Bệnh Án sốt xuất huyết Dengue Trình bv Nhi đồng 1

BỆNH ÁN
SỐT XUẤT HUYẾT
KHOA HSTC- CĐ

BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH HẬU GIANG


I. HÀNH CHÁNH
• Họ và tên: DANH THỊ CẨM THU
• Tuổi: 11, nữ
• CN: 29kg, CC: 140cm. BMI: 14,8 (gầy)
• Địa chỉ: Ấp 6, Vĩnh Hồ Hưng Nam, GQ, KG
• Ngày vào viện: 15h50, 10/04/2022


II. CHUN MƠN
• 1. LÝ DO NHẬP VIỆN: TTYT Gị Quao
chuyển


2. BỆNH SỬ:
• Bệnh 05 ngày:
• N1, N2, N3: Bé sốt cao, có đi khám ở Bs tư
(khơng rõ điều trị), bé vẫn cịn sốt.
• N4, N5: Bé vẫn sốt kèm nơn ói, nhập viện và
điều trị tại TTYT huyện GQ (9/4-10/4). Bé sốt
cao liên tục, đau bụng từng cơn, nơn ói nhiều
liên tục, có ít máu, ăn uống kém.


TTYT Gị Quao ghi nhận (10/4):

• Bé tỉnh, M:105l/p, HA: 110/70mgHg, Nhịp thở: 20l/p,
SpO2/khí trời: 98%
• XN tại TTYT Gị Quao: Hct 42,1 %, TC 49k.
• Chẩn đốn: SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo
• Xử trí: Lactate 1200ml/7h, 40ml/kg. Sau đó chuyển BV
SN Hậu Giang (14h30 10/4/22).
• Trước chuyển: M 95l/p, HA: 120/80, NT: 20, SpO2:
98%/khí trời.
• Đường đi : LR 30g/p.
•

Dự đốn : 7ml/kg/h1,2,3→ 5ml/kg/h4,5,6,7 → Chuyển viện Bv Sản Nhi HG trên
đường chuyển 3ml/kg/h.


• 3. TIỀN SỬ: Chưa ghi nhận bất thường


TÌNH TRẠNG NV TẠI KHOA KHÁM - CCTH
LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG

15h56, 10/4/22
• Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
• Nơn ói 4 lần, 1 lần ra
máu đỏ sậm, than đau
bụng, uống nước kém.
• Mơi hồng, chi ấm, mạch
rõ 106l/p.

• Bầm nơi tiêm
• HA: 110/80mmHg, NĐ:
38 độ, Sp02: 97%/khí
trời.
• CRT <3s.
• Tim đều, phổi trong
• Bụng chướng, ấn đau hạ
vị, ấn đau vung gan.
⇒ CHẨN ĐỐN: SXH có
dấu hiệu cảnh báo ĐN5.
Chuyển Khoa Nhiệt đới.

Test COVID -19 âm tính.

ĐIỀU TRỊ


TÌNH TRẠNG TẠI KHOA NHIỆT ĐỚI
LÂM SÀNG
16h10, 10/4/22
• Bé đừ, than đau bụng
• Khơng uống nước được
• Mơi hồng, chi ấm, mạch
rõ 110l/p.
• HA: 110/80mmHg, NĐ:
38 độ, Sp02: 97%/khí
trời.
• CRT <3s
• Dấu bầm nơi tiêm
• Tim đều, phổi trong

• Bụng chướng, ấn đau hạ
vị.
⇒ CHẨN ĐỐN: SXH có
dấu hiệu cảnh báo ĐN5

CẬN LÂM SÀNG
TBMNV
Ure, Creatinin
AST, ALT
Siêu âm bụng tổng quát
Xquang ngực thẳng
NS1
KQ: CTM
BC: 1.9 x 109 /L
HC: 5.4 x 1012 /L
Hct: 55%
TC: 24 x 109 /L
AST/ALT: 25.8/255.7
Ure: 3.9
Creatinin: 62.2
NS1 (+), IgM (+)

ĐIỀU TRỊ
Paracetamol
Domperidon


TÌNH TRẠNG TẠI KHOA NHIỆT ĐỚI
LÂM SÀNG
17h20, 10/4/22

• Bé đừ, than mệt
• Nơn ói 1 lần ra máu lợn
cợn.
• Mơi hồng, chi ấm, mạch
rõ 100l/p.
• HA: 110/80mmHg, NĐ:
38 độ, Sp02: 97%/khí
trời.
• CRT <3s
• Dấu bầm nơi tiêm
• Tim đều, phổi trong
• Bụng chướng.
⇒ CHẨN ĐỐN: SXH có
dấu hiệu cảnh báo
Chuyển khoa HSTCCĐ

CẬN LÂM SÀNG
17h25 10/4/22:
BC: 2.0 x 109 /L, N: 54.5%
HC: 5.4 x 1012 /L
Hct: 54%, Hb: 152g/l
MCV: 100 fl
MCH: 28 pg
TC: 19 x 109 /L

CRP: 5 mg/L

ĐIỀU TRỊ

TÌNH TRẠNG TẠI KHOA HSTC- CĐ
LÂM SÀNG
17h25, 10/4/22
• Bé tỉnh, hơi đừ
• Ăn uống kém
• Nơn ói nhiều lần, 1 lần ra
máu lợn cợn.
• Mơi hồng, chi ấm, mạch
rõ 110l/p.
• HA: 115/80mmHg, NĐ:
38 độ, Sp02: 97%/khí
trời.
• CRT <3s
• Dấu bầm nơi tiêm
• Tim đều, phổi trong
• Bụng mềm, gan 2cm
HSP.
⇒ CHẨN ĐỐN: SXH có
dấu hiệu cảnh báo GN5

CẬN LÂM SÀNG
TBMNV:
BC: 2.0 x 109 /L, N: 54.5%
HC: 5.4 x 1012 /L
Hct: 54%, Hb: 152g/l
TC: 19 x 109 /L

ĐIỀU TRỊ
TD thêm

TÌNH TRẠNG TẠI KHOA HSTC- CĐ
LÂM SÀNG
20h, 10/4/22 – 04h 11/4/22
• Bé tỉnh
• Nơn ói thêm 2 lần
• Uống được nước.
• Mơi hồng, chi ấm, mạch
rõ 107l/p.
• HA: 115/80mmHg,
• NĐ: 37.5-38 độ, Sp02:
96%/khí trời.
• CRT <3s
• Tim đều, phổi trong
• Bụng mềm.

CẬN LÂM SÀNG

ĐIỀU TRỊ
Theo dõi tiếp


TÌNH TRẠNG TẠI KHOA HSTC- CĐ
LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG

04h 11/4/22
TBMNV
• Bé tỉnh

• Khơng nơn ói thêm
• Mơi hồng, chi ấm, mạch
rõ 110l/p.
• HA: 115/70mmHg, NĐ:
38,5 độ, Sp02: 96%/khí
trời.
• CRT <3s
• Tim đều, phổi trong
• Bụng mềm.

ĐIỀU TRỊ
Paracetamol


TÌNH TRẠNG TẠI KHOA HSTC- CĐ
LÂM SÀNG
06h 11/4/22
• Bé tỉnh
• Khơng nơn ói thêm
• Ăn uống được ít.
• Mơi hồng, chi ấm, mạch
rõ 110l/p.
• HA: 115/70mmHg, NĐ:
38,5 độ, Sp02: 96%/khí
trời.
• CRT <3s
• Tim đều, phổi trong
• Bụng mềm.
• Chảy máu mũi
• Tiểu 900ml/12h

CẬN LÂM SÀNG
BC: 2.3x 109 /L, N: 56.7%
HC: 5.6 x 1012 /L
Hct: 58%, Hb: 163g/l
TC: 14 x 109 /L

ĐIỀU TRỊ
Theo dõi thêm


TÌNH TRẠNG TẠI KHOA HSTC- CĐ
LÂM SÀNG
07h 11/4/22
• Bé lừ đừ
• Mơi hồng, chi ấm, mạch
rõ 110l/p.
• HA: 110/70mmHg
• NĐ: 38.5 độ
• Sp02: 96%/khí trời.
• CRT <3s
• Tim đều, phổi trong
• Bụng mềm.

CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm bụng:
Dày thành túi mật
Dịch ổ bụng 1+
Dịch màng phổi P 1+

ĐIỀU TRỊ
Uống nước
Domperidon


TÌNH TRẠNG TẠI KHOA HSTC- CĐ
LÂM SÀNG
07h50 11/4/22
• Bé lừ đừ, than mệt
nhiều.
• Mơi kém hồng, mạch nhẹ
115l/p.
• HA: 105/80mmHg 2 tay,
NĐ: 38 độ, Sp02:
94%/khí trời.
• CRT >3s
• Tim đều, phổi trong
• Bụng mềm.
• Gan mấp mé bờ sườn

CHẨN ĐỐN: Sốc SXH
Dengue CN5

CẬN LÂM SÀNG
TBMNV:
BC: 2.3 x 109 /L, N: 54.5%
HC: 5.5 x 1012 /L
Hct: 56.7%, Hb: 163g/l
TC: 14 x 109 /L

ĐIỀU TRỊ
Nằm đầu thấp
Thở Oxy 3l/p
Acetate Ringer 580ml/1h
(20ml/kg/h)


TÌNH TRẠNG TẠI KHOA HSTC- CĐ
LÂM SÀNG
08h50 11/4/22
• Bé nằm n.
• Mơi hồng/oxy
• Mạch rõ 90l/p.
• HA: 110/80mmHg 2 tay,
NĐ: 38 độ,
• Sp02: 98%/Oxy
• CRT <2s
• Tim đều, phổi trong
• Bụng mềm.
• Gan mấp mé bờ sườn

CẬN LÂM SÀNG

ĐIỀU TRỊ
Thở Oxy 3l/p
Acetate Ringer 580ml/2h
(10ml/kg/h x 2giờ)


TÌNH TRẠNG TẠI KHOA HSTC- CĐ

LÂM SÀNG
09h50 11/4/22
• Bé nằm n.
• Mơi hồng/oxy
• Mạch rõ 90l/p.
• HA: 110/80mmHg 2 tay,
NĐ: 38 độ,
• Sp02: 98%/Oxy
• CRT <2s
• Tim đều, phổi trong
• Bụng mềm.
• Gan mấp mé bờ sườn

CẬN LÂM SÀNG
BC: 2.4 x 109 /L, N: 38.3%
HC: 5.7 x 1012 /L
Hct: 51%, Hb: 168g/l
MCV: 89 fl
MCH: 29 pg
TC: 14 x 109 /L

ĐIỀU TRỊ
Thở Oxy 3l/p
Acetate Ringer đang tiếp
tục liều 10ml/kg/h, giờ 2.


TÌNH TRẠNG TẠI KHOA HSTC- CĐ
LÂM SÀNG
10h50 11/4/22

• Bé nằm n.
• Mơi hồng/oxy
• Mạch rõ 90l/p.
• HA: 100/70mmHg
• NĐ: 37.8 độ,
• Sp02: 98%/Oxy
• CRT <3s
• Tim đều, phổi trong
• Bụng mềm.
• Gan mấp mé bờ sườn
• Tiểu 850ml/6h

CẬN LÂM SÀNG
Hct: 51%
TC: 14. 109/L

ĐIỀU TRỊ
Thở Oxy 3l/p
Acetate Ringer
(7.5ml/kg/h x 2giờ)


TÌNH TRẠNG TẠI KHOA HSTCCĐ
LÂM SÀNG
12h50 11/4/22
• Bé tỉnh.
• Mơi hồng/oxy
• Chi ấm, mạch rõ 108l/p.
• HA: 100/70mmHg.
• NĐ: 37.5 độ,

• Sp02: 98%/Oxy
• CRT <2s
• Tim đều, phổi trong
• Bụng mềm.
• Gan mấp mé bờ sườn
• Tiểu thêm 250ml/2h

CẬN LÂM SÀNG

ĐIỀU TRỊ
Thở Oxy 3l/p
Acetate Ringer
(5ml/kg/h x 2giờ)


TÌNH TRẠNG TẠI KHOA HSTC- CĐ
LÂM SÀNG
14h45 11/4/22
• Bé đừ
• Mơi hồng/oxy
• Mạch nhanh nhẹ 128l/p.
• Chi lạnh
• HA: 100/80mmHg.
• NĐ: 37 độ,
• Sp02: 98%/Oxy
• CRT >3s
• Tim đều, phổi trong
• Bụng mềm.
• Gan mấp mé bờ sườn
• Chảy máu mũi 5ml

CHẨN ĐOÁN: Sốc SXH
Dengue CN5, tái sốc L1
ĐN6

CẬN LÂM SÀNG
TQ, TCK, Fibrinogen
TBMNV, nhôm máu, Rh

ĐIỀU TRỊ
Thở Oxy 3l/p
Refortan 580ml
(20ml/kg/h x 1giờ)


TÌNH TRẠNG TẠI KHOA HSTC- CĐ
LÂM SÀNG
15h45 11/4/22
• Bé đừ
• Mơi hồng/oxy,Sp02: 98%
• Mạch 98l/p.
• Chi ấm
• HA: 110/70mmHg.
• NĐ: 37 độ,
• Thở 26l/p
• CRT <3s
• Tim đều, phổi trong
• Bụng mềm.
• Gan mấp mé bờ sườn
• Khơng chảy máu mũi
• Tiểu thêm 280ml/3h

CẬN LÂM SÀNG
BC: 2.6 x 109 /L, N: 29.9%
HC: 6.0 x 1012 /L
Hct: 52%, Hb: 167g/l
MCV: 87 fl
MCH: 28 pg
TC: 13 x 109 /L
PT: 16 giây
APTT: 78 giây
Fibrinogen: 1.1 g/L

ĐIỀU TRỊ
Thở Oxy 3l/p
Refortan
(10ml/kg/h x 1giờ)


TÌNH TRẠNG TẠI KHOA HSTC- CĐ
LÂM SÀNG
16h45 11/4/22
• Bé đừ
• Mơi hồng/oxy, SpO2 98%
• Mạch rõ 92l/p.
• Chi ấm
• HA: 120/80mmHg.
• NĐ: 37 độ,
• Thở 26l/p
• CRT <3s
• Tim đều, phổi trong

• Bụng mềm.
• Gan mấp mé bờ sườn
• Nơn ra máu bầm 3ml

CẬN LÂM SÀNG

ĐIỀU TRỊ
Thở Oxy 3l/p
Refortan
(7.5ml/kg/h x 2giờ)


TÌNH TRẠNG TẠI KHOA HSTC- CĐ
LÂM SÀNG
16h45 – 20h45, 11/4/22
• Bé đừ, than đau bụng
• Mơi hồng/oxy, SpO2 98%
• Mạch rõ100l/p.
• HA: 110/70mmHg.
• NĐ: 37 độ - 38 độ.
• Thở 26l/p
• CRT <3s
• Tim đều, phổi trong
• Bụng mềm.
• Gan mấp mé bờ sườn
• Khơng chảy máu mũi
• Tiêu phân đen 1 lần,
lượng ít
• Tiểu thêm 1700ml/5h
(15h45-20h45)

CẬN LÂM SÀNG
17h45 11/4/22
BC: 2.2 x 109 /L, N: 30%
HC: 4.4 x 1012 /L
Hct: 37%, Hb: 120g/l
MCV: 84 fl
MCH: 28 pg
TC: 8 x 109 /L

AST/ALT: 201.8/154.4
Ure: 3.2
Creatinin: 52.4
Na/K/CL/Ca:
137.8/3.92/94.6/1.1

ĐIỀU TRỊ
Thở Oxy 3l/p
18h45 -> Refortan
(5ml/kg/h x 2giờ)
20h45 -> Chuyển điện giải
NaCl 0.9%
(5ml/kg/h x 4giờ)
Paracetamol


TÌNH TRẠNG TẠI KHOA HSTC- CĐ
LÂM SÀNG
20h45 – 0h45, 12/4/22
• Bé đừ, than đau bụng

• Mơi hồng/oxy, SpO2 98%
• Mạch rõ 90l/p.
• HA: 110/70mmHg.
• NĐ: 37 độ - 38 độ.
• Thở 22l/p
• CRT <3s
• Tim đều, phổi trong
• Bụng mềm.
• Gan 2cm hạ sườn P
• Khơng chảy máu mũi

CẬN LÂM SÀNG

ĐIỀU TRỊ
Thở Oxy 3l/p
Đang truyền điện giải NaCl
0.9%
(5ml/kg/h x 4giờ)


TÌNH TRẠNG TẠI KHOA HSTC- CĐ
LÂM SÀNG
0h45 – 4h45 12/4/22
• Bé nằm n.
• Mơi hồng/oxy, SpO2 98%
• Mạch rõ 98l/p.
• Chi ấm
• HA: 100/60mmHg.
• NĐ: 37.5 độ - 38.5 độ
• Thở đều 22l/p

• CRT <3s
• Tim đều, phổi trong
• Bụng mềm.
• Gan 2cm hạ sườn P
• Khơng chảy máu mũi
• Than ngứa toàn thân

CẬN LÂM SÀNG
0h45 12/4/22
BC: 3.7 x 109 /L, N: 23.1%
HC: 4.8 x 1012 /L
Hct: 41%, Hb: 132g/l
TC: 8 x 109 /L

ĐIỀU TRỊ
Thở Oxy 3l/p
0h45 12/4/22, Giảm liều
NaCl 0.9%
(3ml/kg/h x 8giờ)
Paracetamol