LÊ PHƯƠNG THẢO KHẢO sát KIẾN THỨC và TUÂN THỦ DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG của BỆNH NHÂN được QUẢN lí NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN TIM hà nội KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược sĩ

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ PHƯƠNG THẢO
Mã sinh viên: 1701526

KHẢO SÁT KIẾN THỨC VÀ TUÂN THỦ
DÙNG THUỐC CHỐNG ĐƠNG CỦA
BỆNH NHÂN ĐƯỢC QUẢN LÍ NGOẠI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. Ths. Nguyễn Hữu Duy
2. Ths. Nguyễn Thị Phương Lan
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lâm sàng
2. Bệnh viện Tim Hà Nội

HÀ NỘI - 2022


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới ThS. Nguyễn Hữu Duy – Giảng viên bộ
môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã trực tiếp hướng dẫn tơi thực hiện
khóa luận tốt nghiệp này. Thầy không chỉ dạy tôi những kiến thức, kỹ năng q báu mà
cịn truyền cho tơi nhiệt huyết và động lực để tơi có thể vượt qua những khó khăn trở
ngại và hồn thành khóa luận tốt nghiệp. Em xin chân thành cảm ơn thầy!
Tôi cũng xin cảm ơn sâu sắc tới ThS. Nguyễn Thị Phương Lan – phó Trưởng
khoa Dược Bệnh viện Tim Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tơi trong suốt q
trình học tập và thực hiện Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ này.
Tơi cũng xin cảm ơn đến các thầy cô bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học

Dược Hà Nội đã chia sẻ, hỗ trợ nhiệt tình, đưa ra những lời khun q báu trong suốt
q trình thực hiện Khóa luận tốt nghiệp.
Tơi xin gửi lời cảm ơn tới tồn thể cán bộ, nhân viên khoa Dược – Bệnh viện
Tim Hà Nội đã luôn ủng hộ, tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tơi trong q trình thực
hiện đề tài.
Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo
điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành q trình học tập cũng như thực hiện đề tài này.
Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ lịng kính u sâu sắc đến gia đình tơi, những người
luôn ở bên động viên và giúp tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất trong suốt q trình
học tập, làm việc cũng như trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 27 tháng 06 năm 2022
Sinh viên
Lê Phương Thảo


MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.......................................................................................
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................................
DANH MỤC HÌNH, ĐỒ THỊ .........................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .........................................................................................3
1.1. Tổng quan về thuốc chống đông đường uống ...................................................... 3
1.1.1. Q trình đơng máu và vị trí của thuốc chống đông máu đường uống .........3
1.1.2. Thuốc chống đông kháng vitamin K (VKA) .................................................4
1.1.3. Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) .......................................7
1.1.4. So sánh thuốc chống đông máu VKA và DOAC ..........................................8
1.2. Tổng quan về kiến thức và tuân thủ dùng thuốc chống đông đường uống ..........9
1.2.1. Kiến thức của bệnh nhân về thuốc chống đông và một số bộ câu hỏi đánh giá

kiến thức của bệnh nhân về thuốc chống đông........................................................ 9
1.2.2. Tuân thủ điều trị và một số bộ công cụ đánh giá tuân thủ điều trị ..............15
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................20
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................... 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................... 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................... 20
2.2.2. Quy trình phỏng vấn .................................................................................... 20
2.3. Nội dung nghiên cứu .......................................................................................... 21
2.3.1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân dùng thuốc chống đông được quản lí ngoại
trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội ................................................................................21
2.3.2. Khảo sát kiến thức và tuân thủ dùng thuốc chống đơng của bệnh nhân nhân
được quản lí ngoại trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội .................................................21
2.4. Các căn cứ được sử dụng trong nghiên cứu ....................................................... 22
2.4.1. Ngưỡng INR mục tiêu đối với bệnh nhân sử dụng VKA ............................ 22
2.4.2. Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức AKT ............................................................ 22
2.4.3. Bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ GMAS .......................................................... 23


2.5. Phương pháp xử lí số liệu ................................................................................... 23
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ..............................................................................................25
3.1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân dùng thuốc chống đơng được quản lí ngoại trú
tại Bệnh viện Tim Hà Nội ......................................................................................... 25
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân dùng thuốc chống đơng được quản lí ngoại
trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội ................................................................................25
3.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc chống đông của bệnh nhân trong nghiên cứu......26
3.1.3. Đặc điểm về tổng số thuốc và số lần dùng thuốc trong ngày ...................... 29
3.2. Khảo sát kiến thức và tuân thủ dùng thuốc chống đông của bệnh nhân nhân được
quản lí ngoại trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội .............................................................. 30
3.2.1. Khảo sát kiến thức về thuốc chống đông của bệnh nhân được quản lí ngoại
trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội ................................................................................30

3.2.2. Khảo sát tuân thủ dùng thuốc chống đơng của bệnh nhân được quản lí ngoại
trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội ................................................................................36
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................39
4.1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân dùng thuốc chống đông được quản lí ngoại trú
tại Bệnh viện Tim Hà Nội ......................................................................................... 39
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân dùng thuốc chống đơng được quản lí ngoại
trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội ................................................................................39
4.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc chống đông của bệnh nhân trong nghiên cứu......39
4.1.3. Đặc điểm về tổng số thuốc và số lần dùng thuốc trong ngày ...................... 41
4.2. Khảo sát kiến thức và tuân thủ dùng thuốc chống đơng của bệnh nhân nhân được
quản lí ngoại trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội .............................................................. 42
4.2.1. Khảo sát kiến thức về thuốc chống đông của bệnh nhân được quản lí ngoại
trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội ................................................................................42
4.2.2. Khảo sát tuân thủ dùng thuốc chống đông của bệnh nhân được quản lí ngoại
trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội ................................................................................45
4.3. Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ....................................................... 47
4.3.1. Ưu điểm .......................................................................................................47
4.3.2. Hạn chế ........................................................................................................47
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .....................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................................13


PHỤ LỤC 1: MẪU PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN ...............................................
PHỤ LỤC 2: BỘ CÂU HỎI AKT ..................................................................................
PHỤ LỤC 3: BỘ CÂU HỎI GMAS ...............................................................................


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
STT

Chữ viết tắt

1

AKT

2

AF

3

DOAC

Giải thích
Anticoagulation Knowledge Tool
Rung nhĩ
New Oral Anticoagulation
Thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp

4

ESC

Hội tim mạch Châu Âu
(European Society of Cardiology)

5

GMAS

6

INR

General Medication Adherence Scale
International Normalized Ratio
Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế

7

OAC

Oral Anticoagulation
Thuốc chống đơng máu đường uống

8

VKA

Vitamin K antagonists
Thuốc chống đông máu đối kháng Vitamin K


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Ngưỡng INR mục tiêu đối với bệnh nhân sử dụng VKA .......................... 6
Bảng 1.2. So sánh ưu và nhược điểm của VKA và DOAC .......................................8
Bảng 1.3. So sánh ưu và nhược điểm của một số bộ câu hỏi đánh giá kiến thức ..11
Bảng 2.1. Ngưỡng INR mục tiêu đối với bệnh nhân sử dụng VKA ........................ 22
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ................................................................ 25

Bảng 3.2. Lí do sử dụng thuốc chống đơng ............................................................... 26
Bảng 3.3. Các bệnh mắc kèm của bệnh nhân ........................................................... 27
Bảng 3.4. Các thuốc chống đông được sử dụng trong nghiên cứu.......................... 27
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân đạt INR mục tiêu trên các bệnh nhân sử dụng VKA .28
Bảng 3.6. Tổng số thuốc trong đơn ............................................................................29
Bảng 3.7. Số lần dùng thuốc trong ngày ....................................................................29
Bảng 3.8. Tỷ lệ trả lời đúng các câu hỏi về kiến thức chung ...................................31
Bảng 3.9. Tỷ lệ trả lời đúng các câu hỏi kiến thức riêng về VKA ........................... 32
Bảng 3.10. So sánh tỷ lệ trả lời đúng kiến thức chung giữa hai nhóm bệnh nhân
dùng VKA và DOAC ...................................................................................................33
Bảng 3.11. Điểm kiến thức của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ............................ 33
Bảng 3.12. Kết quả phân tích BMA lựa chọn mơ hình hồi quy logistic đa biến ....35
Bảng 3.13. Phân tích hồi quy logistic xác định mức độ ảnh hưởng của yếu tố ......35
Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ trả lời của bệnh nhân dùng VKA và DOAC.................... 37
Bảng 3.15. So sánh điểm tuân thủ dùng thuốc trên hai nhóm bệnh nhân dùng ...38
Bảng 3.16. Phân loại mức độ tuân thủ dùng thuốc .................................................. 38


DANH MỤC HÌNH, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Q trình đơng máu và vị trí tác dụng của thuốc chống đơng ................4
Hình 3.1. Kết quả đánh giá kiến thức của bệnh nhân ..............................................34
Hình 3.2. Tỷ lệ trả lời của bệnh nhân đối với bộ câu hỏi GMAS ............................ 36


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc chống đông đường uống (Oral Anticoagulation - OAC) gồm thuốc đối kháng
vitamin K (Vitamin K antagonists - VKA) và thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp
(Direct Oral Anticoagulants - DOAC). Hiện nay, thuốc chống đông đang được sử dụng
rộng rãi trong điều trị và phòng ngừa các bệnh huyết khối tắc mạch. Việc sử dụng lâu
dài để phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu, ngăn ngừa biến cố xơ vữa động mạch

của bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành, rung nhĩ, thay van tim…có thể làm tăng nguy
cơ chảy máu và các phản ứng có hại khác trên bệnh nhân [9].
Kiến thức của bệnh nhân về thuốc chống đơng có thể ảnh hưởng đến kết quả điều
trị đặc biệt là đối với các thuốc có khoảng điều trị hẹp, các tác dụng khơng mong muốn
liên quan đến thất bại điều trị hoặc chống đông quá mức [38]. Trong nước, một số nghiên
cứu đã chỉ ra rằng kiến thức của bệnh nhân về các thuốc chống đơng đường uống cịn
nhiều hạn chế [6], [10], [38]. Kết quả nghiên cứu tại Viện tim mạch Việt Nam đã chỉ ra
rằng 70% bệnh nhân có kiến thức kém, chỉ 1% có kiến thức tốt, các phần kiến thức kém
bao gồm cơ chế tác dụng của thuốc, tác dụng không mong muốn của thuốc, các loại thực
phẩm nên tránh,...[11]. Từ một số các nghiên cứu, các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kiến
thức của bệnh nhân bao gồm: loại thuốc chống đơng sử dụng, độ tuổi, giới tính, trình độ
học vấn, khoảng thời gian điều trị, can thiệp tư vấn của nhân viên y tế…[6], [10], [16].
Một số nghiên cứu cũng cho thấy rằng việc thiếu kiến thức của bệnh nhân có liên quan
đến tuân thủ điều trị kém và khó kiểm sốt đơng máu [33] và việc nâng cao kiến thức của
bệnh nhân về OAC có thể cải thiện tuân thủ lâu dài và kiểm soát chống đơng ở bệnh nhân
tốt hơn [33], [40], [41].
Ngồi ra, việc tuân thủ điều trị là cần thiết để đạt được kết quả điều trị tối ưu [9].
Nghiên cứu tại Khoa tim mạch, Bệnh viện Đại học Tripoli chỉ ra rằng có mối tương
quan thuận chặt chẽ, có ý nghĩa thống kê giữa việc tuân thủ thuốc và chỉ số INR- chỉ số
đánh giá hiệu quả chống đông (p <0,0001) [14]. Tỷ lệ tuân thủ điều trị dao động giữa
các nghiên cứu trong nước và trên thế giới. Tỷ lệ tuân thủ tương đối cao trong một số
nghiên cứu trong nước gần đây [5], [6]. Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến tuân thủ
dùng thuốc chống đông của bệnh nhân bao gồm: kiến thức, loại thuốc chống đơng, chi
phí điều trị [5], [6].
Tại Bệnh viện Tim Hà Nội, thuốc chống đông được sử dụng rộng rãi do bệnh viện
đặc thù chuyên khoa tim mạch. Bệnh nhân thường là người cao tuổi, mắc nhiều bệnh lí
nên việc sử dụng thuốc chống đông càng phức tạp hơn. Do vậy, việc phát hiện và giải
quyết được các vấn đề liên quan sử dụng thuốc chống đông bao gồm kiến thức, tuân thủ
dùng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng là vô cùng cần thiết. Nó có thể giúp bệnh viện có
những biện pháp can thiệp phù hợp từ đó giảm thiểu đáng kể được các biến cố bất lợi

có thể xảy ra liên quan đến sử dụng thuốc chống đông đồng thời có cơ sở để tiến hành
1


các biện pháp can thiệp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị. Tuy nhiên cho đến thời điểm
hiện tại, bệnh viện chưa có đề tài nào khảo sát về kiến thức và tuân thủ dùng thuốc chống
đông của bệnh nhân. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo
sát kiến thức và tuân thủ dùng thuốc chống đơng của bệnh nhân được quản lí ngoại
trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội” với hai mục tiêu:
-

Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân dùng thuốc chống đơng được quản lí ngoại trú
tại Bệnh viện Tim Hà Nội.

-

Khảo sát kiến thức và tuân thủ dùng thuốc chống đơng của bệnh nhân được quản
lí ngoại trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về thuốc chống đông đường uống
1.1.1. Q trình đơng máu và vị trí của thuốc chống đơng máu đường uống
1.1.1.1. Q trình đơng máu
Đơng máu là một quá trình máu chuyển từ thể lỏng sang thể đặc do chuyển
fibrinogen thành fibrin khơng hồn tồn và các sợi fibrin bị trùng hợp tạo thành mạng
lưới giam giữ các thành phần của máu làm máu đông lại. Bình thường, trong máu và
trong các mơ có các chất gây đông và chất chống đông, nhưng các chất gây đơng ở dạng

tiền chất, khơng có hoạt tính. Khi mạch máu bị tổn thương sẽ hoạt hóa các yếu tố đông
máu theo kiểu dây chuyền làm cho máu đông lại [10].
Q trình đơng máu xảy ra 3 giai đoạn [10]:
Giai đoạn đầu tạo thành phức hợp prothrombinase: bắt đầu ngay khi có tổn
thương thành mạch (nguyên nhân ngoại sinh) hoặc có rối loạn máu trong lịng mạch
(ngun nhân nội sinh) là giai đoạn phức tạp và kéo dài nhất.
Giai đoạn sau tạo thành thrombin: prothrombinase tạo ra theo cơ chế nội sinh và
ngoại sinh cùng với Ca2+ xúc tác cho phản ứng chuyển promthrombin thành thrombin.
Thrombin đóng vai trị quan trọng của q trình đơng máu, hoạt hố nhiều cơ chất, tác
động vào nhiều khâu để tạo thành fibrin.
Giai đoạn cuối tạo thành fibrin và cục máu đông: thrombin tác động thủy phân
fibrinogen thành fibrinopeptid A và B. Yếu tố XIII được hoạt hóa bởi thrombin và có ion
Ca2+ đã làm ổn định fibrin polymer nhờ các liên kết đồng hóa trị giữa các sợi fibrin. Fibrin
được ổn định có đặc tính cầm máu, cục sợi huyết là những khối gel hóa được tạo thành
bởi lưới fibrin có đường kính khoảng 1 micromet. Mạng lưới này bao bọc hồng cầu, bạch
cầu, nhất là tiểu cầu. Một protein tiểu cầu là actomyosin sẽ tác động làm cục máu co lại.
1.1.1.2. Vị trí của thuốc chống đơng máu đường uống
Thuốc chống đông máu đường uống tác động vào một hoặc nhiều khâu trong q
trình đơng máu để ngăn chặn hình thành các cục máu đông. Hiện nay, thuốc chống đông
máu được phân loại thành hai nhóm chính là nhóm thuốc kháng vitamin K (Vitamin K
antagonists - VKA) bao gồm acenocoumarol và warfarin và thuốc kháng đông trực tiếp
(Direct oral anticoagulants - DOAC) bao gồm dabigatran, rivaroxaban, apixaban và
edoxaban. Sơ đồ minh họa vị trí tác dụng của thuốc chống đơng máu được trình bày
trong Hình 1.1.

3


Rivaroxaban
Apixaban

Edoxaban

Thuốc kháng
vitamin K
Dabigatran
Hình 1.1. Quá trình đông máu và vị trí tác dụng của thuốc chống đơng [9]
1.1.2. Thuốc chống đông kháng vitamin K (VKA)
1.1.2.1. Cơ chế tác dụng
Các VKA có cấu trúc giống vitamin K. Các thuốc này ức chế enzyme vitamin K
epoxid – reductase 1 (VKOR1), dẫn tới ngăn cản q trình carboxyl hóa (chuyển acid
glutamic thành acid gamma- carboxyglutamic ) của tiền thân của các yếu tố đông máu
II, VII, IX, X thành các yếu tố đông máu II, VII, IX, X có hoạt tính, từ đó làm giảm tổng
hợp các yếu tố đông máu. Đồng thời các VKA cũng ức chế các protein C và S là các
chất làm đơng máu nên VKA có tác dụng chống đông máu [26].
1.1.2.2. Chỉ định
Chỉ định của VKA bao gồm [2], [3], [4]:
-

Bệnh tim gây tắc mạch: Dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch do rung nhĩ,
bệnh van hai lá, van nhân tạo.

-

Nhồi máu cơ tim: Dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch trong nhồi máu cơ tim

-

biến chứng như huyết khối trên thành tim, rối loạn chức năng thất trái nặng, loạn
động thất trái gây tắc mạch khi điều trị tiếp thay cho heparin.
Dự phòng tái phát nhồi máu cơ tim khi không dùng được aspirin.

4


-

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi và dự phòng tái phát khi thay
thế tiếp cho heparin.

-

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch, nghẽn mạch phổi trong phẫu thuật khớp háng.

-

Dự phịng huyết khối trong ống thơng.

1.1.2.3. Chống chỉ định
Chống chỉ định của thuốc bao gồm [2], [3], [4]:
-

Mẫn cảm đã biết với các dẫn chất coumarin hay thành phần có trong thuốc.

-

Thiếu hụt vitamin C, viêm màng trong tim do vi khuẩn, loạn sản máu hoặc bất kỳ
rối loạn máu nào có tăng nguy cơ xuất huyết.

-

Tăng huyết áp (nặng).

-

Suy gan nặng, đặc biệt khi thời gian prothrombin đã bị kéo dài.

-

Nguy cơ chảy máu, mới can thiệp ngoại khoa về thần kinh và mắt hay khả năng phải
mổ lại.

-

Tai biến mạch máu não (trừ trường hợp nghẽn mạch ở nơi khác).

-

Suy thận nặng (Clcr < 20 ml/phút).

-

Giãn tĩnh mạch thực quản. Loét dạ dày - tá tràng đang tiến triển. Không được phối
hợp với aspirin liều cao, thuốc chống viêm không steroid nhân pyrazol, miconazol

dùng đường tồn thân, âm đạo; phenylbutazon, cloramphenicol, diflnisal.
- Khơng dùng acenocoumarol trong vòng 48 giờ sau khi sinh.
1.1.2.4. Tác dụng không mong muốn
Các biểu hiện chảy máu là biến chứng hay gặp nhất, có thể xảy ra trên khắp cơ
thể: Hệ TKTƯ, các chi, các phủ tạng, trong ổ bụng, trong nhãn cầu,…Đơi khi xảy ra ỉa
chảy (có thể kèm theo phân nhiễm mỡ), đau khớp riêng lẻ [2], [3], [4].

Các biểu hiện hiếm khi xảy ra bao gồm: rụng tóc; hoại tử da khu trú, có thể do di
truyền thiếu protein C hay đồng yếu tố là protein S, mẩn da dị ứng [2], [3], [4].
Các biểu hiện rất hiếm thấy như bị viêm mạch máu, tổn thương gan [2], [3], [4].
 Dự phòng và xử lý nguy cơ chảy máu [1], [36]:
Các dấu hiệu chảy máu có thể gặp: các nốt thâm tím bất thường, đi ngồi phân
đen, tiểu ra máu, chảy máu cam, chảy máu lợi khi đánh răng, chảy máu ở kết mạc, đờm
hoặc chất nôn có máu...Bệnh nhân phải đến gặp bác sĩ ngay khi thấy các triệu chứng
trên, vì có thể cần điều chỉnh phác đồ.
Để tránh nguy cơ chảy máu, bệnh nhân nên hạn chế các hoạt động rủi ro như tập
thể thao mạnh (quyền anh, bóng bầu dục...), hoặc làm các cơng việc như sửa chữa/ làm
vườn mà khơng có phương tiện bảo vệ. Thông báo với bác sĩ, dược sĩ về việc đang sử
dụng thuốc chống đông máu trước khi tiến hành các cuộc tiểu phẫu, phẫu thuật hoặc
điều trị bệnh lý khác. Trong trường hợp có chấn thương nghiêm trọng, nên kiểm tra ngay
INR và đưa bệnh nhân nhập viện để phát hiện khả năng chảy máu trong.
5


1.1.2.5. Tương tác thuốc
Hiệu quả chống đơng của VKA ít bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc dược động
học. Ngược lại, việc dùng thuốc bị ảnh hưởng nhiều do tương tác dược lực học với thức
ăn, đồ uống.
Bệnh nhân không nên tự ý dùng thuốc, đặc biệt là các thuốc như aspirin, thuốc
chống viêm khơng steroid do có thể làm tăng nguy cơ chảy máu [1], [36], [50].
Bệnh nhân nên tránh dùng một số thực phẩm giàu vitamin K như bông cải xanh,
cải bắp, rau chân vịt, đậu xanh, rau diếp hoặc gan động vật nhằm hạn chế những biến
động của INR [1], [36], [50].
1.1.2.6. Theo dõi điều trị
Hiện nay INR (International Normalized Ratio) được xem là xét nghiệm chuẩn
để đánh giá mức độ chống đông bằng thuốc kháng vitamin K. Định nghĩa INR như sau
: INR = (PT bệnh nhân / trung bình PT bình thường)

,trong đó PT là thời gian

ISI

Prothrombin, ISI (International Sensitivity Index) là độ nhạy của lô thromboplastin được
dùng so với thromboplastin chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới có ISI = 1 (ISI của mỗi lô
thromboplastin do nhà sản xuất cung cấp). Khi không dùng thuốc kháng vitamin K, INR
ở người bình thường là 1 [42].
Giám sát INR: Lần kiểm tra đầu tiên tiến hành 48 giờ ± 12 giờ sau lần uống thuốc
kháng vitamin K đầu tiên. Những lần kiểm tra sau tiến hành hàng ngày hoặc cách ngày
cho tới khi INR ổn định, sau đó cách xa dần tùy theo đáp ứng, thường là 4 tuần 1 lần và
dài nhất là 12 tuần một lần [2], [10].
Nhìn chung, dựa vào các hướng dẫn điều trị hiện nay như “Hướng dẫn quản lí,
chẩn đoán và điều trị bệnh van tim” của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim
mạch Hoa Kỳ (AHA) 2020 [13], “Hướng dẫn của ESC về chẩn đoán và quản lí rung nhĩ
2020” [22] và “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị rung nhĩ" của Hội tim mạch Việt Nam
2016 [7], ngưỡng INR mục tiêu được trình bày cụ thể ở Bảng 1.1.
Bảng 1.1. Ngưỡng INR mục tiêu đối với bệnh nhân sử dụng VKA
Chẩn đoán

Ngưỡng INR
mục tiêu

Rung nhĩ

2-3

Rung nhĩ kèm thay/sửa van tim sinh học
Hẹp van hai lá

Huyết khối
Thay van động mạch chủ cơ học
Rung nhĩ kèm thay/sửa van cơ học

2,5-3,5

Thay/sửa van hai lá ba lá cơ học
6


Khi sử dụng thuốc, bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng INR nằm ngồi ngưỡng
mục tiêu. Ngun nhân của tình trạng INR thấp hơn mục tiêu: quên uống thuốc, tăng
đáng kể hoạt động thể lực, tăng sử dụng các loại rau màu xanh, thay đổi phác đồ, uống
rượu thường xuyên [1], [36].
Ngược lại, một số nguyên nhân của tình trạng INR cao hơn mục tiêu như: uống
lặp liều, giảm đáng kể hoạt động thể lực, thay đổi phác đồ, tác động cấp tính của rượu
hoặc hội chứng cai rượu mạn tính, cai thuốc lá, các vấn đề sức khỏe mới gặp (nhiễm
trùng, cảm cúm...) [1], [36].
1.1.3. Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC)
Hiện nay, danh mục thuốc chống đơng DOAC tại Bệnh viện Tim Hà Nội gồm có
hai thuốc là dabigatran và rivaroxaban. Do đó, trong phần này chúng tơi chỉ trình bày
về chỉ định, chống chỉ định, tương tác thuốc của hai thuốc dabigatran và rivaroxaban.
1.1.3.1. Cơ chế tác dụng
Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) bao gồm thuốc ức chế
Thrombin trực tiếp và thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa.
Thuốc ức chế Thrombin trực tiếp (dabigatran): dabigatran là một chất ức chế
thrombin trực tiếp mạnh, cạnh tranh, có thể đảo ngược và là chất có hoạt tính chính trong
huyết tương. Ngồi ra, thuốc ức chế thrombin tự do và thrombin liên kết fibrin và sự kết
tập tiểu cầu do thrombin [26].
Cơ chế của thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa (rivaroxaban) là ức chế trực tiếp và

thuận nghịch yếu tố Xa tự do và yếu tố Xa liên kết với cục máu đông [26].
1.1.3.2. Chỉ định
Dabigatran và rivaroxaban có các chỉ định bao gồm [48], [49]:
-

Phòng ngừa ban đầu các biến cố huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân người lớn đã
trải qua phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng hoặc phẫu thuật thay tồn bộ khớp
gối.

-

Phịng ngừa đột quỵ và thun tắc hệ thống ở bệnh nhân người lớn bị rung nhĩ
không do van tim, với một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như đột quỵ
trước đó hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua; tuổi ≥75 tuổi; suy tim (NYHA

-

Class ≥II); đái tháo đường; tăng huyết áp.
Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE), và phòng ngừa
DVT và PE tái phát ở người lớn.

1.1.3.3. Chống chỉ định
Dabigatran và rivaroxaban có các chống chỉ định khác nhau như sau:
-

Chống chỉ định của dabigatran: Có cơ tim thay thế hoặc sử dụng van tim giả; suy
thận nặng (độ thanh thải creatinin CrCl < 30 mL/ phút); chảy máu, hoặc bị suy
giảm tự phát hoặc dược lý của cầm máu; suy gan; chấn thương hoặc chảy máu
7

quá nhiều, có thể bao gồm loét đường tiêu hóa, khối u ác tính, chấn thương não
hoặc cột sống gần đây, phẫu thuật não, xuất huyết nội sọ gần đây, nghi ngờ hoặc
xuất huyết nội sọ [48].
-

Chống chỉ định của rivaroxaban: bệnh nhân có độ thanh thải creatinin < 15
ml/phút và bệnh nhân mắc bệnh gan [49].

1.1.3.4. Tương tác thuốc
Đối với nhóm thuốc chống đơng DOAC nói chung, dabigatran và rivaroxaban
nói riêng, hầu hết tác dụng của các thuốc này không bị ảnh hưởng bởi thức ăn, đồ uống.
Tương tác thuốc chủ yếu là tương tác thuốc dược động học.
Dabigatran khơng chuyển hóa bởi hệ CYP450 ở gan nên khơng gặp tương tác với
các thuốc khác chuyển hóa qua CYP450. Tuy nhiên, dabigatran là cơ chất của pglycoprotein nên chất ức chế P-gp làm giảm chuyển hóa dabigatran, dẫn đến tăng nồng
độ dabigatran trong máu, bao gồm clarithromycin, kết hợp chứa ombitasvir hoặc ritonavir
và verapamil,... Ngoài ra, chất cảm ứng P-gp làm tăng chuyển hóa dabigatran, dẫn đến
giảm nồng độ dabigatran trong máu, bao gồm phenytoin, rifampin,…[48].
Rivaroxaban tương tác với các thuốc ức chế mạnh CYP3A4 và P-glycoprotein
gồm các thuốc chống nấm có gốc azol và các thuốc ức chế protease như ritonavir, các
kháng sinh macrolid [49].
1.1.4. So sánh thuốc chống đông máu VKA và DOAC
Không giống như VKA truyền thống có tác dụng ngăn chặn q trình đơng máu
bằng cách ngăn chặn sự tổng hợp các yếu tố phụ thuộc vitamin K, DOAC trực tiếp ức chế
các protease chính (yếu tố IIa và Xa).
Hầu hết các nghiên cứu cho rằng DOAC có nhiều ưu điểm hơn VKA, bao gồm
tỷ lệ xuất huyết lớn thấp hơn, thuận tiện sử dụng, ít tương tác, khoảng trị liệu rộng và
không cần các xét nghiệm theo dõi thường xun. Ngồi ra, DOAC có nhiều lợi thế
trong phòng ngừa và điều trị rung nhĩ, thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu, đột
quỵ [17], [43].

So sánh ưu và nhược điểm của VKA và DOAC được trình bày ở bảng sau:
Bảng 1.2. So sánh ưu và nhược điểm của VKA và DOAC [29]
Thuốc
VKA

Ưu điểm

Nhược điểm

- Được sử dụng lâu dài trên lâm

- Nhiều tương tác với thức ăn, thuốc

sàng, các bác sỹ có kinh nghiệm

uống

trong sử dụng.

- Khoảng điều trị hẹp

- Giá thành rẻ

- Theo dõi INR thường quy
- Khởi phát tác dụng lâu

8


Thuốc

Ưu điểm

Nhược điểm

DOAC - Thuận tiện sử dụng
- Ít tương tác với thuốc và thức

- Thời gian bán thải ngắn nên bệnh
nhân cần tuân thủ điều trị đúng theo sự

ăn
- Nguy cơ gây xuất huyết thấp

chỉ định của bác sĩ, không được quên
liều.

- Khởi phát nhanh

- Giá thành đắt

- Không cần theo dõi xét nghiệm
INR thường quy
1.2. Tổng quan về kiến thức và tuân thủ dùng thuốc chống đông đường uống
1.2.1. Kiến thức của bệnh nhân về thuốc chống đông và một số bộ câu hỏi đánh giá
kiến thức của bệnh nhân về thuốc chống đơng
1.2.1.1. Vai trị của kiến thức đối với bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông
Thuốc chống đông được sử dụng rộng rãi trong điều trị và phịng ngừa các bệnh
huyết khối tắc mạch. Do đó kiến thức của bệnh nhân về thuốc chống đơng có thể ảnh
hưởng đến kết quả điều trị đặc biệt là đối với các thuốc có khoảng điều trị hẹp, các tác

dụng không mong muốn liên quan đến thất bại điều trị hoặc chống đông quá mức.
Khoảng trống trong kiến thức của bệnh nhân về OAC có liên quan đến giảm hiệu quả
và độ an toàn của điều trị [38].
Trong các nghiên cứu trước đây, các tác giả đã cố gắng tìm ra những cơng cụ để
đánh giá kiến thức về thuốc chống đông của bệnh nhân, và điều này đã dẫn đến sự phát
triển một số bộ câu hỏi trong các môi trường khác nhau [38].
1.2.1.2. Một số bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân đối với thuốc chống đông
Một số bộ câu hỏi đánh giá kiến thức chống đông máu như Anticoagulation
Knowledge Assessment (AKA) [18], kiểm tra kiến thức chống đông máu đường uống
Oral Anticoagulation Knowledge (OAK) [33], [47] và Knowledge of Direct Oral
Anticoagulants (KODOA) [35] đã được xây dựng. Tuy nhiên, bộ câu hỏi OAK và AKA
đều được thiết kế để đánh giá kiến thức về chất đối kháng vitamin K (VKA) và không
áp dụng cho thuốc chống đông máu uống thế hệ mới (DOAC). Ngược lại, bộ câu hỏi
KODOA lại chỉ đánh giá DOAC mà không áp dụng với VKA.
Để đánh giá kiến thức chống đơng máu cho cả 2 nhóm VKA và DOAC, hiện có
bộ câu hỏi Jess Atrial fibrinllation Knowledge Questionnaire (JAKQ) [21] và
Anticoagulation Knowledge Tool (AKT). Tuy nhiên, JAKQ là bộ câu hỏi đánh giá kiến
thức chống đông máu dành riêng cho đối tượng bệnh nhân rung nhĩ. Vì thế AKT được
xem là bộ câu hỏi phù hợp cho nghiên cứu đánh giá tư vấn của dược sĩ trong sử dụng
thuốc chống đơng máu đường uống nói chung [38].

9


 Bộ câu hỏi Anticoagulation Knowledge Tool (AKT) [38]
Bộ câu hỏi AKT được nhóm các nhà lâm sàng tại Úc phát triển, thẩm định và sử
dụng cho các bệnh nhân dùng thuốc chống đơng đường uống nói chung.
Bộ câu hỏi AKT rất hữu ích trong thực hành lâm sàng thường quy để xác định
khoảng trống trong kiến thức về thuốc chống đông của bệnh nhân, đo lường những thay
đổi trong kiến thức chống đông máu sau 1 khoảng thời gian hoặc đo lường đáp ứng của

bệnh nhân với các can thiệp về giáo dục. Ngoài ra, trong nghiên cứu lâm sàng, bộ câu
hỏi AKT được dùng để xác định mối liên quan giữa kiến thức chống đông máu của bệnh
nhân và các kết quả liên quan đến bệnh lý.
Bộ câu hỏi gồm 28 câu hỏi gồm các câu hỏi trắc nghiệm và các câu hỏi mở. Phạm
vi kiến thức được đề cập trong bộ câu hỏi bao gồm các các thông tin cơ bản về thuốc:
tên, liều dùng, chỉ định, tác dụng phụ của thuốc, tương tác thuốc-thuốc, theo dõi thuốc,
chỉ số đông máu và các vấn đề về chế độ ăn uống. Bộ câu hỏi chia làm 2 phần: phần 1
có tổng điểm tối đa là ‘25’ nội dung bao gồm các câu hỏi kiến thức chung về OAK, phần
2 có tổng điểm tối đa là ‘10’ nội dung dành riêng cho bệnh nhân dùng VKA. Tổng điểm
được biểu diễn dưới dạng phần % điểm trên tổng điểm tối đa bệnh nhân có thể đạt (25
điểm đối với bệnh nhân dùng DOAC hoặc 35 điểm đối với bệnh nhân dùng VKA).
Trên thế giới, bộ câu hỏi AKT cũng đã được dịch thuật và thẩm định tại Ý bởi
tác giả Magon A. Các nghiên cứu đều cho thấy tính phù hợp khi áp dụng trong môi
trường không sử dụng tiếng Anh, bộ câu hỏi là một công cụ khảo sát kiến thức chống
đơng máu đáng tin cậy, có thể được sử dụng trong thực hành lâm sàng thường quy để
đánh giá kiến thức về thuốc chống đông máu của bệnh nhân [30].
Trong nước, bộ câu hỏi AKT đã được Phạm Hồng Thắm và cộng sự dịch thuật,
thích ứng văn hóa và thẩm định năm 2018 (Phụ lục 2) [8]. Bộ câu hỏi đã được sử dụng
trong một số nghiên cứu ở Việt Nam [5], [6], [11].
 Bộ câu hỏi Anticoagulation Knowledge Assessment (AKA) [18]
Bộ câu hỏi AKA là một công cụ được nhóm tác giả người Mĩ phát triển, thẩm
định và sử dụng trên các bệnh nhân dùng warfarin. Bộ câu hỏi được sử dụng với mục
đích giúp cho dược sĩ đánh giá kiến thức chống đông máu của bệnh nhân đồng thời cung
cấp căn cứ cho dược sĩ để có thể hướng dẫn cho bệnh nhân kiến thức về thuốc và nâng
cao chất lượng giáo dục bệnh nhân.
Bộ câu hỏi AKA bao gồm 29 câu hỏi nằm ở các mức độ khó khác nhau cho phép
sự khác biệt trong kiến thức của bệnh nhân về chống đông máu. Các mục đánh giá gồm
các nội dung: thông tin thuốc/chỉ định, vai trò, cơ chế, cách dùng, tương tác, tác dụng
phụ, xử trí, quản lí INR. Các câu hỏi được mơ tả cụ thể, bộ câu hỏi có mức độ bao phủ
nội dung tốt được thể hiện qua việc sắp xếp các câu hỏi. Tổng điểm được biểu diễn dưới

dạng phần % điểm trên tổng điểm tối đa bệnh nhân (29 điểm).
10


 Bộ câu hỏi Oral Anticoagulation Knowledge (OAK) [33]
Bộ câu hỏi OAK được phát triển sử dụng các đối tượng bệnh nhân sử dụng thuốc
chông đông đường uống kháng vitamin K (VKA).
Bộ câu hỏi gồm 20 câu bao gồm các câu hỏi trắc nghiệm và tự luận câu trong đó
có sử dụng 9 câu hỏi mở bao gồm các chủ đề bao gồm chỉ định, nhận dạng vỉ thuốc, ảnh
hưởng của việc khơng tn thủ và chống đơng máu ngồi khoảng mục tiêu điều trị. Tổng
điểm được biểu diễn dưới dạng phần % điểm trên tổng điểm tối đa bệnh nhân (20 điểm).
 Bộ câu hỏi Knowledge of Direct Oral Anticoagulants (KODOA) ) [35]
Bộ câu hỏi KODOA được phát triển và sử dụng trên đối tượng bệnh nhân dùng
thuốc chống đông đường uống trực tiếp DOAC.
Trái ngược với VKA, DOAC khơng u cầu theo dõi định kỳ, có chế độ liều
lượng cố định và ít tương tác với thực phẩm chứa vitamin K. Trong thực tế, sử dụng
DOAC để xử lý rung nhĩ (AF) ngày càng tăng. Tuy nhiên, do thời gian bán hủy ngắn,
tác dụng chống đông máu của DOAC có khả năng giảm nhanh chóng sau khi bỏ qua
một liều. Do đó, bệnh nhân sử dụng DOAC cần tuân thủ thời gian uống thuốc nghiêm
ngặt để đảm bảo điều trị. Sử dụng DOAC không yêu cầu giám sát thường quy, nên việc
thảo luận về các khía cạnh tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân còn nhiều hạn chế. Do
đó, việc nâng cao kiến thức và tuân thủ ở bệnh nhân trên các OAC, đặc biệt DOAC là
cần thiết.
Bộ câu hỏi KODOA có 15 mục với các câu trả lời trắc nghiệm. Mỗi câu trả lời
đúng đạt 1 điểm (điểm tối đa là 15). Các câu hỏi đã được được nhóm thành 9 chủ đề
giáo dục như sau: bệnh tiềm ẩn; rủi ro - lợi ích của việc điều trị; phương thức hành động;
áp dụng và tuân thủ điều trị; tiếp cận sức khỏe; các xét nghiệm máu liên quan; tương tác
thuốc; chế độ ăn uống và lối sống; tự chăm sóc. Câu trả lời cho các mục đã được phát
triển dưới dạng trắc nghiệm vì đây là định dạng thích hợp và hiệu quả nhất hình thức
đánh giá kiến thức nhận thức. Tổng điểm được biểu diễn dưới dạng phần % điểm trên

tổng điểm tối đa bệnh nhân (15 điểm).
 Bộ câu hỏi Jess Atrial fibrinllation Knowledge Questionnaire (JAKQ) [21]
Bộ câu hỏi JAKQ được phát triển và sử dụng trên đối tượng bệnh nhân rung nhĩ
(AF).
Việc diều trị bằng liệu pháp OAC để ngăn ngừa đột quỵ và thuyên tắc huyết khối
là nền tảng trong quản lý bệnh nhân AF, hơn 82% bệnh nhân AF được điều trị bằng
OAC.
Với sự quan tâm và nhu cầu hiện tại về giáo dục AF với số lượng hạn chế các
công cụ thích hợp để hướng dẫn và nhắm mục tiêu bệnh nhân này giáo dục, bộ câu hỏi
được phát triển với mục đích kiểm tra kiến thức của bệnh nhân AF về điều trị và khả
năng tự quản lý của bệnh nhân.
11


Bộ câu hỏi gồm 19 câu hỏi bao gồm: 8 câu hỏi chung về rung nhĩ, 5 câu hỏi về
liệu pháp chống đông đường uống, 3 câu về VKA, 3 câu về NOAC. Tổng điểm được
biểu diễn dưới dạng phần % điểm trên tổng điểm tối đa bệnh nhân (19 điểm).
1.2.1.3. So sánh một số bộ câu hỏi đánh giá kiến thức về thuốc chống đông
Bảng 1.3 dưới đây so sánh ưu và nhược điểm của một số bộ câu hỏi đánh giá kiến
thức phổ biến hiện nay.
Tóm lại, dựa vào so sánh những ưu và nhược điểm của từng bộ câu hỏi đánh giá
kiến thức được nếu trong bảng, nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn bộ câu hỏi AKT làm
công cụ đánh giá kiến thức về thuốc chống đơng của bệnh nhân được quản lí ngoại trú
tại Bệnh viện Tim Hà Nội với những lí do dưới đây:
Thứ nhất, bộ câu hỏi AKT đã được thẩm định, dịch thuật và thích ứng văn hóa
trên đối tượng bệnh nhân Việt nam.
Thứ hai, bộ câu hỏi sử dụng được cho tất cả các bệnh nhân dùng thuốc chống
đông đường uống (VKA và DOAC).
Ngoài ra, bộ câu hỏi đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu khảo sát kiến thức
về thuốc chống đông tại Việt Nam và trên thế giới nên có độ chính xác và tin cậy cao.

12


Bảng 1.3. So sánh ưu và nhược điểm của một số bộ câu hỏi đánh giá kiến thức
Nội dung

Bộ câu hỏi AKT

Bộ câu hỏi AKA

Bộ câu hỏi OAK

Bộ câu hỏi KODOA

Bộ câu hỏi JAKQ

Phạm vi

Tất cả các bệnh nhân sử

Bệnh nhân sử

Bệnh nhân sử

Bệnh nhân sử dụng

Bệnh nhân rung nhĩ sử

áp dụng

dụng VKA và DOAC

sụng warfarin

dụng VKA

DOAC

dụng thuốc chống đông

Thời gian

10-15 phút

20 phút

- Kết hợp cả câu hỏi kết

- Câu hỏi ngắn

- Kết hợp trắc

- Ngắn gọn, đơn giản

- Đã được xác thực, ngắn

thúc mở và câu hỏi trắc

gọn

nghiệm và tự

hơn bộ câu hỏi AKT

gọn nhưng vẫn đầy đủ

nghiệm

- Xác định các

luận trong đó có

- 15 câu trắc nghiệm,

đánh giá kiến thức của

- Dịch thuật, thẩm định,

khái niệm mà

sử dụng 9 câu

tính điểm đơn giản

bệnh nhân rung nhĩ

thích ứng văn hóa năm

bệnh nhân chưa

hỏi mở

2018

hiểu biết đầy đủ

- Ngắn gọn, hợp

-

8 phút

-

thực hiện
Ưu điểm

lệ và đáng tin cậy

- Sử dụng phổ biến trong
các nghiên cứu ở Việt
Nam và trên thế giới
Nhược
điểm

-

Chưa được dịch

Chưa được dịch

Chưa được dịch thuật

Chưa được dịch thuật sang

thuật sang Tiếng

thuật sang Tiếng

sang Tiếng Việt

Tiếng Việt, chỉ sử dụng

Việt

Việt

13

trên bệnh nhân rung nhĩ.


1.2.1.4. Thực trạng kiến thức của bệnh nhân về thuốc chống đông
Trong nước, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng kiến thức của bệnh nhân về các
thuốc chống đông đường uống còn hạn chế. Theo nghiên cứu thực hiện trên các bệnh
nhân đang sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K (VKA) tại Viện Tim mạch Việt
Nam: điểm kiến thức đánh giá thông qua bộ câu hỏi AKT (AnticoagulationKnowledge
Tool) trung bình là 9,6 ± 5,1%, trong đó 70% bệnh nhân có kiến thức kém, chỉ 1% có
kiến thức tốt. Trình độ học học vấn và thời gian sử dụng thuốc có liên quan đến tỷ lệ

bệnh nhân kiến thức kém (với p <0,05) [10]. Nghiên cứu năm 2019 của Châu Ngọc Hoa
và cộng sự trên đối tượng bệnh nhân rung nhĩ tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định chỉ ra
rằng tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng là 42% với điểm số trung bình bộ AKT là 51,6
± 17,9% [6].
Trên thế giới, kiến thức của bệnh nhân sử dụng chống đơng nhìn chung cao hơn
so với các nghiên cứu tại Việt Nam [15], [39], [40]. Trong nghiên cứu của Obamiro năm
2018 sử dụng bộ câu hỏi AKT, tổng điểm kiến thức là 73,4 ±13% và gần 90% bệnh nhân
có nhiều hơn hai câu trả lời đúng trong tám mục kiến thức và hơn 40% có hơn 3 câu trả
lời đúng trong 6 mục làm thế nào [39]. Nghiên cứu cắt ngang trên bệnh nhân rung nhĩ
tại Saudi cho kết quả 62,7% bệnh nhân có kiến thức tốt về thuốc chống đông [15].
1.2.1.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức của bệnh nhân về thuốc chống đông
Các nghiên cứu được thực hiện trước đây cho thấy nhiều yếu tố ảnh hưởng đến
kiến thức của bệnh nhân về thuốc chống đơng. Các yếu tố đó bao gồm: đặc điểm của
bệnh nhân (tuổi, giới tính, tình trạng hơn nhân, trình độ học vấn), loại thuốc chống đơng,
thời gian điều trị hoặc can thiệp tư vấn của nhân viên y tế. Ảnh hưởng của các yếu tố
này được trình bày cụ thể như sau:
Về yếu tố đặc điểm của bệnh nhân, nghiên cứu tại Khoa tim mạch, Bệnh viện Đại
học Tripoli sử dụng bộ câu hỏi OAK cho kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
độ tuổi (< 50 tuổi và ≥ 50 tuổi), giới tính, tình trạng hơn nhân và trình độ học vấn giữa
2 nhóm kiến thức kém và tốt (p <0,05) [14]. Nghiên cứu tại Viện Tim Mạch Việt Nam
chỉ ra rằng có sự khác biệt về trình độ kiến thức giữa nhóm trình độ học vấn có ý nghĩa
thống kê (OR <1, khoảng tin cậy 95% không chứa 1) [10]. Nghiên cứu thẩm định bộ
câu hỏi kiến thức OAK trên những bệnh nhân dùng warfarin tại Turkish cho thấy các
bệnh nhân trẻ tuổi hơn và có trình độ học vấn cao có điểm kiến thức cao hơn các bệnh
nhân cao tuổi và có trình độ học vấn thấp hơn (p < 0,05) [44].
Loại thuốc chống đơng mà bệnh nhân sử dụng có ảnh hưởng đến kiến thức của
bệnh nhân. Bệnh nhân sử dụng DOAC có xu hướng đạt điểm kiến thức cao hơn bệnh
nhân sử dụng VKA. Một số nghiên cứu ở Việt Nam về kiến thức của bệnh nhân dùng
VKA và DOAC cho thấy điểm trung bình trả lời bộ câu hỏi kiến thức của nhóm bệnh
14

nhân dùng VKA thấp hơn DOAC (49,8 ± 18,3 và 53,9 ± 17,1, p = 0,04) (Châu Ngọc
Hoa và cộng sự) [6]. Nghiên cứa của TS.Võ Thị Hà và cộng sự cho thấy: điểm kiến thức
của bệnh nhân dùng DOAC cao hơn VKA có ý nghĩa thống kê ngay cả trước và sau tư
vấn [5].
Một số nghiên cứu cho kết quả bệnh nhân có thời gian điều trị kéo dài có kiến thức
tốt hơn. Nghiên cứu tại Viện Tim Mạch Việt Nam cho thấy có sự khác biệt trình độ kiến
thức về VKA giữa nhóm có thời gian dùng VKA < 3 tháng và nhóm có thời gian sử
dụng VKA > 2 năm. Kết quả này có ý nghĩa thống kê với OR = 12,9, khoảng tin cậy
95%: 2,9 - 57,7 [11].
Bệnh nhân sau khi được nhân viên y tế tư vấn về thuốc chống đơng có điểm kiến
thức cao hơn trước khi được tư vấn. Nghiên cứu của Võ Thị Hà và cộng sự cho thấy:
Sau khi được dược sĩ tư vấn bệnh nhân có điểm kiến thức cao hơn trước khi được tư vấn cụ
thể với DOAC là 98,3 ± 4,7% và 25,0 ± 22,7%, đối với VKA là 92,4 ± 9,6 % và 20,9 ±
11,25 %. Ngoài ra, khoảng thời gian giữa các lần tư vấn về kiến thức cũng là 1 yếu tố ảnh
hưởng tới điểm kiến thức của bệnh nhân. Sự thay đổi về điểm kiến thức ngay sau khi tư vấn
và sau đó 1 tháng có ý nghĩa thống kê cụ thể ở nhóm DOAC là 98,3 ± 4,7% và 92,0 ±
10,0%, p < 0,01; ở nhóm VKA là 92,4 ± 9,6% và 80,5 ± 15,3%, p < 0,01 [5]. Một nghiên
cứu tiến hành ở Thụy Sỹ cho kết quả: tỷ lệ bệnh nhân có lỗ hổng kiến thức đã giảm từ
66% xuống 31,3% sau khi được tư vấn (p <0,001) [34].
1.2.2. Tuân thủ điều trị và một số bộ công cụ đánh giá tuân thủ điều trị
1.2.2.1. Khái niệm tuân thủ điều trị của bệnh nhân
Theo Tổ chức Y tế thế giới “Tuân thủ dùng thuốc là mức độ mà bệnh nhân thực
hiện theo các hướng dẫn được đưa ra cho phương pháp điều trị” [20]. Trong phạm vi
của nghiên cứu này, khái niệm tuân thủ dùng thuốc được hiểu cụ thể là thực hiện đúng
loại thuốc, liều lượng và thời gian uống theo đơn bác sỹ - đây cũng là khái niệm tuân
thủ điều trị được dùng xuyên suốt nghiên cứu.
1.2.2.2. Một số công cụ đánh giá tuân thủ dùng thuốc
 Phương pháp đo lường tuân thủ dùng thuốc trực tiếp:

Việc đo lường tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân là một thách thức lớn vì tính
chất chủ quan và riêng tư liên quan đến hành vi uống thuốc của bệnh nhân. Các công cụ
được sử dụng để đo lường tuân thủ điều trị phải đáp ứng các tiêu chuẩn tâm lý cơ bản về
độ tin cậy và tính hợp lý chấp nhận được.
Hiện nay có nhiều phương pháp đánh giá về tuân thủ điều trị đối với bệnh không
truyền nhiễm như: định lượng nồng độ thuốc trong máu và nước tiểu, dùng chất đánh
dấu thuốc, quan sát bệnh nhân trực tiếp dùng thuốc [23], [25], [27]. Những phương pháp
này giúp đo lường chính xác sự tuân thủ trong dùng thuốc nhưng lại không khả thi khi

15


áp dụng thực tế trên số lượng bệnh nhân lớn hoặc điều trị ngoại trú tại nhà, nhất là trong
thời gian dài.
 Phương pháp đo lường gián tiếp:
Phương pháp thường được dùng như đếm số lượng thuốc, dùng dụng cụ theo dõi
việc mở các lọ thuốc điện tử như Medication Events Monitoring System (MEMS), các
thang đo tuân thủ và sử dụng bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ.
 Phương pháp đếm số lượng thuốc cịn lại
Phương pháp này có độ chính xác cao tuy nhiên việc đếm số thuốc thừa không
phù hợp với đối tượng bệnh nhân điều trị ngoại trú. Khi tái khám, bệnh nhân thường
không mang theo thuốc được cấp phát trước đó.
 Sử dụng dụng cụ theo dõi
MEMS chứa một thiết bị điện tử cho phép tự động ghi lại mỗi lần bật nắp và
được cho đáng tin cậy trong việc ghi lại lịch sử dùng thuốc của bệnh nhân ngoại trú.
Một số thách thức đối với MEMS bao gồm bệnh nhân mở chai nhưng không uống thuốc,
bệnh nhân ngại mang chai thuốc với kích thước lớn, thiết bị khó tích hợp vào thuốc dạng
vỉ và chi phí của thiết bị tương đối cao, khó phù hợp với các nước có nguồn lực hạn chế.
 Các thang đo tuân thủ (MPR và PDC)
MPR và PDC lần lượt được khảo sát theo công thức sau [27]:

MPR

=

PDC

=

Tổng số ngày dùng thuốc trong đơn
Số ngày được kê trong đơn
Tổng số ngày dùng thuốc đúng hướng dẫn
Số ngày được kê trong đơn

MPR được tính bằng tỷ số giữa tổng số ngày bệnh nhân dùng thuốc và số ngày
thuốc trong đơn. Tỷ lệ lý tưởng là 100% hoặc 1: 1. Nhược điểm của MPR là khơng đo
lường chính xác mức độ tn thủ thuốc ở mức độ bệnh nhân thực sự đang dùng thuốc
theo chỉ dẫn. Ngoài ra, tử số của MPR là tổng số ngày dùng thuốc của bệnh nhân, điều
này sẽ làm cho tỷ lệ này lớn hơn 100%.
PDC khắc phục được nhược điểm trên của MPR, tử số của PDC được tính bằng
tổng số ngày dùng các thuốc đúng hướng dẫn do đó PDC thể hiện chính xác hơn về việc
tuân thủ thuốc [27], [31], [32].
 Bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc

16


Hiện nay, các bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc được sử dụng thông dụng
như Morisky - 8 mục (MMAS - Eight Item Morisky Medication Adherence Scale),
MAQ (Morisky – 4), GMAS...[23], [27], [28].

Bộ câu hỏi Morisky - 8 (MMAS - 8): Bộ câu hỏi gồm 8 câu hỏi, trong đó có 7 câu
đầu tiên là câu hỏi có/khơng, câu hỏi cuối cùng có 5 lựa chọn. Các câu hỏi tập trung vào
các hành vi dùng thuốc, đặc biệt là liên quan đến việc sử dụng sai, do đó các rào cản
tuân thủ điều trị được xác định rõ hơn. MMAS có hiệu lực và độ tin cậy vượt trội ở
những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính [39], [40]. Trong bộ câu hỏi MMAS - 8, có sự
trùng lặp về nội dung với bộ câu hỏi AKT đã được lựa chọn trong nghiên cứu này, ví dụ
như các câu hỏi về việc quên dùng thuốc hoặc ý định tự dừng thuốc của bệnh nhân.
Bộ câu hỏi MAQ (Morisky – 4): Bộ câu hỏi ngắn nhất và nhanh nhất để xác định
các rào cản tuân thủ điều trị. Nó có phạm vi sử dụng rộng nhất trong các bệnh và ở
những bệnh nhân có trình độ hiểu biết thấp nên đây là bộ câu hỏi được sử dụng rộng rãi
nhất cho các nghiên cứu [28].
Bộ câu hỏi GMAS: Bộ câu hỏi được phát triển để đánh giá việc tuân thủ thuốc ở
bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính (tăng huyết áp, bệnh tiểu đường, rối loạn lipid máu,
v.v.) đóng một vai trò quan trọng trong việc thực hiện các biện pháp can thiệp để tăng
tuân thủ và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân [37]. Bộ câu hỏi bao gồm 11 câu hỏi được
chia thành 3 nhóm vấn đề, trong đó câu 1 đến câu 5 là nhóm vấn đề liên quan đến hành
vi của bệnh nhân, câu 6 đến câu 9 là nhóm vấn đề liên quan đến gánh nặng về bệnh tật
và thuốc, câu 10 và câu 11 là nhóm vấn đề liên quan đến gánh nặng về tài chính [37].
Việc đánh giá gián tiếp bằng bộ câu hỏi được sử dụng rộng rãi ở các nước trong
đó có Việt Nam, chẳng hạn như Thang đo Tuân thủ Thuốc Morisky-8. Bộ MMAS-8 có
những hạn chế như khơng tn thủ được đánh giá do hạn chế tài chính, khó liên hệ với
tác giả trong quá trình nghiên cứu, hoặc vấn đề bản quyền khi các nhà nghiên cứu công
bố kết quả [37].
Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ GMAS vì
bộ câu hỏi này có những ưu điểm sau [37]:
Thứ nhất, bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc duy nhất được dịch thuật, thẩm
định sang Tiếng Việt.
Thứ hai, bộ câu hỏi đạt được độ tin cậy và tính hợp lệ và có độ tương đương cao
với Bản tiếng Anh do hội đồng chuyên gia thẩm định. Tất cả các câu hỏi đều rõ ràng, dễ
dàng hiểu và phù hợp với bệnh nhân tại Việt Nam. Vì vậy, bộ câu hỏi dễ dàng triển khai

trên các bệnh nhân được quản lí ngoại trú.
Ngoài ra, phiên bản tiếng Việt đã được sử dụng để đo lường sự tuân thủ thuốc,
xác định những yếu tố nào liên quan đến việc tuân thủ thuốc và nguyên nhân của việc
17