phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch chuyển hóa bệnh viện đa khoa huyện hoài đức năm 2018

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI DUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU
TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA TIM MẠCH
CHUYỂN HÓA BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN
HOÀI ĐỨC NĂM 2018

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI DUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA TIM MẠCH CHUYỂN HÓA
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HOÀI ĐỨC NĂM 2018

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng
MÃ SỐ : CK60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui
Thời gian thực hiện :Từ tháng 7/2018 đến tháng 11/2018

HÀ NỘI 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập, đặc biệt là khoảng thời gian làm luận văn này, em đã
nhận được sự giúp đỡ tận tình về mọi mặt của các cơ quan, bệnh viện Đa Khoa
huyện Hoài Đức, các thầy cô giảng viên, gia đình và bạn bè.
Em xin trân trọng cám ơn ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội, đặc
biệt là PGS.TS Nguyễn Thanh Bình, thầy là hiệu trưởng, nhưng đã quan tâm một
cách đặc biệt tới tất cả học viên làm luận văn, những buổi nói chuyện của thầy đã
cho chúng em cái nhìn tổng quan về việc làm một nghiên cứu. Kế đến người mà đã
bao ngày thao thức cùng với chúng em là cô PGS.TS Đào Thị Vui, trưởng bộ môn
Dược Lực -Trường đại học Dược Hà Nội trong suốt quảng thời gian dài dạy dỗ và
nhất là trong thời gian làm luận văn cô đã tạo mọi điều kiện tốt nhất những quan
tâm, hướng dẫn, động viên một cách đặc biệt. Đồng thời em xin gửi lời cảm ơn tới
toàn thể cán bộ, giảng viên trường Đại Học Dược Hà Nội đã dạy bảo tận tình cho
em trong suốt quá trình học tập tại trường. Bên cạch đó Ths.BS Đoàn Thịnh Trường
đã tạo điều kiện thuận lợi cho em có được những dữ liệu quý báu.
Và cuối cùng, xin gửi tới bố mẹ, người thân lòng biết ơn vô hạn, gửi tới bạn bè
tôi – những người luôn sát cánh động viên, quan tâm, giúp đỡ lời cảm ơn chân
thành.
Hoài Đức, Ngày

tháng

năm 2018

Học viên

Nguyễn Thị Mai Dung

i


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................ i
MỤC LỤC ................................................................................................................. ii
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT .............................................................v
DANH MỤC HÌNH VẼ ......................................................................................... vii
DANH MỤC BẢNG .............................................................................................. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN.....................................................................................3
1.1. Bệnh tăng huyết áp ......................................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ................................................................................................ 3
1.1.3. Phân loại tăng huyết áp............................................................................. 4
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ (YTNC): .................................................................... 5
1.1.5. Tổn thương cơ quan đích .......................................................................... 6
1.1.6. Tình trạng lâm sàng đi kèm ...................................................................... 7
1.2. Sinh lý bệnh tăng huyết áp kèm đái tháo đường ........................................... 7
1.2.1 Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường ................................ 7
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo
đường .................................................................................................................. 8
1.3. Điều trị tăng huyết áp ..................................................................................... 8
1.3.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị tăng huyết áp .......................................... 8
1.3.2 Các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp ........................................................ 9
1.4. Các thuốc điều trị tăng huyết áp .................................................................. 15
1.4.1. Thuốc lợi tiểu (TLT):. ............................................................................ 15
1.4.2 Nhóm thuốc ức chế men chuyển (Angiotensin Converting Enzym –
ACE) : ............................................................................................................... 17

1.4.3. Thuốc chẹn thụ thể AT1 của Angiotensin II : ........................................ 19
1.4.4 Thuốc chẹn kênh Canxi (CKCa):. ........................................................... 20
1.4.5 Thuốc chẹn Beta – adrenergic ................................................................. 20
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................23

ii


2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................... 23
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................ 23
2.1.2 Tiêu chuẩn bệnh án bị loại ra khỏi nghiên cứu: ...................................... 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 23
2.2.2. Cách tiến hành nghiên cứu. .................................................................... 23
2.2.4. Cơ sở phân tích ....................................................................................... 26
2.3. Xử lý số liệu .................................................................................................. 32
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................33
3.1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ........................... 33
3.1.1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...................................................... 33
3.2.2 Khảo sát sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ........................................ 40
3.2. Phân tích sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo
đường .................................................................................................................... 44
3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường trong mẫu ....... 44
3.2.2 Phân tích sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo
đường ................................................................................................................ 46
4.1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu ......................... 55
4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..................................... 55
4.1.2 Khảo sát về sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu .................................. 57
4.2. Phân tích sử dụng thuốc tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo
đường .................................................................................................................... 59

4.2.1. Đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường trong mẫu
nghiên cứu ........................................................................................................ 59
4.2.2 Phân tích việc sử dụng thuốc tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc kèm đái
tháo đường ........................................................................................................ 60
KẾT LUẬN ..............................................................................................................65
1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp .............................. 65

iii


2. Phân tích việc sử dụng thuốc tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo
đường .................................................................................................................... 66
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO

iv


DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADR

Tác dụng không mong muốn của thuốc

ADA

Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ

BMI

Chỉ số khối cơ thể

CKCa

Thuốc chẹn kênh Canxi

CQĐ

Cơ quan đích

CTTA

Thuốc ức chế thụ thể AT1

ĐTĐ

Đái tháo đường

ESC/ESH

Khuyến cáo về tăng huyết áp của Hiệp hội tim mạch
châu Âu và Hiệp hội tăng huyết áp châu Âu

FPG

Đường máu lúc đói

HA

Huyết áp

HAMT

Huyết áp mục tiêu

HATTh

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

JNC 8

Báo cáo lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ
về THA

TLT

Thuốc lợi tiểu

THA

Tăng huyết áp

ƯCB

Thuốc ức chế Beta adrenergic

ƯCMC

Thuốc ức chế Enzyme chuyển angiostensin

UKPDS

United Kingdom Prospective Diabetes Study

v


YTNC

Yếu tố nguy cơ

WHO

Tổ chức Y tế thế giới

vi


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1. 1: Quy trình điều trị tăng huyết áp . ............................................................ 14
Hình 1. 2. Sơ đồ phối hợp các thuốc huyết áp .......................................................... 15
Hình 1.3. Cơ chế tác dụng của thuốc tác động trên hệ renin Angiotensin –
Aldosteron ................................................................................................................. 18
Hình 2. 1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu......................................................................... 26
Hình 3 1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................................... 34
Hình 3 2. Phân bố về giới tính mẫu nghiên cứu........................................................ 34

Hình 3 3. Tỷ lệ % theo phân độ tăng huyết áp .......................................................... 35
Hình 3 4. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức nguy cơ tim mạch. .......................................... 40

vii


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh THA ..................................................................... 4
Bảng 1. 2 Phân độ tăng huyết áp ................................................................................ 5
Bảng 1. 3 Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp ................................................................ 6
Bảng 1. 4. Mục tiêu điều trị THA ............................................................................. 10
Bảng 1. 5. Mục tiêu điều trị bệnh nhân THA mắc kèm đái tháo đường . ................. 11
Bảng 1. 6. Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp ..................... 12
Bảng 1. 7. Các nhóm thuốc ban đầu cho bệnh nhân tăng huyết áp ............................. 13
Bảng 2. 1. Chọn thuốc huyết áp theo các nhóm bệnh phối hợp ................................ 28
Bảng 2. 2. Các thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu ............................................... 29
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân…………………………………………………….32
Bảng 3. 2.Phân độ THA ............................................................................................ 35
Bảng 3. 3: Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ .......................................................................... 36
Bảng 3. 4: Tần suất yếu tố nguy cơ kèm theo ........................................................... 36
Bảng 3. 5: Các bệnh mắc kèm................................................................................... 37
Bảng 3. 6: Phân loại chức năng thận bệnh nhân .......................................................37
Bảng 3. 7: Tỷ lệ tổn thương cơ quan đích ................................................................. 38
Bảng 3. 8 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ nguy cơ tim mạch ..................................... 39
Bảng 3. 9: Các thuốc dùng trong điều trị tăng huyết áp............................................ 40
Bảng 3. 10: Phác đồ đơn trị liệu ................................................................................ 41
Bảng 3. 11: Phác đồ đa trị liệu .................................................................................. 47
Bảng 3. 12: Tương tác thuốc trong điều trị ............................................................... 48
Bảng 3. 13: Tương tác có ý nghĩa lâm sàng .............................................................. 49
Bảng 3. 14: Đặc điểm bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ ...................................................... 50

viii


Bảng 3. 15: Các thuốc THA ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường ........................ 50
Bảng 3. 16. Các phác đồ điều trị bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường ..................... 47
Bảng 3. 17: Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ .................... 48
Bảng 3. 18: Tỷ lệ phác đồ đơn trị phù hợp ở bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ ................. 48
Bảng 3. 19: Phân tích phác đồ phối hợp điều trị ở bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ ......... 49
Bảng 3. 20:Tỷ lệ không phù hợp các kiểu phối hợp ................................................. 49
Bảng 3.21: Tỷ lệ phác đồ điều trị phù hợp ở bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ…………..50
Bảng 3.22: Tỷ lệ phác đồ không phù hợp ở bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ……………51
Bảng 3.23: Tỷ lệ liều dùng đúng ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường…………..52
Bảng 3.24: Các trường hợp liều dùng sai………………………………………..…52
Bảng 3.25:Tỷ lệ nhịp đưa thuốc ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường…………...52
Bảng 3.26: Tỷ lệ nhịp đưa thuốc không đúng ở bệnh nhân kèm đái tháo đường….52
Bảng 3.27: Hiệu quả kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân kèm ĐTĐ……………….53

ix


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tăng huyết áp (THA) là bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt
Nam, là mối đe dọa rất lớn đối với sức khoẻ của con người, là nguyên nhân gây tàn
phế và tử vong hàng đầu ở người cao tuổi. Trong số các trường hợp mắc bệnh và tử
vong do tim mạch hàng năm có khoảng 35% - 40% nguyên nhân do THA [30].
Tỷ lệ bệnh THA rất cao và có xu hướng tăng rất nhanh không chỉ ở các nước
có nền kinh tế phát triển mà ở cả các nước đang phát triển. Bệnh THA gây nhiều
biến chứng nguy hiểm như: tai biến mạch máu não, suy tim, suy mạch vành, suy
thận... phải điều trị lâu dài, cần sử dụng thuốc và phương tiện kỹ thuật đắt tiền.

Chính vì thế, bệnh THA không những ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bản
thân người mắc bệnh, mà còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Theo ước tính của các nhà khoa học Mỹ tỷ lệ mắc bệnh THA trên thế giới
năm 2000 là 26,4% dân số và ước tính đến 2025 là 29,2% với tổng số người mắc
bệnh tăng huyết áp trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người. Ba phần tư trong số
bệnh nhân này thuộc các nước đang phát triển [30], [39].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của bộ môn Tim mạch và Viện Tim mạch tại
thành phố Hà Nội năm 2001-2002, tỷ lệ THA ở người lớn là 23,2%, cao gần ngang
hàng với các nước trên thế giới [18]. Tỷ lệ THA trong các nghiên cứu về dịch tễ
học luôn vào khoảng từ 20% đến 25% [30]. Một số nghiên cứu mới đây cho thấy tỷ
lệ THA người lớn (trên 25 tuổi) ở một số vùng Việt Nam đã lên đến 33,3% [12].
Bệnh THA còn liên quan đến một số rối loạn chuyển hoá glucose máu, lipid máu...
Các rối loạn chuyển hoá này vừa là nguyên nhân gây THA vừa là hậu quả của THA
và như vậy khi bị THA bệnh ngày càng nặng lên nhanh chóng và tử vong do các
biến chứng tại tim, não, thận. Đây là vòng xoắn bệnh lý mà chúng ta cần quan tâm.
Dự báo trong những năm tới số người mắc bệnh THA sẽ còn tăng do các yếu tố liên
quan như: hút thuốc lá, lạm dụng rượu - bia, dinh dưỡng bất hợp lý, ít vận động vẫn
còn phổ biến. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), khống chế được những yếu tố
nguy cơ này có thể làm giảm được 80% bệnh THA[10].

1


Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức là bệnh viện đa khoa hạng 2 của Sở y tế
Hà Nội, trong đó bệnh nhân mắc bệnh tim mạch chuyển hóa nói chung và bệnh tăng
huyết áp nói riêng chiếm một tỷ lệ khá cao so với các bệnh khác. Tuy nhiên cho đến
nay chưa có nghiên cứu nào Dược lâm sàng nào giải quyết vấn đề này. Để góp phần
nâng cao chất lượng điều trị bệnh nhân THA tại bệnh viện đa khoa huyện Hoài
Đức, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc
điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch chuyển hóa bệnh viện đa khoa huyện

Hoài Đức” với mục tiêu:
1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch
chuyển hóa, bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức.
2 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết
áp kèm đái tháo đường tại khoa tim mạch chuyển hóa, bệnh viện đa khoa huyện
Hoài Đức.

2


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Bệnh tăng huyết áp
1.1.1. Định nghĩa
Tăng huyết áp là một tình trạng tăng huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm
trương có hoặc không có nguyên nhân.
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp kèm theo Quyết định số
3192/QĐ-BYT ngày 31/8/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế, Tăng huyết áp là khi huyết
áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mm Hg [5].
1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh tăng huyết áp
1.1.2.1 Nguyên nhân THA
- Về nguyên nhân, phần lớn tăng huyết áp ở người trưởng thành là không rõ
nguyên nhân, được gọi là THA nguyên phát hay bệnh tăng huyết áp. Chỉ có khoảng
5%-10% các trường hợp là xác định được nguyên nhân, gọi là THA thứ phát.
- THA thứ phát là do một trong các nguyên nhân sau:
+ Do thận: hẹp động mạch thận, viêm cầu thận cấp/mạn, viên thận kẽ, sỏi
thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.
+ Do nội tiết: u tủy thượng thận, cường Aldosteron nguyên phát, hội chứng
cushing.
+ Do tim mạch: hở van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ.
+ Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.

+ Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai,
corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc nhỏ mũi …).
+ Một số nguyên nhân khác: nhiễm độc thai nghén, di truyền, ngừng thở khi
ngủ, yếu tố tâm thần … [14]
1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của THA
Huyết áp động mạch được tính theo công thức:
Huyết áp = Cung lượng tim x sức cản ngoại vi

3


Như vậy nếu một trong hai yếu tố tăng sẽ làm cho HA tăng cao. Các yếu tố gây
tăng huyết áp được mô tả trong hình 1.1 [2].
TK giao cảm
Ion Na+

Hệ renin-Angiotensin-aldosteron

CoTM&
tiểu ĐM

Giữ
nước

Tăng nhạy cảm
với amin co mạch

Co
mạch

Co bóp cơ tim

Tái hấp thu
Na+

Giữnước

Cung lượng tim

Sức cản ngoại vi

THA

Bảng 1. 1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh THA
- Tăng hoạt động thần kinh giao cảm sẽ làm tim ở trạng thái tăng động do
tăng hoạt động của tim dẫn đến tăng cung lượng và tăng tần số tim. Toàn bộ hệ
thống động mạch ngoại vi và động mạch thận bị co thắt, làm tăng sức cản ngoại vi
để lại hậu quả cuối cùng là THA động mạch.
- Hoạt động của hệ RAA: Renin - Angiotensin - Aldosteron gia tăng làm
tăng các chất gây co mạch làm tăng sức cản ngoại vi và tăng tái hấp thu Na+ thể tích
dịch là cơ sở gây THA.
- Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA: Trong điều kiện bình
thường các hormon và thận sẽ hiệp đồng để thải natri làm cho lượng natri trong máu
ổn định. Hiện tượng ứ natri xảy ra khi lượng natri sẽ tăng giữ nước, hệ thống mạch
sẽ tăng nhạy cảm với các chất gây co mạch [29].
1.1.3. Phân loại tăng huyết áp
Phân loại THA theo ESC/ESH 2013 và theo khuyến cáo về chẩn đoán và
điều trị THA 2015 của hội tim mạch Việt Nam phân độ THA như sau:

4

Bảng 1. 2 Phân độ tăng huyết áp [13], [40]
Phân loại

HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)

HA tối ưu

<120

<80

HA bình thường

<130

<85

HA bình thường cao

130-139

85-89

THA độ 1 (nhẹ)

140-159

90-99

THA độ 2 (trung bình)

160-179

100-109

THA độ 3 (nặng)

≥180

≥110

THA tâm thu đơn độc

≥140

<90

Tiền tăng huyết áp: kết hợp HA bình thường và Bình thường cao, nghĩa là HATT từ
120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg.
- Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn đã
phân loại.THA tâm thuđơn độc cũng được đánh giá theo mức độ1, 2 hay 3 theo giá
trị của HATT nếu HATTr <90mmHg.
- Áp lực mạch đập (hiệu số HATT và HATTr): tối ưu là 40mmHg, nếu trên
61 mmHg có thể xem là một yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhân.
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ (YTNC):
- Giới tính nam

- Tuổi (≥55 tuổi ở nam, ≥65 tuổi ở nữ).
- Hút thuốc
- Rối loạn lipid máu: CT >4.9 mmol/l (190 mg/dl) và/hoặc LDL-C >3.0
mmol/l (115mg/dl) và/hoặc HDL-C <1.0 mmol/l (40 mg/dl) ở nam, <1.2 mmol/l (46
mg/dl) ở nữ, và/hoặc TG >1.7 mmol/l (150 mg/dl).
- Đường máu khi đói bất thường.
- Béo phì, béo bụng.

5


- Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm (< 55 tuổi với nam và <
65 với nữ) 13,39.
Bảng 1.3 Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp
Độ 1

Độ 2

Độ 3

HA
HATT 140-159 HATT160-179 HATT>180
Những yếu tố nguy cơ
bình thƣờng ho c HATTr 0- ho c HATTr ho c HATTr
và tiền sử bệnh
cao (mmHg)
99
100-109
>110
(mmHg)

Nguy cơ thấp

Không có

(mmHg)
Nguy

cơ

trung bình

yếu tố nguy cơ
Nguy cơ thấp

Có 1-2
yếu tố nguy cơ
Có ≥ 3

Nguy

Nguy

bình

trung bình

cao

Nguy cơ cao

Nguy

cơ

đến trung bình bình đến cao

Tổn thương cơ quan Nguy cơ trung Nguy cơ cao

cơ

cao

Nguy cơ trung

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

yếu tố nguy cơ

(mmHg)

Nguy

cơ

cơ

cao
Nguy cơ cao

Nguy

cơ

đích, suy thận giai bình đến cao

cao đến rất

đoạn 3 hoặc đái tháo

cao

đường.
BTM có triệu chứng, Nguy cơ rất Nguy cơ rất

Nguy cơ rất

Nguy

suy thận giai đoạn ≥ 4 cao

cao

rất cao

cao

kèm theo hoặc đái
tháo đường có tổn
thương

cơ

đích/nhiều

quan
yếu

tố

nguy cơ

1.1.5. Tổn thương cơ quan đích
- Trên tim phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim)

6

cơ


- Siêu âm hoặc X quang có bằng chứng mảng xơ vữa (động mạch cảnh, động
mạch chậu, đùi, động mạch chủ).
- Tăng nhẹ nồng độ creatinin huyết tương (nam: 115- 133 mmol/L; nữ: 107124 mmol/L).
- Giảm mức lọc cầu thận (độ thanh thải creatinin < 60 ml/ phút).
- Microalbumin niệu: 30- 300 mg/24h.
- Hẹp lan tỏa hoặc khư trú các động mạch võng mạc. [14], [19]
1.1.6. Tình trạng lâm sàng đi kèm
Khi tổn thương cơ quan đích đã có triệu chứng lâm sàng, tức là bệnh THA đã
xuất hiện các biến chứng. Khái niệm “Tình trạng lâm sàng đi kèm” bao gồm các
biến chứng của THA và các bệnh khác mà bệnh nhân THA mắc kèm.
- Bệnh đái tháo đường.

- Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, cơn thiếu máu não cục bộ
thoáng qua.
- Bệnh tim: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu mạch vành, suy tim
xung huyết.
- Bệnh thận: bệnh thận có đái tháo đường, suy thận (nồng độ creatinin huyết
tương: nam > 133 mmol/L; nữ > 124 mmol/L; protein niệu > 300mg/ 24h)
- Bệnh mạch máu: túi phình bóc tách, bệnh động mạch có triệu chứng.
- Bệnh võng mạc do THA tiến triển: xuất huyết /xuất tiết võng mạc, phù gai
thị [14], [19].
1.2. Sinh lý bệnh tăng huyết áp kèm đái tháo đường
1.2.1 Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường
- Sự liên quan giữa THA, béo phì, kháng insulin và đái tháo đường rất phức
tạp. Người mắc bệnh đái tháo đường hay gặp THA hơn các đối tượng khác (gấp 2
lần) [28].
- Tình trạng kháng insulin làm tăng nồng độ insulin huyết, dẫn tới tăng tái
hấp thu Na+ tại ống lượn gần và xa, làm tăng Na+ và Ca++ trong tế bào cơ trơn thành
mạch. Kháng insulin có liên quan đến sự giảm sút hoạt động của bơm Na +/K+
ATPase, Ca++ ATPase và liên quan đến sự tăng triglycerid, giảm HDL [3].

7


- Theo nghiên cứu UKPDS, giảm 10mmHg huyết áp tâm thu sẽ giảm 15% tử
vong liên quan đến đái tháo đường.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo
đường
Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, sự tương quan giữa albumin niệu và tăng
mức lọc cầu thận đến tăng huyết áp, có 3 cơ chế được đề cập [28].
- Ảnh hưởng của kháng insulin lên tăng huyết áp: Kháng insulin dẫn đến
tăng đường huyết kích thích tái hấp thu natri ở thận qua thụ thể đặc hiệu làm tăng

tích tụ dịch ngoại bào nên làm tăng huyết áp. Tăng insulin huyết làm tăng hoạt tính
giao cảm, tăng sức cản ngoại vi nên tăng huyết áp.
- Ảnh hưởng của huyết áp lên sự đề kháng insulin:
+ Người tăng huyết áp và béo phì có tăng nồng độ insulin huyết.
+ Suy giảm tuần hoàn tổ chức do tăng huyết áp được coi là cơ chế đề kháng
insuin vì khi sử dụng thuốc giãn mạch, tình trạng kháng insulin được cải thiện.
+ Tăng huyết áp thúc đẩy tiến triển tổn thương thận do đái tháo đường và cả
bệnh lý võng mạc dẫn đến suy thận làm tăng huyết áp hơn nữa.
+ Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đái tháo đường [28].
- Hội chứng chuyển hóa
+ Giảm nhạy cảm insulin gây đái tháo đường.
+ Rối loạn mỡ máu làm tăng ức chế hoạt hóa plasminogen 1 dẫn đến giảm
phân giải fibrin gây xơ vữa mạch máu làm tăng huyết áp.
+ Béo phì làm giảm nhạy cảm insulin, tăng acid béo tự do.
+ Đề kháng insulin tăng làm giảm chuyển hóa glucose.
+ Xơ vữa mạch máu làm hẹp động mạch thận gây tăng huyết áp [28].
1.3. Điều trị tăng huyết áp
1.3.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trịtăng huyết áp
- Nguyên tắc điều trị : [5],[39]
+ Thay đổi lối sống, có chế độ ăn uống tập luyện hợp lý.
+ Loại trừ yếu tố nguy cơ ( yếu tố có thể thay đổi được).
+ Điều trị đúng đủ hàng ngày và điều trị lâu dài

8


+ Dùng thuốc đơn độc hoặc kết hợp thuốc
- Ở bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường được xếp vào nhóm
nguy cơ tim mạch cao nên nguyên tắc điều trị cần thiết phải có:
+ Kiểm soát và điều chỉnh các rối loạn lipid.

+ Sử dụng insulin trong trường hợp cần thiết như trong đợt cấp của bệnh mãn
tính, nhồi máu cơ tim [8],[9].
- Mục tiêu điều trị THA:
+ Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim
mạch. Huyết áp mục tiêu (HAMT) cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu
người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu bệnh nhân có nguy cơ tim mạch từ cao đến rất
cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp
mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt
chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời [3].
+ Bệnh nhân có kèm đái tháo đường huyết áp mục tiêu là < 140/90 mmHg,
nếu có biến chứng trên thận huyết áp mục tiêu < 130/85-80 mmHg [8]. Để đạt
huyết áp mục tiêu tốt với bệnh nhân này thì huyết áp < 130/-80 mmHg, chấp nhận
được khi huyết áp đạt < 140/90 mmHg [9].
+ Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích.
+ Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ
quan đích, trừ tình huống cấp cứu [5].
- Các biện pháp điều chỉnh lối sống:
Điều chỉnh lối sống lành mạnh bao gồm kiểm soát chế độ ăn như hạn chế ăn
mặn, giảm lượng calo ở người béo, ưu tiên dùng lipid thực vật nhiều hơn động vật,
giảm rượu, bỏ thuốc lá và hoạt động thể lực đều đặn, nghỉ ngơi thư giãn tránh căng
thẳng thần kinh [6], [11].
1.3.2 Các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp
- Về huyết áp mục tiêu: Các hướng dẫn điều trị đưa ra huyết áp mục tiêu được
thể hiện bảng 1.4.

9


Bảng 1. 4. Mục tiêu điều trị THA[5];[13]
Các mục tiêu chỉ số huyết áp đƣợc khuyến cáo

Nhóm bệnh nhân
Tổ chức

THA không
chứng (mmHg)

biến đái tháo đường bệnh thận
(mmHg)
(mmHg)

Hội tim mạch VN < 140/90

< 140/90

< 130/80

mạn

2015
JNC 8 (2017)

< 140/90

< 140/90

< 140/90

ESH/ESC (2013)

< 140/90

< 130/85

< 140/90

ADA (2014)

< 140/90

< 140/90

< 140/90

Về HAMT thì hiện nay các khuyến cáo mới về THA như ESC/ESH 2013,
ADA (2014) ngoài đưa ra HAMT chung < 140/90 mmHg thì có tiêu chuẩn HAMT
“mềm” hơn đối với người già ≥ 80 tuổi chỉ cần < 150/90 mmHg [38],[45],[54],
Riêng JNC VIII thì cũng lấy ngưỡng HAMT này nhưng lấy mốc ranh giới là 60 tuổi
[34].
Sự đồng thuận giữa các khuyến cáo trên về mục tiêu điều trị THA, hội tim
mạch Việt Nam đưa ra khuyến cáo chung mục tiêu điều trị THA mức hạ huyết áp
chung <140/90mmHg.Theo JNC8, mức đích < 130/80 mmHg thường được áp dụng
trong các khuyến cáo trước đây, tuy nhiên đích huyết áp thấp này lại chưa hỗ trợ bởi
một thử nghiệm lâm sàng nào bởi vậy hội tim mạch Việt Nam lấy mức huyết chung
<140/90mmHg là phù hợp.
- Mục tiêu điều trị bệnh nhân THA mắc kèm đái tháo đường
Theo hướng dẫn Bộ Y tế chẩn đoán và điều trị đái tháo đường tuyp 2 năm
2017, mục tiêu điều trị bệnh nhân THA mắc kèm đái tháo đường được trình bảy ở
bảng 1.5

10

Bảng 1.5. Mục tiêu điều trị bệnh nhân THA mắc kèm đái tháo đƣờng [13].
Mục tiêu

Chỉ số

Huyết áp

Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80
mmHg

HbA1c

< 7%*

Glucose huyết tương mao
mạch lúc đói, trước ăn

80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương
mao mạch sau ăn 1-2 giờ

<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

Lipid máu

LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa

có biến chứng tim mạch.
LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có
bệnh tim mạch.
Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và
>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.

Hướng dẫn ADA 2014 cũng lấy mốc < 140/80 mm Hg làm mục tiêu điều trị
ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường. Tuy nhiên trong hướng dẫn này có bổ
sung: “Mục tiêu huyết áp tâm thu thấp hơn, chẳng hạn < 130 mm Hg, có thể thích
hợp với một số đối tượng, ví dụ những bệnh nhân trẻ”

 Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp
Theo hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch Việt Nam (2015) chọn thuốc khởi
đầu: [5]
+ Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu
Thiazideliều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài;
chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định).
+ Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn
kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn beta
giao cảm.

11


+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp
như lợi tiểu thiazide (HydrochloroThiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng
phóng thích chậm (Nifedipinechậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển
(Enalapril5mg/ngày; Perindopril 2,5-5 mg/ngày …).
Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một

loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mụctiêu.
+ Chỉ định bắt buộc với một số nhóm thuốc được trình bảng 1.5
Bảng 1.6: Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp [5]

Nhóm bệnh

Suy tim

Lợi
tiểu

Ức chế Ức chế
men thụ thể
chuyển AT1

Chẹn
kênh
canxi

X

Sau nhồi máu cơ
tim
Bệnh ĐMV (nguy
cơ cao)

X

X

Suy thận mạn

X

Kháng
Aldoster
one

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Đái tháo đường

Chẹn
bêta

X

X

X

X

X

(lợi
tiểu
quai)
Dự phòng tái phát
đột quỵ

X

X

Theo hội tim mạch Việt Nam năm 2015 chọn các nhóm thuốc ban đầu theo
nhóm tuổi bị THA được thể hiện bảng 1.7: [13]

12


Bảng 1.7: Các nhóm thuốc ban đầu cho bệnh nhân tăng huyết áp
Nhóm
bệnh

nhân
<60 tuổi

Thuốc đầu tiên

Thêm thuốc thứ 2 nếu

Thêm thuốc thứ 3

cần đạt HAMT

nếu cần đạt HAMT

<140/90mgHg

<140/90mgHg

xem xét ƣu tiên
CTTA/ƯCMC

CKCa hoặc Thiazidee

CKCa+ CTTA/ƯCMC
+ lợi tiểu Thiazide

>60 tuổi

CKCa
Thiazide

hoặc CTTA/ƯCMC
CKCa hoặc Thiazide

hoặc CKCa+ CTTA/ƯCMC
+ lợi tiểu Thiazide

(Nguồn: Hội tim mạch Việt Nam, 2015)
- Khuyến cáo 2013 của (ESC/ESH), tất cả các thuốc thuộc nhóm hạ áp
thông thường đều có thể được sử dụng ở bệnh nhân đái tháo đường [41].
- Theo JNC8, chọn lựa thuốc điều trị tăng huyết áp cho quần thể đái tháo
đường cũng tương tự như quần thể bệnh nhân THA. JNC 8 khuyến cáo cáo thuốc
chẹn beta không nằm trong danh sách chọn lựa điều trị ban đầu nếu không có chỉ
định bắt buộc. [39].
- Ưu tiên thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin, đặc biệt
đối với bệnh nhân có đạm niệu hoặc vi đạm niệu (JNC 8, 2014), [39].
- Theo ADA 2014 và Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế, ức chế
men chuyển là thuốc lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân đái tháo đường [5], [32].
- Dựa trên các khuyến cáo và hướng dẫn điều trị đều đồng thuận thuốc được
lựa chọn hàng đầu là nhóm ức chế hệ renin angiotensin (gồm nhóm ức chế men
chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II), lợi tiểu, chẹn kênh canxi trong điều trị
bệnh THA. Thường người bệnh cần được phối hợp thuốc để kiểm soát huyết áp.
Nếu phối hợp 3 loại thuốc, một thuốc phải là thuốc lợi tiểu. Lựa chọn đầu tay cho
bệnh nhân kèm đái tháo đường và suy thận là nhóm ức chế hệ Renin –
Angiotensin[13], [32].
- Sự phối hợp của một thuốc ức chế renin với một ức chế thụ thể hoặc một
thuốc ức chế men chuyển là chống chỉ định tuyệt đối ở những bệnh nhân suy giảm
chức năng thận hoặc đái tháo đường.

13

Sơ đồ quy trình điều trị THA theo hướng dẫn hội tim mạch 2015:
HA ≥ 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN >80 tuổi, HA ≥ 150/90 mmHg hoặc HA ≥ 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, Bệnh thận
mạn
Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc

Tăng HA độ 1

Tăng HA độ 2, 3

Tăng HA có chỉ định điều
trị bắt buộc

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa,
ƯCB

Bệnh thận mạn: ƯCMC/ CTTA
ĐTĐ: ƯCMC/ CTTA
Bệnh mạch vành: ƯCB+ ƯCMC/
CTTA, CKCa

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu >
20mmHg hoặc HATTr > 10mmHg so với
HA mục tiêu

Suy tim: ƯCMC/ CTTA +ƯCB, lợi
tiểu, kháng aldosteron

Phối hợp 3 thuốc ưu tiên ƯCMC/CTTA +
lợi tiểu + CKCa
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm ƯCB,
kháng aldosteron hay nhóm khác

Tham khảo chuyên gia về THA điều trị can

Đột quỵ : ƯCMC/ CTTA, lợi tiểu
Tăng HA độ 1 không có nhiều YTNC đi
kèm có thể chậm dùng thuốc sau vài
tháng thay đổi lối sống
>60 tuổi ưu tiên lợi tiểu,CKCa không
nên dùng ƯCB
< 60 tuổi ưu tiên ƯCMC/CTTA
Khi sử dụng 1 thuốc nhưng không đạt
mục tiêu sau 1 tháng ưu tiên phối hợp :
ƯCMC/CTTA +CKCa, lợi tiểu

thiệp

Hình 1. 1: Quy trình điều trị tăng huyết áp [5],[13].

14