Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp ozaki qua đường mở xương ức toàn bộ và ít xâm lấn

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN
ĐỘNG MẠCH CHỦ THEO PHƯƠNG PHÁP OZAKI QUA
ĐƯỜNG MỞ XƯƠNG ỨC TỒN BỘ VÀ ÍT XÂM LẤN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2022


ii

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN
ĐỘNG MẠCH CHỦ THEO PHƯƠNG PHÁP OZAKI QUA
ĐƯỜNG MỞ XƯƠNG ỨC TỒN BỘ VÀ ÍT XÂM LẤN

NGÀNH: Ngoại khoa
MÃ SỐ: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1 PGS TS
2 TS

TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2022


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên
cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công
bố ở bất kỳ nơi nào
Tác giả luận án


ii

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN

i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

iv

DANH MỤC CÁC BẢNG

vi

DANH MỤC CÁC HÌNH

ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

xii

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1 1 Tổng quan điều trị bệnh van động mạch chủ

3

1 2 Gốc động mạch chủ và tổn thương van động mạch chủ

16

1 3 Phương pháp sửa van theo Ozaki

24

1 4 Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật Ozaki

31

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

37

2 1 Đối tượng

37

2 2 Phương pháp nghiên cứu

38

2 3 Thu thập và xử lý dữ liệu

49

2 4 Vấn đề y đức trong nghiên cứu

51

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

52

3 1 Đặc điểm chung

52

3 2 Đặc điểm thương tổn van động mạch chủ và chỉ định sửa van theo Ozaki
56
3 3 Kết quả phẫu thuật

59

3 4 Kết quả áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn

81


iii

BÀN LUẬN

85

4 1 Đặc điểm bệnh nhân, van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật

85

4 2 Kết quả phẫu thuật

93

4 3 Áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn

116

KẾT LUẬN

120

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

122

KIẾN NGHỊ

123

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: MẪU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH
CHỦ THEO KHUYẾN CÁO CỦA EACVI/ASE 2017
PHỤ LỤC 4: LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH
CHỦ THEO ASE 2017
PHỤ LỤC 5: KHUYẾN CÁO VỀ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT VAN ĐỘNG
MẠCH CHỦ
PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH CÁC BIẾN SỐ
PHỤ LỤC 7: SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM TIỀN PHẪU CỦA NHĨM TẠO HÌNH
VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC TỒN BỘ
XƯƠNG ỨC VÀ NHĨM MỞ NGỰC ÍT XÂM LẤN

1


iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Danh mục viết tắt tiếng Anh
STT

Viết tắt

Viết đầy đủ

1

C

Celsius

2

ACC

American College of Cardiology

3

AHA

American Heart Association

4

ANOVA

Analysis of variance

5

BMI

Body Mass Index

6

CI

Confidence Intervals

7

CK-MB

Creatine kinase-MB

8

COPD

Chronic obstructive pulmonary disease

9

D

Dimension

10

ECG

Electrocardiogram

11

ECMO

Extracoporeal Membrane Oxygenation

12

EF

Ejection Fraction

13

EROA

Effective Regurgitation Orifice Area

14

EuroSCORE

The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation

15

HIV

Human Immunodeficiency Virus

16

IABP

Intra-aortic Balloon Pump

17

LVIDd

Left Ventricular Internal Diameter end Diastole

18

LVOT

Left Ventricular Outflow Tract

19

MSCT

Multi-slice Computer Tomography

20

NYHA

New York Heart Association

21

OR

Odds Ratio

22

PAPm

Mean Pulmonary Artery Pressure

23

PAPs

Systolic Pulmonary Artery Pressure

24

PHT

Pressure Half Time

25

RF

Regurgitation Fration


v

STT

Viết tắt

Viết đầy đủ

26

Rvol

Regurgitation volume

27

SAM

Systolic Anterior Motion

28

SD

Standard Deviation

29

STS

the Society of Thoracic Surgeons

30

TAVI

Transcatheter Aortic Valve Implantation

31

VC

Vena Contracta

Danh mục viết tắt tiếng Việt
STT

Viết tắt

Viết đầy đủ

32

ĐMC

Động mạch chủ

33

ĐTĐ

Đái tháo đường

34

STT

Số thứ tự

35

THA

Tăng huyết áp

36

TP HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

37

VNTMNT

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1 1: Một số báo cáo về việc triển khai phẫu thuật Ozaki của các trung tâm
trên thế giới

33

Bảng 3 1: Phân bố về giới tính

52

Bảng 3 2: Cân nặng, chiều cao và chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân

53

Bảng 3 3: Lý do nhập viện

53

Bảng 3 4: Mức độ suy tim trước phẫu thuật

53

Bảng 3 5: Tiền sử bệnh

54

Bảng 3 6: Nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II và STS

55

Bảng 3 7: Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý van động mạch chủ

55

Bảng 3 8: Các thông số đo đạc trên siêu âm tim trước phẫu thuật

56

Bảng 3 9: Đặc điểm thương tổn van động mạch chủ

57

Bảng 3 10: Phân bố theo hình thái van động mạch chủ

57

Bảng 3 11: Phân loại theo mức độ vơi hóa van và vịng van động mạch chủ 58
Bảng 3 12: Vị trí của điểm giữa gốc động mạch chủ so với xương ức

58

Bảng 3 13 : Các thơng số trong phẫu thuật

59

Bảng 3 14: Kích thước trung bình của các lá van động mạch chủ được tạo
hình
Bảng 3 15: Chênh lệch kích thước giữa các lá van động mạch chủ mới

60
61

Bảng 3 16: Đặc điểm của những trường hợp chuyển thay van động mạch
chủ
Bảng 3 17: Các yếu tố tiên lượng chuyển thay van động mạch chủ

62
64


vii

Bảng 3 18: So sánh thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện
sau phẫu thuật giữa nhóm mở ngực tồn bộ xương ức và nhóm mở ngực ít
xâm lấn

67

Bảng 3 19: Các biến chứng sau phẫu thuật trong thời gian nằm viện

68

Bảng 3 20: So sánh các thông số siêu âm tim trước phẫu thuật và trước xuất
viện

70

Bảng 3 21: Mức độ hở van động mạch chủ sau tạo hình

76

Bảng 3 22: Số dịng hở van động mạch chủ sau tạo hình

76

Bảng 3 23: Các vị trí hở van động mạch chủ sau tạo hình

77

Bảng 3 24: Tương quan giữa trung bình của chiều cao diện áp và các mức độ
hở van động mạch chủ sau tạo hình
Bảng 3 25: Mức độ suy tim khi theo dõi trung hạn

77
78

Bảng 3 26: So sánh các thông số siêu âm tim trước xuất viện và sau 6 tháng 79
Bảng 3 27: So sánh kết quả trung hạn giữa nhóm mở ngực tồn bộ xương ức và
nhóm mở ngực ít xâm lấn

84

Bảng 4 1: BMI trung bình của các nghiên cứu về phẫu thuật Ozaki

87

Bảng 4 2: Bệnh lý đi kèm theo của các nghiên cứu về phẫu thuật Ozaki

87

Bảng 4 3: Đặc điểm van động mạch chủ giữa các nghiên cứu

91

Bảng 4 4: Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch
chủ của các trung tâm thực hiện phẫu thuật Ozaki

93

Bảng 4 5: Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch
chủ của phẫu thuật thay van động mạch chủ
Bảng 4 6: Tỉ lệ phẫu thuật lại do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

94
109

Bảng 4 7: Thay đổi chênh áp trung bình qua van động mạch chủ sau phẫu thuật
111


viii

Bảng 4 8: Số trường hợp hở van động mạch chủ trung bình trở lên khi theo dõi
trung hạn

112


ix

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1 1: Van động mạch chủ sinh học khơng giá đỡ dùng vật liệu khác lồi
dạng van tim (trái) và dạng gốc động mạch chủ (phải)

5

Hình 1 2: Vá lỗ thủng bằng màng ngồi tim

7

Hình 1 3: Gia cố bờ tự do của lá van

7

Hình 1 4: Phương pháp khâu gấp nếp lá van

8

Hình 1 5: Phương pháp cắt khâu lá van

8

Hình 1 6: Sửa van động mạch chủ hai mảnh

8

Hình 1 7: Phương pháp thu nhỏ và cố định vịng van

9

Hình 1 8: A- Phương pháp tái tạo gốc động mạch chủ, B- Phương pháp cắm lại
gốc động mạch chủ, C- Phương pháp tái tạo gốc động mạch chủ kèm củng
cố vòng van động mạch chủ

10

Hình 1 9: Mở rộng van động mạch chủ bằng màng ngồi tim

11

Hình 1 10: Màng ngồi tim được tạo hình thành 3 lá van dính nhau

11

Hình 1 11: Màng ngồi tim được tạo hình thành một khối 3 lá van

12

Hình 1 12: Các đường tiếp cận ít xâm lấn trong phẫu thuật van động mạch chủ
15
Hình 1 13: Gốc động mạch chủ

16

Hình 1 14: Minh họa sinh lý gốc động mạch chủ vào tâm thu

17

Hình 1 15: Mơ tả dòng máu chảy dạng lớp trong gốc động mạch chủ và dịng
máu chảy xoắn ốc trong xoang Valsalva

18

Hình 1 16: Các dạng tổn thương trong bệnh lý hẹp van động mạch chủ

20

Hình 1 17: Phân loại van động mạch chủ 2 mảnh theo Sievers

20

Hình 1 18: Phân loại hở van động mạch chủ theo Carpentier

22

x

Hình 1 19: So sánh cường độ chịu kéo giới hạn của màng ngoài tim đã được xử
lý Glutaraldehyde và van động mạch chủ

25

Hình 1 20: So sánh mơ đun đàn hồi của màng ngoài tim đã được xử lý
Glutaraldehyde và van động mạch chủ

25

Hình 1 21: Mơ van tim được tạo hình từ màng ngồi tim sau khi cắt ra khỏi cơ
thể bệnh nhân mổ lại thay van sau 15 tháng do thất bại về mặt kỹ thuật,
mẫu mô gần như khơng bị thối hóa

26

Hình 1 22: So sánh diện tích bờ tự do của lá van và phần chu vi động mạch chủ
tương ứng với lá van đó

27

Hình 1 23: So sánh diện áp của van sau tạo hình so với van tự nhiên

28

Hình 1 24: Vị trí các lá van mới trên màng ngồi tim

29

Hình 1 25: Tương quan vị trí đặt mũi kim giữa van lá van và vịng van

29

Hình 1 26: Tỉ lệ mổ lại tích lũy sau 10 năm của phẫu thuật Ozaki

32

Hình 1 27: Diễn tiến chênh áp thất trái – động mạch chủ theo thời gian

33

Hình 1 28: Cửa sổ nhập dữ liệu vào hệ thống cơ sở dữ liệu quốc tế về Ozaki 36
Hình 2 1: Bộ dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật Ozaki

39

Hình 2 2: Vị trí đặt trocar nội soi (trái) và đường đi của thần kinh hoành (phải)
40
Hình 2 3: Xử lý màng ngồi tim bằng dung dịch Glutaraldehyde 0,6%

41

Hình 2 4: Đo kích thước lá van bằng dụng cụ đo chuyên dụng

42

Hình 2 5: Vẽ hình dạng lá van, đánh dấu vị trí khâu và cắt lá van mới

43

Hình 2 6: Hình ảnh quạt cối xay gió của van động mạch chủ mới

45

Hình 3 1: Huyết khối trên lá khơng vành

69

Hình 3 2: Van động mạch chủ sau khi lấy ra khỏi bệnh nhân ở lần phẫu thuật lại
thứ nhất

72


xi

Hình 3 3: Van động mạch chủ sau khi lấy ra khỏi bệnh nhân ở lần phẫu thuật lại
thứ hai

73

Hình 3 4: Dịng hở nhẹ tại vị trí các mép van

76

Hình 3 5: Phân bố cách thức mở ngực nửa trên xương ức

83


xii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

52

Biểu đồ 3 2: Tỉ lệ sống còn trung hạn (Biểu đồ Kaplan - Meier)

71

Biểu đồ 3 3: Tỉ lệ không phẫu thuật lại theo dõi trung hạn (biểu đồ Kaplan Meier)

74

Biểu đồ 3 4: Diễn tiến của chênh áp trung bình qua van động mạch chủ

79

Biểu đồ 3 5: Diễn tiến của phân suất tống máu thất trái

80

Biểu đồ 3 6: Diễn tiến của đường kính tâm trương thất trái

80

Biểu đồ 3 9: Các đường tiếp cận

81

Biểu đồ 3 10: Phân bố các loại đường tiếp cận theo thời gian

82


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh van động mạch chủ là bệnh lý thường gặp trong phẫu thuật tim mạch,
đứng sau bệnh van hai lá [63] Bệnh van động mạch chủ nếu không được điều trị sẽ
dẫn đến đột tử hoặc tử vong do suy tim nặng Những thập kỉ gần đây, tỉ lệ bệnh van
động mạch chủ tăng dần, dẫn đến gia tăng gánh nặng y tế nếu không được theo dõi
và điều trị tốt [97] Năm 2016, Matt Moore thống kê chi phí y tế hàng năm nước Mỹ
dành cho dịch vụ y tế liên quan đến bệnh van động mạch chủ là 10,2 tỉ đô la [83]
Phương pháp ngoại khoa điều trị bệnh lý van động mạch chủ hiện nay bao gồm
hai nhóm chính: Phẫu thuật thay van động mạch chủ và phẫu thuật tạo hình van động
mạch chủ Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng Phẫu thuật
thay van động mạch chủ là phương pháp kinh điển, có thể được áp dụng cho mọi hình
thái tổn thương van động mạch chủ Nhưng vì chưa có một dạng van nào là lý tưởng,
người ta vẫn mong một giải pháp đồng thời không dùng kháng đông cũng như kéo
dài tuổi thọ van nhân tạo [35],[86] Tạo hình van động mạch chủ bao gồm: sửa van
động mạch chủ, mở rộng lá van động mạch chủ, tạo hình tồn bộ 3 lá van động mạch
chủ bằng màng ngoài tim Phẫu thuật sửa van động mạch chủ và mở rộng lá van động
mạch chủ có ưu điểm là giữ được van tự nhiên của bệnh nhân, bảo tồn được sinh lý

hoạt động của gốc động mạch chủ nhưng bị giới hạn về mặt chỉ định, chỉ áp dụng
được trên những trường hợp tổn thương van chưa quá nặng
Phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngồi tim theo phương pháp
Ozaki được Shigeyuki Ozaki thực hiện từ năm 2007 Màng ngoài tim được cắt rộng,
xử lý với dung dịch glutaraldehyde và tạo hình thành 3 lá van động mạch chủ thay
cho van động mạch chủ bị tổn thương Đây không phải là phương pháp mới, Ozaki
đã phát triển kỹ thuật này từ kinh nghiệm của những tác giả đã thực hiện tạo hình
tồn bộ 3 lá van động mạch chủ trước đó [103] Điểm khác biệt của phương pháp
Ozaki so với những phương pháp trước là 3 lá van động mạch chủ được đo đạc và
tạo hình độc lập Ozaki dựa trên đo đạc thực nghiệm đã chế tạo ra những bảng mẫu
để vẽ và cắt lá van động mạch chủ mới từ màng ngồi tim nhanh chóng phù hợp với
kích thước đo trên vịng van của bệnh nhân trong mổ Theo Ozaki, phương pháp này


2

giúp bảo tồn tối đa giải phẫu và sinh lý của gốc động mạch chủ tự nhiên, không cần
dùng kháng đơng sau phẫu thuật và có thể được chỉ định trên đa số bệnh van động
mạch chủ [106] Nhờ bảo tồn được dòng chảy sinh lý qua van động mạch chủ, về lý
thuyết sẽ giúp thời gian tồn tại của van động mạch chủ tạo hình theo phương pháp
Ozaki lâu hơn so với van động mạch chủ sinh học [103] Tuy nhiên tác giả chưa có
đủ thời gian theo dõi để chứng minh thời gian tồn tại lâu dài của van động mạch chủ
được tạo hình bằng màng ngồi tim
Phương pháp Ozaki đã được triển khai ở nhiều trung tâm trên thế giới và tại
Việt Nam Cho đến nay, một số trung tâm trên thế giới cũng đã đăng tải những báo
cáo khả quan về việc áp dụng phương pháp Ozaki tuy nhiên cỡ mẫu cũng còn hạn
chế [84],[113],[117] Tại Việt Nam, phương pháp Ozaki được triển khai đầu tiên tại
Viện E vào năm 2013, kế đến là bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
với những kết quả bước đầu khả quan [7], [94] Cùng với xu hướng chung của phẫu
thuật tim, đường tiếp cận ít xâm lấn cũng đã được áp dụng cho phương pháp Ozaki

[94],[117] Chúng tôi muốn khảo sát về tỉ lệ thành công về mặt kỹ thuật và kết quả
của phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki qua đường mở
xương ức tồn bộ và ít xâm lấn
Do đó chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van
động mạch chủ theo phương pháp Ozaki qua đường mở xương ức toàn bộ và ít
xâm lấn” Đề tài nhằm các mục tiêu sau:
1 Mô tả các đặc điểm tổn thương van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật
ở nhóm bệnh nhân tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki
2 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật tạo hình van động mạch
chủ theo phương pháp Ozaki
3 Đánh giá khả năng áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn trong phẫu thuật tạo
hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1 1 Tổng quan điều trị bệnh van động mạch chủ
Điều trị bệnh van động mạch chủ bao gồm điều trị nội khoa và điều trị ngoại
khoa Điều trị ngoại khoa bệnh van động mạch chủ gồm hai nhóm chính là thay van
động mạch chủ và tạo hình van động mạch chủ
Thay van động mạch chủ đã trở thành phương pháp điều trị kinh điển, gồm hai
nhóm van chính là van sinh học và van cơ học Ưu điểm của nhóm van này ngược lại
là nhược điểm của nhóm van kia Van động mạch chủ cơ học có ưu điểm là thời gian
tồn tại trong cơ thể lâu Ưu điểm của van động mạch chủ sinh học là bệnh nhân khơng
cần dùng kháng đơng
Tạo hình van động mạch chủ có ưu điểm là giữ được cấu trúc tự nhiên của gốc
động mạch chủ và tránh được việc dùng kháng đơng, nhược điểm là địi hỏi kỹ thuật
tỉ mỉ và phần lớn các kỹ thuật tạo hình van động mạch chủ chỉ có thể áp dụng giới

hạn cho một số tổn thương van động mạch chủ ở một mức độ nhất định
1 1 1 Phẫu thuật thay van động mạch chủ sinh học
Khi lựa chọn van động mạch chủ sinh học hay cơ học, người ta sẽ phải cân nhắc
nhiều yếu tố: thời gian tồn tại của van so với thời gian sống dự kiến của bệnh nhân,
khả năng tn thủ dùng kháng đơng, có chống chỉ định hay yếu tố nghề nghiệp, sinh
hoạt không thuận lợi cho việc dùng kháng đông, nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm
trùng [86]
Theo khuyến cáo năm 2020 của AHA/ACC [98] về điều trị bệnh lý van tim,
việc lựa chọn loại van động mạch chủ để thay cho bệnh nhân nên được cân nhắc dựa
trên cán cân lợi ích của một bên là không sử dụng kháng đông và một bên là tránh
phẫu thuật lại thay van trên từng bệnh nhân cụ thể, đặc biệt đối với bệnh nhân trong
khoảng tuổi từ 50 – 65 tuổi Đối với bệnh nhân trên 65 tuổi, nên ưu tiên chỉ định thay
van động mạch chủ sinh học
Van động mạch chủ sinh học được chia làm hai nhóm: van có giá đỡ và van
khơng có giá đỡ Van động mạch chủ sinh học có giá đỡ được chế tạo từ van tim heo


4

hoặc từ màng ngồi tim bị, cố định bởi glutaraldehyde để làm tăng độ chắc giảm tốc
độ thối hóa van Các thế hệ van đầu được cố định ở áp suất cao, người ta nhận thấy
việc cố định van ở áp suất cao sẽ làm van bị thối hóa sớm hơn, do đó các thế hệ van
sau đều được cố định ở áp suất thấp hoặc bằng 0 Về sau, van được cải tiến bằng cách
thêm vào dung dịch cố định các hoạt chất chống khống hóa (anti mineralization)
nhằm làm tăng hơn nữa độ chắc của van và làm giảm hơn nữa tốc độ thối hóa van
[86],[123]
Vincent Chan và cộng sự nghiên cứu về thời điểm phẫu thuật thay van lại theo
tuổi trên 3152 bệnh nhân được thay van động mạch chủ sinh học Kết quả cho thấy
thời gian tồn tại của van tăng dần theo tuổi được thay van Khoảng thời gian trung
bình từ khi thay van cho đến lúc phẫu thuật lại ở nhóm dưới 40 tuổi là 10,3 năm, ở

nhóm 40 - 60 tuổi là 11,5 năm Thời gian tồn tại van trên 15 năm đạt trên 90,0% ở
những bệnh nhân thay van động mạch chủ sau tuổi 65, thời gian tồn tại van trên 10
năm chỉ đạt 63,2 ± 3,2% ở nhóm thay van lúc 40 - 60 tuổi và 50,9 ± 5,8% ở nhóm
thay van khi bệnh nhân dưới 40 tuổi [35]
Giá đỡ của van nhân tạo khi khâu cố định vào gốc động mạch chủ sẽ hạn chế sự
co giãn tự nhiên của gốc động mạch chủ Van động mạch chủ sinh học không có giá
đỡ được tạo ra nhằm khắc phục điểm yếu trên Van động mạch chủ sinh học khơng
có giá đỡ được chia làm hai loại: Mảnh ghép tự thân/ đồng loài và vật liệu khác loài
từ van tim heo/màng ngoài tim bò
Thay van động mạch chủ sinh học bằng mảnh ghép tự thân ngày nay được biết
đến dưới tên phẫu thuật Ross, là phẫu thuật dùng gốc động mạch phổi để thay thế gốc
động mạch chủ trên cùng cá thể Phẫu thuật Ross có ưu điểm là dùng mảnh ghép tự
thân, bảo tồn được sinh lý dòng máu qua gốc động mạch chủ Các nghiên cứu lâu dài
cho thấy phẫu thuật Ross có tỉ lệ cao bị hở van và giãn gốc động mạch chủ, do đó
ngày nay chỉ ưu tiên sử dụng cho trẻ em, phụ nữ dự kiến mang thai, những người có
nguy cơ chảy máu cao [82]
Phẫu thuật sử dụng mảnh ghép đồng loài là phẫu thuật dùng van động mạch chủ
bao gồm hoặc không bao gồm gốc động mạch chủ của người hiến tạng để thay cho


5

van động mạch chủ người bệnh Ưu điểm của việc sử dụng mảnh ghép đồng loài là
đảm bảo tốt sinh lý dòng máu qua gốc động mạch chủ, nguy cơ tạo huyết khối thấp,
nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thấp Tuy nhiên mảnh ghép đồng loài gặp
phải vấn đề lớn về nguồn hiến tạng, do đó việc áp dụng phẫu thuật thay van động
mạch chủ sử dụng mảnh ghép đồng lồi cho đến nay vẫn cịn khá giới hạn Trong báo
cáo của Joo Yeon Kim và cộng sự hồi cứu các trường hợp được thay van động mạch
chủ bằng mảnh ghép đồng loài từ năm 1995 đến năm 2015, tỉ lệ sống còn sau 10 năm
là 63,4% ± 9,5%, tỉ lệ không bị tái hẹp hoặc tái hở trung bình hoặc nặng van động

mạch chủ cần điều trị nội khoa sau 10 năm là 25,0% ± 12,5% [68]
Van động mạch chủ sinh học không giá đỡ với vật liệu khác loài giải quyết được
vấn đề khan hiếm của nguồn tạng ghép tuy nhiên kỹ thuật mổ còn khá phức tạp, thời
gian chạy máy và kẹp động mạch chủ kéo dài do đó cho đến nay vẫn chưa phải là
một lựa chọn phổ biến trong thay van động mạch chủ [56]

Hình 1 1: Van động mạch chủ sinh học khơng giá đỡ dùng vật liệu khác
lồi dạng van tim (trái) và dạng gốc động mạch chủ (phải)
“Nguồn: Repossini, 2017” [112]
Thay van động mạch chủ bằng đường ống thông (TAVI)
Van tự bung là một bước tiến mới của van động mạch chủ sinh học có giá đỡ,
với giá đỡ được làm bằng hợp kim đặc biệt Nitinol giúp van có thể được thu nhỏ
ngoài cơ thể trong nước lạnh để đưa vào thông qua động mạch đùi và tự bung ra ở
nhiệt độ cơ thể, đo đó có thể thực hiện thay van động mạch chủ bằng đường ống thông
[41] Với ưu điểm là ít xâm lấn, TAVI được triển khai với mục đích ban đầu là đem
lại một giải pháp cho những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ có nguy cơ phẫu thuật


6

cao Kết quả ban đầu của TAVI được công bố trong thử nghiệm PARTNER 1 rất khả
quan [76] Thử nhiệm PARTNER 2 và PARTNER 3 được triển khai nhằm nghiên
cứu ứng dụng của TAVI trên những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật trung bình và
thấp tuy nhiên nhược điểm là thời gian theo dõi ngắn (12 tháng) [75],[79] Các tác
giả thống nhất rằng TAVI là lựa chọn lý tưởng cho những bệnh nhân lớn tuổi, nguy
cơ phẫu thuật cao, tiên lượng sống lâu dài khơng cao Lợi ích của TAVI trên nhóm
bệnh nhân trẻ, có nguy cơ phẫu thuật thấp và trung bình vẫn cịn là một vấn đề bàn
cãi Do đó các tác giả kiến nghị chưa nên áp dụng TAVI cho nhóm bệnh nhân trẻ, có
nguy cơ phẫu thuật thấp cho đến khi có được các dữ kiện theo dõi dài hạn [15]
1 1 2 Phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ

Tạo hình van động mạch chủ bao gồm 3 nhóm: sửa van động mạch chủ, mở
rộng van động mạch chủ bằng màng ngoài tim và tạo hình tồn bộ 3 lá van động mạch
chủ bằng màng ngoài tim
1 1 2 1 Sửa van động mạch chủ
Không phải tất cả bệnh nhân bị bệnh lý van động mạch chủ đều có thể được lựa
chọn phương pháp sửa van Phần lớn các bệnh nhân được sửa van động mạch chủ là
các trường hợp hở van động mạch chủ, các lá van còn mềm mại và di động tốt hoặc
hở van động mạch chủ do bệnh lý ảnh hưởng đến hình dạng gốc động mạch chủ
Các bệnh nhân có bệnh van động mạch chủ thối hóa vơi hay hậu thấp thường
sẽ được chỉ định thay van Tuy nhiên trong một vài trường hợp hẹp van động mạch
chủ nhẹ - vừa, vơi hóa lá van rải rác, khi phẫu thuật bắc cầu mạch vành, bác sĩ phẫu
thuật cũng sẽ gỡ bỏ các mảng vơi hóa để làm tăng biên độ di động của van động mạch
chủ Những điểm vôi hóa trên vịng van động mạch chủ cũng được gỡ bỏ để tăng độ
linh động của vịng van sau đó sử dụng liệu pháp statins lâu dài để làm giảm tốc độ
tái vơi hóa van động mạch chủ Trước kia người ta từng dùng sóng siêu âm để phá
hủy các mảng vơi hóa, tuy nhiên phương pháp này thất bại vì tạo sẹo, gây co rút lá
van động mạch chủ và gây hở van tái phát chỉ vài tháng sau phẫu thuật [42]
Có nhiều phương pháp sửa van động mạch chủ, lựa chọn phương pháp sửa van
động mạch chủ dựa vào tổn thương van và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật


7

Thủng hoặc rách van động mạch chủ
Thủng van động mạch chủ có thể do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thứ phát
sau can thiệp hoặc phẫu thuật Bác sĩ phẫu thuật sẽ dùng một miếng màng ngồi tim
cắt theo hình dạng của lỗ thủng với độ bao phủ rìa lỗ thủng là 2 mm, cố định bằng
dung dịch glutaraldehyde để vá lỗ thủng [31]

Hình 1 2: Vá lỗ thủng bằng màng ngoài tim

“Nguồn: Carpentier, 2010” [31]
Trong trường hợp van động mạch chủ bị rách do lực tác động lâu ngày, thường
là do chỗ nối xoang ống (sinotubular junction) bị giãn, gây tăng lực tác động cơ học
lên bờ tự do của lá van, lâu ngày gây ra rách van Tổn thương này được sửa chữa
bằng cách khâu 2 đường gia cố bờ tự do của lá van kèm theo vá lỗ thủng bằng màng
ngồi tim [43]

Hình 1 3: Gia cố bờ tự do của lá van
“Nguồn: Cohn, 2017” [41]
Sa van động mạch chủ
Sa van động mạch chủ thường do giãn bờ tự do của lá van động mạch chủ Sau
khi đo đạc độ dài của lá van lành hoặc đo dựa trên vị trí áp bình thường, người ta sẽ
khâu gấp nếp bờ tự do của lá van bị sa dọc theo nốt Arantius giảm chiều dài bờ tự do
của lá van bị sa về độ dài như mong muốn [41]


8

Hình 1 4: Phương pháp khâu gấp nếp lá van
“Nguồn: Cohn, 2017” [41]
Ngoài phương pháp khâu gấp nếp lá van động mạch chủ bị sa, phần van dư cũng
có thể được cắt bỏ theo dạng hình chêm có hai cạnh bên cong để giữ được dạng hình
tổ chim của lá van, sau đó hai mép cịn lại được khâu lại với nhau bằng những mũi
chỉ rời Các mũi chỉ được buộc ở mặt động mạch chủ của lá van [31]

Hình 1 5: Phương pháp cắt khâu lá van
“Nguồn: Carpentier, 2010” [31]
Van động mạch chủ hai mảnh
Tỉ lệ được sửa van động mạch chủ cao nhất là thể van động mạch chủ 2 mảnh
có sa 1 lá Lá bị sa sẽ được xẻ ở giữa và được khâu gấp nếp để thu ngắn lại (hình 1 6)

Chiều dài của bờ tự do của lá trước và lá sau cần bằng nhau và áp tại cùng một độ
cao [41]

Hình 1 6: Sửa van động mạch chủ hai mảnh
“Nguồn: Cohn, 2017” [41]


9

Hở van động mạch chủ do giãn vòng van động mạch chủ đơn thuần
Giãn vòng van động mạch chủ đơn thuần ít gặp hơn so với giãn vịng van động
mạch chủ kèm theo giãn chỗ nối xoang ống Trường hợp này các lá van động mạch
chủ thường chỉ bị dày lên nhẹ Bác sĩ phẫu thuật sẽ dùng chỉ khâu dọc vịng van động
mạch chủ nhằm mục đích thu nhỏ và cố định vịng van [31]

Hình 1 7: Phương pháp thu nhỏ và cố định vòng van
“Nguồn: Carpentier, 2010” [31]
Hở van động mạch chủ nằm trong bệnh lý gốc động mạch chủ
Hở van động mạch chủ trong bệnh lý gốc động mạch chủ là hậu quả của biến
dạng của vòng van hoặc chỗ nối xoang ống Có hai phương pháp chính để sửa chữa
hở van động mạch chủ trong bệnh lý gốc động mạch chủ là tái tạo gốc động mạch
chủ (remodeling of the aortic root) và cắm lại gốc động mạch chủ (reimplantation of
the aortic valve)
Phương pháp tái tạo lại gốc động mạch chủ được thực hiện bằng cách cắt rời
động mạch chủ ngực lên ngay phía trên vị trí chỗ nối xoang ống, cắt rời 2 gốc mạch
vành, cắt bỏ 3 xoang Valsalva, sau đó tạo hình ống ghép với 3 vị trí nhơ ra tương ứng
với 3 xoang Valsalva và nối ống ghép vào phần gốc động mạch chủ tự nhiên còn lại,
cắm lại hai gốc mạch vành [73] Trong trường hợp bệnh nhân bị giãn vòng van động
mạch chủ hoặc có bệnh lý mơ liên kết làm vịng van động mạch chủ có khả năng tiếp
tục giãn sau phẫu thuật thì phẫu thuật tái tạo gốc động mạch chủ khơng nên được thực

hiện vì sẽ khơng thể ngăn được vòng van động mạch chủ tiếp tục giãn ra sau phẫu
thuật gây hở van động mạch chủ nặng Sau này, các phẫu thuật viên đã cải tiến phương
pháp bằng cách đặt thêm một vòng nhân tạo cố định vịng van động mạch chủ từ phía
ngồi, nhằm bổ sung nhược điểm trên [73]


10

Phương pháp cắm lại gốc động mạch chủ có thể được thực hiện trên tất cả các
trường hợp bệnh lý gốc động mạch chủ, đặc biệt trên những bệnh nhân bị giãn vịng
van động mạch chủ hoặc bị bóc tách động mạch chủ Stanford A Động mạch chủ
cũng được cắt rời ngay phía trên chỗ nối xoang ống, hai gốc mạch vành được cắt rời
và xoang Valsalva được cắt bỏ Chỉ khâu được đặt từ trong ra ngồi theo vịng van
ảo, sau đó được khâu vào ống ghép, ống ghép được cắt theo dạng hình trụ, trùm lên
phần van động mạch chủ bên trong Kế đến, vòng van động mạch chủ thực được khâu
cố định vào ống ghép, canh chỉnh sao cho các lá van áp sát Cuối cùng, hai gốc mạch
vành được khâu vào ống ghép [44]

Hình 1 8: A- Phương pháp tái tạo gốc động mạch chủ, B- Phương pháp
cắm lại gốc động mạch chủ, C- Phương pháp tái tạo gốc động mạch chủ kèm
củng cố vòng van động mạch chủ
“Nguồn: Lansac, 2013” [73]
1 1 2 2 Mở rộng lá van động mạch chủ
Mở rộng lá van động mạch chủ có thể được chỉ định trong trường hợp tổn
thương hậu thấp chưa quá nặng, van động mạch chủ bất thường bẩm sinh hoặc viêm
nội tâm mạc nhiễm trùng gây phá hủy một phần lá van động mạch chủ Tổn thương
van động mạch chủ dẫn đến tình trạng thiếu mơ van, khó có thể sửa bằng những
phương pháp sửa van đã kể trên nhưng cũng không quá nặng đến mức phải thay van
Những phần van động mạch chủ tổn thương sẽ được cắt bỏ, phần van lành còn lại sẽ
được mở rộng thêm để đảm bảo chức năng của lá van động mạch chủ Vật liệu dùng

11

để mở rộng lá van động mạch chủ là màng ngồi tim tự thân hoặc màng ngồi tim bị
được cố định bởi glutaraldehyde [31],[41]
Đối với tổn thương van động mạch chủ hậu thấp, sau khi cắt bỏ phần diện áp và
thân van bị tổn thương, Carpentier cắt màng ngoài tim thành 3 miếng vá cao 6 mm
đến 8 mm với hình dạng mỗi miếng vá tương thích với phần cịn lại của lá van động
mạch chủ tương ứng [31]

Hình 1 9: Mở rộng van động mạch chủ bằng màng ngoài tim
“Nguồn: Carpentier, 2010” [31]
1 1 2 3 Tạo hình tồn bộ 3 lá van động mạch chủ bằng màng ngoài tim
Tạo hình tồn bộ 3 lá van động mạch chủ bằng màng ngoài tim là phẫu thuật
cắt bỏ 3 lá van động mạch chủ bị tổn thương, sau đó dùng màng ngồi tim cắt theo
hình dạng lá van động mạch chủ rồi khâu vào vòng van tự nhiên để tạo thành 3 lá van
động mạch chủ mới Do đó, phương pháp này không bị giới hạn chỉ định bởi mức độ
tổn thương lá van động mạch chủ

Hình 1 10: Màng ngồi tim được tạo hình thành 3 lá van dính nhau
“Nguồn: Duran, 1995” [46]