CÁC ƯU TIÊN VỀ CHÍNH SÁCH THUỐC Ở CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT TRIỂN: KẾT QUẢ MỘT CUỘC ĐIỀU TRA DELPHI pdf

TRÌNH BÀY 1
CÁC ƯU TIÊN VỀ CHÍNH SÁCH THUỐC Ở CÁC NƯỚC ĐANG
PHÁT TRIỂN: KẾT QUẢ MỘT CUỘC ĐIỀU TRA DELPHI
J.D.Rainhorn, P.Brudon – Jakobowucz
2
M.R. Reich
3

Bài báo này mô tả việc sử dụng phương pháp Delphi như một cách tiếp cận
hệ thống và logic để thiết lập sự nhất trí trong các chuyên gia quốc tế về các ưu tiên
quan trọng trong chính sách quốc gia về thuốc ở các nước đang phát triển. Điều tra
Delphi tỏ ra có độ tin cậy cao do tỷ lệ trả lời cao, chất lượng người trả lời và tiêu
chuẩn nhất trí cao. Ngoài việc tạo được sự
nhất trí về những vấn đề và yếu tố then
chốt cho các can thiệp ưu tiên. Nghiên cứu này đã xác định ra 6 yếu tố có thể tạo
thành một hệ thống cơ bản để thiết kế chính sách thuốc ở các nước đang phát triển.
Những kết luận của cuộc nghiên cứu có hàm ý quan trọng đối với những người ra
quyết định ở các cơ quan phát triển quốc tế và Chính ph
ủ.
GIỚI THIỆU
Vào những năm 1970, việc thiếu thốn các loại thuốc cơ bản với giá cả mà người
nghèo có thể mua được trở thành mối quan tâm lớn đối với các quan chức y tế ở
các quốc gia mới độc lập trong hệ thống các nước đang phát triển. Để đáp ứng vấn
đề này, năm 1975 Đại hội đồng y tế thế giới đã thông qua một nghị
quyết (WHA
28.66) nhấn mạnh: “Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) phải phát triển những biện
pháp nhờ đó TCYTTG có thể hỗ trợ trực tiếp nhiều hơn cho các quốc gia thành
viên trong việc hướng dẫn lựa chọn và cung ứng các loại thuốc thiết yếu với giá cả
hợp lý nhằm đáp ứng có chất lượng các nhu cầu quốc gia của họ”. Năm 1977
TCYTTG đã cho xuất bả
n danh mục mẫu đầu tiên các thuốc thiết yếu

(1)
Dựa trên
một Nghị quyết khác của Đại hội đồng Y tế thế giới vào năm 1979 (WHA 32.41),
năm 1981 TCYTTG đã xây dựng chương trình hành động về các thuốc và vacxin
thiết yếu để phát triển một chiến lược bao gồm tất cả các khía cạnh của chính sách
thuốc quốc gia.
Vào những năm 1980, rất nhiều quốc gia đã chấp nhận các danh mục thuốc thiết
yếu với sự giúp
đỡ từ các cơ quan phát triển, các tổ chức Phi chính phủ (NGOs) và
đã triển khai các chương trình hoạt động. Một số quốc gia trong đó có Bangladesh
(2), Philipines (3), Nigeria (4) đã phát triển các chính sách quốc gia và đã tiến hành
những thay đổi quan trọng trong ngành.

1
TRÌNH BÀY 1
Tuy nhiên, mặc dù có những cố gắng này, nhiều vấn đề nghiêm trọng vẫn tồn tại ở
các nước đang phát triển một phần là do các chính sách thuốc chỉ nhằm vào mục
đích trước mắt, không có hiệu quả và mâu thuẫn nhau. Theo TCYTTG, năm 1988
có hơn 1,3 tỷ người tiếp cận ít hoặc tiếp cận không thường xuyên với các thuốc
thiết yếu nhất (5).
Ở mức độ quốc tế, ngành công nghiệp Dượ
c và nhiều Chính phủ các nước phát
triển tuyên bố phản khánh mạnh mẽ đối với những cố gắng của TCYTTG nhằm
đẩy mạnh các chính sách thuốc thiết yếu. Ở mức độ quốc gia, các xung đột đã nổi
lên do việt thiết kế chính sách thuốc và do những vấn đề như vai trò của khối tư
nhân và sự ưu tiên cho sản xuất địa phương. Các mâu thuẫn cũng xuất hiện ở
các
cơ quan phát triển quốc tế về việc đặt ưu tiên can thiệp hàng đầu vào đâu trong
ngành dược và những chiến lược nào là chi phí – hiệu quả (6).
Nhiều cố gắng để giải quyết các cuộc tranh cãi này chỉ đạt được kết quả hạn chế.

Hội nghị các chuyên gia về sử dụng thuốc hợp lý họp Nairobi năm 1985 là một nỗ
lực hòa hợp của TCYTTG nhằm mở ra sự
thỏa thuận về cái gì sẽ phải được làm
(7). Từ đó, những ý kiến mâu thuẫn vẫn tồn tại dai dẳng về các ưu tiên hành động,
phản ánh những quan điểm và quyền lợi không dung hòa của những tác giả khác
nhau (8). Vì vậy, cần thiết phải có một cách tiếp cận mới để giúp xây dựng chính
sách thuốc, nó sẽ đáp ứng được với những thách thức của thập kỷ t
ới. Bài báo này
sẽ trình bày việc áp dụng kỹ thuật Delphi như là một phương pháp tiếp cận hệ
thống và logic để tạo ra sự nhất trí trong các chuyên gia quốc tế về những ưu tiên
cho các can thiệp vào chính sách thuốc quốc gia.
PHƯƠNG PHÁP
Kỹ thuật Delphi là một phương pháp để giao tiếp theo cấu trúc trong một quá trình
cho phép một nhóm cá nhân xử lý một vấn đề phức tạp và đạt được sự nhất trí (9).
Quá trình này bao gồm việc s
ử dụng một loạt bộ câu hỏi do một giám sát viên thiết
kế và tiếp theo đó được gửi đi bằng thư vài lần (vòng) tới một nhóm chuyên gia trả
lời là những người được dấu tên (10). Sau mỗi lượt, các kết quả được tóm tắtvà
đánh giá bởi nhóm giám sát và được sử dụng để xây dựng một bộ câu hỏi cho lần
tiếp theo. Sau đó một văn bản đánh giá và bộ câu h
ỏi mới sẽ được gửi tới các thành
viên đã trả lời của vòng trước. Cuộc điều tra Delphi được coi là hoàn thành khi có
sự quy tụ ý kiến hoặc khi tiến đến một giới hạn của số lượng người trả lời (11).

2
TRÌNH BÀY 1
Ưu điểm chủ yếu của kỹ thuật Delphi là tránh được những vấn đề thường gặp phải
trong các cuộc họp nhóm mặt đối mặt. Những vấn đền này bao gồm ảnh hưởng của
các nhân vật chủ chốt đối với những câu trả lời của các thành viên tham dự khác
cũng như những cản trở về địa lý và chi phí phải trả cho việc tập trung một nhóm

các chuyên gia. Việc dấu tên của người trả lời cho phép những người tham gia
Delphi bày tỏ một cách cởi mở các quan điểm cá nhân của riêng mình. Phương
pháp Delphi đặc biệt hữu ích đối với một chủ đề có những khác biệt lớn về ý kiến
hoặc có mức độ không chắc chắn cao. Độ tin cậy của phương pháp Delphi tùy
thuộc lớn vào sự lựa chọn các thành viên tham gia, cỡ nhóm và số lượt (vòng) thăm
dò ý kiế
n (11)
Phương pháp Delphi được phát triển như một công cụ dự báo ở công ty RAND vào
năm 1948 (10) và nó được áp dụng rộng rãi trong các nghiên cứu quốc phòng và
chiến lược kinh doanh. Những nghiên cứu đầu tiên trong lĩnh vực sức khỏe được
xuất bản vào cuối những năm 1960 (12). Trong lĩnh vực Dược phẩm, kỹ thuật
Delphi được sử dụng để hình thành khái niệm tương lai nghề dược sỹ (13), tiêu
chuẩn hóa các từ chuyên môn (14) và thực hành kê
đơn thuốc (15) và khai thác việc
lựa chọn chính sách (16). Công nghiệp Dược đã áp dụng kỹ thuật Delphi để dự báo
sự phát triển của các thị trường quan trọng (17), mặc dầu hầu hết các nghiên cứu
này là độc quyền và không được công bố. qua tham khảo các tài liệu, chúng tôi
không xác định bất kỳ ứng dụng nào của kỹ thuật Delphi để đánh giá hoặc thiết kế
chính sách thuốc ở các nước đang phát triển.
Bảng 1: Diễn biến nhóm trả lời Delphi theo phân loại: cấu thành đầu tiên và cuối
cùng
(a)


Các cơ
quan
phát
triển
Các tổ
chức của

hệ thống
LHQ
Công
nghiệp
Dược
NGOs
C.gia
tư vấn
Viện sỹ
hàn lâm
Tổng số
Bác sỹ, dược sỹ (5)/4 (5)/4 (1)/1 (5)/5 (6)/5 (3)/3 (25)/22
Các thành phần khác
(nhà kinh tế, nhà
quản lý, nhà phân
tích chính sách, nhà
thống kê, nhà nhân
chủng học)
(3)/2 (3)/2 (7)/4 (4)/1 (3)/2 (6)/5 (26)/16
Tổng số của mỗi
phân nhóm
(b)
(8)/6 (8)/6 (8)/5 (9)/6 (9)/7 (9)/8 (51)/38

3
TRÌNH BÀY 1
Thiết kế nghiên cứu:
Cuộc nghiên cứu được thiết kế bởi một nhóm giám sát. Nhóm này được lập ra ở
trường Y tế công cộng Harvard, Boston, Mỹ. Nhóm nhận được sự hỗ trợ của các
chuyên gia đại học và các chuyên gia y tế công cộng có nguồn gốc từ các nước

đang phát triển. Nghiên cứu dựa trên cách tiếp cận logic 3 bước và được hoàn thành
trong thời gian 6 tháng. Bước đầu tiên tìm kiếm để xác định những vấn đề chính
đang đặt ra đối v
ới các nước đang phát triển trong lĩnh vực dược, những cái được
gọi là “các vấn đề tranh cãi then chốt” (key issues). Bước thứ 2 là xác định cho mỗi
vấn đề then chốt những yếu tố của hệ thống Dược gây tác động chính đối với hiện
trạng; những yếu tố được gọi là “các thành phần then chốt” (key components).
Bước thứ 3 là sắp xếp các vấn đề và thành phần theo thứ tự về
độ quan trọng đối
với việc can thiệp, để thiết lập những ưu tiên.
Nhóm trả lời:
Chuẩn bị một danh sách 54 người có khả năng chuyên môn thực sự về chính sách
thuốc ở các nước đang phát triển để làm nhóm trả lời. Như trong bảng 1 chỉ rõ,
nhóm bao gồm những người thuộc nhiều cơ quan khác nhau: các nhà tài trợ đa
phương như Ngân hàng thế giới (WB) và Cộng đồng kinh tế Châu Âu (EEC), hệ
thống Liên hợp quốc (UN) như TCYTTG (WHO) và Quỹ nhi đồng Liên hợp quốc
(UNICEF), các tổ chức Phi chính phủ (NGOs), các nhóm nghiên c
ứu và tư vấn, các
Công ty dược, các trường đại học, và các chuyên gia tư vấn. Một nửa là dược sỹ
hoặc bác sỹ. Một nửa là các nhà kinh tế, quản lý, phân tích chính sách, nhân chủng
học, thống kê. Nhóm chuyên viên này đại diện cho những người thuộc 12 quốc gia
ở 4 lục địa.
Bộ câu hỏi:
Như trình bày ở hình 1, bộ câu hỏi được phát triển sau khi xem xét các tài liệu có
liên quan đến chính sách thuốc ở các nước đang phát triển, trong đó có cả những
báo cáo và những tài liệu chưa được công bố từ hơn 50 quốc gia. Nhóm giám sát
(the monitor group) đề xuất một bản dự thảo đầu tiên gồm 5 vấn đề then chốt và 40
thành phần then chốt. Những người trả lời được yêu cầu xem xét bảng danh mục
chuẩn bị, phát bi
ểu xem họ đồng ý hay không đồng ý, diễn đạt lại bản dự thảo được

đề nghị và kiến nghị bổ sung thêm các vấn đề, các thành phần. Có ba thành viên
của nhóm đề xuất đầu tiên, xin rút lui không tham gia cuộc nghiên cứu.

4
TRÌNH BÀY 1
Ở bộ câu hỏi vòng 2 (round No 2) những người trả lời được yêu cầu lựa chọn công
thức tốt nhất cho mỗi vấn đề then chốt, xem xét những vấn đề then chốt cần bổ
sung thêm đã được đề nghị ở vòng (lượt) 1, sắp xếp các vấn đề then chốt theo mức
độ khả thi của sự can thiệp và tác động có thể có đối với các kết quả mong đợi và
chọn l
ựa ra 5 thành phần ưu tiên cho mỗi vấn đề then chốt.
Ở bộ câu hỏi vòng 3 (round No 3) những người trả lời được yêu cầu lựa chọn công
thức tốt nhất cho 2 vấn đề then chốt còn chưa được quyết định, sắp xếp những trở
ngại chính do cơ cấu phải cố gắng vượt qua để cải thiện cục diện ngành thuốc, và
xếp hạng các thành phần then chốt theo m
ức độ ưu tiên can thiệp để giải quyết từng
vấn đề then chốt.
KẾT QUẢ
Những vấn đề then chốt:
Ở vòng 1 mọi người đã có sự nhất trí cao về 5 vấn đề then chốt do tổ giám sát nêu
ra: “Những trở ngại về bộ máy ở trong nước” (91,1% số người trả lời) “Thiếu sự
cam kết của Chính phủ” (86,7%), “Sự yếu kém về tổ chức bộ máy trong lĩnh vực
thuốc công” (84,4%), “Khả năng chi trả cho thuốc bị hạn chế (82,2%) và “Sử dụng
thuốc không hợp lý” (100%). Đề xu
ất đầu tiên của hai vấn đề then chốt đã được
chấp nhận với tỷ lệ đồng ý cao: “Những trở ngại về bộ máy ở trong nước” (61,9%)
và “Sử dụng thuốc hợp lý” (73,3%). Những đề xuất mới đã được đề nghị ở vòng 2
chỉ còn lại 3, xem xét những ý kiến gợi ý diễn đạt lại cho rõ ràng hơn và những
nhận xét từ phía những người trả
lời.

Những người trả lời đề xuất ra tổng cộng 40 vấn đề then chốt bổ sung, kèm theo là
10 nhận xét về các vấn đề then chốt có thể lựa chọn. Những vấn đề thường được đề
cập đến là: hành vi của khối tư nhân (17,8%), vai trò của công nghiệp dược đa quốc
gia (13,3%), vai trò bị đánh giá thấp của y học cổ truyền (8,9%), thiếu trao đổi
nước ngoài (6,7%) và sự
giúp đỡ nước ngoài kém hiệu ích (6,7%). Năm điều này ở
vòng 2 được đề nghị như những vấn đề hoặc những yếu tố then chốt mới khả dĩ.
Ở vòng 2 có 59,0% những người trả lời chấp nhận đề xuất “Cung cấp thuốc thiết
yếu bị hạn chế cả ở khu vực công cộng và khu vực tư nhân”. Những đề xuất mới
phả
n ánh những nhận xét của những người trả lời được đề nghị cho 2 vấn đề then
chốt còn lại ở vòng 3. Đề nghị bổ sung vấn đề then chốt thứ 6 bị loại bỏ vì không
có vấn đề nào dự định bổ sung nhận được quá 20,5% ý kiến đồng ý. Đa số 62,5%

5
TRÌNH BÀY 1
trả lời rằng, vấn đề then chốt hàng đầu nhằm cải thiện hiện trạng ngành dược là sự
cam kết của Chính phủ (với số điểm trung bình là 5,38/6). Những người trả lời xếp
sự yếu kém của khu vực dược công là vấn đề ưu tiên thứ hai (với điểm trung bình
là 4,23). (Bảng 2).
Ở vòng 3 đã có được sự nhất trí với những đề xuất đượ
c xác định rõ nhất là ở 2 vấn
đề then chốt còn lại: “Thiếu sự cam kết và khả năng của Chính phủ để thiết kế và
thực hiện một chính sách thuốc hợp lý” (97,4%) và “Sự yếu kém vè bộ máy và hoạt
động tồi của khối dược công” (57,9%).
Những thành phần quan trọng:
Ở vòng 1 nhóm trả lời thêm 119 thành phần khác vào bản danh mục khởi thảo gồm
40 thành phần do nhóm giám sát, chuẩn bị. Những thành phần nào được đề cập đến
ít nhất tới 3 lần thì được đưa vào bản danh mục soạn lại, cuối cùng có tổng cộng 46
thành phần quan trọng.

Ở vòng 2, những người trả lời được yêu cầu chọn 5 thành phần ưu tiên cho mỗi vấn
đề then chốt. Qua việc phân hạng vấ
n đề then chốt có 6 thành phần quan trọng
được đề cập tới như những thành phần ưu tiên với hơn 70% số người trả lời đề cập
tới là: Xây dựng bộ luật và quy chế phù hợp, lựa chọn các loại thuốc thiết yếu, phân
bổ kinh phí đủ cho ngành dược trong ngân sách y tế, cải tiến quy trình cung ứng,
xây dựng một chính sách giá thuốc và tổ chức các chương trình đào tạo liên tục về

sử dụng thuốc (bảng 2).
Ở vòng 3, có được sự thống nhất ở những trở ngại chính cho việc đạt được những
mục tiêu về cung cấp đầy đủ với giá cả phù hợp các thuốc thiết yếu cho đa số dân
chúng, là khả năng của khối dược công, nguồn nhân lực y tế hiện có và trình độ
kinh tế xã hội của đất nước. Sự nhất trí cũng th
ể hiện rõ đối với từng vấn đề then
chốt về 3 thành phần quan trọng hàng đầu để thực hiện sự can thiệp (bảng 2).
THẢO LUẬN
Các kết quả nghiên cứu được thảo luận dưới đây theo 3 khía cạnh: độ tin cậy trong
việc xây dựng sự nhất trí, các vấn đề ưu tiên về chính sách và các thành phần ưu
tiên cho hành động.
Độ tin cậy:

6
TRÌNH BÀY 1
Việc đạt được tỷ lệ đồng ý cao đối với hầu hết các câu hỏi trong cuộc điều tra này
cho thấy rằng sự nhất trí mạnh mẽ thể hiện ở những ưu tiên can thiệp vào các chính
sách thuốc quốc gia. Việc áp dụng có hệ thống phương pháp Delphi nhờ một nhóm
giám sát đã tránh được những cuộc tranh luận vốn đã gây ảnh hưởng kéo dài trong
lĩnh vực này. Việc xem xét lại m
ột số yếu tố cho thấy sự nhất trí đã đạt được là có
thể tin cậy.

Cuộc điều tra được thiết kế nhằm đáp ứng chỉ tiêu của phương pháp Delphi mẫu
mực (9). Đội giám sát đã tiến hành 3 vòng bộ câu hỏi là tiêu chuẩn trong hầu hết
các cuộc điều tra và được coi là đầy đủ. Các thành viên nhóm trả lời đã được thông
báo rất rõ về mục tiêu, và cỡ nhóm
đạt được những tiêu chuẩn đối với một cuộc
điều tra Delphi (18). Y văn cho thấy một khi có được cỡ mẫu phù hợp (thông
thường khoảng 30 chuyên gia nắm tốt thông tin và nhiệt tình), thì ít đi những ý
tưởng mới do tăng cỡ nhóm (19). Tỷ lệ trả lời ở 3 vòng rất cao (74,5% của nhóm
khởi đầu) so với những số liệu đã được báo cáo ở các cuộc điều tra Delphi khác.
Cuối cùng cuộ
c điều tra đã sử dụng một mức độ ngưỡng tới hạn cao so với các
cuộc điều tra Delphi khác, nhằm biểu thị sự nhất trí đã đạt được.
Nhóm trả lời được lựa chọn để đại diện cho các chuyên môn khác nhau, các quốc
gia và môi trường xã hội khác nhau, những quan điểm đối lập về chính sách và tỉ lệ
hợp lý vẫn giữ được trong suốt cả 3 vòng. Nhóm tr
ả lời còn lại tới cuối cuộc điều
tra (sau khi loại bỏ 25.5 % bỏ cuộc) có đại diện gần tương đương trong các tiểu
nhóm làm tăng thêm độ tin cậy của cuộc điều tra. Tỷ lệ người trả lời cao hơn trong
thầy thuốc và dược sĩ có thể phản ánh bằng sự tham gia lớn hơn trong những câu
hỏi về dược (Bảng 1)
3 vòng của bộ câu h
ỏi cho phép người trả lời đề xuất những vấn đề và những thành
phần then chốt riêng của họ và nhóm giám sát đã sử dụng những ý kiến đó để đề
nghị những lựa chọn khác. Những nhận xét của người trả lời và những đề nghị của
họ đối với 40 vấn đề then chốt và 119 thành phần bổ sung thêm gợi cho thấy rằng
nhóm đã dùng bộ
câu hỏi để bộc lộ những ý kiến khác nhau. Những yếu tố này, kết
hợp với tỷ lệ đồng ý cao, cho thấy rằng quá chi tiết các vấn đề đưa ra lúc đầu không
phải là một vấn đề nghiêm trọng.
Đội giám sát sử dụng các tài liệu đánh giá để trình bày những ý kiến không được

tán thành và những quan điểm thiểu số của những người trả lời. Các tài liệu này
được gử
i đến những người trả lời ở vòng 2 và vòng 3. Tỷ lệ người trả lời tiếp tục
vẫn cao đã phản ánh rằng không có người bất đồng ý kiến phải bỏ cuộc do bị ngăn

7
TRÌNH BÀY 1
cản phát biểu chính kiến, cũng đóng góp vào độ tin cậy chắc chắn của những ý kiến
nhất trí.
Các vấn đề ưu tiên:
Những vấn đề then chốt được xác định nhờ cuộc điều tra Delphi đã từng mô tả
trước đây trong các y văn về chính sách dược như những vướng mắc chủ yếu đặt ra
cho các nước đang phát triển. Nghiên cứu này là một đóng góp quan trọng trong
việc xây dựng năm vấn đề then chốt sau đây được coi là ưu tiên:
1. Thiếu sự cam kết và khả năng củ
a Chính phủ trong việc thiết kế và thực
hiện một chính sách thuốc hợp lí. Phần lớn những người trả lời xếp vấn đề
then chốt này là vấn đề ưu tiên chú ý đầu tiên. Kết quả này làm nổi bật vai
trò hết sức quan trọng của Chính phủ trong việc xác định một chính sách
thuốc, đặt ra các mục tiêu, và thực hiện các chiến lược. Sự thỏa thuận về vấn
đề
then chốt này hỗ trợ ý tưởng cho rằng một chính sách thuốc toàn diện là
cần thiết để đạt được tiến bộ đáng kể. Môt báo cáo của TCYTTG (WHO)
phân tích tình huống ở hơn 30 nước châu Phi năm 1990 cũng có kết luận
tương tự(a).
2. Bộ máy yếu kém và hoạt động không hiệu quả của khối dược công.
Trong 10 năm qua, nhiều dự án giúp đỡ đã cố gắng cải thiện hoạ
t động của
khối dược công. Nhưng những thất bại liên tiếp đã khiến cho một số cơ quan
giảm bớt vai trò của khối công và cổ vũ vai trò lớn hơn cho khối tư nhân ở

những nước nghèo nhất (20). Sự nhất trí ý kiến của nghiên cứu này cho thấy
khối dược công vẫn còn cần thiết phải được tăng cường để đảm bảo có sẵn
thuố
c.
3. Sử dụng thuốc không hợp lí. Cuộc điều tra có 100% ý kiến đồng ý về vấn
đề then chốt này phản ánh nhận thức tăng lên đối với tác động của sự dẫn
dắt giá - hiệu quả và các hệ thống cung cấp sẽ bị xóa mòn nếu thuốc không
được kê theo đơn và không được sử dụng đúng. Cho đến nay, chỉ có những
hoạt động hết sức hạn ch
ế ở một số quốc gia để khuyến cáo về vấn đề
khuyến cáo về vấn đề sử dụng thuốc không hợp lý.
4. Khả năng cung cấp hạn chế đối với các thuốc thiết yếu ở cả khối dược
công và tư. Sự nhất trí về vấn đề then chốt này có thể phản ánh hai mối
quan tâm rộng rãi hơn trong cộng đồng quốc t
ế. Một là, người nghèo ở các

8
TRÌNH BÀY 1
nước đang phát triển thường là không đủ khả năng mua thuốc ở khối dược tư
nhân. Hai là, những cố gắng hiện nay để thúc đẩy các cơ chế thu hồi chi phí
khối y tế công thông qua bán thuốc có thể gây hạn chế tương tự đối với việc
chi trả cho các thuốc thiết yếu của nhiều người nghèo và có thể có những
ảnh hưởng về mặt phân phối.
5. Những tr
ở ngại về cơ chế (cấu trúc): Có sự thống nhất cao các ý kiến cho
rằng, những trở ngại phổ biến về cơ chế ở trong nước cần phải được xem xét
dù cho chính sách thuốc không thể giải quyết được những trở ngại như vậy.
Sự thống nhất này phản ánh ngày càng có nhiều người nhận ra rằng những
trở ngại về cơ chế
đã góp phần vào sự thất bại của nhiều dự án trợ giúp quốc

tế (21). Đối với những nước nghèo không đủ sức để duy trì một chính sách
thuốc hiệu quả cho riêng họ thì những can thiệp không chỉ cần thiết đối với
những vấn đề về thuốc mà còn cần thiết cho cả những điều kiện quốc gia ở
bên ngoài khu vực thuốc.
NHỮNG YẾU T
Ố ƯU TIÊN
Sáu yếu tố then chốt đã nêu là những ưu tiên hành động được xác nhận bởi hơn
70% số người trả lời ở vòng 2 và được xếp là các can thiệp hàng đầu để giải quyết
từng vấn đề then chốt ở vòng 3. Trước kia, một số nước và cơ quan tài trợ đã nhằm
vào một vài yếu tố này nhưng ít khi đưa vào thành một bộ chính sách hoàn chỉnh.
Nghiên cứu này cho rằng các c
ố gắng tương lai để thiết kế ra chính sách thuốc và
cải thiện tình hình thuốc men cần phải bao hàm 6 yếu tố được coi như một khung
sườn cơ bản (cùng với những yếu tố bổ sung khác tùy theo đặc điểm tình hình cụ
thể của mỗi quốc gia).
1. Xây dựng luật pháp và quy chế phù hợp được coi là ưu tiên số 1 đối với hoạt
động của Chính phủ. Hầu hế
t các nước đang phát triển và cộng đồng người
tài trợ đã đánh giá quá thấp các vấn đề khó khăn đi kèm với việc thực hiện
các chương trình quốc gia. Bằng việc xếp yếu tố này lên hàng đầu, những
người trả lời đã thừa nhận tầm quan trọng của việc chuyển chính sách thành
cấu trúc luật pháp và các quy chế.
2. Việc lựa chọn các thuốc thiết yế
u được coi như một yếu tố ưu tiên cho 4 vấn
đề then chốt, phản ánh sự ủng hộ mạnh mẽ của nhóm trả lời. Danh mục các
thuốc thiết yếu đã được công nhận từ năm 1977 được coi như một công cụ
quan trọng để cải thiện tình hình thuốc ở các nước đang phát triển, đặc biệt

9
TRÌNH BÀY 1

khi nó được kết hợp với các yếu tố chính sách khác. Kết quả của cuộc điều
tra này khẳng định rằng, việc sử dụng các bảng danh mục như vậy vẫn là
một yếu tố cơ bản của chính sách thuốc phù hợp ở các nước đang phát triển.
3. Tầm quan trọng của việc duy trì sự phân bổ đáng kể bằng ngân sách y tế
cũng được nhóm tr
ả lời nhấn mạnh. Trong những năm gần đây, hậu quả kết
hợp của khủng hoảng kinh tế và các chương trình điều chỉnh cấu trúc thường
dẫn tới làm giảm sút kinh phí về thuốc. Cuộc điều tra gợi ý cho thấy Nhà
nước phải ổn định tài chính cho việc cung cấp thuốc.
4. Cải thiện phương thức cung ứng được xếp hạng như
một ưu tiên quan trọng
để nhằm vào hoạt động kém hiệu quả của khối dược công và để cải thiện khả
năng nhằm cung cấp thuốc. Những cố gắng bổ sung ít ỏi trong lĩnh vực
phương thức cung ứng có thể đem lại những cải thiện đáng kể và tiết kiệm
chi phí (b). Nhưng ở hầu hết các nước đang phát triển chỉ có số
ít dược sỹ
thông thạo việc mua các thứ thuốc với giá bán thấp mà chất lượng lại tốt ở
thị trường quốc tế. Và các dự án giúp đỡ của quốc tế thường không nhằm
vào vấn đề này.
5. Xây dựng một chính sách giá thuốc được lựa chọn một yếu tố ưu tiên để cải
thiện sự cung ứng còn hạn chế các thứ thuốc thiết yế
u. Sự nhất trí này gợi
cho thấy rằng các cơ chế giá cả phải được đưa ra để đảm bảo là tất cả mọi
người, ngay cả người nghèo nhất, đều tiếp cận được với những thứ thuốc mà
họ cần ở cả khối dược tư nhân và khối dược công.
6. Các chương trình đào tạo được liên tục công nhận như một can thiệp quan
trọng để nâng cao việc sử dụng thuốc có hiệu quả (22), mặc dù các chương
trình này thường khó thực hiện. Sự lựa chọn yếu tố này của những người trả
lời phản ánh một nhu cầu cần phải có những cố gắng lớn hơn để hiểu hành
vi kê đơn thuốc và xác định những biện pháp có thể thay đổi nó ở các nước

đang phát triển.
Sự thống nh
ất ý kiến cao đạt được trong cuộc điều tra này chứng tỏ rằng những
người ra quyết định ở các cơ quan phát triển quốc tế cũng như ở các Chính phủ cần
tôn trọng triệt để 6 yếu tố ưu tiên trong khi thiết kế và đánh giá các dự án có liên
quan với chính sách thuốc. Cần lưu ý rằng nghiên cứu Delphi này không tạo ra sự
thỏa thuận về nội dung chính sách của từng quố
c gia. Trong từng quốc gia riêng
biệt, kỹ thuật Delphi có thể được ứng dụng để cụ thể hóa các nội dung của chính

10
TRÌNH BÀY 1
sách thuốc quốc gia và tạo nên sự nhất trí giữa các nhóm quyền lợi ở địa phương
(bao gồm các hội người tiêu dùng) liên quan với ngành dược.
LỜI CẢM ƠN
Cuộc điều tra nhận được sự tài trợ của Trung tâm nghiên cứu và giáo dục về phát
triển sức khỏe (CREDES) Paris, Pháp, của chương trình hành động tổ chức y tế thế
giới về thuốc thiết yếu và của chương trình Takemi về
y tế thế giới, trường y tế
công cộng Havard, Boston, Mỹ. Các tác giả xin cám ơn những người tham gia
nhóm Delphi và cuối cùng là U.Brinlamann, L.Chen, M.Garenne, D.Ross.Degnan
và R.Vaurs về những ý kiến nhận xét cho bản thảo

11
TRÌNH BÀY 1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. The selection of essential, Report of a WHO Expert Committee, Geneva, World health
organization, 1977 (WHO Technical report Series, No.615).
2. Report of the Expert Committee for Drugs-Bangladesh, World development, 1983, 11:
251-257

3. The Phillipine national drug policy: a primer. Manila, Department of Health, 1987.
4. National drug policy for Nigeria, Lagos, Federal Ministry of Health, 1990
5. The world drug situation, Geneva, World Health Organization, 1988
6. Reich MR. Essential drugs: economics and politics in international health. Health
policy, 1987, 8: 39-57.
7. The rational use of drugs: Report of the Conference of Experts, Nairobi, Geneva, World
Health Organization, 1987
8. Chetley A. A healthy business, World health and the pharmaceutical industry, London,
Zed Books, 1990.
9. Lindstone HA, Turoff M, eds. Introduction. In: the Delphi method: techniques and
applications, Reading, MA.Addition-Wesley, 1957: 3-12.
10. Linderman CA. Priorities within the health care system: a Delphi survey. American
Nurse’s Association, 1981, 5: 1-49.
11. Fink A et at. Consensus methods: characteristics and guidelines for use. Am.j.public
health, 1984, 74: 979-983.
12. Farrell P, Scherer K. The Delphi technique as a method for selecting criteria to
evaluate nursing care. Nursing papers, 1983, 15 (1): 51 -60
13. Gourley RD et at. ASHP member’s concepts of institutional pharmacy in the year
2000. Am.j.hosp.pharm., 1985, 42: 96-101.
14. Rinaldi RC et at. Clarification and standardization of substance abuse terminology,
J.Am. Med. Asscoc., 1988, 259: 555 – 557.
15. Thompson DF, Helflin NR. Frequency and appropriateness of drug prescribing for
unlabeled uses in pediatric patients. Am.j.hosp, pharm., 1987, 44: 792-794.
16. Jilson IA.The national drug-abuse policy Delphi: progress report and findings to date.
In: Lindstone HA. Turuff M, eds. The Delphi method: techniques and applications,
Reading, MA, Addison-Wesley, 1975: 124-159.
17. Rohatgi K, Rohatgi PK. A Delphi study on health in future India, Journal of scientific
and industrial research, 1980, 39: 359-363.
18. Pineaualt R, Daveluy C.L’approche par recherchedu consensus.In: La planification de
la senté: concepts, methodes at strategies. Montreal, Agence d’ARC, 1986:226-246.

19. Delbecq AL, Van de Ven A, Gustafson DS. Group techniques for program planning,
Glenview, IL, Scout, Foresman, 1975.
20. The World Bank, World development report 1991. The challenge for development.
New York, Oxford University Press, 1991
21. Reich MR. Marui E, eds.International cooperation for health: problems, prospects and
priorities, Dover, MA, Auburn House, 1989.
22. Soumerai SB, McLaughlin TJ, Avorn J. Improving drug prescribing in primary care: a
critical review of the experimental literature. Mibank Memorial Fund quarterly, 1990, 67:
268-317

12
TRÌNH BÀY 1
Bảng 2: Lựa chọn và xếp hạng các yếu tố then chốt ở vòng 2 và vòng 3
Tất cả các yếu tố đề cập đến ở vòng 2 được coi là một ưu tiên nếu có hơn 50% số người trả lời liệt
kê cho mỗi vấn đề then chốt. Ba yếu tố hàng đầu được xếp hạng theo kết quả ý kiến ở vòng 3
Vấn đề/các yếu tố then chốt
Điểm trung bình để
xếp hạng cho mỗi
vấn đề then chốt (a)
% người trả
lời đồng ý với
các yếu tố then chốt

<50%
50-59% 60-69%
>70%
A. "Thiếu sự cam kết và khả
năng của chính phủ trong việc
thiết kế và thực hiện một chính
sách thuốc hợp lý".

5,38
1. Luật/qui chế **
2. Lựa chọn thuốc thiết yếu **
3. Phân bổ thuốc bằng ngân sách
y tế
**
Thẩm quyền kiểm soát thuốc +
B. "Bộ máy non yếu và hoạt
động kém hiệu quả của khối
dược công".
4,23
1. Phương thức cung ứng **
2. Chọn thuốc thiết yếu +
3. Phát triển các nguồn nhân lực y
tế
+
Phân phối/Hậu cần +
C. "Sử dụng thuốc hợp lý"
3,61
1. Đào tạo liên tục **
2. Thực hành kê đơn thuốc +
3. Lựa chọn thuốc thiết yếu +
4. Tiếp thị các Công ty dược +
5. Thông tin/giáo dục +
D. "Khả năng cung cấp hạn chế
đối với các thuốc thiết yếu ở các
khối dược công và khối dược tư
nhân"
3,23
1. Lựa chọn thuốc thiết yếu +

2. Chính sách giá thuốc **
3. Các phương thức cung ứng +
4. Chính sách tài chính về thuốc +
5. Các thuốc có tên gốc +
E. "Những trở ngại về bộ máy
ở trong nước"
2,97
1. Khả năng khối dược công +
2. Nguồn nhân lực hiện có +
3. Trình độ kinh tế xã hội của đất
nước
+
4. Trao đổi với nước ngoài +
5. Phương tiện giao thông vận tải +
(a) ở vòng 2 những người trả lời xếp hạng các vấn đề then chốt theo thang điểm từ 1 đến 6, điểm 6
đặc trưng cho vấn đề được coi là quan trọng nhất theo mức khả thi của giải pháp can thiệp và tác
động có thể đối với các kết quả mong đợi.

** Sáu yếu tố then chốt (có hơn70% ý kiến đồng ý và được xếp hàng đầu cho các vấn đề then chốt
A,B,C và D) có thể tạ
o ra một khuôn mẫu cơ bản cho việc xây dựng chính sách thuốc

13
TRÌNH BÀY 1
Tóm tắt các hoạt động chính diễn ra với sự tham gia của nhóm giám sát (monitor
group) và các thành viên tham dự Delphi.


Hoạt động của Hoạt động của các

Nhóm giám sát thành viên tham dự
VÒNG 1:
45/51=88,2% số
người trả lời
• Nêu các vấn đề then chốt và
các yếu tố then chốt.
• Chuẩn bị bộ câu hỏi đầu tiên
và bài viết giới thiệu phương
pháp Delphi
•
Xếp thứ tự cho các vấn đề
then chốt và đề nghị các vấn
đề bổ sung, viết ý kiến nhận
xét.
• Đề nghị các yếu tố bổ sung
VÒNG 2:
40/45=88,9%
số người trả
lời
• Phân tích các ý kiến trả lời
• Chuẩn bị đánh giá tài liệu số 1
• Chuẩn bị bộ câu hỏi thứ 2
•
Lựa chọn các vấn đề then
chốt.
• Diễn đạt lại và xếp hạng các
vấn đề then chốt
• Lựa chọn các yếu tố then chốt
VÒNG 3

• Phân tích các ý kiến trả lời
• Chuẩn bị đánh giá tài liệu số 2
• Chuẩn bị bộ câu hỏi số 3
•
Xếp hạng các trở ngại bộ máy
chủ yếu
• Xếp hạng các yếu tố then chốt
cho mỗi vấn đề
• Lựa chọn các yếu tố ưu tiên
để hành động

XÉT DUYỆT
CUỐI CÙNG
Nhận xét báo cáo tổng kết
• Phân tích các ý kiến trả lời ở 3
vòng
• Chuẩn bị báo cáo tổng kết

38/40=95% số người trả lời toàn
bộ 38/51=74,5% có trả lời

14