BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI HÔ HẤP: Bệnh án hen phế quản

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
KHOA NHI HƠ HẤP
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
Thực hiện: Nhóm A8/ Lớp Y6G


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
• Họ và tên bệnh nhân:
ĐINH NHƯ HUY
• Tuổi:
5 tuổi
• Giới:
Nam
• Địa chỉ:
An Cựu- Thành phố Huế.
• Nghề nghiệp:
Trẻ em
• Ngày vào viện:
7h15p, Ngày 16/09/2018.
• Ngày làm bệnh án:
8h00p, Ngày 17/09/2018.


II. BỆNH SỬ
1.Lý do vào viện Khó thở.
2.Q trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 1 ngày với ho khan, ho rải rác
nhiều lần trong ngày, thở mệt sau khi ho, không kèm sốt, không chảy
mũi nước. Đến 4h sáng ngày nhập viện, trẻ ho nhiều, lên cơn khó thở
nhanh nên người nhà lo lắng đưa trẻ vào viện tại khoa Nhi BV Trung
Ương Huế.

*Ghi nhận lúc vào viện:
• Trẻ tỉnh táo, nói gọn câu.
Mạch
110 lần/phút
• Da, niêm mạc hồng
Nhịp thở
55 lần/phút
• Ho nhiều
Nhiệt độ
37⁰C
• Thở nhanh, gồng bụng thì thở ra
Cân nặng
27kg
• Phổi giảm thơng khí
• Nghe rale rít, rale ngáy 2 phế trường
• Tim đều rõ
• Bụng mềm
• SpO2: 94% / khí trời
• PEF: 120 l/phút.
☆Chẩn đốn lúc vào khoa: Cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình


☆Xử trí:
- Hivert 2,5mg/2,5ml 1 tép ×3
Thở khí dung (7h5p- 7h35p- 7h55p)
- Pulmicort x 1 tép Thở khí dung 8h5p
- Đánh giá lại sau 1 giờ.
Đánh giá:

- Trẻ tỉnh, linh hoạt.
- Da môi hồng
- Không ho, thở đều TST:26l/p, không gắng sức
- Phổi thơng khí rõ 2 bên, khơng nghe rale
- Tim đều rõ
Kết luận: Đáp ứng hoàn toàn với khí dung.
Xử trí thêm: Ventolin 2,5g/2,5ml ×2 tép Thở khí dung(15h-21h-3h)


III. TIỀN SỬ
1.Bản thân:
-Tiền sử sản khoa: ●Con thứ 4, sinh thường, đủ tháng, khóc ngay.
● Cân nặng lúc sinh: 4kg.
●Phát triển tinh thần, thể chất bình thường
- Khó thở tương tự 3 lần cách đây 2 năm. Chẩn đoán và điều trị khơng rõ.
- Chưa được chẩn đốn hen trước đây.
- Khơng chàm, khơng có tiền sử dị ứng trước đây.
2.Gia đình:
- Có bố và 3 chị gái bị hen.


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1/Toàn thân:
- Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm mạc hồng.
• Mạch: 100 lần/phút
• Nhiệt độ: 37oC
• Tần số thở: 28 lần/phút.
• Cân nặng: 27kg.
• Chiều cao: 115cm.

- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.


2.Cơ quan:
a.Hơ hấp:
- Ho ít, ho khan.
- Khơng khó thở, khơng gồng bụng thì thở ra.
- Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ.
- Nghe rale rít, rale ngáy rải rác 2 phế trường.
b. Tim mạch:
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
- Mạch quay bắt rõ, trùng nhịp tim.
- Tim đều, T1 T2 nghe rõ.
- Chưa nghe âm bệnh lý.


c. Tiêu hóa
- Khơng đau bụng, khơng buồn nơn, khơng nôn.
- Đại tiện phân vàng khuôn.
- Bụng mềm.
- Gan lách không sờ thấy.
d. Thận- Tiết niệu.
- Không tiểu buốt, tiểu rắt.
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong.
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận(-).
e.Thần kinh:
- Tỉnh táo, khơng có dấu thần kinh khu trú
f.Cơ quan khác:

Chưa phát hiện bất thường.


V. CẬN LÂM SÀNG
1. CÔNG THỨC MÁU (16/09/2018)


KẾT QUẢ

TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG

ĐƠN VỊ

28.32

4 – 10

K/µL

NEU%

72.8

40 – 80

%

NEU#

20.62

2.0 – 7.5

K/µL

LYM%

13.9

10 – 50

%

LYM#

3.95

1.5 – 4.0

K/µL

BASO#

0.03

0 – 0.2

K/µL

BASO%

0.1

0 – 2.5

%

MOMO%

11.9

0 – 12

%

MONO#

3.36

0–1

K/µL

EOS%

1.3

0–7

%

EOS#

0.36

0 – 0.5

K/µL

4.62

4 – 5.8

M/µL

HGB

12.9

M:13 -17 ; F: 12 -16.5

g/dL

HCT

36.4

34 – 51

%

MCV

78.8

85 – 95

fL

MCH

27.9

28 – 32

Pg

MCHC

35.4

32 – 36

g/dL

RDWc

13.5

11.6 – 14.8

%

RDWs

37.8

20 – 42

fL

327

150 – 450

K/µL

MPV

10.0

6–9

fL

PCT

0.33

0 – 9.99

PDW

10.6

WBC

RBC

PLT


IV .TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN
1.Tóm tắt:
Bệnh nhi nam 5 tuổi vào viện vì khó thở. Tiền sử khó thở tương tự 3
lần cách đây 2 năm, chẩn đốn và điều trị khơng rõ, chưa được chẩn
đốn hen trước đây, gia đình có bố và 3 chị gái bị hen. Qua hỏi bệnh,
thăm khám lâm sàng và cân lâm sàng em rút ra được các hội chứng
dấu chứng sau:
1.1 Hội chứng tắc nghẽn đường thở nhỏ
- Khó thở thì thở ra (gồng bụng thì thở ra)
- Thở nhanh, TST: 55 lần/phút
- Phổi giảm thơng khí, nghe rale rít, rale ngáy 2 phế trường


1.2. Dấu chứng nhiễm trùng
- WBC: 28.32 K/µL ↑
- NEU: 20.62 K/µL ↑
- NEU%: 72.8% ( tăng theo lứa tuổi)
1.3. Các dấu chứng có giá trị:

- SpO2 khí trời 94%
- Ho khan, ho rải rác nhiều lần trong ngày
- Không có tiền sử dị ứng


2. Biện luận:
∙ Về chẩn đốn bệnh hen:
• Bệnh nhân có triệu chứng ho, thở mệt xuất hiện và nặng thêm nửa
đêm gần sáng .Tiền sử có khó thở tương tự 3 lần cách đây 2 năm
(chẩn đoán và điều trị không rõ), chưa từng điều trị hen trước đây có
bố và 3 chị gái bị hen. Bệnh nhân được dùng thuốc giãn phế quản 3
lần cách nhau 20 phút, đánh giá lại sau 1 giờ đáp ứng hoàn
toàn.Bệnh nhân không được đo chức năng hô hấp sau cơn hen cấp .
• Theo tiêu chuẩn chẩn đốn hen cho trẻ >5 tuổi bệnh nhân thoả mãn:



-> Như vậy chẩn đoán bệnh hen trên bệnh nhân đã rõ.
∙ Về chẩn đoán phân biệt :
Bệnh nhân vào viện với triệu chứng ho, có hội chứng tắc nghẽn đường
thở nhỏ, kèm với công thức bạch cầu 28.32 *10^9/L, với tăng ưu thế
NEU 72.8% . Nên cần chẩn đoán phân biệt với


*Viêm phổi :
Bệnh nhân vào viện với ho khan, khó thở nhanh , có tăng bạch cầu
ưu thế NEU , phổi nghe có ran rít, ngáy nên cần chẩn đốn phân biệt
viêm phổi khả năng do tác nhân không điển hình.Tuy nhiên triệu chứng
ho ở bệnh nhân khởi phát ngay trước triệu chứng khó thở , bệnh nhân
khơng có sốt,khơng có viêm long đường hơ hấp trên .Mặt khác bệnh

nhân cải thiện triệu chứng hoàn toàn sau khi sử dụng thuốc giãn phế
quản nên em nghĩ hướng đến hen nhiều hơn.Đồng thời cũng loại trừ
viêm phổi là nguyên nhân gây khởi phát 1 cơn hen cấp, hay viêm phổi là
biến chứng của hen phế quản. Việc tăng bạch cầu ưu thế NEU có thể do
1 nhiễm trùng ở 1 tiêu điểm khác, đề nghị làm thêm CRP và làm lại
công thức máu trên bệnh nhân này.


*Dị vật đường thở : bệnh nhân khơng có tiền sử nuốt phải dị vật,
khơng khị khè,khơng có hội chứng xâm nhập, khơng có tiền sử viêm
phổi tái diễn hay kéo dài nên loại trừ dị vật đường tở trên bệnh nhân
này.


∙ Về đánh giá mức độ nặng của cơn hen:
• Dựa trên các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện
• Bệnh nhân nói trọn câu, khơng kích thích
• Tần số thở tăng 55l/phút
• Gồng bụng thì thở ra
• Mạch nhanh 110l/phút
• Sp02 khí trời 94%
• PEF>50% bình thường


Bệnh nhân vào viện có đo PEF 120 lít/min , ta có thể dự đốn PEF bình thường
của bệnh nhân theo chiều cao dựa vào bảng sau, bệnh nhân cao 115cm nên PEF
bình thường dự đốn là 157L/phút. Như vậy PEF trong cơn hen 76,4% giá trị
bình thường
->Nên đánh giá cơn hen cấp mức độ nhẹ-trung bình

•Đánh giá mức độ nặng bệnh hen (cho lần
khám đầu tiên)


• Biện luận điều trị:
- Xử trí cơn hen phế quản cấp: trẻ vào viện với cơn hen phế quản cấp
mức độ nhẹ-trung bình, theo phác đồ điều trị của Hội Nhi khoa Việt
Nam 2016 thì trẻ cần được xử trí với Salbutamol 2-10 xịt qua buồng
đệm + ống ngậm và prednisolone 0,5 mg/kg/ngày.
Tuy nhiên bệnh phòng sử dụng Ventolin x 3 tép khí dung và Pulmicort
( Budesonide) 500 µg x 1 tép khí dung rồi đánh giá đáp ứng sau 1 giờ.
Có thể giải thích bệnh phịng sử dụng khí dung SABA là do khơng có
sẵn thuốc loại xịt. Cịn việc trẻ được sử dụng Budesonide dạng khí dung
trong cơn cấp theo em là khơng hợp lý vì:


Theo Đồng thuận Hội hô hấp TPHCM 2018, chỉ định KD Budesonide
trong cắt cơn hen cấp khi:
• Chống chỉ định corticoid đường tồn thân
• Thay thế đường tồn thân
• Bố mẹ từ chối dùng corticoid đường uống
• Điều trị phối hợp corticoid toàn thân trong cơn hen nặng hoặc cơn hen
TB kém đáp ứng điều trị.
→Trẻ chưa đủ tiêu chuẩn để điều trị KD Budesonide
*Hiện tại bệnh phòng đang điều trị SABA 4 lần/ ngày, Budesonide 500
µg 2 lần/ ngày ( tương ứng liều TB), prednisolone 5mg x 6 viên/ ngày và
Blonkikent 4mg x 1 viên

Điều trị duy trì:
Sau khi đã chẩn đốn hen cho trẻ, cần đặt ra vấn đề điều trị duy trì càng sớm
càng tốt. Theo đánh giá mức độ nặng của bệnh hen, trẻ có:
• Triệu chứng hen <1 lần/ tuần, giữa các cơn trẻ khơng có triệu chứng
• Triệu chứng về đêm ≤ 2 lần/ tháng
• Khơng ghi nhận PEF hay FEV1
Nên đánh giá trẻ thuộc mức độ gián đoạn ( Bậc 1). Điều trị tương ứng là chỉ sử
dụng SABA khi cần. Tuy nhiên cần cân nhắc có nên sử dụng ICS liều thấp
khơng.
*Chỉ định điều trị duy trì với ICS liều thấp khi có bất kỳ dấu hiệu:
• Triệu chứng hen xuất hiện hơn 2 lần/ tháng
• Thức giấc về đêm do hen hơn 1 lần/ tháng
• Có bất kỳ triệu chứng hen nào + bất kỳ yếu tố nguy cơ xuất hiện cơn cấp.
→Trẻ có triệu chứng của hen nhưng khơng có yếu tố nguy cơ xuất hiện cơn cấp
nên không đủ tiêu chuẩn để điều trị ICS liều thấp.


3. Chẩn đốn cuối cùng
• Bệnh chính: Hen phế quản cấp mức độ trung bình
• Bệnh kèm: khơng
• Biến chứng: chưa