ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG pdf

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
CỘNG ĐỒNG

I-NHẮC LẠI VỀ LÂM SÀNG:
1-Tác nhân gây bệnh:
Việc xác định tác nhân gây bệnh có khó khăn và kết quả cũng thay đổi tùy
thuộc vào phương pháp, vùng địa lý và mức độ nặng của bệnh. 30 – 50% không
tìm thấy tác nhân gây bệnh. Tuy vậy, hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy S.
pneumoniae là tác nhân thường gặp nhất (20 -75%).
 Các tác nhân gây viêm phổi không điển hình thường gặp là M. pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae và Legionella spp. Virus gồm influenza A và B
cũng thường gặp.
 Haemophilus influenza và Moraxella catarrhalis thường kết hợp với đợt
kịch phát COPD và nhiễm S.aureus thường xẩy ra sau cúm.
 Virus hợp bào hô hấp thường gặp ở trẻ < 2 tuổi.
 Nghiện rượu, đái tháo đường, suy tim thường bị nhiễm bởi các tác nhân
Staphylococcus, yếm khí và vi khuẩn gram âm.
2-Các yếu tố nguy cơ:
 Tuổi: > 65 hay < 5 tuổi.
 Bệnh đái tháo đường.
 Bệnh mạn tính (bệnh thận, phổi).
 Nghiện rượu.
 Nguy cơ hít (như động kinh).
 Mới nhiễm siêu vi.
 Suy dinh dưỡng.
 Suy giảm miễn dịch.
 Thông khí cơ học.
 Sau phẫu thuật.
3-Chẩn đoán:
Chẩn đoán dựa trên lâm sàng + Xquang phổi. Bệnh sử và khám thực thể
không đủ chính xác để chẩn đoán viêm phổi. Mặt khác, các tác nhân không điển

hình thường không cho bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng.
Mục đích chẩn đoán:
 Xác định viêm phổi.
 Đánh giá mức độ nặng.
 Xác định các biến chứng.
4-Đánh giá độ nặng:
a-Các bệnh nhân có các dấu hiệu sau thường tăng nguy cơ tử vong, nên cần điều
trị và theo dõi tại khoa ICU:
 Lâm sàng:
 Tuổi > 60.
 Tần số hô hấp> 30 lần/ phút.
 Huyết áp tâm trương < 60mmHg.
 Rung nhĩ mới xuất hiện.
 Lú lẫn.
 Tổn thương nhiều thùy.
 Có các bệnh cơ bản nặng đi kèm.
 Cận lâm sàng:
 Ure: >7mmol/L.
 Albumin<35g/L.
 PaO2< 60mmHg.
 Giảm bạch cầu < 4 x10
9
/L.
 Nhiễm trùng huyết.
b-CURB-65:
 C: lú lẫn.
 U: uré> 7mmol/L.
 R: tần số hô hấp > 30 lần/ phút.
 B: huyết áp tâm thu <90mmHg hay huyết áp tâm trương < 60mmHg.
 65: >65 tuổi.

c-PSI – Pneumonia Severity Index:
Dựa trên 20 biến số chia thành 5 nhóm nguy cơ.

II-ĐIỀU TRỊ:
A-Điều trị nâng đỡ:
1. Thở oxy để duy trì SaO2 > 90%.
2. Điều chỉnh các rối loạn nước – điện giải, nếu cần dùng vận mạch để giữ
huyết áp trung bình > 65mmHg và thể tích nước tiểu 0,5 – 1ml/kg/phút.
3. Thông khí hỗ trợ : không xâm lấn hay thông khí cơ học.
Các chỉ định thông khí cơ học:
 Giảm oxy máu dai dẳng dù đã cho thở oxy tối đa.
 Tăng dần PaCO2 .
 Nhiễm toan máu nặng pH < 7,2.
 Sốc.
 Rối loạn tri giác.
B-Chọn lựa Kháng sinh bước đầu:
Tùy thuộc vào nhận định lâm sàng vì chưa có kết quả vi trùng học. Kháng
sinh nên dùng bắt đầu không quá 4 giờ sau khi đã chẩn đoán viêm phổi. Các kháng
sinh có thể chọn lựa bước đầu (ATS, BTS) là:
1-Bệnh nhân điều trị ngoại trú:
 Đơn trị liệu với: amoxicillin 0,5 – 1g x 3 lần/ ngày hay dùng một thuốc
nhóm macrolide (clarithromycin 0,5g x 2 lần/ ngày).
 Các bệnh nhân có nguy cơ nhiễm S. pneumoniae kháng thuốc (mới dùng
kháng sinh gần đây, có các bệnh đi kèm, nghiện rượu hay giảm miễn dịch):
nên dùng 1 thuốc nhóm beta-lactam phối hợp với 1 thuốc nhóm macrolide
hoặc đơn trị liệu với một thuốc nhóm fluoroquinolone (levofloxacin,
moxifloxacin).
2-Bệnh nhân nhập viện:
Điều trị kháng sinh phải phủ cả S.pneumoniae và các tác nhân không điển

hình.
 Nếu bệnh không nặng: phối hợp ampicillin với 1 macrolide (uống hay IV).
 Trường hợp bệnh nặng: BTS khuyên dùng thuốc co-amoxiclav hay một
cephalosporin thế hệ 2 hay 3 (như cefuroxim) phối hợp với macrolide (như
clarithromycin). Theo ATS: dùng một beta lactam (như ceftriaxone) phối
hợp với macrolide (như clarithromycin) hay một thuốc nhóm
fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin).
C-Chọn lựa kháng sinh khi biết tác nhân gây bệnh:
Tác nhân Chọn lựa Thay thế
S. pneumoniae Amoxicillin hay benzylpenicillin Macrolide,
cephalosporin
Chlamydia
pneumoniae
Clarithromycin. Fluoroquinolone.
Mycoplasma
pneumoniae
Erythromycin. Tetracycline.
Haemophilus
influenzae
Co-amoxiclav Cephalosporin,
fluoroquinolone.
Legionella spp. Clarithromycin. Fluoroquinolone.
Chlamydia psittaci Tetracycline. Macrolide.
S.aureus Flucloxacillin. Teicoplanin, linezolid
S.aureus kháng
methicillin
Vancomycin. Teicoplanin, linezolid
Pseudomonas
aeruginosa
Ceftazidime +aminoglycoside Ciprofloxacin,

piperacillin/tazobactam,
carbapenem.

D-Theo dõi đáp ứng điều trị:
 Lâm sàng: ho, thân nhiệt, tần số hô hấp, SpO2.
 Cận lâm sàng: Huyết đồ.
 Xquang phổi: bất thường có thể kéo dài vài tuần dù lâm sàng ổn định. Có
thể chụp lại và phối hợp với CT ngực nếu lâm sàng không đáp ứng điều trị
hay nghi có biến chứng.
Tri giác, các dấu hiệu sinh tồn, SpO2 cần đánh giá sau 24 – 72 giờ điều trị kháng
sinh. Nếu sau 72 giờ không đáp ứng điều trị cần hỏi lại bệnh sử, khám thực thể,
chụp lại Xquang ngực, xét nghiệm đàm, xem lại các xét nghiệm khác, tìm các biến
chứng, khả năng kháng kháng sinh hay bị nhiễm lao, siêu vi, ký sinh trùng hay
nấm.
Các nguyên nhân thất bại điều trị:
 Chẩn đoán sai.
 Có các bệnh đi kèm gây phức tạp bệnh cảnh lâm sàng: suy tim sung huyết,
viêm mạch máu, nhồi máu cơ tim.
 Vi khuẩn kháng kháng sinh hay nhiễm vi khuẩn mà kháng sinh đáng dùng
không phủ được.
 Do dùng thuốc: không đủ liều, tác dụng phụ của thuốc, giao thoa thuốc với
các thuốc khác, kém hấp thu thuốc.
 Giảm sức đề kháng tại chỗ hay toàn thân: hít sặc, tắc nghẽn lòng phế quản
do u hay dị vật, giãn phế quản, do dùng thuốc ức chế miễn dịch, mắc bệnh
suy giảm miễn dịch.
 Biến chứng tại chỗ hay xa của nhiễm trùng: viêm mủ màng phổi, tràn dịch
màng phổi cận viêm phổi, áp xe phổi, viêm nội tâm mạc.
 Bội nhiễm.
 Bệnh nhân lớn tuổi: có thể có đáp ứng chậm.
 Các bệnh đi kèm trở nên không ổn định.

 Nhiễm trùng thêm tại bệnh viện.
Các chỉ định chuyển kháng sinh qua đường uống:
 Hết số ít nhất 24 giờ.
 Bớt ho và hết khó thở.
 Cải thiện số lượng bạch cầu máu, không bị nhiễm trùng huyết.
 Không do các tác nhân có độc lực/ đề kháng cao như Legionella, S.auréus
hay trực trùng Gram âm đường ruột.
 Không có các bệnh đi kèm không ổn định như nhồi máu cơ tim, Block AV
hoàn toàn, rung nhĩ mới, nhịp nhanh trên thất…
 Không có rối loạn chức năng các cơ quan như hạ huyết áp, rối loạn tri giác,
BUN/creatinin >10:1, giảm oxy máu và nhiễm toan chuyển hóa.
 Bệnh nhân không bị mất nước, có khả năng ăn uống và uống thuốc qua
đường miệng.
E-Thời gian điều trị:
Nếu không có các bệnh đi kèm không ổn định hay các biến chứng đe dọa
sinh mạng thì bệnh nhân có thể xuất viện khi lâm sàng ổn định và kháng sinh
chuyển qua đường uống.
Cần chụp lại Xquang ngực sau 4 – 6 tuần sau xuất viện để xác định viêm
phổi đã ổn định và loại trừ khả năng có bệnh ác tính đi kèm viêm phổi nhất là bệnh
nhân lớn tuổi có hút thuốc lá.
Tiêu chuẩn xuất viện:
Trong vòng 24 giờ trước khi xuất viện, bệnh nhân phải có các đặc điểm sau (trừ
khi các dấu hiệu này do tình trạng cơ bản của bệnh nhân)
 Hết sốt (36 – 37,5oC).
 Mạch < 100 lần/ phút.
 Tần số hô hấp 16 – 24 lần/ phút.
 Huyết áp tâm thu > 90mmHg.
 Độ bão hòa oxy >90%.
 Có thể ăn uống được qua đường miệng.