NGUYỄN THỊ HIỀN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp tại BỆNH VIỆN đa KHOA HUYỆN SÔNG mã LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HIỀN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA HUYỆN SÔNG MÃ

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK60720405
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Đào Thị Vui
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội
Bệnh Viện Đa Khoa Sông Mã

HÀ NỘI, NĂM 2022


LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập, với tất cả lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc,
em xin trân trọng cảm ơn cô PGS.TS. Đào Thị Vui – Trưởng bộ môn Dược
Lực, trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình, trực tiếp dạy dỗ, dìu dắt, chỉ
bảo cho em trong suốt q trình nghiên cứu và hồn thành luận án này.
Xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới ban lãnh đạo, khoa khám bệnh,
khoa Dược Bệnh viện đa khoa huyện Sông Mã đã tạo điều kiện thuận lợi,
giúp đỡ tơi trong suốt q trình nghiên cứu.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, các phòng ban –
Trường Đại học Dược Hà Nội cùng tồn thể các thầy cơ giáo trong trường đã
cho em những kiến thức quý báu trong quá trình học tại trường.
Em xin chân thành cảm ơn sự đông viên giúp đỡ vơ tư, tận tình của

bạn bè, đồng nghiệp trong thời gian học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, xin gửi tới bố mẹ, người thân lịng biết ơn vơ hạn, gửi tới
bạn bè những người đã luôn sát cánh động viên, quan tâm, giúp đỡ lời cảm ơn
chân thành và sâu sắc nhất.
Sơn La, ngày 11 tháng 5 năm 2022
Học viên

Nguyễn Thị Hiền


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIÊT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Bệnh tăng huyết áp (THA) ......................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 3
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh tăng huyết áp ........................... 3
1.1.3. Phân loại tăng huyết áp .......................................................................... 5
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ .................................................................................. 5
1.1.5. Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích ...................................... 7
1.2. Điều trị bệnh tăng huyết áp ........................................................................ 8
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị.............................................................. 8
1.2.2. Các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp...................................................... 9
1.3. Các thuốc điều trị tăng huyết áp ............................................................... 12
1.3.1. Thuốc lợi tiểu......................................................................................... 13
1.3.2. Thuốc chẹn kênh calci ........................................................................... 13
1.3.3. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ƯCMC) ................................. 14

1.3.4. Thuốc ức chế thụ thể của angiotensin II (CTTA) ................................. 14
1.3.5. Thuốc chẹn giao cảm beta ..................................................................... 15
1.3.6. Các thuốc hạ áp khác............................................................................. 15
1.3.7. Sử dụng thuốc cho các chỉ định ưu tiên ................................................ 18
1.4. Tổng quan điều trị tăng huyết áp .............................................................. 18
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 20
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu (NC) ..................................... 20


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 20
2.2.1. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 20
2.2.2. Một số qui ước và tiêu chuẩn phân tích ................................................ 21
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 23
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 24
2.2.5. Mẫu nghiên cứu..................................................................................... 24
2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 25
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 26
3.1. Đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu ...................... 26
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, thể trạng bệnh nhân theo chỉ số BMI .................. 26
3.1.2. Phân độ tăng huyết áp ........................................................................... 28
3.1.3.Các yếu tố nguy cơ tim mạch ................................................................. 29
3.1.4. Bệnh mắc kèm và tổn thương cơ quan đích ......................................... 30
3.2. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ......................... 32
3.2.1. Các nhóm thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu ........................ 32
3.2.2. Phác đồ điều trị ( tỷ lệ thuốc đơn trị liệu, đa trị liệu) ............................ 34
3.2.3. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc THA trên bệnh nhân có chỉ định bắt
buộc ................................................................................................................. 35
3.3. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc và hiệu quả sử dụngthuốc điều

trị tăng huyết áp ............................................................................................... 36
3.3.1. Tính hợp lý trong sử dụng thuốc ........................................................... 36
3.3.2. Tỷ lệ bệnh nhân có/ khơng thay đổi phác đồ điều trị .......................... 39
3.3.3. Hiệu quả điều trị THA đạt mục tiêu..................................................... 42
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………..…...44
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân THA trong mẫu nghiên cứu ......................... 44
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, thể trạng bệnh nhân theo chỉ số BMI ................... 44


4.1.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ................................................................ 45
4.1.4. Các bệnh mắc kèm và tổn thương cơ quan đích ................................... 46
4.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp......................... 47
4.2.1. Các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp ................. 47
4.2.2. Các phác đồ sử dụng thuốc ................................................................... 49
4.2.3. Thay đổi phác đồ điều trị ...................................................................... 50
4.3. Tính hợp lý trong sử dụng thuốc và đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp 50
4.3.1. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc............................................. 50
4.3.2. Chỉ số trung bình HA của bệnh nhân .................................................... 52
4.3.3. Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT theo nhóm tuổi ......................................... 52
4.4. Một số điểm hạn chế trong nghiên cứu .................................................... 53
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 54
KẾT LUẬN .................................................................................................... 54
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết
áp ..................................................................................................................... 54
2. Phân tích tính hợp lý và hiệu quả trong việc sử dụng thuốc điều trị tăng
huyết áp ........................................................................................................... 55
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIÊT TẮT

BMI

Chỉ số khối cơ thể

THA

Tăng huyết áp

HA

Huyết áp

HAMT

Huyết áo mục tiêu

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

RAA

Renin-Angiotensin-Aldosteron

VNHA

Hội tim mạch học Việt Nam

ESC/ESH

Khuyến cáo về tăng huyết áp của Hiệp hội tim mạch
Châu Âu và Hiệp hội tăng huyết áp Châu Âu

JNC8

Báo cáo lần thứ 8 của uy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ
về THA

YTNC

Yếu tố nguy cơ

WHO

Tổ chức y tế thế giới

HTMHVN

Hội tim mạch học Việt Nam

CKCa

Chẹn kênh calci

CTTA

Ức chế chẹn thụ thể angiotensin

ƯCMC

Ức chế men chuyển

LT

Lợi tiểu

CB

Chẹn beta

ĐTĐ

Đái tháo đường

HDL-C

Hight Density Lipoprotein –cholesterol

LDL-C

Low Density Lipoprotein–cholesterol

BMV

Bệnh mạch vành


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ tăng huyết áp (mmHg) [7] .............................................. 5
Bảng 1.2. Phân tầng nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp ........ 6
Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị tăng huyết áp theo VNHA 2018 [7] ................. 9
Bảng 1.4. Liều dùng của các thuốc chính trong điều trị THA [7] .............. 15
Bảng 1.5. Chống chỉ định của các nhóm thuốc hạ huyết áp ....................... 17
Bảng 2.6. Phân loại BMI của WHO............................................................ 21
Bảng 2.7. Quy trình thu thập thông tin ....................................................... 25
Bảng 3.8. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............. 27
Bảng 3.9. Phân độ tăng huyết áp tại thời điểm T1 ...................................... 28
Bảng 3.10 . Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ .......................................................... 29
Bảng 3.11. Tần suất các yếu tố nguy cơ kèm theo ..................................... 30
Bảng 3.12. Các bệnh mắc kèm.................................................................... 31
Bảng 3.13. Các biến chứng tổn thương cơ quan đích ................................. 31
Bảng 3.14. Các thuốc dùng trong điều trị THA .......................................... 32
Bảng 3.15 Phác đồ đơn trị liệu, đa trị liệu ................................................. 34
Bảng 3.16. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc THA trên BN có chỉ định bắt
buộc ............................................................................................................. 35
Bảng 3.17. Tỷ lệ dùng đúng về nhịp đưa thuốc .......................................... 36
Bảng 3.18. Sử dụng thuốc THA trên các đối tượng có chỉ định bắt buộc .. 38
Bảng 3.19. Thay đổi phác đồ điều trị trên bệnh nhân đạt HAMT .............. 40
..................................................................................................................... 41
Bảng 3.20. Thay đổi phác đồ điều trị trên bệnh nhân không đạt HAMT ... 41
Bảng 3.21. Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT theo nhóm tuổi ............................ 43

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ........................................... 4
Bảng 1.1. Phân độ tăng huyết áp (mmHg) ................................................... 5
Hình 1.2. Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA của VNHA/VSH 2018 ............ 11
Hình 1.3. Sơ đồ phối hợp thuốc điều trị THA ........................................... 11
Hình 1.4. Phác đồ thuốc điều trị THA với bệnh nhân không có biến chứng
..................................................................................................................... 12
Hình 3.5. Sơ đồ thu thập mẫu nghiên cứu .................................................. 26
Hình 3.6. Tỷ lệ % theo phân độ tăng huyết áp............................................ 29
Hình 3.7. Tỷ lệ % chỉ định các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp ............ 33
Hình 3.8. Xu hướng thay đổi phác đồ trên BN đạt HAMT tại các thời điểm
..................................................................................................................... 41
Hình 3.9. Xu hướng thay đổi phác đồ trên BN chưa đạt HAMT ............... 42


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tăng huyết áp đang có xu hướng không ngừng gia tăng trên thế giới
và tại nước ta hiện nay, tỷ lệ tăng huyết áp chiếm đến 25% ở người trưởng thành
Việt Nam (cứ 10 người thì có 3 người bị tăng huyết áp) năm 2017 và đang có xu
hướng tăng cao đến mức báo động đỏ. Bệnh khởi đầu thường khơng có triệu
chứng và dấu hiệu đặc biệt nào cho đến khi vào viện đã là biến chứng. Do đó
việc phát hiện bệnh sớm, tư vấn cho người bệnh về thay đổi lối sống và sử dụng
thuốc điều trị tăng huyết áp đạt mục tiêu, làm giảm các biến chứng có thể xảy ra
khi bị tăng huyết áp quá mức là hết sức cần thiết.
Bệnh tăng huyết áp gây nhiều biến chứng nguy hiểm như: tai biến mạch
máu não, suy tim, suy mạch vành, suy thận... phải điều trị lâu dài, cần sử dụng
thuốc và các phương tiện hiện đại đắt tiền. Vì vậy, bệnh tăng huyết áp không
những gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của chính bản thân người mắc
bệnh, mà cịn là gánh nặng cho gia đình và xã hội.

Tổ chức Y tế thế giới đã xếp bệnh THA vào nhóm “bệnh dịch (do sự gia
tăng nhanh chóng) khơng lây”. Có thể thấy rõ điều này ngay tại nước ta khi
những năm 60, tỉ lệ THA chỉ chiếm 1,6% dân số nhưng hiện nay đã chiếm trên
25% dân số ở người > 18 tuổi. Tỉ lệ này tương đương các nước đang phát triển
và là nguy cơ báo động đỏ. So sánh tử vong bệnh lý ung thư thì THA cũng
khơng kém, thậm chí cịn cao hơn ở nhiều nước.
Bệnh viện đa khoa huyện Sông Mã là một bệnh viện hạng II thuộc Sở Y
tế tỉnh Sơn La, nơi đây có nhiều dân tộc thiểu số cùng sinh sống, nhận thức về
bệnh tăng huyết áp và việc sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị bệnh tăng huyết áp
của người bệnh số nhiều còn chưa đúng, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì biến
chứng tăng huyết áp còn cao.Tại khoa khám bệnh số bệnh nhân có chẩn đốn và
sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp đang quản lý, lưu tại phòng khám mỗi năm
hơn một nghìn bệnh án nhưng chưa có nghiên cứu nào Dược lâm sàng phân tích
việc kê đơn sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân. Với mục đích

1


nâng cao chất lượng kê đơn thuốc của bác sỹ, chỉ rõ được các vấn đề cần khắc
phục, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng
thuốc điều trị tăng huyết áp tại Bệnh viện đa khoa huyện Sông Mã”. Với
mục tiêu sau:
Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc điều
trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện
Sông Mã từ ngày 01/01/2021 đến 30/06/2021.
Mục tiêu 2: Phân tích tính hợp lý và hiệu quả trong việc sử dụng thuốc
điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa
huyện Sông Mã từ ngày 01/01/2021 đến 30/06/2021.

2

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Bệnh tăng huyết áp (THA)
1.1.1. Định nghĩa
Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018. THA được
định nghĩa khi mức huyết áp điều trị cho thấy có lợi một cách rõ ràng so với
nguy cơ có hại qua các chứng cứ của các thử nghiệm lâm sàng. Chẩn đoán THA
khi đo HA phịng khám có HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥90mmHg[7].
1.1.2. Ngun nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh tăng huyết áp
1.1.2.1. Nguyên nhân tăng huyết áp
Phần lớn THA ở người trưởng thành là khơng rõ ngun nhân (THA
ngun phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ
phát). Nguyên nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử,
khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy. Một số trường hợp
THA cần tìm kiếm nguyên nhân: THA ở tuổi trẻ (dưới 30 tuổi); THA kháng trị;
THA tiến triển hoặc ác tính. Các nguyên nhân thường gặp của THA thứ phát bao
gồm:
- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/ mạn, viêm thận kẽ, sỏi
thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận…
- Hẹp động mạch thận.
- Các bệnh nội tiết: u tủy thượng thận, cường Aldosterone tiên phát, hội
chứng cushing’s. Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.
- Hẹp eo động mạch chủ.
- Bệnh Takayasu.
- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh
thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc
nhỏ mũi …)

3

- Một số nguyên nhân khác: nhiễm độc thai nghén, ngừng thở khi ngủ, do
yếu tố tâm thần [2],[ DLS]
1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp
Huyết áp động mạch được tính theo cơng thức:
Huyết áp = Cung lượng tim x sức cản ngoại vi
Như vậy nếu một trong hai yếu tố tăng sẽ làm cho huyết áp tăng cao. Các
yếu tố gây tăng huyết áp được mô tả trong hình sau:

↑ ion Na+

TK giao cảm

Giữ
nước

Co TM và
co ĐM

↑ Hệ renin-Angiotensin-Aldosteron

↑ nhạy cảm
với amin co
mạch

↑ Co bóp cơ tim

Co
mạch

↑ tái hấp
thu Na+

Giữ nước

↑ Cung lượng tim

THA

↑ Sức cản ngoại vi

Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp
Tăng hoạt động thần kinh giao cảm sẽ làm tim ở trạng thái hoạt động do
tăng hoạt động của tim dẫn đến tăng cung lượng tim và tăng tần số tim. Toàn bộ
hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận bị co thắt, làm tăng sức cản
ngoại vi để lại hậu quả cuối cùng là THA động mạch.
Hoạt động của hệ RAA: Renin-Angiotensin-Aldosteron gia tăng làm tăng
các chất gây co mạch, làm tăng sức cản ngoại vi và làm tăng tái hấp thu Na+ thể
tích dịch là cơ sở gây THA.
Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA: Trong điều kiện bình
thường các hormon và thận sẽ hiệp đồng để thải natri làm cho lượng natri trong

4


máu ổn định. Hiện tượng ứ natri xảy ra khi lượng natri sẽ tăng ứ nước, hệ thống
mạch sẽ tăng nhạy cảm với các chất gây co mạch.
1.1.3. Phân loại tăng huyết áp
Có nhiều cách phân loại tăng huyết áp nhưng phân loại mới nhất và phổ

biến được áp dụng tại Việt Nam là theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu và Hội
tim mạch học Việt Nam (VNHA). Theo khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA
ở người lớn của Hội tim mạch Việt Nam và Phân hội THA Việt Nam năm 2018,
có nhiều cách phân độ THA theo mức huyết áp đo tại phòng khám, liên tục và
tại nhà. Huyết áp được khuyến cáo phân theo HA tối ưu, bình thường, bình
thường-cao hoặc THA từ độ 1 đến độ 3 theo HA phòng khám.
Bảng 1.1. Phân độ tăng huyết áp (mmHg) [7]
Phân loại
Tối ưu

HA tâm trương

HA tâm thu
<120

và

<80

Bình thường

120-129

và/hoặc

80-84

Bình thường cao

130-139

và/hoặc

85-89

THA độ 1

140-159

và/hoặc

90-99

THA độ 2

160-179

và/hoặc

100-109

THA độ 3

≥180

và/hoặc

≥110

THA tâm thu đơn độc

≥140

và

<90

Ghi chú:
(1) Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay
tâm trương cao nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HA tâm thu.
(2) Tiền tăng huyết áp: khi HA tâm thu > 120-139mmHg và HA tâm
trương > 80-89 mmHg.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
- Giới (nam > nữ)
- Tuổi ( ≥ 55 tuổi ở nam, ≥ 65 tuổi ở nữ)
- Hút thuốc
- Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần > 4,9 mmol/l ( 190mg/dl) và
/hoặc LDL-C > 3,0 mmol/l ( 115mg/dl)và /hoặc HDL-C <1,0mmol/l (
5


40mg/dl) < 1,2 mmol/l (46 mg/dl) ở nữ và /hoặc triglycerid > 1,7 mmol/l (
150mg/dl)
- Đái tháo đường
- Béo phì
- Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65)
Bảng 1.2. Phân tầng nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp [7]
Phân độ HA ( mmHg)
Các
Bình thường

Độ 1
Độ 2
YTNC
cao
HATT 140- HATT 160Giai đoạn
khác,
HATT 130159
179
bệnh THA
TTCQ
139
HATTr 90HATTr
đích hoặc
HATTr 8599
100-109
bệnh
89
Giai đoạn
1(khơng
biến
chứng)

Giai đoạn
2(bệnh
khơngtriệu
chứng)

Độ 3
HATT ≥
180

HATTr ≥
110

Khơng có
YTNC

Nguy cơ
thấp

Nguy cơ
thấp

Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ
cao

1 hoặc 2
YTNC

Nguy cơ
thấp

Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ
trung bìnhcao

Nguy cơ
cao

≥ 3YTNC Nguy cơ
thấp – trung
bình

Nguy cơ
trung bìnhcao

Nguy cơ
cao

Nguy cơ
cao

TTCQĐ, Nguy cơ
Bệnh thận trung bìnhmạn giai
cao
đoạn 3
hoặc ĐTĐ
khơng tổn
thương cơ
quan đích

Nguy cơ
cao

Nguy cơ
cao

Nguy cơ rất
cao- rất cao

6


Giai đoạn
3(bệnh có
triệu
chứng)

Bệnh tim Nguy cơ rất
mạch có cao
triệu
chứng,
bệnh thạn
mạn giai
đoạn ≥ 4,
hoặcĐTĐ
có tổn
thương cơ
quan đích

Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất
cao
cao
cao

1.1.5. Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích

Để chẩn đốn đầy đủ tồn diện ở người bệnh có THA với các mức độ,
giai đoạn THA qua tiền sử cá nhân và gia đình, thăm khám lâm sàng, các xét
nghiệm, sàng lọc nguyên nhân THA thứ phát, các yếu tố tham gia phát triển
THA, các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm, tổn thương cơ quan đích, các bệnh
cảnh đồng mắc tim mạch, thận và não.[7]
Các biến chứng của THA.
1.1.5.1. Tổn thương ở tim và mạch máu
Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân tử
vong cao nhất đối với THA: dày thất trái gây suy tim toàn bộ, suy mạch vành
gây nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp... THA thường xuyên sẽ làm cho thất trái to
ra, về lâu dài, thất trái bị giãn; khi sức co bóp của tim bị giảm nhiều thì sẽ bị suy
tim, lúc đầu suy tim trái rồi suy tim phải và trở thành suy tim toàn bộ. THA là
yếu tố gây xơ vữa động mạch, phồng động mạch chủ [8], [10].
1.1.5.2. Tổn thương ở não
Tai biến mạch máu não thường gặp như: nhũn não, xuất huyết não có thể
tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề. Có thể chỉ gặp tai biển mạch máu não

7


thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú không quá 24 giờ hoặc bệnh
não do THA với lú lẫn, hôn mê kèm co giật, nôn mửa, nhức đầu dữ dội [8]. [10]
1.1.5.3. Tổn thương ở thận
+ Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh.
+Xơ thận gây suy thận dần dần.
+ Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính.
+ Giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ renin
và angiotensin II trong máu tăng gây cường aldosteron thứ phát [8]. [9].
1.1.5.4. Tổn thương ở mắt
Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương đáy mắt. Theo Keith-Wagener Barker

có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt [8]:
+ Giai đoạn I: Tiểu động mạch cứng và bóng.
+ Giai đoạn II: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch (dấu
hiệu Salus Gunn).
+ Giai đoạn III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai
thị.
+ Giai đoạn IV: Phù lan toả gai thị.
1.2. Điều trị bệnh tăng huyết áp
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
- Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ
hàng ngày, điều trị lâu dài.
- Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ
tim mạch”.
- “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu
người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì
huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục
tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ,
định kỳ để điều chỉnh kịp thời.

8


- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích.
Khơng nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan
đích, trừ tình huống cấp cứu.
Khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2018 về đích điều trị THA theo
bảng 1.3.
Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị tăng huyết áp theo VNHA 2018 [7]
Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg)

Nhóm tuổi

THA

THA

chung

ĐTĐ

12018-64 tuổi

130 nếu
dung
nạp

THA
bệnh thận
mạn

Ranh giới
đích điều

THA

THA đột

trị

BMV

quỵ

HATTr
(mmHg)

120-130

130-<140

120-130

120-130

nếu dung

nếu dung

nếu dung

nếu dung

nạp

nạp

nạp

nạp

70-<80

130<140
≥ 65 tuổi

130-<140 130-<140 130-<140 130-<140

nếu

nếu dung

nếu dung

nếu dung

nếu dung

dung

nạp

nạp

nạp

nạp

70-<80

70-<80

70-<80

70-<80

70-<80

nạp
Ranh giới
đích

điều 70-<80

trị HATTr
Điều trị THA phải tuỳ thuộc theo mức độ THA, bệnh lý đi kèm, nguyên
nhân THA, kết hợp giữa biện pháp dùng thuốc và điều chỉnh lối sống.
1.2.2. Các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp
Các hướng dẫn trên thế giới về điều trị THA gần đây JNC-8 (2014),
ESC/ESH 2018, ACC/AHA 2017, NICE 2019 hầu như đều thống nhất lựa chọn

9


4 nhóm thuốc điều trị THA đầu tay gồm: ƯCMC, CTTA, CB và lợi tiểu thiazid
[36],[37],[38]. Hội Tim mạch Việt Nam 2018 đưa ra khuyến cáo dựa trên hướng
dẫn của ESC/ESH 2018, việc kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh nhân trong điều trị
ban đầu được khuyến cáo, ưu tiên ƯCMC hoặc CTTA với CB hoặc thiazid [7].
Nếu HA không kiểm sốt được bằng 2 thuốc thì thêm thuốc thứ 3, ưu tiên liều
cố định. Nếu HẠ khơng kiểm sốt được bằng 3 thuốc thì thêm spironolacton
hoặc lợi tiểu khác như amiloride hoặc tăng liều lợi tiểu, chẹn beta hoặc chẹn

alpha. Không phối hợp các thuốc cùng ức chế hệ RAA với nhau như ƯCMC với
CTTA.
Sử dụng phối hợp thuốc trong điều trị THA giúp tăng hiệu quả điều trị,
giảm tác dụng không mong muốn. Nguyên tắc phối hợp các thuốc bao gồm: các
thuốc phối hợp phải có cơ chế khác nhau, phối hợp các thuốc đã có bằng chứng
về hiệu quả điều trị và khả năng dung nạp tốt.

10


Hình 1.2. Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA của VNHA/VSH 2018 [7]
Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc chuyển viên phối hợp
ba thuốc
*Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thiazid-like) ưu tiên hơn lợi tiểu tác dụng ngắn
(thiazide)
Lợi tiểu Thiazide

CB đưa vào liệu trình nếu có chỉ
định bắt buộc đối với CB

ƯCMC hoặc
CTTA

CKCa

Hình 1.3. Sơ đồ phối hợp thuốc điều trị THA [7]

11

CB: Chẹn beta giao cảm; ƯCMC: Ức chế men chuyển; CTTA: Chẹn thụ thể angiotensin;
CKCa: Chẹn kênh canxi

Hình 1.4. Phác đồ thuốc điều trị THA với bệnh nhân khơng có
biến chứng[7]
- Liệu pháp phối hợp thuốc cố định liều phải làm giảm HA sau 1-2 tuần và
có thể tiếp tục giảm HA trong 2 tháng
- Kiểm sốt HA đạt đích tối đa trong 2-3 tháng
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan ít nhất 2 năm / lần.
1.3. Các thuốc điều trị tăng huyết áp
Hầu hết bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp cùng với thay đổi lối sống
để đạt hiệu quả kiểm sốt tối ưu. Năm nhóm thuốc: ức chế men chuyển
(ƯCMC), chẹn thụ thể angiotensin (CTTA), chẹn beta (CB), chẹn kênh calci
(CKCa) và lợi tiểu (LT) (thiazid/ thiazid-like như chorthalidon và indapamid) có
hiệu quả giảm HA và các biến cố tim mạch qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có
đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp [7]. Trong đó nhóm thuốc chẹn
β giao cảm khơng được khuyến cáo hàng đầu trong một số hướng dẫn. Điều trị
bằng thuốc nên được áp dụng ngay với các bệnh nhân có huyết áp ≥ 140/90
mmHg mà biện pháp thay đổi lối sống khơng có hiệu quả. Đối với bệnh nhân
THA độ 2 trở lên, điều trị bằng thuốc cần được thực hiện ngay kết hợp với biện
pháp thay đổi lối sống. Việc điều trị bằng thuốc cần dựa vào phân độ huyết áp,

12


các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và bệnh cảnh lâm sàng của người
bệnh [7].
1.3.1. Thuốc lợi tiểu
Cơ chế tác dụng:
- Thuốc lợi tiểu hiện nay vẫn là nhóm thuốc hàng đầu trong điều trị tăng

huyết áp do hiệu quả tốt, rẻ tiền. Tác dụng chính là gia tăng đào thải muối và
nước do ức chế sự tái hấp thu muối tại thận. Có thể xảy ra tại nhiều điểm khác
nhau của đơn vị thận như: lợi tiểu vòng, ống lượn xa: lợi tiểu giữ kali.
- Tác dụng hạ huyết áp đầu tiên là do sự giảm thể tích huyết tương, sau đó
là giảm sức cản ngoại biên (giảm sự tái hoạt động của tế bào cơ động mạch).
- Nhóm Thiazide: là thuốc được sử dụng nhiều nhất và hiệu quả nhất
trong các thuốc lợi niệu để điều trị THA nhẹ và trung bình khi tim, thận bình
thường. Là thuốc lựa chọn cho người cao tuổi (65 tuổi), dùng liều thấp 12,5- 25
mg/ ngày. Nếu sử dụng lâu, phải bù K+ hoặc phối hợp amilorid (1mg) và
hypothiazide (10mg).
- Indapamid là một sulfamid có tác dụng lợi niệu như Thiazide
- Thuốc lợi niệu quai: tác dụng nhanh, mạnh, thời gian ngắn.
- Thuốc lợi niệu giữ K+ máu: Trong điều trị tăng huyết áp thường phối
hợp với lợi niệu giảm K+ máu để hạn chế tác dụng mất K+ máu của thuốc lợi
niệu giảm K+ máu. Không dùng chung với thuốc ức chế men chuyển (ACE) vì
dễ gây tai biến tăng K+ máu.
Tác dụng không mong muốn (TDKMM): Thường gặp nhất của thiazid là
gây rối loạn điện giải (hạ K+ máu khi dùng lợi tiểu thải kali, tăng K+ máu khi
dùng lợi tiểu giữ kali), suy chức năng thận, tăng acid uric máu, tăng glucose máu
và rối loạn lipid máu [27], [2].
1.3.2. Thuốc chẹn kênh calci
Cơ chế và tác dụng: Thuốc gắn đặc hiệu vào kênh Ca2+ có ở tế bào cơ tim
và cơ trơn thành mạch, phong tỏa kênh không cho Ca2+ đi vào trong tế bào nên
làm giãn cơ. Các thuốc có cấu trúc dihydropyridin (DHP) cịn ức chế nucleotid
phosphodiesterase vòng ở tế bào cơ trơn dẫn đến tăng nucleotid vòng gây giãn
cơ trơn mạch máu làm giảm HA. Gần đây, người ta thấy thuốc còn làm tăng lưu
lượng máu tới thận, tăng sức lọc cầu thận nên lợi niệu, góp phần làm hạ HA [2].

13

Hai nhóm thuốc chẹn kênh calci chính là nhóm dihydropyridin
(amlodipin, nifedipin) và nondihydropyridin (diltiazem, verapamil). Nhóm DHP
có tác dụng giãn mạch nhiều nên thường được dùng trong điều trị THA, trong
khi đó nhóm non DHP làm giảm sức co bóp cơ tim và nhịp tim.
Cho tới nay, thuốc chẹn kênh Ca2+ được coi là thuốc điều trị THA an toàn
và hiệu quả. Thuốc cịn có ưu điểm là khơng có tác dụng không mong muốn ở
thận, không gây rối loạn chuyển hóa [2], [27].
Tác dụng khơng mong muốn: Hay gặp là do giãn mạch quá mức gây ra hạ
HA, chứng đỏ bừng mặt, phù ngoại biên (nhất là phù chi dưới), phù phổi. Do ức
chế Ca2+ quá mức làm nhịp tim chậm hơn, nghẽn nhĩ thất, có thể ngừng tim.
Nhóm DHP có thể gây phản xạ nhịp tim nhanh, chóng mặt; rối loạn tiêu hóa:
nơn, táo bón hoặc tiêu chảy [2], [27].
1.3.3. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ƯCMC)
Cơ chế và tác dụng: Thuốc (ƯCMC)ức chế enzym chuyển angiotensin có
vai trị chuyển hóa Angiotensin I chưa có hoạt tính thành Angiotensin II có hoạt
tính, từ đó gây giãn mạch, hạ huyết áp. Ngồi ra, ƯCMC cịn ức chế sự giáng
hóa bradykinin, có tác dụng làm giãn mạch, thải trừ Na+, gây hạ huyết áp.
Tác dụng không mong muốn: Các thuốc ƯCMC dung nạp tốt, không gây
rối loạn acid máu, đường máu, acid uric khi dùng kéo dài. Tuy nhiên, có thể gặp
một số tác dụng không mong muốn như: Hạ huyết áp quá mức thường gặp ở liều
đầu tiên, họ khan, tăng K+ máu, suy thận cấp trên những bệnh nhân hẹp động
mạch thận [2], [27].
1.3.4. Thuốc ức chế thụ thể của angiotensin II (CTTA)
Tác dụng và cơ chế: Receptor AT1 của angiotensin II có nhiều ở mạch
máu, mơ cơ tim, não, thận, tế bào vỏ thượng thận. Các thuốc ức chế receptor
AT1 của angiotensin II làm mất tác dụng của angiotensin II, do đó làm giãn
mạch, tăng thải Na+. Các thuốc CTTA ít tác động lên thận và kali máu hơn so
với ƯCMC.
Tác dụng không mong muốn: Tương tự thuốc ƯCMC nhưng có ưu điểm

hơn là thuốc ít gây ho khan vì khơng làm bất hoạt bradykinin [2]. [27].

14


1.3.5. Thuốc chẹn giao cảm beta
Cơ chế và tác dụng: Thuốc chẹn β1 giao cảm ở tim làm tim đập chậm,
giảm lưu lượng tim, ngoài ra chẹn β2 ở mạch ngoại vi làm giảm sức cản ngoại
biên. Thuốc chẹn ß cịn làm giảm tiết renin ở người có hoạt tính renin cao
(người da trắng, người trẻ tuổi) nên giảm angiotensin II hoạt hóa và giảm
aldosteron. Ngồi ra, thuốc cịn giảm trương lực giao cảm ở trung ương do đối
kháng β-adrenergic. Một số thuốc chẹn chọn lọc trên β1-adrenergic, tác dụng
trênβ2-adrenergic của thành mạch rất kém nên ít ảnh hưởng tới sức cản ngoại
biên hơn. Một số thuốc cịn có tác dụng cường giao cảm nội tại của cơ tim
(alprenolol, oxprenolol, pinolol, metopralol, acebutonol, pactolol) nên ngăn sự
giảm nhịp tim.
Tác dụng khơng mong muốn: Thuốc gây giảm co bóp cơ tim nên làm tim
đập chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất. Thuốc có tác dụng cả β1 và β2 như
propanolol hay gây hen suyễn, ngạt mũi. Ngoài ra, một số tác dụng bất lợi khác
có thể gặp là gây đau nửa đầu, trầm cảm hoặc kích thích gây co giật, mất ngủ,
ngủ lịm; rối loạn chuyển hóa như tăng LDL-C và giảm HDL-C trong máu, giảm
glucose máu [2]. [27].
1.3.6. Các thuốc hạ áp khác
Các thuốc kích thích α2-aderenergic trung ương như clonidine và
methyldopa làm giảm giải phóng noradrenalin ở hành não, làm giảm nhịp tim,
giảm trương lực giao cảm ngoại biên gây hạ huyết áp.
Các thuốc giãn mạch trực tiếp bao gồm hydralazin, minoxidil, diazoxid,
nitroprussiat làm giãn trực tiếp cơ trơn mạch máu ngoại biên, thường dùng phối
hợp với thuốc chẹn β-adrenergic, methyldopa hoặc clonidin trong điều trị tăng
huyết áp mạn tính [2]. [27].

Liều dùng của các thuốc điều trị THA thường dùng theo khuyến cáo của
Hội tim mạch học Việt Nam được thể hiện trong bảng 1.4
Bảng 1.4. Liều dùng của các thuốc chính trong điều trị THA [7]
Liều dùng hàng
Nhóm thuốc

ngày ( mg x số lần)

Liều dùng
Nhóm thuốc

hàng ngày ( mg
x số lần)

15


Liều

Liều

Liều

Liều

thấp

thường

thấp

thường

dùng

dùng

Chẹn canxi

Lợi tiểu

Nondihydropyridin

Thiazid và giống

Diltiazem

120

240-360

thiazid

Verapamil

120

240-480

Hydrochlorothiazid

12,5

12,5-50

Indapamid

1,25

1,5

20x2

40x2

12,5

25-50

Candesartan

4

8-32

Dihydropyridin
Amlodipin

2,5

5-10

Lợi tiểu quai

Felodipin

2,5

5-10

Furocemid

Nifedipin

30

30-90

Kháng aldosteron

Lacidipin

20

4-6

Spironolacton

Lercanidipin

10

20

Ức chế men

Chẹn thụ thể

chuyển

angiotensin

Captopril

125,5x2 50-100x2

Enalapril

5

10-40

Irbesartan

150

150-

Lisinopril

5

10-40

Losanrtan

50

300

Perindopril

5

5-10

Telmisartan

40

50-100

Ramipril

2,5

5-10

Valsartan

80

40-80

Imidapril

2,5

5-10

80-320
Đối kháng alpha

Chẹn beta
Acebutolol

200

200-400

trung ương

Atenolol

25

100

Methyldopa

Bisoprolol

5

5-10

Carvedilol

3,125x2

6,2525x2

16

125x

250-

2

500x2


Các thuốc điều trị THA cũng có chống chỉ định trong một số tường hợp
nhất đinh. Các chống chỉ định tuyệt đối và tương đối của mỗi nhóm thuốc nói
chung được liệt kê trong bảng 1.5
Bảng 1.5. Chống chỉ định của các nhóm thuốc hạ huyết áp
Các chống chỉ định

Nhóm thuốc

Chẹn beta

Tương đối

Bắt buộc
Hen

Hội chứng chuyển hoá

Block xoang nhĩ hoặc AV

Không dung nạp glucose

độ cao

Vận động viên

Nhịp tim chậm
Chẹn kênh calci DHP

Nhịp tim nhanh
Suy tim
Phù chân nặng trước đó

Ức chế men chuyển

Mang thai

Phụ nữ đang cho con bú

Tiền sử phù mạch

khơng có biện pháp tránh

Tăng kali máu

thai

(>5,5mmol/l)
Hẹp động mạch thận 2 bên
Ức chế thụ thể

Mang thai

Phụ nữ đang cho con bú

angiotensin

Tăng kali máu

khơng có biện pháp tránh

Hẹp động mạch thận 2 bên

thai

Lợi tiểu kháng

Suy thận cấp nặng

aldosterol

Tăng kali máu

Lợi tiểu (thiazid và

Gout

Hội chứng chuyển hố

like thiazid)

Khơng dung nạp glucose
Mang thai
Tăng calci máu, hạ kali
máu

17