LIỆU PHÁP bảo tồn vú trong ung thư vú

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BÀI DỊCH CHUYÊN ĐỀ

LIỆU PHÁP BẢO TỒN VÚ
MÔN: Ung thư đại cương

Lớp : YA K42
Nhóm 4


Danh sách thành viên nhóm 4
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Họ và tên
Lê Thị Mỹ Tiên
Dương Trí Tồn
Trần Bảo Trân
Nguyễn Phương Trinh

Trần Minh Trung
Nguyễn Thanh Tuấn
Võ Thị Ngọc Vân
Trần Tiểu Vy
Trương Văn Bằng
Nguyễn Duy Ngọc
Lê Hứa Kỳ Anh
La Gia Huy

Mã số sinh viên
1653010036
1653010037
1653010038
1653010039
1653010040
1653010041
1653010042
1653010043
1653010347
1653010348
1653010361
1653010362



LIỆU PHÁP BẢO TỒN VÚ
Tác giả: Michael S Sabel, MD
Biên tập: Anees B Chagpar, MD, MSc, MA, MPH, MBA, FACS, FRCS (C),
Daniel F Hayes, MD
Phó tổng biên tập: Wenliang Chen, MD, PhD

1.GIỚI THIỆU
Liệu pháp bảo tồn vú (Breast-conserving therapy - BCT) đề cập đến phẫu
thuật bảo tồn vú (Breast-conserving Surgery-lumpectomy) tiêu biểu như liệu
pháp bức xạ liều vừa phải để loại bỏ bất kỳ vi mơ bệnh nào cịn sót lại. Nó là
một giải pháp thay thế cho việc cắt bỏ vú cho những bệnh nhân bị ung thư vú
giai đoạn đầu.
Trước khi BCT ra đời, tất cả các bệnh ung thư vú đều được điều trị bằng
phẫu thuật cắt bỏ vú. Mặc dù thực tế rằng các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại ít tổn
thương hơn so với phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để. Các mục tiêu của BCT là cung
cấp sự hiệu quả tương đương với cắt bỏ vú, một vú được chấp nhận về mặt thẩm
mỹ và tỷ lệ tái phát thấp ở những người được điều trị.
Các chỉ định, kỹ thuật, biến chứng và kết quả của BCT sẽ được xem xét ở
bài viết này. BCT yêu cầu xạ trị bổ trợ ở hầu hết các bệnh nhân, điều này sẽ
được thảo luận chi tiết ở phần khác.
2.LỰA CHỌN BỆNH NHÂN CHO BCT
Mặc dù liệu pháp bảo tồn vú (BCT) cung cấp một giải pháp thay thế có thể chấp
nhận được cho việc phẫu thuật cắt bỏ vú để điều trị ung thư vú xâm lấn, nó
khơng được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân. Việc lựa chọn bệnh nhân thích
hợp có ý nghĩa quyết định đối với sự thành công của BCT. Hầu hết các chống
chỉ định đối với BCT là do không kiểm soát được biên độ bằng phẫu thuật bảo
tồn vú (BCS) hoặc khơng có khả năng dung nạp với xạ trị bổ trợ.
*Chống chỉ định tuyệt đối cho BCT
- Chẩn đoán lâm sàng về ung thư vú dạng viêm (IBC) hoặc sự hiện diện
của các thay đổi trên da rộng rãi hoặc liên quan đến bạch huyết ở da phù hợp với
IBC. Đối với bệnh nhân bị IBC, chúng tôi đề nghị phẫu thuật cắt bỏ vú tận gốc
thay vì BCS, ngay cả sau khi đáp ứng lâm sàng hoàn tồn với hóa trị liệu hỗ trợ.

4

- Bệnh đa nhân với hai hoặc nhiều khối u nguyên phát ở các góc phần tư
riêng biệt của vú sao cho chúng không thể bao bọc trong một lần cắt bỏ. Trong
khi bệnh đa nhân vẫn được coi là một chống chỉ định tuyệt đối đối với BCT, dữ
liệu sơ bộ cho thấy điều này có thể thay đổi. Trong thử nghiệm Alliance Z11102,
198 phụ nữ có hai (96 phần trăm) hoặc ba (4 phần trăm) vị trí bệnh ác tính đã
được chứng minh bằng sinh thiết cách nhau ≥2 cm trong cùng một bên vú đã trải
qua BCS. Bảo tồn vú khả thi ở 93 phần trăm và đạt được chỉ với một ca phẫu
thuật ở 73 phần trăm; chỉ có 7 phần trăm được yêu cầu cắt bỏ vú do lợi nhuận
dương [1]. Tại thời điểm hai năm, phần lớn phụ nữ trải qua BCT cho biết có chỉ
số cosmesis từ khá đến xuất sắc [2]. Dữ liệu tái phát khu vực vẫn đang chờ xử
lý, điều này được yêu cầu trước khi bệnh đa nhân không còn được coi là một
chống chỉ định tuyệt đối đối với BCS.
- Khuếch tán vi vơi hóa ác tính trên chụp nhũ ảnh.
- Tiền sử điều trị bằng bức xạ trị liệu (RT) trước đây bao gồm một phần
vú bị ảnh hưởng, khi kết hợp với phương pháp điều trị được đề xuất, sẽ dẫn đến
tổng liều bức xạ lên thành ngực cao quá mức. Hai kịch bản phổ biến nhất là xạ
trị lớp phủ trước vào thành ngực đối với ung thư hạch Hodgkin và xạ trị toàn bộ
vú trước đối với ung thư vú. Mặc dù có nghiên cứu đang diễn ra khám phá tiềm
năng của chiếu xạ một phần vú theo phương pháp 3D ở một số bệnh nhân được
chọn bị tái phát ở vú và trước đó đã chiếu xạ tồn bộ vú [3], nó vẫn còn đang
nghiên cứu.
-Mang thai là một chống chỉ định tuyệt đối với việc sử dụng chiếu xạ vú.
Vì vậy, ung thư vú được chẩn đoán trong ba tháng đầu nên được điều trị bằng
phẫu thuật cắt bỏ vú. Ung thư vú được chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ hai
hoặc thứ ba có thể được quản lý bằng BCS sau đó là hóa trị hỗ trợ, hoặc hóa trị
bổ trợ sau phẫu thuật và xạ trị sau sinh. Đối với ung thư vú được chẩn đoán
muộn trong tam cá nguyệt thứ ba, có thể thực hiện BCS trong tam cá nguyệt thứ
ba, hoãn chiếu xạ vú cho đến sau khi sinh. Ung thư vú khi mang thai sẽ được
thảo luận thêm.
- Diện cắt vẫn còn tổn thương u mặc dù đã cố gắng cắt bỏ nhiều lần sau

khi BCS
*Chống chỉ định tương đối của BCT
- Bệnh mô liên kết - Một số bệnh nhân có tiền sử bệnh mơ liên kết chịu
được chiếu xạ kém, và do đó việc sử dụng bức xạ như một phần của BCT phải
được cân nhắc với các biến chứng có thể xảy ra
- Xơ cứng bì và hội chứng Sjưgren chống chỉ định xạ trị vì da mỏng. Bệnh
nhân ung thư vú với hai rối loạn mô liên kết này nên phẫu thuật cắt bỏ vú thay vì
BCT.
- Bệnh lupus ban đỏ và viêm khớp dạng thấp cũng có thể làm tăng nguy
cơ nhiễm độc bức xạ, nhưng dữ liệu cịn ít. Do đó, việc quản lý ung thư vú ở
những bệnh nhân này có thể được cá nhân hóa.
5


- Kích thước khối u và vú - Ngày nay người ta đã chấp nhận rộng rãi rằng
khả năng đủ điều kiện BCS của bệnh nhân được xác định nhiều hơn bởi kết quả
thẩm mỹ dự đoán, cũng như khả năng đạt được kiểm sốt rìa và cung cấp bức xạ
hỗ trợ, hơn là kích thước của khối u nguyên phát [9]. Kích thước khối u so với
kích thước vú là một cân nhắc quan trọng trong việc lựa chọn bệnh nhân cho
BCS. Một khối u lớn ở vú nhỏ là một chống chỉ định tương đối, vì một cuộc cắt
bỏ thích hợp sẽ dẫn đến thay đổi thẩm mỹ đáng kể.
- Tuy nhiên, kích thước ngực khơng phải là chống chỉ định đối với BCT.
Phụ nữ có bộ ngực lớn hay nhỏ có thể chiếu xạ vú thành cơng miễn là khả năng
tái tạo của bệnh nhân có thể đảm bảo và về mặt kỹ thuật có thể đạt được sự
thống nhất về liều lượng thích hợp. Tuy nhiên, béo phì có thể loại trừ BCT vì
thiết bị tại các cơ sở xạ trị thường có trọng lượng giới hạn.
- Bản thân kích thước khối u cũng khơng phải là một chống chỉ định tuyệt
đối với BCT. Điều trị bổ trợ với liệu pháp hóa trị hoặc nội tiết tố có thể làm giảm
đáng kể kích thước khối u và cho phép bảo tồn vú với tỷ lệ tái phát tại chỗ có thể
chấp nhận được [10]. Liệu một bệnh nhân có đủ điều kiện hay khơng đối với

BCS phụ thuộc vào mức độ liên quan của khối u sau điều trị bổ trợ.
-Không phải là chống chỉ định cho BCT - Nhóm ứng cử viên cho BCT đang
mở rộng tương xứng với những tiến bộ trong liệu pháp bổ trợ, kỹ thuật phẫu
thuật và xạ trị, và đánh giá bệnh lý [11]. Các yếu tố khơng cịn được coi là chống
chỉ định đối với BCT bao gồm những điều sau:
•

•

Tuổi tác khơng phải là chống chỉ định đối với BCT. Đối với phụ nữ lớn
tuổi, tuổi sinh lý và sự hiện diện của các bệnh lý đi kèm nên là yếu tố
quyết định chính của liệu pháp điều trị tại chỗ, hơn là tuổi theo thời gian.
Tuổi trẻ, được định nghĩa là ≤40 tuổi trong phần lớn các nghiên cứu,
bởibản thân nó, khơng phải là một chống chỉ định đối với BCT và là một
yếu tố tiên lượng hơn là tiên đoán [12-21]. Hơn nữa, tỷ lệ tái phát sau
BCT rất giống với tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ vú ở phụ nữ trẻ
trong loạt bệnh đương thời [22,23]. Tuy nhiên, cắt bỏ vú hai bên có thể
được ưu tiên ở những bệnh nhân tương đối trẻ bị ung thư vú di truyền,
chẳng hạn như người mang đột biến BRCA1 / BRCA2, hoặc những người
có tiền sử gia đình mạnh mẽ. Ở những bệnh nhân đó, phẫu thuật cắt bỏ vú
hai bên nhằm mục đích giảm thiểu rủi ro.
Sự liên quan tại chỗ hoặc sự co rút của da hoặc phức hợp núm vú-quầng
không nhất thiết chống chỉ định BCT. Tuy nhiên, một phần da hoặc vùng
phức hợp núm vú có thể sẽ cần phải được cắt bỏ để đạt được diện cắt
khơng cịn tổn thương u, do đó, các tác động thẩm mỹ của điều này phải
là được đưa vào quyết định tiến hành BCT.

6

•

Các loại phụ mô học khác với ung thư biểu mơ ống xâm lấn (ví dụ, ung
thư tiểu thùy xâm lấn) không liên quan đến việc tăng nguy cơ tái phát ung
thư vú; những phụ nữ này là ứng cử viên cho BCT nếu sự phân bố khối u
không lan tỏa và nó có thể bị cắt bỏ với diện cắt phẫu thuật âm tính.

Bởi vì các khối u có mô học tiểu thùy thường biểu hiện một cách âm thầm,
nên việc thực hiện BCS ở những bệnh nhân này có thể khó khăn hơn [24].
Tuy nhiên, miễn là có thể thu được biên âm, việc kiểm soát cục bộ của ung
thư tiểu thùy xâm lấn có thể so sánh được với ung thư ống dẫn lưu xâm lấn.
Sự hiện diện của ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ (LCIS) không ảnh hưởng
đến tỷ lệ tái phát cục bộ, và LCIS cổ điển ở rìa cắt bỏ khối u khơng có ý
nghĩa lâm sàng và khơng đảm bảo phải cắt bỏ lại. Tuy nhiên, LCIS đa hình
thái hoạt động giống ung thư biểu mô ống dẫn tại chỗ hơn và yêu cầu mở
rộng diện cắt.
•

Thành phần nội dẫn rộng (EIC) được định nghĩa là ung thư biểu mô ống
xâm lấn trong đó ung thư nội dẫn (ung thư biểu mô ống tại chỗ [DCIS])
hiện diện trên 25% khối u. Cả hai yêu cầu phải được đáp ứng trước khi
EIC có thể được chẩn đốn: sự hiện diện của ung thư xâm lấn và DCIS
chiếm> 25 phần trăm tổng thể tích của khối u. Vì EIC đề cập đến thành
phần DCIS của bệnh ung thư xâm lấn, nó khơng áp dụng cho DCIS thuần
túy.

Sự hiện diện của EIC là một dấu hiệu cho thấy mức độ bệnh có thể lớn hơn
mức độ nghi ngờ về mặt lâm sàng. Trong khi ung thư EIC dương tính với
diện cắt cịn khối u có tỷ lệ tái phát cục bộ cao hơn so với ung thư EIC âm
tính, ung thư dương tính EIC với diện cắt bỏ âm tính khơng có nguy cơ tái

phát một bên sau BCT [25]. Do đó, bản thân EIC không phải là một chống
chỉ định đối với BCT, mặc dù đánh giá thường quy các biên của cắt bỏ là một
thành phần quan trọng của đánh giá mô học ở phụ nữ có EIC; bệnh nhân có
tỷ suất diện cắt âm tính vẫn là ứng cử viên được chấp nhận cho BCT.
•

•

Tình trạng dương tính của hạch bạch huyết là dấu hiệu tiên lượng xấu
hơn, nhưng hạch dương tính khơng phải là chống chỉ định đối với BCT, vì
BCT và phẫu thuật cắt bỏ vú có kết quả tương đương độc lập với di căn
hạch.
Vị trí khối u khơng nên quyết định nhưng có thể ảnh hưởng đến việc lựa
chọn phương pháp điều trị. Các khối u ở vị trí bề mặt dưới siêu âm có thể
u cầu cắt bỏ phức hợp núm vú-vùng cực để đạt được biên âm; kết quả
ung thư sẽ không bị ảnh hưởng, nhưng kết quả thẩm mỹ có lẽ. Mặc dù các
kỹ thuật nội soi cải thiện tình trạng tắc tuyến vú, nhưng bệnh nhân và bác

7


•

sĩ lâm sàng của cô ấy cần phải đánh giá xem liệu phẫu thuật cắt bỏ như
vậy có thích hợp hơn phẫu thuật cắt bỏ vú hay khơng.
Tính nhạy cảm di truyền đối với ung thư vú và các bệnh ung thư khác có
liên quan đến đột biến dịng mầm trong gen BRCA1 và BRCA2 ở một số
phụ nữ. Những phụ nữ trẻ có tiền sử gia đình bị ung thư vú hoặc ung thư
buồng trứng có xác suất đáng kể mang một trong những đột biến và nên
được tư vấn di truyền về những đột biến này.

Mặc dù tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư vú khơng phải là chống chỉ định đối
với BCT, nhưng phụ nữ bị ung thư vú di truyền (ví dụ, người mang đột biến
BRCA1 hoặc BRCA2) nên được thông báo về việc tăng nguy cơ mắc bệnh ung
thư thứ phát lên tới 2 đến 5% mỗi năm [26], và phẫu thuật cắt bỏ vú hai bên có
thể làm giảm nguy cơ ung thư thứ phát. Tuy nhiên, những người dự định phẫu
thuật cắt bỏ vú hai bên phải hiểu rằng phẫu thuật cắt bỏ vú dự phịng hai bên
(CPM) khơng được chứng minh là có lợi ích sống sót [27]. Đó là bởi vì tỷ lệ
sống sót có xu hướng bị thúc đẩy bởi khả năng di căn của ung thư đầu tiên và
phẫu thuật cắt bỏ vú không loại bỏ nguy cơ tái phát thành ngực hoặc tái phát ung
thư nguyên phát mới. (Xem "Tổng quan về các hội chứng ung thư vú và ung thư
buồng trứng di truyền liên quan đến các gen khác ngoài BRCA1 / 2". )
Quyết định theo đuổi BCT đối với những người mang đột biến BRCA1 hoặc
BRCA2 đã biết nên được đưa ra sau khi thảo luận sâu rộng với một bác sĩ phẫu
thuật có kinh nghiệm và một cố vấn di truyền học.
•

BCS khơng chống chỉ định cho những phụ nữ có mơ vú dày đặc. Trong
một nghiên cứu trước đó trên 1052 bệnh nhân đang thử BCS, những bệnh
nhân có mơ vú dày đặc có khả năng được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ
vú ban đầu cao hơn đáng kể so với những phụ nữ có mơ vú ít đặc hơn (74
so với 52%, tỷ lệ chênh lệch [OR] 1,94, 95% KTC 1,44-2,62) [28]. Điều
này có thể phản ánh sự chênh lệch của bác sĩ phẫu thuật hoặc bệnh nhân
hơn là khơng có khả năng đáp ứng các tiêu chí cho BCS.

Ngồi ra, chụp cộng hưởng từ (MRI) được thực hiện thường xuyên hơn ở những
bệnh nhân có mơ vú dày đặc (65 so với 33%). Tuy nhiên, mật độ vú không liên
quan đến lợi nhuận dương tính đối với BCS hoặc chuyển đổi sang phẫu thuật cắt
bỏ vú, và MRI trước phẫu thuật khơng làm giảm nguy cơ biên lợi nhuận dương
tính. (Xem 'Đánh giá trước phẫu thuật' bên dưới. )

Cắt bỏ vú là bắt buộc để kiểm soát khối u ở bệnh nhân ung thư vú và một hoặc
nhiều chống chỉ định tuyệt đối hoặc tương đối đối với BCT, và nó có thể mang
lại kết quả khả quan hơn ở những bệnh nhân khác. Các chỉ định cụ thể và kỹ
thuật cắt bỏ vú được thảo luận riêng. (Xem "Cắt bỏ vú". )

8


Ra quyết định chung - Trước đây, BCT không được sử dụng nhiều ở Hoa Kỳ
[29-32] vì lý do cả bác sĩ phẫu thuật và bệnh nhân [33-36]. Để đưa ra lựa chọn
tối ưu, cần đánh giá chính xác nhu cầu và mong đợi của từng bệnh nhân. Điều
này đòi hỏi bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng thảo luận về lợi ích và rủi ro của việc
cắt bỏ vú so với BCT liên quan đến khả năng sống sót lâu dài, khả năng và hậu
quả của việc tái phát cục bộ, và tác động đến kết quả thẩm mỹ và điều chỉnh tâm
lý xã hội. (Xem 'Kết quả' bên dưới. )
Để xóa tan quan niệm sai lầm phổ biến rằng cắt bỏ vú là một cách tiếp cận "tích
cực" hơn để điều trị ung thư nhằm đảm bảo rằng họ sẽ không bao giờ phải đối
mặt với bệnh ung thư hoặc điều trị bổ sung nữa, bệnh nhân nên được thông báo
rõ ràng rằng [37]:
- BCT và phẫu thuật cắt bỏ vú có tỷ lệ sống sót tương đương. (Xem 'Sự sống
cịn' bên dưới. )
- Cắt bỏ vú khơng loại trừ khả năng tái phát cục bộ hoặc ung thư nguyên phát
mới.
(Xem "Biểu hiện lâm sàng và đánh giá sự tái phát theo vùng của ung thư vú". )
- Xạ trị bổ trợ vẫn có thể được chỉ định sau phẫu thuật cắt bỏ vú nếu có các đặc
điểm lâm sàng tăng nguy cơ tái phát thành ngực. (Xem phần "Xạ trị bổ trợ cho
phụ nữ mới được chẩn đoán, ung thư vú chưa di căn", phần 'Chỉ định cho bệnh
nhân không được điều trị bổ trợ mới'. )
- Các quyết định về hóa trị được đưa ra độc lập với các phương pháp phẫu thuật
(ví dụ: BCS so với phẫu thuật cắt bỏ vú). (Xem "Tổng quan về điều trị ung thư

vú mới được chẩn đoán, xâm lấn, không di căn", phần 'Liệu pháp bổ trợ'. )
Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ có 50 đến 70 phần trăm phụ nữ bị ung
thư vú giai đoạn đầu tham gia tích cực vào quyết định phẫu thuật [35,38]. Việc
sử dụng các phương tiện hỗ trợ quyết định (giấy, hình ảnh, băng ghi âm hoặc
máy tính nghe nhìn) có thể nâng cao kiến thức của bệnh nhân về các lựa chọn
điều trị [39].
3.ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU THUẬT
Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vú nên được đánh giá sau đây, kết
quả đánh giá giúp xác định xem mỗi cá nhân tốt hơn với liệu pháp bảo tồn vú
(BCT) hay cắt bỏ vú [8,40]:
● Xem xét toàn bộ tiền sử và thể chất.

9


● Sinh thiết mô với lấy mẫu bằng kim sinh thiết lõi để cung cấp bằng chứng
kết luận về tính ác tính. Sinh thiết kim được ưu tiên hơn sinh thiết phẫu
thuật để giảm phẫu thuật không cần thiết và tránh những vết sẹo có thể làm
phức tạp vị trí của vết cắt khối u sau đó. (Xem "Sinh thiết vú")
● Đánh giá mơ học chính xác cho khối u tiên phát, bao gồm cả kiểu mơ
học, tình trạng thụ thể hormone và trạng thái HER2.
● Một khi chẩn đoán ung thư được thực hiện, phối hợp đa ngành giữa vú và
các bác sĩ phẫu thuật tái tạo, phóng xạ và bác sĩ ung thư, và bác sĩ chẩn
đốn hình ảnh và các nhà bệnh học tạo điều kiện cho việc lập kế hoạch điều
trị và sắp xếp việc chăm sóc bệnh nhân [41]. Ở một số trường hợp, hóa trị
liệu bổ trợ được đảm bảo để giảm kích thước khối u và cải thiện tỷ lệ thành
công của bảo tồn vú.
● Chụp nhũ ảnh trước khi phẫu thuật để xác định phạm vi bệnh và nhận
dạng ung thư đa ổ hoặc ung thư đa trung tâm có thể ngăn cản bảo tồn vú
hoặc làm cho nó khó làm sạch trong phẫu thuật rìa. Hình ảnh thường bao

gồm một sự kết hợp của đánh giá hình ảnh x-quang, với góc độ phóng đại
thích hợp, và siêu âm, nếu thích hợp. Kích thước khối u nên được bao gồm
báo cáo hình ảnh x-quang, cũng như tài liệu về các vi hóa học liên quan, và
mức độ vơi hóa bên trong và bên ngồi khối u (nếu có).
● Mặc dù chụp cộng hưởng từ ngực (MRI) được kết hợp trong quá trình
đánh giá của một số bệnh nhân cho liệu pháp bảo tồn vú, việc sử dụng
thường xuyên của nó trong mục đích này khơng phải là tiêu chuẩn. Các
nghiên cứu đã xác nhận rằng MRI ngực dẫn đến tỉ lệ cắt vú cao hơn nhưng
không làm giảm tái cắt bỏ hoặc tỉ lệ tái phát ở những bệnh nhân đã được
điều trị bằng liệu pháp bảo tồn vú [42].
Các trường hợp bệnh có thể cho MRI vú trước phẫu thuật bao gồm phụ nữ
bị ung thư di truyền và những người bị di căn ở nách nhưng chụp nhũ ảnh
không thấy khối u vú tiên phát [43]. Việc sử dụng MRI cho ung thư vú mới
được chẩn đốn thì có nhiều ý kiến khác nhau.
Liệu pháp bổ trợ trước BCT - Lợi ích của hóa trị liệu bổ trợ ở phụ nữ với ung
thư vú không thể cắt bỏ được đã được ghi nhận vài thập kỷ trước, mặc dù thành
công nhưng các bệnh nhân trầm trọng thường xuyên trải qua phẫu thuật cắt bỏ
vú trong thời kỳ đó. Những nghiên cứu tiếp theo xác nhận rằng cách tiếp cận bổ
trợ hóa trị cũng có thể làm tăng tỉ lệ bệnh nhân đủ điều kiện cho phẫu thuật bảo
tồn vú (BCS) mà không tăng tỉ lệ tái phát tại chổ [11].

10


Trước khi bắt đầu liệu pháp bổ trợ, tất cả các thơng tin liên quan đến ung thư
phải có sẵn co đội điều trị. Trong trường hợp đáp ứng hoàn tồn với hóa trị liệu,
một clip giường u cần được đặt để hướng dẫn BCS, hoặc nếu khơng thì phẫu
thuật cắt bỏ vú được thực hiện. Bởi vì khơng tthể dự đoán được đáp ứng với liệu
pháp bổ trợ, nên đặt một clip giường u dưới hướng dẫn siêu âm cho tất cả bệnh
nhân xem xét BCT trước hoặc ngay sau khi phương pháp điều trị bổ trợ bắt đầu.

Tiêu chuẩn chăm sóc là cho tất cả bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngực dứt
khoát, hoặc là BCS hoặc là cắt bỏ vú, sau khi hoàn thành liệu pháp bổ trợ, ngay
cả với những người may mắn có đáp ứng hoàn toàn. Chụp ảnh ngực nên được
lặp lại sau khi hồn thành hóa trị liệu bổ trợ để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân
và tạo điều kiện lập kế hoạch phẫu thuật. Bệnh nhân thích hợp BCT được xác
định bởi mức độ xâm lấn của khối u sau, chứ không phải trước liệu pháp bổ trợ.
Trong khi liệu pháp bổ trợ làm giảm ung thư và tăng lên khả năng BCT ở hầu
hết bệnh nhân, đơi khi nó có thể làm lộ ra các trường hợp trước đó bị vi vơi hóa
che khuất dẫn đến loại trừ một bệnh nhân khỏi BCT.
Các khối u to dương tính với thụ thể hormone và HER2 âm tính ít có khả năng
phản ứng với liệu pháp bổ trợ và đủ điều kiện cho BCS. Do đó, những khối u
này thường được giảm nhẹ đối với phẫu thuật sơ cấp trừ khi chúng là không thể
cắt được hoặc liên quan đến nốt sinh thiết đã được chứng minh có tính lây [11].
Liệu pháp nội tiết bổ trợ là một lựa chọn thay thế cho các bệnh nhân này, nhưng
phản ứng lâm sàng có xu hướng chậm và khơng đầy đủ [44,45].
4.PHẪU THUẬT BẢO TỒN VÚ
Bao gồm cắt bỏ khối u nguyên phát và đánh giá các hạch bạch huyết ở nách(phổ
biến là sinh thiết hạch có trọng điểm để tìm các khối u xâm lấn.
-Cắt bỏ khối u
Vết mổ-:Loại và vị trí vết mổ rất quan trọng vì một số lý do.
Bất kể bệnh nhân nào trải qua phẫu thuật cắt bỏ khối u cuối cùng có thể yêu cầu
phẫu thuật cắt bỏ vú, các vết mổ cắt bỏ khối u nên được lập kế hoạch với các vết
mổ cắt bỏ vú có thể xảy ra. Nói chung, vết rạch phải gần vị trí khối u để tránh
tạo đường hầm rộng.
• Ở phần trên của vú, các vết mổ phải cong hoặc ngang và theo các nếp
nhăn tự nhiên
• Ở phần dưới của vú, lựa chọn đường rạch cong hay đường xuyên tâm phụ
thuộc vào đường viền của vú, khoảng cách từ da đến khối u và số lượng
mô vú bị cắt bỏ.
• Ở một số bệnh nhân, các vết mổ có thể được đặt dọc theo đường viền bên

của vú, trong nếp gấp của tuyến vú hoặc đường quanh vú, để cải thiện kết
quả thẩm mỹ và che giấu sẹo. Các yếu tố như kích thước của khối u và

11


khả năng phẫu thuật cắt bỏ vú sau đó và mức độ cần thiết của đường hầm
cần được xem xét khi lập kế hoạch rạch.
Các sự cố đối với các kỹ thuật tạo hình trong ung thư vú đã được lên kế hoạch
thảo luận riêng
-Xử lý mô- Đối với những tổn thương sâu hơn, không cần thiết phải cắt bỏ da,
việc bảo tồn lớp mỡ dưới da và tránh vạt da mỏng là điều quan trọng trong việc
duy trì đường viền ngực bình thường sau điều trị. Nếu khối u ở bên ngồi, có thể
cần phải loại bỏ da bên ngoài. Nên tránh cắt bỏ da bằng một đường rạch cong ở
vú dưới làm biến dạng nếp lằn vú. Do đó một đường rạch xuyên tâm được ưu
tiên hơn để loại bỏ những tổn thương kém chất lượng nơi cần phải cắt bỏ da.
Cũng khơng cần thiết để xóa dấu vết kim ra khỏi sinh thiết kim lõi và chọc hút
kim nhỏ.
-Đóng vết mổ- Khi hồn thành phẫu thuật, vết mổ cần được đóng lại bằng chỉ
khâu dưới da để tránh những vết sẹo chữ X trên da.
Việc cầm máu trong quá trình BCS là rất quan trọng vì một khối máu tụ xuất
hiện làm biến dạng vú và thực hiện việc đánh giá theo dõi và lập kế hoặc bổ
sung xạ trị khó hơn. Tốt nhất là nên tái tạo vú mà khơng có sự tiến triển của mơ
vì nó có thể dẫn đến làm biến dạng đường viền vú.[8]
Kết quả thẩm mỹ có thể được cải thiện với kỹ thuật tái tạo vú khép kín, khi:
• Việc cắt bỏ khối u lớn liên quan đến kích thước của vú ( ví dụ: > 20% thể
tích của vú hoặc 80g trọng lượng mơ vú).
• Vị trí ung thư u cầu định vị lại núm vú.
Các kỹ thuật cụ thể thay đổi theo ví trí của ung thư được thảo luận chi tiết.
-Bờ cắt bỏ- Bờ cắt bỏ vi thể là yếu tố lựa chọn chính cho BCT vì ảnh hưởng rõ

rệt đến tái phát tại chỗ: phụ nữ có bờ cắt bỏ khơng cịn mẫu mơ có tỷ lệ tái phát
cục bộ thấp sau BCT [25,46], trong khi phụ nữ có bờ cắt cịn mẫu mơ có tỷ lệ
tái phát cục bộ cao sau BCT( như vết ung thư biểu mô ở bờ cắt bỏ)[25,46-48]
Biên độ cắt bỏ cho BCT đã được tranh luận sôi nổi; hiện tại sự đồng thuần khác
nhau dựa vào việc ung thư xâm lấn hay tại chỗ:
Bờ (Margins) cho ung thư xâm lấn - Một hội thảo đa ngành được triệu tập bởi
Hiệp hội Phẫu thuật Ung thư và Hiệp hội Bức xạ Ung thư Hoa Kỳ đã khuyến
nghị sử dụng "không mực trên khối u” ("no ink on tumor" ) làm bờ tiêu chuẩn
(standard margins) cho bệnh nhân ung thư vú xâm lấn giai đoạn I và II được
điều trị bằng BCS sau đó chiếu xạ tồn bộ vú [49]
Khuyến cáo này đã dựa vào một phân tích tổng hợp của 33 nghiên cứu, bao gồm
28.162 bệnh nhân và 1506 trường hợp tái phát khối u vú cùng bên (IBTRs) [50].
Tại một theo dõi trung bình 79,2 tháng, tỷ lệ phổ biến trung bình của IBTR là
5,3% (khoảng tứ phân vị 2,3-7,6%). Một bờ dương (A positive margin), được
định nghĩa là mực trên khối u (ink on tumor), có liên quan đến sự gia tăng IBTR
12


lớn hơn gấp hai lần (tỷ số chênh [OR] 2.44, 95% CI 1.97-3.03). Bờ rộng hơn
(Margins wider) so với "không mực trên khối u" (no ink on tumor), tuy nhiên,
không liên quan đến bất kỳ tỷ lệ thấp hơn của IBTR. Vào năm 2020, phân tích
tổng hợp này đã được cập nhật từ bao gồm 38 nghiên cứu và 54.502 bệnh nhân
[51]. Sau một theo dõi trung bình 7,25 năm, tỷ lệ tái phát tại chỗ tuyệt đối giảm
theo thời gian đối với mỗi nhóm chiều rộng bờ (each margins width cohort) ,
trong khi tỷ lệ tái phát tại chỗ tương đối giữa các nhóm bờ khác nhau (different
margin groups) vẫn ổn định theo thời gian. Điều này tiếp tục hỗ trợ hướng dẫn
đồng thuận "không khối u trên mực" (no tumor on ink) cho đa số bệnh nhân.
Những hướng dẫn này chỉ áp dụng cho những bệnh nhân được điều trị bằng bức
xạ tồn bộ vú và khơng thể được áp dụng cho những bệnh nhân đang điều trị bổ
trợ, chiếu xạ một phần vú hoặc những bệnh nhân hồn tồn khơng được xạ trị.

Những bệnh nhân bị ung thư vú xâm lấn với ung thư biểu mô ống tuyến vú tại
chỗ (DCIS) nên được điều trị theo hướng dẫn về ung thư xâm lấn về chiều rộng
bờ tối ưu (optimal margin). (Xem 'Bờ cho DCIS' (Margins for DCIS) bên dưới).
Những hướng dẫn này đã được xác nhận bởi Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa
Kỳ với hai lưu ý [52]:
• Trước khi xạ trị, chụp nhũ ảnh sau khi cắt bỏ là cần thiết ở những bệnh
nhân có vi vơi hóa để đảm bảo cắt bỏ đầy đủ của bệnh ngun phát.
• Tính linh hoạt trong ứng dụng được ủng hộ vì các hướng dẫn chủ yếu
được dựa trên các nghiên cứu hồi cứu có độ lệch lựa chọn đáng kể,
những hạn chế nội tại vẫn còn mặc dù sử dụng phân tích tổng hợp
[53]. Ngồi ra, mặc dù các phân tích tổng hợp cho thấy nguy cơ của
IBTR tăng lên sau khi cắt bỏ với những bờ gần (close margins) (như
được xác định bởi từng nghiên cứu riêng lẻ), trái ngược với những bờ
âm (negative margins) (OR 1.74, 95% CI 1.42-2.15), nguy cơ này
không được nhấn mạnh trong các hướng dẫn do các định nghĩa không
đồng nhất về bờ gần (close margins) giữa các nghiên cứu [50].
Do những lo ngại và hạn chế này, mặc dù không cần thiết phải cắt bỏ lại
định kỳ đối với bờ gần (close margins) (ví dụ: <2 mm), các đặc điểm lâm
sàng và bệnh lý của từng bệnh nhân nên hướng dẫn quyết định thực hiện
cắt lọc lại ở những bệnh nhân được chọn [54,55]. Các yếu tố cần xem xét
có thể bao gồm tuổi bệnh nhân, kích thước của bờ gần (close margins)
(khu trú so với rộng), sự khác biệt giữa kích thước khối u trên X quang và
bệnh lý, và tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến phẫu thuật cắt lọc lại khối u.
Quyết định có cắt lọc lại hay không nên được thực hiện theo cách đa
ngành, với ý kiến đóng góp của các bác sĩ X quang, bác sĩ giải phẫu bệnh,
bác sĩ phẫu thuật và chuyên gia bức xạ ung thư [55].
Bờ cho DCIS (Margins for DCIS) - Một hội thảo đa ngành do Hiệp hội
Phẫu thuật Ung thư, Hiệp hội Bức xạ Ung thư Hoa Kỳ và Hiệp hội Ung
thư Lâm sàng Hoa Kỳ triệu tập đã khuyến nghị khoảng cách 2 mm làm bờ
13

(margin) cho bệnh nhân DCIS được điều trị bằng BCS sau đó chiếu xạ
tồn bộ vú [56].
Khuyến nghị đã dựa trên một phân tích tổng hợp của 20 nghiên cứu, bao
gồm 7883 bệnh nhân bị DCIS và tình trạng bờ (margin) đã biết [57]. Tất
cả bệnh nhân đều trải qua BCS sau đó chiếu xạ tồn bộ vú; khoảng 20%
được điều trị nội tiết. Sau thời gian theo dõi trung bình 78,3 tháng, 865
bệnh nhân tái phát; tỷ lệ phổ biến trung bình của IBTR là 8,3% (khoảng tứ
phân vị 5-12%). Những bệnh nhân có bờ dương (positive margin) được
xác định là bờ (margin) <2 mm có nguy cơ phát triển IBTR cao gấp hai
lần so với những bệnh nhân có biên âm (negative margin) (24 so với
12%), và khoảng một nửa số trường hợp tái phát là bệnh xâm lấn. Mức
giảm IBTR tương tự ở những bệnh nhân có bờ (a margin) 2 mm (OR
0.51, 95% CI 0.31-0.85), 3 hoặc 5 mm (OR 0.42, 95% CI 0.18-0.97), và
10 mm (OR 0.60, 95% CI 0.33-1.08).
Hội thảo đồng thuận đưa ra đánh giá lâm sàng khi xác định xem bệnh
nhân có độ rộng bờ âm (negative margin width) nhỏ hơn (>0 hoặc 1 mm)
có cần phải cắt bỏ lại hay khơng. Trong một số nghiên cứu, những bệnh
nhân có bờ (margins) rõ ràng nhưng hẹp hơn 2 mm khơng có kết cục xấu
hơn [58,59]. Những bệnh nhân có DCIS với sự mở rộng của các tế bào
ung thư ra ngoài màng đáy nhưng khơng tập trung q 0,1 cm ở kích
thước lớn nhất (tức là DCIS-M) nên được điều trị giống như bệnh nhân
DCIS khi xác định chiều rộng bờ tối ưu.
Một số bác sĩ phẫu thuật ủng hộ điều trị khác cho những bệnh nhân có kế
hoạch hoặc khơng dự định trải qua xạ trị bổ trợ (RT). Trong một phân tích
hồi cứu trên 1400 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật DCIS từ năm 1996
đến năm 2010, độ rộng bờ âm (negative margin width) <2 mm có liên
quan đến tái phát khu trú (LRR) [60]. Tuy nhiên, Hiệp hội đã khơng đồng
ý bởi tùy theo tình trạng RT bổ trợ.

Đối với những bệnh nhân không trải qua RT, những người có bờ (margin)
<2 mm có nhiều khả năng phát triển LRR hơn những người có bờ rộng
hơn (margins are wider) (tỷ lệ LRR 10 năm 31 so với 5%), trong khi tỷ lệ
LRR 10 năm tương tự ở những bệnh nhân nhận được RT bổ trợ bất kể
chiều rộng bờ (margin width) (4,8% với bờ <2 mm so với 3,3% với bờ ≥2
mm).
[49] Việc sử dụng không mực trên khối u như một tiêu chuẩn để có bờ
thích hợp trong ung thư xâm lấn trong thời đại của liệu pháp đa mơ thức
có liên quan đến tỷ lệ IBTR thấp và có khả năng giảm tỷ lệ tái cắt, cải
thiện kết quả thẩm mỹ và giảm chi phí chăm sóc sức khỏe.

14


[50] Phân tích tổng hợp xác nhận rằng bờ âm làm giảm tỷ lệ chênh lệch
của LR; tuy nhiên, việc tăng khoảng cách xác định bờ âm không liên quan
đáng kể đến việc giảm tỷ lệ LR.
[51] Với thêm 22.000 bệnh nhân so với phân tích tổng hợp trước đó, phân
tích tổng hợp cập nhật này hỗ trợ hướng dẫn đồng thuận "không khối u
trên mực" cho đa số bệnh nhân.
[52] Hội đồng đánh giá ASCO tán thành các khuyến nghị của SSO /
ASTRO [53] Chiều rộng bờ tối đa trong liệu pháp bảo tồn vú: xem xét các
hướng dẫn và tài liệu hiện tại.
[54] cá nhân hóa, lấy bệnh nhân làm trung tâm để nâng cao chất lượng
chăm sóc bệnh nhân ung thư vú.
[55] Quá nhiều, quá ít, hay vừa phải? Biên độ khối u ở phụ nữ trải qua
phẫu thuật bảo tồn vú.
[56] Sử dụng một bờ 2 mm làm tiêu chuẩn cho bờ thích hợp trong DCIS
được điều trị bằng chiếu xạ tồn bộ vú có liên quan đến tỷ lệ IBTR thấp
hơn và có khả năng giảm tỷ lệ tái cắt, cải thiện kết quả thẩm mỹ và giảm

chi phí chăm sóc sức khỏe
[57] Bờ âm trong BCS cho DCIS làm giảm tỷ lệ chênh LR; tuy nhiên,
khoảng cách bờ tối thiểu trên 2 mm không liên quan đáng kể đến tỷ lệ
chệnh LR giảm hơn nữa ở phụ nữ nhận bức xạ.
[58] Mặc dù I-IBTR làm tăng nguy cơ tử vong do ung thư vú, xạ trị và
tamoxifen làm giảm I-IBTR và tiên lượng lâu dài vẫn tốt sau phẫu thuật
bảo tồn vú cho DCIS.
[59] Ở những phụ nữ không nhận RT, bờ rộng hơn có liên quan đáng kể
với tỷ lệ tái phát thấp hơn
[60] Phẫu thuật bổ sung thường quy có thể khơng phù hợp với những
bệnh nhân có bờ âm <2 mm đã trải qua RT nhưng nên được thực hiện ở
những bệnh nhân đã bỏ RT.
5.XẠ TRỊ HỖ TRỢ (ADJUVANT RADIATION THERAPY)
Hầu hết phụ nữ cần bức xạ trị toàn bộ vú để loại bỏ bất kỳ khối u nào còn lại sau
phẫu thuật bảo tồn vú (BCS)( breast-conserving surgery (BCS)). Làm như vậy
làm giảm nguy cơ tái phát khối u tại chổ và cải thiện tỷ lệ sống chung và cụ thể
của ung thư vú. Bệnh nhân có thể khơng cần xạ trị, chẳng hạn như phụ nữ lớn
tuổi có khối u dương tính với thụ thể estrogen [ER] và phác đồ bức xạ sẽ được
trình bày trong một chủ đề khác. (Xem "Xạ trị bổ trợ cho phụ nữ bị ung thư vú
mới được chẩn đoán, chưa di căn".)
Biến chứng
Biến chứng biến chứng sau khi điều trị bảo tồn vú (BCT) bao gồm hình thành u
thanh quản, nhiễm trùng và phù tay (arm morbidity). Một số biến chứng là trực
15


tiếp do phẫu thuật, trong khi những biến chứng khác là sự kết hợp của cả phẫu
thuật và xạ trị hỗ trợ.
Khối phồng do huyết thanh(Seroma)-Người ta chấp nhận rằng huyết thanh sẽ
tích tụ khi bệnh nhân cịn trên giường bệnh sau phẫu thuật vú và nách gặp ở đa

số bệnh nhân; hầu hết đều khơng có triệu chứng lâm sàng. Lượng huyết thanh có
ý nghĩa lâm sàng khi sau phẫu thuật đòi hỏi một hoặc nhiều lần hút hoặc đặt ống
dẫn lưu sau đó để giải phóng chúng. Trong một đánh giá hồi cứu về 324 bệnh
nhân đã trải qua 561 ca phẫu thuật vú hoặc nách, 8,4 % đã phát triển một khối
phồng do huyết thanh cần can thiệp. Tỷ lệ huyết thanh thấp hơn đáng kể sau
phẫu thuật bảo tồn vú so với sau phẫu thuật cắt bỏ vú (6% so với 14 -16%). Sự
hiện diện của khối phồng do huyết thanh làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm trùng
vị trí phẫu thuật đồng thời hoặc sau đó (8,5% so với 4% trong trường hợp khơng
có khối phồng do huyết thanh). Sự hình thành khối phồng kéo dài cũng có thể
kéo dài sự lành của vết thương.
Nhiễm trùng ở vú - Viêm mô tế bào vú là một vấn đề duy nhất ở phụ nữ trải qua
BCT, khác với viêm mô tế bào cánh tay được quan sát thấy trong quá khứ sau
khi cắt bỏ vú và mổ xẻ hạch nách (ALND). (Xem "Viêm mô tế bào vú và các rối
loạn da khác của vú".) BCT cũng có thể liên quan đến sự xuất hiện tương đối
muộn của áp xe vú sau phẫu thuật (trung bình 5 tháng, khoảng 1,5-8,0 tháng).
Hoại tử chất béo thường gặp bên lề trong khoang cắt bỏ khối u có thể góp phần
vào vấn đề này. Người lớn tuổi - Nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật tăng theo
độ tuổi ngày càng tăng cũng như các bệnh đi kèm liên quan sau cả phẫu thuật cắt
bỏ vú và BCT. Trong một đánh giá hồi cứu về 3672 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên
bị ung thư vú xâm lấn hoặc không xâm lấn, bệnh nhân >85 tuổi có nhiều khả
năng phát triển các biến chứng hơn so với tỷ lệ biến chứng tổng thể (25,1 so với
19,4%, tỷ lệ cược [OR] 1,85, 95% CI 1,37-2,50) Ngoài ra, phụ nữ từ 65 đến 69
tuổi có tỷ lệ biến chứng thấp hơn đáng kể là 15,3%. Các biến chứng phổ biến
nhất bao gồm nhiễm trùng vết thương và chảy máu ở mọi lứa tuổi từ 65 trở lên,
bao gồm cả phụ nữ >85 tuổi. Phẫu thuật cắt bỏ vú có liên quan đến nhiều biến
chứng hơn BCT (OR 1,72, 95% CI 1,42-2,09) ở số bệnh nhân lớn tuổi.
Lâu dài - Các biến chứng lâu dài của BCT bao gồm xơ hóa bức xạ, phù bạch
huyết và đau mãn tính, được trình bày ở nơi khác. (Xem "Mơ hình tái phát và
biến chứng lâu dài của liệu pháp ở những người sống sót sau ung thư vú", phần
về 'Tác dụng phụ lâu dài của liệu pháp chính' và "Tổng quan về tái tạo vú".)

6.KẾT QUẢ

16


Tỉ lệ sống – Giữa năm 1961 tới năm 1989, có nhiều thử nghiệm lâm sàng y học
ngẫu nhiên được thực hiện để so sánh trực tiếp 2 phương pháp bảo tồn vú và cắt
bỏ hoàn toàn vú. Những nghiên cứu này cho thấy có sự tương đồng trong các chỉ
số và tỉ lệ sống sót của 2 phương pháp.Từ đó, phương pháp bảo tồn vú được
khẳng định có tỉ lệ sống sót tương đương với phương pháp cắt bỏ tuyến vú
Từ năm 2013, nhiều thử nghiệm lâm sàng được phát triển ở Mỹ và quốc tế
chứng tỏ phương pháp bảo tồn vú có tỉ lệ sống sót cao hơn so với phương pháp
cắt hoàn toàn tuyến vú, bất kể tuổi, giai đoạn, bản chất khối u, phenotype ung
thư. Ví dụ
• Một nguyên cứu thuần tập trên hơn 110000 phụ nữ ở bang California ở
giai đoạn I và II ung thư vú chứng tỏ tỏ phương pháp bảo tồn vú hơn
phương pháp cắt vú không xạ trị ( tỷ lệ rủi ro (HR) hiệu chỉnh 0.81,
khoảng tin cậy 95% 0.80-0.83). Các chỉ số sống còn đặc hiệu-bệnh ưu thế
thể hiện rõ ở nhóm phụ nữ > 50 tuổi với hormon-receptor bệnh âm tính
(tỷ lệ rủi ro (HR) hiệu chỉnh 0.86, khoảng tin cậy 95% 0.82-0.91) nhưng
vẫn cao hơn ở mọi nhóm nhỏ trong nghiên cứu bất kể độ tuổi, tình trạng
repceptor hormon, và phenotype ung thư
• Một nghiên cứu dân số tiềm năng ở Hà Lan trên hơn 170000 bệnh nhân,
phương pháp bảo tồn vú có nhiều lợi ích hơn so với phương pháp cắt bỏ
vú (tỷ lệ rủi ro (HR) hiệu chỉnh 0.87, khoảng tin cậy 95% 0.81-0.93)
Tuy nhiên, những nghiên cứu trên đều là các nghiên cứu trên đều là các
nghiên cứu quan sát, có thể bị sai lệch bởi phương pháp chọn mẫu. Nên,
phương pháp bảo tồn vú hiện nay vẫn được xem “ít nhất” là tương đồng,
hoặc tốt hơn so với phương pháp cắt bỏ tuyến vú trong những chỉ số sống
còn. Cả 2 cách tiếp cận trên đều có thể được chấp nhận tùy thuộc vào điều

kiện của cơ sở ý tế và lựa chọn của bệnh nhân
Sự hợp lý về mặt sinh học chứng minh các phương pháp phẫu thuật có giới
hạn ưu thế hơn so với phẫu thuật tồn bộ tuyến vú có thể được giải thích
thơng qua sự ảnh hưởng của liệu pháp xạ trị bổ sung và sự thật là cắt tồn bộ
tuyến vú có thể khơng thể lấy hết tồn bộ mơ vú ( do bỏ sót các foci ung thư
vi thể)
Chúng ta biết rằng sự thành công của phương pháp phẫu thuật ung thư vú có
giới hạn nhờ vào việc tiếp tục xạ trị liều trung bình giúp loại bỏ các foci cận
lâm sàng ở phần vú bên cạnh. Xạ trị hỗ trợ đã được chứng minh giúp giảm
nguy cơ tái phát ung thư bên trong vú
Thêm vào đó,tỉ lệ tái phát đơn độc ở bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn vú thấp
hơn phương pháp cắt vú không xạ trị trong 1 nguyên cứu quần thể triển vọng
không ngẫu nhiên với 13 năm theo dõi. Trong nghiên cứu này, cả tỉ lệ sống
sót chung và tỉ lệ sống sót sau bệnh đều cao hơn ở phương pháp bảo tồn vú.
Do đó, lợi ích sống cịn trong phương pháp bảo tồn vú có thể được quy cho

17


tác dụng bảo vệ của xạ trị. Trường xạ trị từ việc xạ trị tồn bộ vú có thể giúp
giảm tỉ lệ tái phát thơng qua việc kiểm sốt phần nhỏ cịn sót lại của ung thư
Tái phát tại chỗ - Kiểm soát tại chỗ là một chỉ số sống cịn quan trọng bởi vì
một sai sót tại chỗ là yếu tố nguy cơ di căn xa. Một đánh giá thơ chỉ ra rằng
một bệnh nhân có thể chết bởi ung thư vú cho mỗi 4 sự sai sót tại chỗ
Tỉ lệ tái phát tại chỗ ở bệnh nhân được điều trị bởi phương pháp bảo tồn vú
được báo cáo cao hơn so với phương pháp cắt bỏ vú. Trong một thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên sử dụng các giá trị phẫu thuật và xạ trị, tỉ lệ tái phát tại
chỗ lâu dài của phương pháp bảo tồn vú khoảng 5-22 %, so với 4-14% ở
bệnh nhân được căt bỏ hoàn toàn vú. Trong khoảng thời gian này, tỉ lệ tái
phát tại chỗ của BN phẫu thuật bảo tồn vú vào khoảng 1%/1 năm hay

10%/10 năm. Từ lúc đó,sự tiến bộ trong hình ảnh học, tạo ra nhiều sự quan
tâm để làm bản lề cho những liệu pháp hệ thống lâu dài và hiệu quả đã giúp
cho tỉ lệ tái phát tại chỗ trong phương pháp bảo toàn tuyến vú giảm xuống
chỉ cịn khoảng 2%/10 năm. Do đó tỉ lệ tái phát tại chỗ của ở bệnh nhân được
bảo toàn vú hiện nay khơng cịn cao hơn so với cắt hoàn toàn vú
Tỉ lệ tái phát tại chỗ trong phương pháp bảo tồn vú tăng có mối liên hệ với
bệnh nhân trẻ tuổi,phương pháp cắt mép hiệu quả, receptor estrogen âm tính
và việc khơng xạ trị. Những yếu tố này khơng phải là chống chỉ định của bảo
tồn tuyến vú, nhưng sự hiện diện của những yếu tố này có thể làm thay đổi
sự lựa chọn trong phương pháp điều trị
Kết quả thẩm mỹ - Bên cạnh yếu tố phát tại chỗ, một mục tiêu quan trọng
của phương pháp bảo tồn vú là giữ được vú có tính thẩm mỹ chấp nhận được.
Với những kỹ thuật điều trị hiện đại, chỉ số thẩm mỹ tuyến vú chấp nhận
được này có thể đạt được ở phần lớn bệnh nhân mà không làm ảnh hưởng tới
việc kiểm soát tại chỗ khối u
Phẫu thuật viên phải kiểm sốt nhiều mơ và căn nhắc cẩn thận những thông
tin trên sẽ cải thiện kết quả thẩm mỹ
Số lượng mô vú bị cắt bỏ là một yếu tố quan trọng quyết định tạo hình vú
trong phẫu thuật bảo tồn vú. Kỹ thuật phẫu thuật oncoplastic cho phép cắt bỏ
mô vú bị ung thư với đường cắt rộng nhưng vẫn giữ được hình dáng và bề
ngồi của vú. Bệnh nhân với ung thư lớn hoặc một ung thư trung tâm là
những ứng viên thích hợp với phương pháp cắt oncoplastic. Kết quả lâu dài
của phương pháp mổ oncoplastic là tương đương hoặc cao hơn so với những
phương pháp mổ bảo tồn vú thông thường.
Xạ trị hỗ trợ có thể ảnh hưởng tới kết quả thẩm mỹ bởi tác dụng hóa sợi da.
Cách cơ bản để giảm tác dụng hóa sợi của xạ trị là chọn liều xạ trị thích hợp
và dùng những kỹ thuật giúp giảm bớt sự lan tỏa của xạ trị tới mô lành.
Những bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi tác dụng hóa sợi cảu xạ trị có thể dùng
điều trị triệu chứng bao gồm việc phối hợp pentoxifylline và tocopherol.

18


Mặc dù việc điều trị làm thay đổi trong sự ổn định của vú trong khoảng ba
năm, tuy nhiên những yếu tố khác cũng có thể làm ảnh hưởng tới vú khơng
được chăm sóc, ví dụ như sự thay đổi kích cỡ do cân nặng hay sự chảy xệ do
ảnh hưởng tuổi tác, những yếu tố này làm ảnh hưởng tới sự đối xứng 2 bên.
Những ý tưởng thẩm mỹ nhỏ có thể như là tái cấu trúc lại phần vú cịn lại hay
vú bên cạnh
7.THƠNG TIN CHO BỆNH NHÂN
UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Kiến thức cơ bảnBasics" và "Ngoài khái niệm cơ bản - Beyond the Basics’’. Các tài liệu giáo dục bệnh
nhân ‘’Basics’’ được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở lớp 5 đến lớp 6 mức độ đọc và họ
trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà một bệnh nhân có thể có về một bệnh lý.
Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng qt
và những người thích tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các bài giáo dục cho bệnh nhân
“Beyond the Basics” dài hơn, nhiều hơn tinh vi và chi tiết hơn. Các bài này được viết
ở phần tập đọc lớp 10 đến lớp 12 và tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có thơng tin
chun sâu và cảm thấy thoải mái với một số biệt ngữ y tế.
Dưới đây là các bài báo giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tơi
khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn
cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân trên nhiều chủ đề khác nhau bằng
cách tìm kiếm trên "thơng tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

8.TĨM LƯỢC VÀ CÁC KIẾN NGHỊ
•

Liệu pháp phẫu thuật bảo tồn vú (Breast-conserving therapy hay BCT)
cho phép phụ nữ bị ung thư vú xâm lấn sớm có thể bảo tồn vịng 1 của họ mà
khơng ảnh hưởng đến kết quả điều trị ung thư. BCT thành công u cầu phẫu
thuật cắt bỏ hồn tồn khối u (khơng bao gồm dự hậu phẫu thuật), sau đó là

xạ trị liều vừa phải để loại bỏ các căn nguyên của bệnh cịn sót lại.

•

Lựa chọn bệnh nhân là rất quan trọng đối với sự thành công của BCT.
BCT nên được thực hiện trừ khi khơng có khả năng chi trả cho phẫu thuật
bảo tồn vú (BCS), hay còn được gọi là cắt bỏ khối u hoặc cắt bỏ một phần vú
(ví dụ, ung thư vú dạng viêm, đa giới hạn, vi vơi hóa ác tính lan tỏa, hoặc các
biểu hiện dương tính dai dẳng mặc dù đã nhiều lần phẫu thuật lại trước đó),
hoặc có chống chỉ định xạ trị bổ trợ (ví dụ, mang thai, đã từng chiếu xạ vú
trước đó, xơ cứng bì, hoặc hội chứng Sjưgren). Mối quan tâm về thẩm mỹ
không phảI là điều ảnh hưởng đến quyết định nhưng có thể ảnh hưởng đến sự
lựa chọn thủ thuật phù hợp (ví dụ: khối u lớn ở vú nhỏ, tình trạng bất đối
xứng của vú, hoặc xơ hóa sau chiếu xạ).

19


•

Hóa trị bổ trợ đã được chứng minh có thể làm tăng khả năng bệnh nhân có
thể được thực hiện phẫu thuật BCT. Trước khi bắt đầu hóa trị liệu bổ trợ, nên
đặt clips trên nền khối u để hướng dẫn thực hiện BCS. Sau khi hồn thành
hóa trị liệu bổ trợ, nên chụp lại hình ảnh vú để xác định bệnh nhân được ứng
cử thực hiện phẫu thuật BCT. Tất cả bệnh nhân nên được điều trị phẫu thuật
vú một cách dứt điểm, BCS hoặc thủ thuật cắt bỏ vú, kể cả những người có
đủ may mắn đạt được đáp ứng hoàn toàn sau phẫu thuật. (Xem phần Liệu
pháp bổ trợ trước BCT (Neoadjuvant therapy prior to BCT) ở trên và Quản lý
chất bổ trợ mới đối với ung thư vú dương tính với hormone mới được chẩn
đốn.

•

BCS liên quan đến việc cắt bỏ khối u nguyên phát (ie, tức là cắt bỏ khối
u) đến rìa âm và việc đánh giá các hạch bạch huyết ở nách (phổ biến nhất là
sinh thiết hạch bạch huyết).

•

Đối với bệnh nhân ung thư vú xâm lấn giai đoạn I hoặc II được điều trị
bằng BCS sau đó chiếu xạ tồn bộ vú, chúng tôi khuyến nghị "no ink on
tumor" làm giới hạn tiêu chuẩn (Grade 1B). Tuy nhiên, chúng tôi sử dụng
phương pháp tiếp cận cá nhân cho những bệnh nhân có giới hạn gần (ví dụ:
<1mm) vớI chỉ định tái phẫu thuật cắt bỏ khối u. (Xem phần Giới hạn cho
ung thư xâm lấn.

•

Đối với bệnh nhân bị ung thư biểu mô ống dẫn tại chỗ (Ductal carcinoma
in situ hay DCIS) được điều trị bằng BCS sau đó là chiếu xạ toàn bộ vú, giới
hạn âm cũng là điều cần thiết. Chúng tơi đề xuất giới hạn ≥2 mm thay vì giới
hạn âm nhỏ hơn (Grade 2C) bởi vì biên độ ≥2 mm bàn bạc về tính có lợi cho
sự tái phát tại chỗ của ung thư trên một giớ hạn hẹp hơn. Tuy nhiên, chúng
tôi sử dụng phương pháp tiếp cận cá nhân hóa cho những bệnh nhân có biên
độ gần nhưng âm (ví dụ: >0 or 1mm) liên quan đến việc tái phẫu thuật cắt bỏ.

•

Hầu hết phụ nữ nên được chiếu xạ toàn bộ vú để loại bỏ bất kỳ khối u nào
cịn sót lại sau khi phẫu thuật BCS. Làm như vậy làm giảm nguy cơ tái phát

và cải thiện tỷ lệ sống sót tổng thể và cụ thể đối với ung thư vú. Có những
trường hợp ngoại lệ (ví dụ, phụ nữ lớn tuổi có thụ thể dương tính với
estrogen), được thảo luận trong một chủ đề khác. (Xem Xạ trị bổ trợ cho phụ
nữ bị ung thư vú mới được chẩn đốn, chưa di căn.

•

Các thử nghiệm ngẫu nhiên trước đó cho thấy BCT và phẫu thuật cắt bỏ
vú (mastectomy) có kết quả sống sót sau điều trị tương đương nhau. Các
nghiên cứu quan sát sau đó gợi ý rằng BCT có thể tỉ lệ sống sót cao hơn một
chút so với phẫu thuật cắt bỏ vú, nhưng những nghiên cứu đó chỉ mang tính
20


quan sát khách quan và có thể có sai lệch lựa chọn biến cố. Do đó, ngày nay
người ta chấp nhận rộng rãi rằng BCT là "ít nhất" ngang bằng với phẫu thuật
cắt bỏ vú về khả năng sống sót sau khi phẫu thuật.
•

Trong khi các thử nghiệm trước đó báo cáo tỷ lệ tái phát cục bộ sau BCT
cao hơn so với sau phẫu thuật cắt bỏ vú, nó khơng dẫn đến tỷ lệ sống sót
đồng thời sẽ kém hơn. Kể từ đó, sự cải tiến trong kỹ thuật BCT đã làm giảm
tỷ lệ tái phát cục bộ xuống chỉ còn 2% trong 10 năm, tương đương với phẫu
thuật cắt bỏ vú.

•

Một mục tiêu chính khác của phẫu thuật BCT là bảo tồn một bộ ngực
chấp nhận được về mặt thẩm mỹ. Phẫu thuật và xạ trị, cả hai đều có thể ảnh
hưởng đến kết quả thẩm mỹ. Chú ý đến các kỹ thuật phẫu thuật, kỹ thuật nội

soi và tái tạo vú đều có thể góp phần tạo ra sự cân bằng tối ưu sau khi BCT.

21