bệnh án copd dpoc copd dpoc copd

KÍNH CHÀO Q BÁC SĨ,
THẦY CƠ VÀ CÁC BẠN


BỆNH ÁN HÔ HẤP

TỔ 4 – 17YA TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH


I. Phần hành chính
1. Họ và tên: NGUYỄN VIẾT TRỤ
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 75
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Hưu trí
6. Địa chỉ: Xã Diễn Ngọc, huyện Diễn Châu, tỉnh Nghệ An
7. Khi cần liên hệ với: Con trai Nguyễn Tuấn Anh cùng sdt: 0359 986 ***
8. Vào viện lúc: 07 giờ 30 phút, ngày 09/12/2021
9. Ngày làm bệnh án: 20 giờ, ngày 16/12/2021


II. Lí do vào viện
Khó thở nhiều, ho khạc đờm nhiều


III. Bệnh sử
Cách nhập viện một tháng, bệnh nhân xuất hiện ho, khó thở nên vào Bệnh viện
Phổi Nghệ An khám và được chân đoán là Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD).
Bệnh nhân được điều trị ổn định và ra viện.
Cách nhập viện một tuần, bệnh nhân thấy khó thở, khó thở nhiều lên khi hoạt
động và vận động gắng sức. Bệnh nhân ho, khạc đờm đặc số lượng nhiều, màu vàng

đục, khơng lẫn máu, khơng có mùi hơi kèm theo tức ngực , mệt mỏi, choáng váng
khi thay đổi tư thế. Bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện bình
thường. Sau đó bệnh nhân thấy khó thở tăng lên, ho nhiều, khó khạc đờm, người
mệt mỏi được người nhà đưa vào Bệnh viện Phổi Nghệ An.


Ghi nhận tại khoa cấp cứu
• Bệnh nhân tỉnh, mệt,
• Da niêm mạc kém hồng
• Ho khan
• Khó thở, tức ngực, SpO2 : 90%
• Phổi thơng khí giảm, rale ẩm, rale rít rải rác hai bên phổi
• Tim nhịp nhanh ts 100 l/p, T1,T2 rõ
• Bụng mềm, khơng chướng
• Gan, lách không sờ thấy.
Tại khoa cấp cứu bệnh nhân được chẩn đốn: Suy hơ hấp/ Đợt cấp COPD/ THA/ TD Lao phổi tái phát/
Rối loạn nước và điện giải. Bệnh nhân được xử trí cho thở oxy, khí dung và truyền dịch. Sau đó bệnh
nhân được đưa lên Khoa Nội 4 điều trị theo hướng: hạ huyết áp, giãn phế quản, thở oxy, kháng sinh,
corticoid.
Hiện tại sau 7 ngày điều trị, bệnh nhân khó thở giảm, cịn khó thở phải nằm nghiêng, ho khạc đờm số
lượng ít màu vàng, kèm theo chóng mặt khi thay đổi tư thế. Bệnh nhân không sốt, không buồn nôn, không
nôn; ăn uống được, đại, tiểu tiện bình thường.


IV. Tiền sử
1. Bản thân
•
•
•
•

Điều trị Lao phổi năm 1986 đủ 8 tháng
Hút thuốc lá 15 bao năm, đã bỏ thuốc.
Chưa phát hiện tiền sử dị ứng
Chưa phát hiện bệnh lý nội ngoại khoa khác.

2. Gia đình
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan


V. Thăm khám lúc 09giờ ngày 16/12/2021
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Thể trạng trung bình
- Da, niêm mạc kém hồng
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 84 lần/phút HA: 140/90 mmHg

Nhịp thở 25 l/ph

T: 37 ˚C


2. Khám bộ phận
 Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Khoang liền sườn không giãn
- Co kéo nhẹ cơ liên sườn 2 bên.
- Rung thanh 2 bên giảm
- Gõ vang
- Phổi thơng khí giảm, rì rào phế nang giảm
- Rale nổ, rale rít rải rác ở 2 bên phổi


Tuần hoàn
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V trên đường trung địn trài
Nhịp tim đều, 85 l/ph
T1,T2 nghe rõ
Khơng nghe tiếng tim bệnh lý


Tiêu hóa
Bụng mềm khơng chướng
Khơng có điểm đau, khơng có u,cục
Gan lách khơng sờ thấy
Thần kinh
Bệnh nhân tỉnh
Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
khơng có rối loạn thần kinh thực vật


Thận – tiết niệu – sinh dục
Hố thắt lưng 2 bên khơng đầy
Ấn khơng có điểm đau
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)

Các cơ quan khác khơng phát hiện gì bất thường


VI. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 75 tuổi, tiền sử điều trị Lao một lần năm 1986, hút thuốc la 15 bao năm, vào viện vì khó thở
nhiều, ho khạc đờm nhiều. Qua thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng:
• Hội chứng co thắt tiểu phế quản (+): ho, khó thở, có kéo cơ liên sườn, rì rào phế nang giảm, gõ vang, rale ẩm, rale
nổ 2 bên phổi.
• Hội chứng suy hơ hấp (+):
khó thở, mơi tím
Co kéo cơ hơ hấp phụ
Tần số thở 25 ck/ph
• Hội chứng nhiễm trùng hơ hấp (+)
Ho khạc đờm vàng, khó thở
Thơng khí giảm 2 bên đáy phổi, ran rít, ẩm, nổ 2 bên phổi
Ớn lạnh nhưng khơng sốt.
• Các triệu chứng: mệt mỏi, chóng mặt, chống váng khi thay đổi tư thế


VII. Chẩn đốn sơ bộ
• Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính mức độ trung
bình/ bệnh phổi tắc nghẽn mã tính nhóm C/ THA


VIII. Chẩn đốn phân biệt
• Hen
• Lao tái phát


IX. Cận lâm sàng

1 Cận lâm sàng đã có:
RBC
• CTM:
HGB

• Khí máu

WBC
HCT
Số lượng tiểu cầu

4,37 T/L
142
g/l
5,47 G/l
89,9
f
137
G/l

pH

7,369 mmHg

PaCo2

41,2 mmHg

PaO2

76 mmHg

HCO3

23,8 mmHg


• Sinh hóa máu:
Cre

104,21 mmol/l

CRP

0,85 mg/dl

GOT

14,76 U/L

GPT

16,99 U/L

Na/ K/ Cl

139,9/ 3,98/ 106,6 mmol/l

• Xét nghiệm AFB: Âm tính

• Xquang ngực thẳng:
Xơ, mờ đỉnh phổi hai bên
Tăng thể tích lồng ngực
Tăng sáng đáy phổi hai bên


• ECG: nhịp xoang ts 84l/p, trục trung gian
• Siêu âm tim:
- Các buồng tim khơng giãn
- Khơng có tràn dịch màng tim
• Siêu âm màng phổi 2 bên:
- Khơng thấy dịch tự do.
2. CLS đề suất
- Đo chức năng hô hấp


X. Chẩn đốn xác định
• Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính mức độ trung bình/
bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nhóm C/ THA


XI.Điều trị
1. Hướng điều trị
• Hạ huyết áp
• Thuốc giãn phế quản
•
•
•
•

Thở oxy, nằm tư thế dễ thở
Corticoid đường tĩnh mạch
Kháng sinh đường tĩnh mạch, long đờm
Bù điện giải

• Theo dõi tri giác, mạch, HA, nhịp thở.


2. iu tr c th
ã Th Oxy 5 lớt/ph ì 24h
• Vitazidin 1g x 01 lọ
•
•
•
•

Roxithromycin x 01 viên

TMC sáng- chiều
uống sáng

Methy prednisolone x 02 viên
Salbutamol x 10 ống
S.Enala 5 x 01 viên

uống sau ăn no
BTĐ sáng
uống sáng

• Ambroxol 30mg x 02 viên

uống: sáng- chiều


XII. Tiên lượng và dự phòng:
1. Tiên lượng:
-

Tiên lượng gần: Khá

-

Tiên lượng xa: dè dặt


2. Dự phịng:
- Loại bỏ yếu tố kích thích: khơng hút thuốc, tránh khói bụi nơi làm việc,
trong nhà, mơi trường ơ nhiễm.
- Giữ gìn sức khỏe, giữ ấm về mùa lạnh
- Tiêm vaccin phòng cúm, phòng phế cầu để ngăn ngừa đợt cấp
- Quản lí bệnh chặt chẽ tại cơ sở y tế
- Sử dụng thuốc dự phòng thường xuyên
- Ăn uống điều độ, đủ chất


CÂU HỎI THẢO LUẬN
1. Cách tiếp cận khi gặp bệnh nhân khó thở ở nhà và ở bệnh viện
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD
3. Tiêu chuẩn để đánh giá mức độ của đợt cấp COPD

4. Thái độ xử trí đợt cấp COPD mức độ nhẹ -nặng- trung bình- nguy
kịch.
5. Phân tích triệu chứng Xquang tim phổi của bệnh COPD
6. Đánh giá tình trạng bệnh nhân để cho ra viện