể là gen mã hóa sinh ESBL là TEM, SHV, CTX-M,
OXA, PER; và gen mã hóa sinh carbapenemase là blaKPC, OXA, NDM-1, VIM,
IMP, GIM [16]. Trên đối tượng bệnh nhi, tình hình đề kháng carbapenem của vi
khuẩn cũng ở mức đáng báo động. Theo báo cáo cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn và
giám sát vi khuẩn Gram âm kháng kháng sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương, tính từ
tháng 6/2015 đến tháng 9/2016, số lượng chủng vi khuẩn Gram âm kháng
carbapenem phân lập được là 1.092 chủng trong đó có 27,8% số chủng là Klebsiella
pneumoniae. Các chủng vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem này thường phân lập
được từ tại đơn vị điều trị tích cực [15]. Cũng theo báo cáo này tính đến tháng
7/2016, kết quả sàng lọc 2735 mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân nhập viện bệnh viện
ghi nhận 782 trẻ bình thường (28,6%) mang vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem
15


chưa có biểu hiện bệnh [15]. Một khảo sát sử dụng meropenem tại bệnh viện Bệnh
Nhiệt đới Trung Ương cũng ghi nhận các loại vi khuẩn thường gặp là A. baumannii
(31.3%), K. pneumoniae (16,6%), E.coli (10,4%), P. aeruginosa (8,3%). Trong đó,
100% số chủng A. baumannii đã đề kháng meropenem và có 6/7 chủng K.
pneumoniae cịn nhạy cảm với meropenem [12]. Ở bệnh viện tuyến tỉnh, khảo sát
của Đinh Đức Thành ghi nhận 41,1% số bệnh nhân được làm xét nghiệm ni cấy
vi khuẩn. Trong đó, phát hiện chủ yếu là vi khuẩn Gram âm (90,2%) bao gồm A.
baumannii (31,7%), K. pneumoniae (14,6%), E.coli (14,6%) và P. aeruginosa
(12,2%). Số chủng K. pneumoniae sinh ESBL chiếm 4/7 chủng vi khuẩn Gram âm
sinh enzym này. Kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn K. pneumoniae, E. coli

còn nhạy cảm với imipenem nhưng đã có 6/13 chủng A. baumanii và 1/5 chủng P.
aeruginosa kháng imipenem [17].
Đề kháng carbapenem của vi khuẩn Gram âm đang dần trở thành đặc thù của
các khoa hồi sức tích cực. Nghiên cứu cắt ngang thu thập dữ liệu của 3287 bệnh
nhân từ 15 đơn vị điều trị tích cực tại Việt Nam giai đoạn 2012 - 2013, các căn
nguyên chính phân lập được bao gồm A. baumannii (24,4%), P. aeruginosa
(13,8%), và K. pneumoniae (11,6%) với tỷ lệ kháng carbapenem tương ứng là
89,2%, 55,7% và 14,9% [57]. Tại Bệnh viện Bạch Mai, khảo sát của Phạm Hồng
Nhung và cộng sự cũng chỉ ra A. baumannii, P. aeruginosa và K. pneumoniae là tác
nhân gây bệnh hàng đầu tại khoa Hồi sức tích cực trong giai đoạn 2011 - 2015. Tỷ
lệ phân lập được các vi khuẩn này năm 2015 lần lượt là 38,0%; 16,2% và 15,2%
[11]. Đồng thời, các vi khuẩn này đề kháng với kháng sinh carbapenem khá cao, tỷ
lệ nhạy cảm chỉ còn dưới 40%.
Trong một nghiên cứu mới nhất năm 2020 về mối liên quan giữa mức độ
kháng carbapenem và sự xuất hiện gen mã hóa carbapenemase của các chủng
Acinetobacter baumannii phân lập tại một số bệnh viện, 144 chủng A. baumannii
phân lập từ 9 bệnh viện thuộc 3 miền ở Việt Nam được nghiên cứu để xác định
nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của kháng sinh và tìm mối liên quan giữa mức độ
kháng carbapenem và sự xuất hiện một số gen mã hóa carbapenemase. Kết quả
nghiên cứu cho thấy, 7/9 kháng sinh bị kháng trên 70,8%; 83,3% số chủng kháng cả
16