Bài giảng u mô bào LANGERHANS

U MƠ BÀO LANGERHANS
1. Đại cương
U mơ bào Langerhans (LCH) là bệnh rối loạn hiếm gặp, gây ra bởi sự
phát triển bất thường của một loại tế bào máu trắng gọi là mơ bào. Tế bào
Langerhans được tìm thấy trong da, các hạch bạch huyết, lách, tủy xương và
phổi, giúp chống lại bệnh nhiễm trùng, nhưng trong bệnh này, sự tăng trưởng
bất thường của nó gây tổn thương mơ và viêm. Khơng rõ ngun nhân chính
xác của bệnh này. Trong phần lớn các trường hợp, bệnh xảy ra trong thời thơ
ấu hay giai đoạn đầu của tuổi trưởng thành.
2. Chẩn đốn
a. Lâm sàng
Tồn thân: sốt, sụt cân, ngủ lịm, vật vã
Tổn thương xương là biểu hiện hay gặp (80%)
Các xương hay bị tổn thương: xương vòm sọ, xương đùi,
xương hàm, xương chậu, xương sống, xương sườn, xương
cánh tay, xương cẳng chân, xương vai.
Hiếm gặp tổn thương xương bàn tay và bàn chân.
Kèm theo đau xương và sung mơ mềm, có thể gây ra các biểu
hiện thứ phát khác như
Viêm tai giữa và viêm tai xương chum tái diễn do tổn thương
xương thái dương, xương chum và xương tai.
Lồi mắt do tổn thương xương ổ mắt và tích lũy nhiều mơ hạt
trong ổ mắt.
Răng long lẻo do tổn thương xương hàm dưới
Rối loạn chức năng tuyến yên- dưới đồi do tổn thương vùng
yên- xương bướm
Tổn thương tuyến yên sau hay gặp nhất, biểu hiện lâm sang là
đái nhạt, đái nhiều, lượng nước tiểu trên 4l/ngày hoặc trên
300ml/kg/24h. Uống nhiều, trẻ đòi uống nước liên tục, uống
háo hức. Lượng nước uống tương đương lượng nước tiểu

Tổn thương tuyến yên trước: chậm tăng trưởng, rối loạn dậy
thì, suy giáp
Tổn thương dưới đồi: rối loạn hành vi, ăn uống, điều hòa thân
nhiệt và giấc ngủ
Gãy xương tự phát do tổn thương tiêu xương dài
Gù cột sống do tổn thương đốt sống hay khối choán chỗ chèn
ép đốt sống.
Tổn thương da, niêm mạc
Tổn thương sẩn có vẩy
Những tổn thương da khác bao gồm tổn thương tróc vảy, các
sẩn phủ cứng màu vàng-nâu tập trung hay lan rộng, có thể
chảy nước giống viêm da tiết bã nhờn.
Vùng da hay tổn thương: da dầu, mặt, thân, mông, các vùng
nếp gấp.
Tổn thương loét tạo hạt
Tổn thương u hạt vàng
Da màu đồng
Tổn thương thâm nhiễm dạng u nhỏ hoặc loét hay gặp ở
miệng, lưỡi, lợi, bộ phận sinh dục
Hạch to: thường thấy ở hai bên cổ
Bất thường về máu
Thiếu máu
Xuất huyết giảm tiểu cầu
Tổn thương gan
Vàng da
Gan to
Có thể có cổ chướng, phù
Tổn thương lách: lách to

Tổn thương phổi
Ho khan
Thở nhanh
Khó thở
Tràn khí màng phổi
Phù phổi
Nghe phổi thấy giảm thơng khí, có ran hoặc khơng, có thể
không thấy bất thường
Tổn thương thần kinh
Triệu chứng do khối chốn chỗ trong sọ: đau đầu, buồn nơn,
nơn, phù gai thị, các biểu hiện thần kinh khu trú
Hội chứng tiểu não do tổn thương vùng tiểu não, thường thứ
phát sau tổn thương trục tuyến yên-dưới đồi.
b. Cận lâm sang
Chẩn đoán hình ảnh
Phim XQ xương: có hình ảnh ổ khuyết xương hoặc gãy xương
Phim CT, MRI sọ não, cột sống khi nghi ngờ có tổn thương ở
những vùng này. Trên phim cho thấy hình ảnh khối chốn chỗ
trọng sọ, cột sống, tổn thương xương sọ, xương đốt sống.
Phim XQ tim phổi: trên phim thẳng, chụp chuẩn có thể thấy
hình các nốt mờ, thường kích thước 1-10mm, ranh giới khơng
rõ rang, các nốt mờ có thể tập chung lại với nhau hình thành
hình mạng lưới. Tổn thương chủ yếu ở phần trên và phần giữa
phế trường, rất ít gặp vùng thấp, bóng khí ở vùng trên và giữa
phế trường có thể có hình ảnh tràn khí màng phổi.
Trên phim chụp CT phổi có hình ảnh các nốt có ranh giới
khơng rõ và các kén thành dày mỏng khác nhau, phân bố ở
phần trên và phần giữa, khơng có ở phần dưới của phổi.
Siêu âm ổ bụng: gan lách to, cổ chướng

Xét nghiệm tế bào
Test lảy da thấy tăng số lượng tế bào võng
Tủy đồ cho thấy nhiều mô bào, không giảm sản tủy
Cơng thức máu thường có thiếu máu với nồng độ Hemoglobin
dưới 10g/dl, không phải do thiếu máu thiếu sắt. Có thể kèm
theo giảm tiểu cầu, số lượng tiểu cầu dưới 100G/l. Số lượng
bạch cầu trung tính cũng có giảm dưới 1500TB/ml
Xét nghiệm sinh hóa
Tăng men gan, protein máu có thể giảm dưới 55g/l, giảm
albumin máu,
Giảm nồng độ Fibrinogen huyết thanh, giảm tỷ lệ prothrombin
Nồng độ Hoocmon chống bài niệu thấp
Tỷ trọng nước tiểu có thể giảm dưới 1.005
Chẩn đoán giải phẫu bệnh
Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh. Hình ảnh mơ bệnh học
của tế bào LCH là tế bào lớn đơn nhân hình trứng 15-25mm,
một nhân hình hạt cà phê, và nguyên sinh chất đồng tính ưa
axit. Hạt nhỏ Birbeck là tiêu chuẩn vàng dưới kính hiển vi điện
tử để phân biệt tế bào Langerhans.
3. Chẩn đoán xác định
Năm 1987 hội mô bào đã đề xuất 3 mức trong chẩn đốn bệnh mơ
bào Langerhans như sau:
Mức 1:
Lâm sàng
Dự đốn qua đặc điểm hình thái tế bào dưới kính vi quang học
Mức 2: Chẩn đốn đúng hướng
Lâm sang
Hình thái tế bào qua kính hiển vi quang học

Nhuộm dương tính từ 2 phương pháp nhuộm sau đây trở lên


Adenosine triphosphate
Protein S100
Alpha-D-Mannosidase
Lectin từ lạc
Mức 3: Chẩn đốn xác định
Hình thái tế bào qua kính hiển vi quang học với
Hạt Birbeck ở tế bào tổn thương qua kính hiển vi điện tử và/hoặc
Nhuộm kháng nguyên CD1a dương tính ở tế bào tổn thương
4. Chẩn đốn giai đoạn
Phân theo nhóm bệnh nhân
Nhóm 1: Nhóm tổn thương đa cơ quan, có cơ quan nguy cơ
Nhóm 2: Nhóm tổn thương đa cơ quan, khơng có cơ quan nguy cơ
Nhóm 3: Nhóm tổn thương đơn độc hoặc nhiều vị trí ở xương và có
tổn thương các vị trí đặc biệt (thần kinh trung ương có lan sang mơ
mềm trong sọ hoặc cột sống xâm lấn mô mềm trong tủy sống)
Các cơ quan nguy cơ:
Hệ tạo máu: có thể kèm hoặc khơng kèm tổn thương tủy xương
Thiếu máu: Hb<10g/dl (trẻ nhỏ <9g/dl loại trừ thiếu máu thiếu sắt)
Giảm bạch cầu: bạch cầu < 4G/l
Giảm tiểu cầu: Tiểu cầu<100G/l
Tổn thương tủy xương được xác định khi xét nghiệm CD1a dương
tính trong tiêu bản dịch tủy xương. Tủy xương ít tế bào, có hình ảnh
thực bào, loạn sản tủy và/hoặc xơ tủy có thể được xem như tổn
thương thứ phát. Thực bào máu có thể nổi trội trong trường hợp tiến
triến nặng.
Tổn thương lách: lách to ≥ 2cm dưới bờ sườn
Tổn thương gan: gan to ≥ dưới bờ sườn và hoặc rối loạn chức năng

gan (tăng bilirubin, giảm protein, giảm albumin, tăng GGT,


phosphatase kiềm, transamin, cổ chướng, phù) và/hoặc có chẩn đốn
mơ bệnh học
Tổn thương phổi: thay đổi trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và/hoặc
chẩn đốn mơ bệnh học
Các tổn thương có nguy cơ xâm lấn thần kinh trung ương bao gồm:
xương chũm, xương sống, xương ổ mắt, xương thái dương, xương
cánh bướm, xương gò má, xương sàng, xương hàm trên, tổn thương
các xoang hoặc hố sọ trước và hố sọ giữa có xâm lấn mơ mềm trong
sọ.
5. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị


LCH

Tổn thương đơn độc

Tổn thương đa ổ

Prednisolon đơn thuần

6 tuần tấn công với
prednisolone +
vinblastine

Vinblastin+ Prednisolon
Nạo tổn thương xương

Điều trị tại chỗ tổn
thương da

Đánh giá đáp ứng

Phẫu thuật lấy hạch

Đáp ứng một phần

Đáp ứng hồn tồn

Khơng tổn
thương cơ
quan nguy
cơ

Có tổn
thương cơ
quan nguy
cơ

Tiếp tục điều trị
Prednisolone

Tiếp tục điều trị
Prednisolone

Vinblastine đủ
12 tháng

Vinblastine
Mercaptopurine đủ
12 tháng

Khơng tổn
thương cơ
quan nguy
cơ

Lần 2 6 tuần tấn
cơng với
prednisolone

Có tổn
thương cơ
quan nguy
cơ

Lần 2 6 tuần tấn
công với
prednisolone

Không đáp ứng

Không tổn
thương cơ
quan nguy
cơ

Điều trị

bước hai

vinplastine

Đáp ứng

Không cải
thiện

vinplastine
Tiếp tục điều trị
Prednisolone

Tiếp tục điều trị
Prednisolone
Vinblastine

Điều trị
bước hai

Bệnh tiến triển

Có tổn
thương cơ
quan nguy
cơ

Điều trị
bước hai

Bổ sung thêm phần điều trị chi tiết!