DƯỢC lý lâm SÀNG TRONG sử DỤNG KHÁNG SINH điều TRỊ VIÊM PHỔI mắc PHẢI ở CỘNG ĐỒNG

Hướng dẫn thực hành:
DƯỢC LÝ LÂM SÀNG TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU
TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
Nguyễn Mai Hoa1, Nguyễn Thu Minh2, Bùi Thị Ngọc Thực2, Vũ Đình Hịa1, Nguyễn Hồng Anh1,2
1

( Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Trường Đại học Dược Hà Nội

;2

Đơn vị Dược lâm sàng - Thơng tin thuốc, Bệnh viện Bạch Mai)

Tóm Tắt:
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp dưới phổ biến, với nhiều loại kháng
sinh có thể được kê đơn để điều trị bệnh lý này. Tuy nhiên, dưới áp lực của tình trạng kháng thuốc và nguy cơ
gia tăng gặp tác dụng bất lợi, việc lựa chọn kháng sinh phù hợp và tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trở
thành thách thức không nhỏ với các nhà lâm sàng. Để lựa chọn kháng sinh phù hợp trong điều trị VPCĐ cần
cân nhắc đến tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn của từng loại kháng sinh, khả năng xâm nhập
của kháng sinh vào cơ quan đích, tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm PK/PD và dữ liệu về độ an toàn và
tương tác thuốc liên quan đến các kháng sinh này. Cuối cùng, trong điều kiện lâm sàng cho phép, cân nhắc
việc chuyển đổi kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang đường uống cho những bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều
trị nội trú ban đầu vừa đem lại lợi ích cho bệnh nhân và lợi ích kinh tế cho bệnh viện.

1. Lựa chọn kháng sinh dựa trên
phổ kháng khuẩn
Việc lựa chọn kháng sinh, trước hết, cần
dựa trên phân tích tác nhân gây bệnh kết
hợp với phổ kháng khuẩn của các loại
kháng sinh, từ đó, cho phép bác sĩ định
hướng phác đồ kháng sinh theo kinh
nghiệm. Do các tác nhân vi khuẩn gây ra

VPCĐ thường đồng mắc với virus và hiện
khơng có các test chẩn đốn nhanh và chính
xác bệnh có ngun nhân đơn độc do virus
hay không, nên bắt đầu phác đồ kháng sinh
theo kinh nghiệm sớm ngay khi nghi ngờ tác
nhân vi khuẩn hoặc vi khuẩn đồng mắc với
virus.
Các vi khuẩn gây bệnh VPCĐ thường gặp
bao gồm Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus
influenzae,
Moraxella
catarrhalis và các vi khuẩn nội bào. Trong

đó, thường gặp nhất là Streptococcus
pneumoniae. Tương ứng, ba nhóm kháng
sinh phổ biến trong điều trị VPCĐ bao gồm:
β-lactam, macrolid và fluoroquinolon (FQ).
Tình trạng đề kháng kháng sinh khiến hoạt
tính của kháng sinh β-lactam bị suy giảm
nhưng đây vẫn là nhóm kháng sinh thể hiện
hoạt tính mạnh với S. pneumoniae và phần
lớn các phác đồ VPCĐ theo kinh nghiệm
đều bao phủ vi khuẩn này. Khi nghi ngờ căn
nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào
bao
gồm
Mycoplasma
pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae và Legionella spp.,

có thể sử dụng kháng sinh macrolid (ví dụ:
azithromycin,
clarithromycin)
hoặc
doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh trên
các vi khuẩn khơng điển hình.
Phác đồ kháng sinh penicilin phổ hẹp trên
S.pneumoniae hoặc vi khuẩn nội bào khơng
phù hợp ở những bệnh nhân có bệnh lý mắc

Vietnam Fanpage of Respirology


kèm (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính,
đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác
tính) hoặc có các yếu tố nguy cơ kháng
thuốc. Ở những đối tượng này, H.influenzae
và M.catarrhalis (sinh enzym β-lactamase
phổ biến), trực khuẩn Gram âm và S.aureus
là các nguyên nhân thường gặp gây ra
VPCĐ, vì vậy, phác đồ điều trị VPCĐ theo
kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng
hơn. Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp
với chất ức chế β-lactamase (ví dụ:
amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam)
hoặc kháng sinh cephalosporin phổ rộng
(cepodoxim,
cefuroxim,
cefotaxim,
ceftriaxon) thường được khuyến cáo kết

hợp với kháng sinh macrolid/doxycyclin để
bao vây các tác nhân gây bệnh. Kháng sinh
FQ (levofloxacin, moxifloxacin) có ưu điểm
bao phủ được cả vi khuẩn điển hình lẫn
khơng điển hình, vi khuẩn Gram âm và
Gram dương. Do đó, phác đồ FQ đơn độc
hoặc phối hợp với β-lactam cũng có thể
được sử dụng nhưng cần cân nhắc đến
nguy cơ biến cố bất lợi nghiêm trọng liên
quan đến sử dụng các kháng sinh này.

cũng bao phủ đầy đủ được cả các nhân này
(1)
.

Ở những bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị
nội trú, ngoài các tác nhân gây bệnh thường
gặp, cịn có sự tham gia gây bệnh của các
chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, điển hình là
S.aureus
(MRSA)
và
Pseudomonas
aeruginosa. Trong trường hợp này, phác đồ
điều trị kinh nghiệm cần tăng cường bổ sung
kháng sinh hướng đến MRSA (vancomycin
hoặc linezolid) hoặc β-lactam chống trực
khuẩn
mủ
xanh

(ceftazidim,
piperacilin/tazobactam
hoặc
nhóm
carbapenem). Các vi khuẩn đa kháng thuốc
khác trong họ Enterobacteriaceae cũng có
thể gây ra VPCĐ nhưng ít gặp hơn và phác
đồ hướng đến Pseudomonas aeruginosa

Kháng sinh β-lactam thuộc nhóm phụ thuộc
thời gian, với đích PK/PD được gợi ý là
T>MIC cần đạt trên 40 - 70% (2). Ngưỡng
này tăng lên trong trường hợp các nhiễm
khuẩn nặng gây ra bởi vi khuẩn kháng
thuốc, thậm chí cần đạt đến 100% để đảm
bảo hiệu lực. Ở những bệnh nhân nặng,
việc kéo dài thời gian truyền hoặc truyền liên
tục các kháng sinh β-lactam như
piperacilin/tazobactam, carbapenem hoặc
ceftazidim làm tăng tối đa thời gian thuốc có
nồng độ phù hợp để phát huy hiệu quả diệt
khuẩn, từ đó, tăng hiệu quả điều trị đặc biệt
với các chủng vi khuẩn kém nhạy cảm (3).
Ngược lại, kháng sinh aminoglycosid thuộc
nhóm phụ thuộc nồng độ, với thời gian hậu

2. Lựa chọn và tối ưu hóa chế độ
liều dựa trên đặc điểm dược động
học/dược lực học
Cùng với lựa chọn loại kháng sinh, lựa chọn

liều lượng kháng sinh phù hợp cũng đóng
vai trị quan trọng trong điều trị các bệnh lý
nhiễm khuẩn, trong đó có VPCĐ. Đặc biệt, ở
bệnh nhân nặng, liều cao kháng sinh ban
đầu được sử dụng càng sớm càng tốt có thể
quyết định thành cơng điều trị. Gần đây, việc
tối ưu hóa chế độ liều kháng sinh dựa trên
đặc điểm dược động học/dược lực học
(PK/PD) góp phần tăng hiệu quả điều trị và
giảm nguy cơ kháng thuốc. Dựa vào các
đặc điểm PK/PD, các kháng sinh điều trị
VPCĐ được chia làm ba nhóm: Nhóm phụ
thuộc thời gian (thơng số PK/PD đặc trưng
là T>MIC), phụ thuộc nồng độ (thông số
PK/PD đặc trưng là Cpeak/MIC) và phụ
thuộc vào tổng lượng thuốc vào cơ thể
(thông số PK/PD đặc trưng là AUC/MIC).

Vietnam Fanpage of Respirology


kháng sinh kéo dài. Thơng số PK/PD đặc
trưng
của
nhóm
aminoglycosid
là
Cpeak/MIC với đích dự kiến là 8 - 10 và
chiến lược tối ưu hóa liều dùng được áp
dụng bằng cách sử dụng liều cao tối đa có

hiệu quả và chưa xuất hiện độc tính (2,4).
Các kháng sinh macrolid cũng có đặc điểm
PK/PD phụ thuộc thời gian nhưng lại có thời
gian hậu kháng sinh kéo dài nên thông số tối
ưu liên quan đến hiệu quả điều trị được đề
xuất là AUC/MIC (5). Kháng sinh FQ lại có
đặc điểm dược động học phụ thuộc nồng độ
nhưng nồng độ cao kháng sinh này lại dẫn
đến nguy cơ độc tính trên thần kinh, vì vậy,
thơng số PK/PD đặc trưng của nhóm FQ
cũng là AUC/MIC, với đích là 125 - 250 để
đạt hiệu lực tối đa (2,4).

Cần lưu ý, ở bệnh nhân nặng thường có
những biến đổi về mặt sinh lý bệnh như
thường gặp hiện tượng tăng tính thấm mao
mạch, tăng cung lượng tim và thay đổi nồng
độ protein huyết tương dẫn đến tác động
đáng kể lên thể tích phân bố (Vd) và độ
thanh thải (Clcr) của các kháng sinh, từ đó,
ảnh hưởng lên các thơng số PK/PD của
thuốc (3). Chế độ liều kháng sinh còn cần
được cân nhắc dựa trên chức năng thận
của bệnh nhân. Việc hiệu chỉnh liều đặc biệt
quan trọng với những kháng sinh có khoảng
điều trị hẹp và ở những bệnh nhân đang sử
đụng đồng thời các thuốc khác cùng gây
độc tính trên thận hoặc đang mắc kèm bệnh
lý thận. Thông tin chi tiết về liều dùng và
hiệu chỉnh liều của các kháng sinh này trong

trường hợp suy thận được trình bày trong
bảng 1 (6 -8).

Bảng 1. Liều thường dùng và hiệu chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận

STT

Tên thuốc

Đường
dùng

1

Erythromycin

Uống

2

Clarithromycin

Uống

3

Azithromycin

Uống

4

Ciprofloxacin

Uống

5

Ciprofloxacin

6
7

8

Liều thường
dùng

Liều theo độ thanh thải creatinin (Clcr)
>50 - 90

10 - 50

<10

250 - 500 mg/6h 250 - 500 mg/6h 250 - 500 mg/6h
50 - 70% liều
Hoặc 0,5 Hoặc 0,5 Hoặc 0,5 thường dùng, tối
1g/12h,
1g/12h,

1g/12h,
đa 2 g/ngày
tối đa 4 g/ngày
tối đa 4 g/ngày tối đa 4 g/ngày
500 mg/12h

500 mg/12h

500 mg/12-24h

500 mg/24h

250 - 500
mg/24h
500 - 750
mg/12h

250 - 500
mg/24h
500 - 750
mg/12h

250 - 500
mg/24h
250 - 500
mg/12h

250 - 500
mg/24h

Tiêm

400 mg/12h

400 mg/12h

400 mg/24h

400 mg/24h

Moxiflloxacin

Uống

400 mg/24h

400 mg/24h

400 mg/24h

400 mg/24h

Moxiflloxacin

Tiêm

400 mg/24h

400 mg/24h

400 mg/24h

400 mg/24h

750 mg/24h

>50
750 mg/24h

20 - 49
750 mg/48h

<20
750 mg x 1 liều
sau đó 500
mg/48h

Levofloxacin

Uống

Vietnam Fanpage of Respirology

500 mg/24h


250 - 500
mg/8 -2h

<20

750 mg x 1 liều,
sau đó 500
mg/48h
250 - 500
mg/24h

500 mg
(amoxicilin)/8h

250 - 500 mg
(amoxicilin)/12h

250 - 500 mg
(amoxicilin)/24h

200 mg/12h

200 mg/12h

200 mg/12h

200 mg/24h

Uống

0,75 - 1,5 g/8h

0,75 - 1,5 g/8h

0,75 - 1,5

g/8 -12h

0,75 - 1,5 g/24h

Cefuroxim

Tiêm

500 mg/8h

500 mg/8h

500 mg/12h

500 mg/24h

15

Cefotaxim

Tiêm

2 g/8h

2 g/8 - 12h

2 g/12 - 24h

2 g/24h

16

Ceftriaxon

Tiêm

17

Ampicillin –
Sulbactam

Tiêm

18

Piperacillin –
tazobactam

Tiêm

19

Piperacillin –
tazobactam

Tiêm

20

Cefepim

Tiêm

21

Ceftazidim

22

9

Levofloxacin

Tiêm

750 mg/24h

10

Amoxicillin

Uống

11

Amoxicillin acid
clavulanic

Uống

500
mg/125mg/8h

12

Cefpodoxim

Uống

13

Cefuroxim

14

>50
750 mg/24h

20 - 49
750 mg/48h

250 - 500 mg/8h 250 - 500 mg/8h

1 - 2 g/12-24h
3 g/6h

3 g/8-12h

3 g/24h

>40: 3,375 g/6h

20 - 40:
2,25 g/6h

<20: 2,25 g/8h

>40: 4,5 g/6h

20 - 40:
3,375 g/6h

2 g/8h

>60: 2 g/8 - 12h

30 - 60: 2 g/12h

Tiêm

2 g/8h

2 g/8 - 12h

2 g/12 - 24h

Imipenem

Tiêm

500 mg/6h

250 - 500
mg/6-8h

250 mg/8 - 12h

23

Ertapenem

Tiêm

1 g/24h

>50 - 90: 1g/24h

24

Meropenem

Tiêm

1 g/8h

>50 - 90: 1 g/8h

25

26

Amikacin

Gentamicin

Tiêm

Tiêm

3 g/6h

Không cần hiệu chỉnh liều

3,375 g/6h
(không phải
Pseudomonas)
4,5 g/6h
(Pseudomonas)

>80
15 mg/kg/24h

>80
5,1 mg/kg/24h

60 - 80:
12 mg/kg/24h
40 - 60
7,5 mg/kg/24h
60 - 80

4 mg/kg/24h
40 - 60
3,5 mg/kg/24h

<20
2,25 g/6h
11 - 29: 2 g/24h
<10: 1 g/24h
2 g/24 - 48h
125 - 250
mg/12h
<10: 500
mg/24h

<30: 500
mg/24h
25 - 50: 1 g/12h
10 - 25:
<10: 500mg/24h
500mg/12h
30 - 40
10 - 20
4 mg/kg/24h
4 mg/kg/48h
0 - 10
0 - 30
3 mg/kg/72 giờ
7,5 mg/kg/48h
(sau lọc máu)
30 - 40

10 - 20
2,5 mg/kg/24h
3 mg/kg/48h
0 - 10
20 - 30
2 mg/kg/72 giờ
4 mg/kg/48h
(sau lọc máu)

Vietnam Fanpage of Respirology


>80
5,1 mg/kg/24h

60 - 80
4 mg/kg/24h

30 - 40
2,5 mg/kg/24h

40 - 60
3,5 mg/kg/24h

20 - 30
4 mg/kg/48h

15 - 30
mg/kg/12h

15
mg/kg/24 - 96h

10 - 20
3 mg/kg/48h
0 - 10
2 mg/kg/72 giờ
(sau lọc máu)
7,5
mg/kg/48 - 72h

27

Tobramycin

Tiêm

28

Vancomycin

Tiêm

15 - 30 g/kg/12h

29

Linezolid

Tiêm

600 mg/12h

Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

30

Linezolid

Uống

600 mg/12h

Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

31

Doxycyclin

Uống

100 mg/12h

Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

32

Clindamycin

Tiêm

600 - 900 mg/8h

Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

3. Cân nhắc khả năng xâm nhập
vào cơ quan đích của kháng sinh
Kháng sinh có thể có hiệu lực chống lại vi
khuẩn in vitro nhưng lại không đến được vị
trí tác dụng nên ít hoặc khơng đem lại hiệu
quả trên lâm sàng. Vì vậy, khả năng thấm
của kháng sinh vào cơ quan đích cũng là
yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng
sinh mặc dù thông số này khơng dễ dàng
định lượng được trên bệnh nhân. Tính thấm
của kháng sinh phụ thuộc vào đặc điểm của
kháng sinh (ví dụ: tính tan trong lipid, kích
thước phân tử thuốc) và đặc điểm của mơ
đích (như hệ tưới máu tại mơ đích, có hoặc
khơng có tình trạng viêm) (4).
Trong VPCĐ, dịch lót biểu mơ phế nang
(ELF) là vị trí gây bệnh đối với tác nhân vi
khuẩn ngoại bào, còn đại thực bào phế nang
(AM) lại là đích đến của các vi khuẩn nội
bào. Nồng độ kháng sinh trong ELF và AM
đều có thể xác định bằng dịch rửa phế quản
phế nang thu được qua nội soi phế quản.
Mặc dù các nghiên cứu định lượng này

được tiến hành chủ yếu trên người tình

nguyện khỏe mạnh hoặc người thực hiện
nội soi phế quản nhưng nồng độ kháng sinh
trong ELF ở những đối tượng trên có xu
hướng tương tự ở bệnh nhân có nhiễm
trùng phổi (9). Nhìn chung, kháng sinh
macrolid, FQ và linezolid thường có tỷ lệ
nồng độ trong ELF so với trong huyết tương
>1. Ngược lại, kháng sinh β-lactam,
aminoglycosid và vancomycin thường có tỷ
lệ này <1. Chi tiết tỷ lệ nồng độ kháng sinh
trong ELF so với trong huyết tương được
trình bày trong bảng 2 (2).
Ở những bệnh nhân nặng, nghiên cứu đo
lường nồng độ kháng sinh trong ELF còn rất
hạn chế. Tuy nhiên, dựa vào khả năng thấm
tương đối của kháng sinh vào ELF kết hợp
với các đặc điểm lý hóa học (thân nước/thân
lipid), đặc điểm PK/PD có thể đề xuất được
chế độ liều tối ưu tương ứng với từng nhóm
kháng sinh cụ thể (hình 1) (9).

Vietnam Fanpage of Respirology


Bảng 2. Nồng độ trong huyết tương và trong ELF của một số kháng sinh

STT

1

Kháng sinh

Piperacilin/
tazobactam

2

Ceftazidim

3

Cefepim

4

5

Meropenem

Ertapenem

Chế độ liều

Tỷ lệ nồng độ
thuốc trong ELF:
nồng độ trong
huyết tương

Khả năng đạt
đích dược lực

học trong ELF

4,5 g mỗi 8h

0,57

Thấp

4,5 g (liều tải)
13,5 g/ngày (truyền liên tục)
4,5 g (liều tải)
18 g/ngày (truyền liên tục)
2 g (liều tải)
4 g/ngày (truyền liên tục)
2 g (liều tải)
4 g/ngày (truyền liên tục)

1,048

Thấp

1 g mỗi 8h x 4 liều

0,32 - 0,53

Thấp

2 g mỗi 8h x 4 liều

1 giờ: 0,1

3 giờ: 0,2

Thấp

1 g mỗi 24h

0,32 (0,28 - 0,46)*

Trung bình
(MIC ≤4 mg/L)

Azithromycin

750 mg/ngày x 5 liều (IV)

500 mg liều đơn (uống)
Levofloxacin
500 mg/ngày x 2 ngày (IV)
500 mg mỗi 12h x 2 ngày (IV)
8

0,218

0,49 - 0,80

500 mg/ngày x 5 liều

7

0,43

Trung bình
(MIC <8 mg/L)
Trung bình
(MIC <16 mg/L)
Thấp
(MIC >2 mg/L)
Thấp
(MIC >4 mg/L)

0,5 g mỗi 8h x 4 liều

500 mg (liều đầu), 250 mg x 4
liều (uống)
6

0,46

4 giờ: 6,4
8 giờ: 13,2
12 giờ: 12,6
24 giờ: 31,3
4 giờ: 4,6
12 giờ: 5,1
24 giờ: 20,4
4 giờ: 0,9
12 giờ: 0,5
1 giờ: 0,8 ± 0,4
4 giờ: 0,6 ± 0,5
8 giờ: 0,7 ± 0,3

12 giờ: 0,5 ± 0,6
24 giờ: 1,0 ± 0,9
1 giờ: 1,3 ± 3,1
24 giờ: 1,2 ± 3,6
1 giờ: 1,3 ± 4,6
12 giờ: 1,1 ± 4,0

Trung bình
(MIC <1 mg/L)

Cao
Trung bình
(MIC ≤1 mg/L)

Thấp

Trung bình
(MIC ≤1 mg/L)
Cao
(MIC >1 mg/L)

15 mg/kg (tối thiểu 5 ngày) (IV)

0,2

Thấp

30 mg/kg/ngày (IV)

0,0

Thấp

Vancomycin

Vietnam Fanpage of Respirology


9

10

Tobramycin

Gentamicin

1 g mỗi 12h x 9 liều (IV)

0,7 ± 0,7

Thấp
(MIC >1 mg/L)

7 - 10 mg/kg/ngày x 2 liều

0,1 ± 0,0

Thấp

1 giờ: 0,3 ± 0,1

2 giờ: 0,9 ± 0,1
4 giờ: 1,1 ± 0,3
6 giờ: 0,7 ± 0,2
1 giờ: 1,1 ± 0,3
12 giờ: 1,0 ± 0,3

240 mg/ngày x 1 liều

600 mỗi 12h x 2 ngày (IV)
11

Linezolid

600 mg (liều tải), 1200
mg/ngày (truyền liên tục) x 2
ngày

1,0 (0,8 - 1,1)

Thấp
Trung bình
(MIC <4 mg/L)
Trung bình
(MIC <4 mg/L)

Hình 1. Đề xuất chiến lược tối ưu hóa liều của kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tại phổi

4. Chú ý tương tác thuốc với các
kháng sinh

Bên cạnh các yếu tố cần cân nhắc để đảm
bảo hiệu quả điều trị, độ an toàn và tương

Vietnam Fanpage of Respirology


tác thuốc cũng là một khía cạnh nên được
xem xét cẩn thận trước khi kê đơn để giảm
thiểu nguy cơ cho bệnh nhân. Hai nhóm
kháng sinh được kê đơn phổ biến trong điều
trị VPCĐ là macrolid và FQ đều tiềm tàng
nguy cơ tương tác cao, bao gồm cả tương
tác dược động học và dược lực học. Bên
cạnh đó, linezolid là một chất ức chế

monoaminoxidase (MAO) yếu cũng có khả
năng cao gặp tương tác khi kết hợp với các
thuốc tác động lên hệ serotonergic dẫn đến
hậu quả xuất hiện hội chứng serotonin. Chi
tiết các cặp tương tác thuốc đáng lưu ý liên
quan đến kháng sinh điều trị VPCĐ được
trình bày trong bảng 3 (8), (10).

Bảng 3. Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý của các kháng sinh

STT

Cặp thuốc tương tác

Hậu quả

Tăng nguy cơ độc
tính của xanthin
(đánh trống ngực,
nhịp tim nhanh,
buồn nôn, run, co
giật).

1

Ciprofloxacin

Xanthin
(aminophylin,
theophylin)

2

Ciprofloxacin

Warfarin

Tăng nguy cơ xuất
huyết

Moxifloxacin

Amisulprid,
amitriptylin,
clorpromazin,

hydroxyzin,
amiodaron

Tăng nguy cơ kéo
dài khoảng QT

3

4

5

Fluoroquinolon

Clarithromycin

Antacid, kẽm,
sắt, sucralfat

Giảm hiệu quả của
kháng sinh.

Digoxin

Tăng nguy cơ độc
tính của digoxin
(buồn nơn, nơn, loạn
nhịp tim).

Xử trí

Nên tránh phối hợp.
Nếu phối hợp: giảm liều theophylin
xuống còn 1/2 - 2/3 liều thơng
thường. Theo dõi nguy cơ độc tính
của xanthin.
Thận trọng với norfloxacin,
ofloxacin.
Nếu phải dùng kháng sinh
quinolon: cần nhắc dùng
levofloxacin, moxifloxacin (tương
tác ít có ý nghĩa lâm sàng).
Theo dõi chặt chẽ INR để điều
chỉnh liều warfarin phù hợp.

Chống chỉ định phối hợp.

Nên tránh phối hợp.
Nếu phối hợp: sử dụng
fluoroquinolon trước 1 - 2 giờ hoặc
tối thiểu 4 giờ sau khi dùng các chế
phẩm chứa kẽm, sắt hoặc antacid.
Theo dõi các dấu hiệu giảm hiệu
quả điều trị của kháng sinh.
Nên tránh phối hợp.
Thay clarithromycin bằng
azithromycin.
Nếu phối hợp: nên giảm liều
digoxin. Theo dõi nguy cơ độc tính
của digoxin.
Thận trọng với erythromycin.

Vietnam Fanpage of Respirology


6

7

8

9

10

11

Clarithromycin

Clarithromycin

Erythromycin

Macrolid
(erythromycin,
clarithromycin)

Ticagrelor

Tăng nguy cơ xuất
huyết.

Salmeterol

Tăng nguy cơ biến
cố tim mạch (đánh
trống ngực, tăng
nhịp tim,…)

Xanthin
(aminophylin,
theophylin)

Tăng nguy cơ độc
tính của xanthin
(đánh trống ngực,
nhịp tim nhanh,
buồn nơn, run, co
giật).

Alcaloid cựa lõa
mạch

Tăng nguy cơ độc
tính của alcaloid
cựa lõa mạch (nôn,
buồn nôn, hoại tử
đầu chi, thiếu máu
cục bộ do co thắt
mạch,…)

Macrolid
(erythromycin,
clarithromycin)

Carbamazepin

Tăng nguy cơ độc
tính của
carbamazepin
(chóng mặt, nhìn
đơi, mất điều hịa
vận động, rối loạn
tâm thần).

Macrolid
(erythromycin,
clarithromycin)

Chẹn kênh
canxi
(nimodipin,
nifedipin,
lercanidipin,
felodipin,
diltiazem)

Tăng tác dụng hạ
huyết áp.

Chống chỉ định phối hợp.

Nếu phối hợp, cân nhắc dùng
macrolid khác (azithromycin,
erythromycin) (tương tác khơng có
ý nghĩa lâm sàng).
Chống chỉ định phối hợp.
Nếu phối hợp: cân nhắc dùng
macrolid khác (azithromycin,
erythromycin) (tương tác khơng có
ý nghĩa lâm sàng).
Giảm 25% liều theophylin khi bắt
đầu sử dụng erythromycin. Theo
dõi nguy cơ độc tính của xanthin.
Thận trọng với clarithromycin.
Nếu phải dùng kháng sinh
macrolid: cân nhắc dùng
azithromycin (tương tác ít có ý
nghĩa lâm sàng).

Chống chỉ định phối hợp.
Thay erythromycin, clarithromycin
bằng azithromycin.

Nên tránh phối hợp.
Thay erythromycin, clarithromycin
bằng azithromycin.
Nếu phối hợp: giảm liều
carbamazepin xuống còn 1/2 - 2/3
liều thông thường và hiệu chỉnh
liều theo đáp ứng lâm sàng.
Theo dõi nguy cơ độc tính của

carbamazepin.
Lecarnidipin – erythromycin,
clarithromycin: Chống chỉ định phối
hợp.
Các cặp tương tác còn lại: nên
tránh phối hợp. Nếu phối hợp: nên
giảm liều các thuốc chẹn kênh
canxi và hiệu chỉnh liều theo đáp
ứng lâm sàng.
Thận trọng với các thuốc chẹn
kênh canxi khác (amlodipin,
lacidipin).

Vietnam Fanpage of Respirology


12

13

14

15

16

17

Macrolid
(erythromycin,

clarithromycin)

Macrolid
(erythromycin,
clarithromycin)

Macrolid
(erythromycin,
clarithromycin)
Cyclin
(doxycyclin,
tetracyclin)

Carbapenem

Linezolid

Tăng nguy cơ độc
tính của colchicin
(tiêu chảy, nơn, đau
bụng, sốt, xuất
huyết, giảm tồn thể
huyết cầu, các dấu
hiệu độc tính trên cơ
như đau cơ, mỏi cơ
hoặc yếu cơ, nước
tiểu sẫm màu, dị
cảm, trường hợp
nặng có thể gây suy
đa tạng và tử vong).

Ở bệnh nhân suy gan hoặc suy
thận: Chống chỉ định phối hợp.
Ở bệnh nhân chức năng gan, thận
bình thường: nên tránh phối hợp.
Nếu phối hợp: giảm liều colchicin.
Dùng liều tiếp theo của colchicin
sau 3 ngày. Theo dõi nguy cơ độc
tính của colchicin.
Thận trọng với azithromycin.

Statin
(atorvastatin,
simvastatin)

Tăng nguy cơ bệnh
cơ hoặc tiêu cơ vân
cấp (đau cơ, mỏi
cơ, yếu cơ).

Erythromycin, clarithromycin simvastatin: Chống chỉ định phối
hợp.
Erythromycin, clarithromycin atorvastatin: nên tránh phối hợp.
Nếu phối hợp: liều atorvastatin
không vượt quá 20 mg/ngày. Theo
dõi nguy cơ bệnh cơ hoặc tiêu cơ
vân cấp.
Thay atorvastatin, simvastatin bằng
fluvastatin, rosuvastatin hoặc thay
erythromycin, clarithromycin bằng

azithromycin.

Ivabradin

Tăng nguy cơ chậm
nhịp tim.

Chống chỉ định phối hợp.

Retinoid
(isotretinoin,
tretinoin)

Tăng nguy cơ tăng
áp nội sọ lành tính.

Chống chỉ định phối hợp.

Acid
valproid/natri
valproat

Giảm nồng độ
valproat, mất tác
dụng chống co giật

Tránh phối hợp.
Nếu phối hợp, theo dõi nồng độ
valproat khi bắt đầu dùng
carbapenem. Tăng liều valproat khi

phối hợp hai thuốc và giảm liều
valproat khi ngừng carbapenem.

Amitriptylin

Tăng nguy cơ hội
chứng serotonin (sốt
cao, rối loạn nhận
thức, tăng phản xạ,
mất phối hợp, rung
giật cơ, cứng cơ, co
giật, nhịp tim nhanh,

Chống chỉ định phối hợp.

Colchicin

Vietnam Fanpage of Respirology


18

tăng huyết áp, tăng
thân nhiệt, vã mồ
hôi, ảo giác, thao
cuồng,…).
Tăng nguy cơ hội
chứng serotonin

Chống chỉ định phối hợp.

Linezolid

Mirtazapin

19

Linezolid

SSRIs - Các
thuốc ức chế tái
hấp thu chọn lọc
serotonin

Tăng nguy cơ hội
chứng serotonin

Chống chỉ định phối hợp.

20

Linezolid

Sumatriptan

Tăng nguy cơ hội
chứng serotonin

Chống chỉ định phối hợp.

5. Chuyển đổi kháng sinh đường
tĩnh mạch sang đường uống khi
điều kiện lâm sàng cho phép
Bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị nội trú
thường được bắt đầu điều trị bằng phác đồ
kháng sinh đường tĩnh mạch (IV) nhưng sau
đó có thể chuyển đổi sang các kháng sinh
đường uống tương đương sau khi có cải
thiện về mặt lâm sàng hoặc giảm sốt
(thường trong vịng 72 giờ). Các ưu điểm
chính của việc chuyển đổi đường IV sang
đường uống bao gồm giảm chi phí điều trị,
giảm thời gian nằm viện, giảm thiểu nguy cơ
nhiễm trùng liên quan đến việc sử dụng
thuốc qua đường tĩnh mạch và dễ sử dụng
hơn cho bệnh nhân. Để chuyển đổi kháng
sinh từ đường IV sang đường uống, kháng
sinh cần có cả dạng tiêm truyền và uống
phù hợp cho chuyển đường dùng.

nhóm tương ứng với các nguyên tắc chuyển
đổi riêng. Hướng dẫn chi tiết về liều dùng
của kháng sinh khi chuyển đổi đường
tiêm/đường uống được trình bày trong bảng
4. Trong đó, đối với kháng sinh thuộc nhóm
1, 2, có thể chuyển đổi sang đường uống
với các nhiễm khuẩn khơng đe dọa tính
mạng, bệnh nhân có huyết động ổn định và
khơng có vấn đề về hấp thu, có thể sử dụng
trong chuyển tiếp đường tiêm/đường uống

nếu đáp ứng điều kiện lâm sàng. Cịn đối
với kháng sinh thuộc nhóm 3, 4, có thể
chuyển tiếp đường tiêm/đường uống theo
nguyên tắc: Hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn
đạt được nhờ kết hợp tác dụng kháng sinh
với cơ chế đề kháng của hệ miễn dịch.
Nhiễm khuẩn cơ bản đã được giải quyết
bằng kháng sinh đường tiêm ban đầu nên
nồng độ kháng sinh nhóm 3 và 4 trong huyết
thanh dù thấp nhưng cũng có thể đạt được
hiệu quả (bảng 4) (11).

Tùy theo đặc điểm dược động học, các
kháng sinh chuyển đổi đường IV sang
đường uống có thể được chia thành bốn

Vietnam Fanpage of Respirology


Bảng 4. Hướng dẫn chuyển đổi đường tiêm/đường uống với một số kháng sinh.

Tổng liều hàng ngày (đường uống)
Nhóm kháng sinh

(1) Sinh khả dụng đường uống cao
và liều uống tương tự liều IV
Levofloxacin
Linezolid
(2) Sinh khả dụng đường uống
thấp hơn nhưng có thể bù trù bằng

tăng liều đường uống
Ciprofloxacin
(3) Sinh khả dụng dụng đường
uống cao và liều dùng đường uống
thấp hơn liều IV
Clindamycin
Ampicilin (IV) và amoxicilin (uống)
Cefazolin (IV)
(4) Sinh khả dụng đường uống
thấp hơn và liều dùng đường uống
thấp hơn liều IV
Penicilin
Cefuroxim
Cloxacilin

Tổng liều hàng
ngày (đường
IV)

Liều sử dụng

Dự kiến liều thuốc
xâm nhập vào
tuần hoàn toàn
thân

0,75 g
1,2 g

0,75 g

1,2 g

0,75 g
1,2 g

0,8 g

1g

0,75 g

2,7 g
12 g
6g

1,8 g
1,5 g
4g

1,6 g
1,2 g
3,6 g

24 MU
4,5 g
12g

6,4 MU
1g
2g

4,2 MU
0,45 g
1g

Câu hỏi thu hoạch:
Câu 1. Khái niệm sử dụng kiến thức
dược lý trong điều trị kháng sinh được
hiểu là (chọn một câu SAI trong những
câu sau):
1. Chọn được kháng sinh hướng tới các tác
nhân gây bệnh.
2. Tối ưu hóa được hiệu quả kháng sinh
bằng phân tích dược động (PK), dược lực
(PD) trong sử dụng kháng sinh.

3. Biết cách chọn kháng sinh theo hướng
phổ rộng nhất có thể bao vây được hết các
tác nhân gây bệnh.
4. Lựa chọn hợp lý, hiệu quả đường dùng
kháng sinh.
Câu 2. Các kỹ năng cần thiết trong sử
dụng PK/PD khi chỉ định kháng sinh điều
trị Viêm phổi cộng đồng (chọn một câu
SAI trong những câu sau đây):
1. Cần điều trị kháng sinh phổ hẹp cho tất cả
các trường hợp điều trị kinh nghiệm.

Vietnam Fanpage of Respirology

2. T/MIC là thông số cần quan tâm khi điều
trị bằng beta-lactam cho phế cầu (S.
pneumoniae) kháng thuốc. Tỷ lệ này nên là
≥40%.
3. Các kháng sinh: Fluoroquinolone,
macrolide, linezolid có khả năng xâm nhập
tốt vào lớp dịch lót biểu mơ phế quản (ELF)
nên có thể giữ nguyên liều khi muốn đạt
hiệu quả kháng sinh tối đa.
4. Khi chuyển kháng sinh từ đường tiêm
sang đường uống, cần lưu ý tăng liều nếu
sinh khả dụng đường uống thấp hơn đường
tiêm (thí dụ: penicillin, cefuroxime, cloxacin).

___________________________________
Tài liệu tham khảo
1. Metlay, J.P., et al. Diagnosis and Treatment of
Adults with Community-acquired Pneumonia. An
Official Clinical Practice Guideline of the
American Thoracic Society and Infectious
Diseases Society of America. Am J Respir Crit
Care Med 2019;200(7):e45-e67.
2. 2. Janattul-Ain, J. and A.-A. Mohd-Hafiz, Defining
Antibiotic Dosing in Lung Infections. Clin Pulm
Med 2013.20:121-128.

strategies of antibiotics in the critically ill patient. J
Intensive Care Soc 2015.16(2):147-153.
4. 4. Burke, A.C. Antibiotic Essentials 2017. 15th

ed. New York, USA: JP Medical Ltd,2017.
5. 5. Calbo, E. and J. Garau. Application of
pharmacokinetics and pharmacodynamics to
antimicrobial therapy of community-acquired
respiratory
tract
infections.
Respiration
2005.72(6):561-71.
6. 6. Michael S. The Sanford Guide to Antimicrobial
Therapy 2017. 47th ed. USA:Antimicrobial
Therapy Incorporated,2017.
7. 7. Caroline, A. and D. Aileen. The Renal Drug
Handbook: The Ultimate Prescribing Guide for
Renal Practitioners. 5th ed. London, UK: CRC
Press,2018.
8. 8.
Datapharm.
Available
/>
from:

9. 9. Rodvold, K.A., W.W. Hope, and S.E. Boyd.
Considerations for effect site pharmacokinetics to
estimate drug exposure: concentrations of
antibiotics in the lung. Curr Opin Pharmacol
2017.36:114-123.
10. 10.
IBM,
C.;

Available
/>
from:

11. 11. Beique, L. and R. Zvonar. Addressing
Concerns about Changing the Route of
Antimicrobial Administration from Intravenous to
Oral in Adult Inpatients. Can J Hosp Pharm
2015.68(4):318-26.

3. 3. Shah, S., G. Barton, and A. Fischer,
Pharmacokinetic considerations and dosing

Vietnam Fanpage of Respirology