Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
************

NGUYỄN HƯNG ĐẠO

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA TẠI MỘT SỐ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
************

NGUYỄN HƯNG ĐẠO

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA TẠI MỘT SỐ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC

Chun ngành
Mã số

: Ngoại tiêu hóa
62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. TRỊNH HỒNG SƠN

HÀ NỘI - 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Hưng Đạo, nghiên cứu sinh Viện Nghiên cứu Khoa học Y
dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Trịnh Hồng Sơn.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào khác
đã được cơng bố tại Việt Nam.
Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 08 tháng 9 năm 2022
Người viết cam đoan

Nguyễn Hưng Đạo


CHỮ VIẾT TẮT
BN

:

Bệnh nhân

CKI

:

Chuyên khoa I

CKII

:

Chuyên khoa II

CLVT

:

Cắt lớp vi tính

CRP

:

Protein phản ứng C

GMHS

:

Gây mê hồi sức

HCP

:

Hố chậu phải

HCT

:

Hố chậu trái

RT

:

Ruột thừa

SA

:

Siêu âm

SD

:

Độ lệch chuẩn

VPM

:

Viêm phúc mạc

VRT

:

Viêm ruột thừa


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Giải phẫu, sinh lý và giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh của ruột thừa và phúc
mạc….....................................................................................................3
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý.........................................................................3
1.1.2. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh....................................................... 6
1.2. Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa.....................................10
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................10
1.2.2. Cận lâm sàng.................................................................................10
1.2.3. Vi khuẩn và giải phẫu bệnh viêm phúc mạc ruột thừa..................13
1.3. Chẩn đoán các thể bệnh viêm phúc mạc ruột thừa.............................. 14

1.4. Chẩn đoán phân biệt.............................................................................17
1.4.1. Phân biệt với các bệnh không phải là viêm phúc mạc..................17
1.4.2. Phân biệt với các bệnh viêm phúc mạc khác................................ 17
1.5. Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa........................................................ 19
1.5.1. Phương pháp..................................................................................19
1.5.2. Lịch sử, chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi..........21
1.5.3. Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
.......................................................................................................23
1.6. Thực trạng chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số
bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc...........................................26
1.6.1. Đặc điểm địa lý, kinh tế và xã hội.................................................27
1.6.2. Thực trạng điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện tỉnh
miền núi, phía Bắc.........................................................................31
1.7. Kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện đa khoa
tỉnh miền núi, phía Bắc................................................................................... 38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........43
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................43
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................ 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................44


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................44
2.2.2. Cỡ mẫu.......................................................................................... 44
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu................................................................ 44
2.2.4. Quy trình chẩn đốn và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa............47
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu.................................................................59
2.2.6. Thu thập thông tin và xử lý số liệu................................................68
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu...................................................................... 69
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 71

3.1. Đặc điểm chung....................................................................................71
3.1.1. Tuổi............................................................................................... 71
3.1.2. Giới tính........................................................................................ 72
3.1.3. Số lượng bệnh nhân mổ theo tỉnh................................................. 72
3.1.4. Dân tộc.......................................................................................... 73
3.1.5. Nghề nghiệp.................................................................................. 74
3.2. Thực trạng chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa
khoa tỉnh miền núi phía Bắc............................................................................75
3.2.1. Lâm sàng....................................................................................... 75
3.2.2. Cận lâm sàng.................................................................................78
3.2.3. Các yếu tố nguy cơ........................................................................82
3.2.4. Chẩn đoán......................................................................................86
3.3. Kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp tại
một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc............................... 86
3.3.1. Kết quả trong phẫu thuật............................................................... 86
3.3.2. Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc RT...93
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................100
4.1. Đặc điểm chung..................................................................................100
4.1.1. Tuổi, giới.....................................................................................100
4.1.2. Địa dư..........................................................................................101
4.1.3. Dân tộc........................................................................................ 102
4.1.4. Nghề nghiệp................................................................................ 102
4.2. Thực trạng chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa cấp.........................103
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa.............................103
4.2.2. Cận lâm sàng...............................................................................107
4.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây viêm phúc mạc ruột thừa......................111


4.2.4. Các đặc điểm chẩn đoán và chỉ định điều trị phẫu thuật nội
soi……. 115

4.3. Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại
các tỉnh miền núi phía Bắc.................................................................117
4.3.1. Kết quả trong phẫu thuật.............................................................117
4.3.2. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa 133
KẾT LUẬN...................................................................................................142
KIẾN NGHỊ.................................................................................................. 144
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 1.4.
Bảng 1.5.
Bảng 2.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.

Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.

Đặc điểm tám tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc năm 2007.....28
Số lượng và trính độ nhân lực khoa GMHS................................ 31
Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa GMHS................................... 32
Số lượng và trính độ nhân lực khoa Ngoại..................................34
Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa Ngoại..................................... 34
Đánh giá, giá trị chẩn đốn..........................................................68
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi..............................................71
Số lượng bệnh nhân mổ theo tỉnh................................................72
Dân tộc.........................................................................................73
Nghề nghiệp.................................................................................74
Triệu chứng toàn thân.................................................................. 75
Triệu chứng cơ năng.................................................................... 76
Triệu chứng thực thể....................................................................77
Xét nghiệm công thức máu..........................................................78
Kết quả siêu âm ổ bụng đối chiếu với phẫu thuật........................79
Kết quả cắt lớp ổ bụng, đối chiếu với phẫu thuật........................ 80
Phân loại vi khuẩn........................................................................81
Giải phẫu bệnh.............................................................................81

Bệnh kèm theo và tiền sử phẫu thuật ổ bụng...............................82
Thời gian từ lúc bệnh nhân đau đến khi vào viện........................83
Thời gian từ lúc vào viện đến khi phẫu thuật...............................85
Tỉ lệ nhập viện đúng khoa............................................................85
So sánh chẩn đoán trước và trong phẫu thuật.............................. 86
Số lượng, vị trì đặt trocar.............................................................87
Đánh giá tính trạng ổ bụng.......................................................... 87
Vị trí ruột thừa............................................................................. 88
Tổn thương RT.............................................................................88
Kỹ thuật cắt và xử lý gốc RT....................................................... 89
Cách đưa RT ra ngoài và xử lý làm sạch ổ phúc mạc..................89


Bảng 3.24. Số lượng và vị trì đặt dẫn lưu...................................................... 90
Bảng 3.25. So sánh thời gian phẫu thuật theo nhóm vị trí RT....................... 91
Bảng 3.26. Nguyên nhân chuyển phẫu thuật mở........................................... 92
Bảng 3.27. Tương quan đơn biến của các yếu tố với chuyển phẫu thuật mở.....93
Bảng 3.28. Thời gian dùng thuốc giảm đau................................................... 93
Bảng 3.29. Loại kháng sinh............................................................................94
Bảng 3.30. Thời gian và số lượng kháng sinh sử dụng trên một bệnh nhân.....95
Bảng 3.31. Thời gian trung tiện sau mổ......................................................... 96
Bảng 3.32. Thời gian rút ống dẫn lưu.............................................................96
Bảng 3.33. Biến chứng...................................................................................97
Bảng 3.34. Thời gian nằm viện...................................................................... 98
Bảng 4.1. So sánh độ tuổi, giới trong các nghiên cứu................................101
Bảng 4.2. So sánh triệu chứng lâm sàng.................................................... 106
Bảng 4.3. So sánh kết quả xét nghiệm công thức máu...............................107
Bảng 4.4. So sánh thời gian phẫu thuật......................................................125
Bảng 4.5. Tỉ lệ biến chứng theo các tác giả............................................... 137
Bảng 4.6. Thời gian nằm viện....................................................................139

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu...................72
Biểu đồ 3.2. Khoảng cách nhà đến bệnh viện tỉnh.........................................83
Biểu đồ 3.3. Dùng kháng sinh trước khi chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa....84
Biểu đồ 3.4. Dùng thuốc giảm đau trước khi chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa
.........................................................................................................................84
Biểu đồ 3.5. Phương pháp vô cảm................................................................. 86
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi..................................... 98
Biểu đồ 3.7. Kết quả chung............................................................................99


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.
Hình 1.2.
Hình 1.3.
Hình 2.1.

Hình thể ngồi ruột thừa...................................................................3
Vị trí giải phẫu ruột thừa.................................................................. 4
Động mạch mạc treo ruột thừa......................................................... 5
Máy xét nghiệm huyết học Celltacα - Hãng NIHON
KOHDEN -Nhật Bản (A) và máy sinh hóa BS 800 - Hãng
MINDRAY -Trung Quốc (B) tại tỉnh Hà Giang............................. 45
Hình 2.2. Máy siêu âm CXTCH4.2-13092021 hãng Sonix Touch
Canada tại tỉnh Cao Bằng............................................................... 45
Hình 2.3. Máy chụp CLVT Brivo CT325 hãng GE Healthcare, Trung
Quốc của Bệnh viện tỉnh Tuyên Quang..........................................46

Hình 2.4. Máy nội soi CLV-S40 -Hãng OLYMPUS -Nhật Bản tại tỉnh Tuyên
Quang..............................................................................................47
Hình 2.5. Vị trì tương quan của phẫu thuật viên, bệnh nhân và màn hình trong
mổ và các vị trì đặt trocar............................................................... 53
Hình 2.6. Phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa.................................. 55
Hình 2.7. Hình ảnh ruột thừa vỡ trên siêu âm................................................ 61
Hình 2.8. Hình ảnh ruột thừa vỡ trên cắt lớp vi tính...................................... 62
Hình 2.9. Các đĩa mơi trường nuôi cấy vi khuẩn............................................ 62


12

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phúc mạc ruột thừa là tình trạng viêm phúc mạc do ruột thừa
muộn biến chứng thủng hay hoại tử làm cho các chất chứa trong ruột thừa đổ
trực tiếp vào phúc mạc, cũng có khi viêm ruột thừa diễn biến áp xe hóa rồi vỡ
vào ổ bụng gây ra viêm phúc mạc hai thì hay ba thì [1]. Chẩn đoán và điều trị
bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa thường khó khăn và tốn kém, nhiều
trường hợp nếu không được cấp cứu và điều trị kịp thời bệnh nhân có thể tử
vong do nhiễm khuẩn, nhiễm độc [2], [3].
Nghiên cứu của Pierre Tousignant và cộng sự tại Canada thấy tỷ lệ viêm
phúc mạc ruột thừa trên tổng số bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chiếm 8 - 31%
[4], theo Styrud và cộng sự thấy tại bệnh viện đại học Dandenyd Thuỵ Điển tỷ
lệ viêm phúc mạc ruột thừa là: 23,5% [5]. Tại Việt Nam, hiện nay tỷ lệ viêm
phúc mạc ruột thừa khá cao, thống kê tại bệnh viện Việt Đức năm 2012 gặp
21,07%, tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 2013 gặp 20%. Nghiên cứu của
Trịnh Hồng Sơn tại 12 bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía bắc
(2010-2011) tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa 19,2% [6], [7].
Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa bằng phẫu mở hay nội soi đều nhằm
mục đìch là cắt ruột thừa, rửa, làm sạch và dẫn lưu ổ bụng. Tại Việt Nam,

phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp đã được ứng dụng
trong nhiều năm, cho đến nay đã được áp dụng rộng rãi ở tất cả các bệnh viện
tuyến tỉnh và hầu hết bệnh viện tuyến huyện. Các nghiên cứu về phẫu thuật nội
soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp cho thấy đây là phương pháp an toàn,
hiệu quả và tỏ rõ nhiều ưu việt so với phẫu thuật mở (Giảm đau sau mổ, giảm
biến chứng, giảm thời gian nằm viện, người bệnh nhanh hồi phục và sớm trở
về hoạt động bình thường…). Đã có một số tác giả trong nước báo cáo kết quả
áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa đạt kết quả tốt, tỷ
lệ phẫu thuật thành công cao như Nguyễn Cường Thịnh (2006) 96,3% [8],
Nguyễn Quang Huy (2019) 84% [9].


Tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi, phía Bắc (Bắc Giang, Bắc
Kạn, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Hịa Bình, Sơn La, Tun Quang), địa
lý, giao thơng phức tạp, đi lại khó khăn, điều kiện kinh tế và sự hiểu biết của
người dân còn hạn chế dẫn tới việc được hưởng sự chăm sóc về y tế, cơ hội
tiếp cận với kỹ thuật cao sẽ khó khăn hơn ở nơi khác. Bên cạnh đó nguồn
nhân lực y tế về bác sỹ ngoại khoa, bác sỹ gây mê hồi sức, bác sỹ chẩn đốn
hình ảnh trính độ chun mơn cịn chưa đồng đều, chưa có nhiều kinh nghiệm
về lĩnh vực phẫu thuật nội soi. Trang thiết bị y tế, phương tiện cận lâm sàng
còn thiếu và lỗi thời.
Năm 2012 Trịnh Hồng Sơn công bố kết quả đề tài khoa học cấp nhà
nước “Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại
khoa đường tiêu hóa thường gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phái Bắc”
đã xây dựng quy trình chẩn đốn, điều trị chín bệnh tiêu hóa thường gặp
(trong đó có bệnh viêm ruột thừa cấp) cho y tế 12 tỉnh biên giới và miền núi
phía Bắc. Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa trong đó có phẫu thuật nội soi viêm
phúc mạc ruột thừa tại 8 tỉnh nêu trên đang được thực hiện theo qui trình của
đề tài này. Tuy nhiên việc ứng dụng quy trình chẩn đốn và điều trị viêm phúc
mạc ruột thừa ở các tỉnh cũng chưa có sự đồng nhất.

Nhằm đánh giá đúng thực trạng, để nâng cao chất lượng chẩn đoán và
điều trị phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại các tỉnh miền núi phía
Bắc, góp phần đưa phẫu thuật nội soi trở thành thường quy và thống nhất,
chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị
viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía
Bắc” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét thực trạng chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa tại một số
bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc giai đoạn 2015-2017.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc
ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, sinh lý và giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh của ruột thừa và phúc
mạc
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý
* Giải phẫu ruột thừa

Hình 1.1. Hình thể ngoài ruột thừa
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]
Ruột thừa là một đoạn ruột tịt của ống tiêu hóa ở đáy manh tràng, gốc
ruột thừa là nơi hội tụ của ba dải cơ dọc ở đáy manh tràng, dưới góc hồi manh
tràng 2 - 3 cm, ở trẻ em đáy manh tràng hính nón cân đối, đỉnh hình nón ở
dưới điểm gốc ruột thừa. Ở người lớn do manh tràng phát triển không đều nên
ruột thừa nằm quay sang trái, ra sau và vào trong. Trong quá trình phát triển
bào thai, manh tràng lúc đầu nằm dưới sườn trái ở tháng thứ ba, sau đó quay
sang dưới sườn phải vào tháng thứ tư và cuối cùng kết thúc quá trình quay ở
hố chậu phải. Q trính đó có thể dừng lại bất thường ở bất kỳ chỗ nào, gây
nên ruột thừa lạc chỗ. Theo Nguyễn Quang Quyền ruột thừa ở hố chậu phải

chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%, còn lại ruột thừa ở tiểu khung, sau hồi
tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột [10].


RT dưới gan

RT vùng hố chậu
trái

RT vùng hạ sườn
phải
RT vùng hố chậu
phải

RT sau manh
tràng

RT vùng hạ vị
RT vùng tiểu
khung
Hình 1.2. Vị trí giải phẫu ruột thừa
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]
+ Vị trí ruột thừa so với manh tràng:
- Vị trì bính thường: ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc ruột thừa là nơi
hội tụ ba dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2 - 3cm.
- Vị trí bất thường: nằm dưới manh tràng, dưới hồi tràng, nằm trước hồi tràng
và sát thành bụng trước, nằm sau hồi tràng, trong tiểu khung, ruột thừa sau
phúc mạc, ruột thừa ở trong thanh mạc manh đại tràng, ruột thừa ở hố chậu
trái trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng, ruột thừa có thể ở thượng vị,
cạnh dạ dày hay dưới gan phải trong trường hợp ruột xoay khơng hồn tồn

[11].


Hình 1.3. Động mạch mạc treo ruột thừa
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]
+ Cấu tạo RT:
RT có thành dày, lịng RT nhỏ khơng đều, dung tích 0,5 - 1ml thơng
với manh tràng qua van hình bán nguyệt gọi là van Gerlach. RT gồm 4 lớp
từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc.
- Lớp thanh mạc: là lớp vỏ bọc ngồi dính với lớp cơ nhưng khi RT
viêm có thể bóc tách được dễ dàng.
- Lớp cơ: là loại cơ trơn, trong là lớp cơ vòng, ngồi là lớp cơ dọc, vì là
đoạn cuối của manh tràng nên có hệ thần kinh tự động giống như ở đại tràng.
- Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mơ liên kết tương đối dày, có nhiều mạch
máu, đơi khi có nhiều tổ chức mỡ.
- Lớp niêm mạc: gồm 3 phần là: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm [10], [12].
* Sinh lý ruột thừa
Cho đến nay người ta đã biết vai trò của RT trong việc tạo ra các tế bào
miễn dịch IgA, trình diện kháng nguyên và dự trữ bảo vệ hệ vi khuẩn chí bình
thường giúp cho ruột chống đỡ với các bệnh nhiễm khuẩn [13].


1.1.2. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh
1.1.2.1. Giải phẫu bệnh
Tuỳ theo giai đoạn của bệnh, có thể gặp 5 hình thái, trong đó viêm phúc
mạc thì có 2 hình thái sau [3]:
+ VPM do ruột thừa viêm thủng:
- Đại thể: RT căng, đỏ sẫm, thành viêm dày, bên trên thành có những ổ mủ nhỏ,
mặt ngồi có giả mạc, trong lịng RT có mủ, có phần hoại tử của RT thủng gây
viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú, vị trí lỗ thủng có thể ở gốc, thân hay đầu

ruột thừa, vị trí thủng thường là vị trí sỏi phân trong lòng ruột thừa.
- Vi thể: xâm nhập tế bào viêm ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, nhiều vùng
hoại tử lớp cơ và lớp niêm mạc, vị trí thủng hoại tử tồn bộ thành ruột thừa.
+ VPM do ruột thừa hoại tử:
- Đại thể: Tổn thương hoại tử có thể tồn bộ hay một phần RT. Khi hoại tử phần
đầu hay thân cịn gốc ruột thừa, có khi hoại tử tồn bộ ruột thừa sát gốc, có
những vùng chảy máu, tìm đen, trong lịng có mủ nhày. Nhiều khi ruột thừa
mủn nát chỉ còn vỏ thanh mạc tìm đen và mạc treo của ruột thừa
- Vi thể: vùng hoại tử phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa [14].
1.1.2.2. Sinh lý bệnh
Ruột thừa viêm là do sự kết hợp giữa lòng RT bị tắc và nhiễm khuẩn,
ngồi ra cịn có ngun nhân tắc nghẽn mạch máu.
* Tắc lòng ruột thừa
Sự tắc nghẽn lòng RT khoảng 60% là liên quan tới sự phí đại của các
nang lympho ở lớp dưới niêm mạc, 38% là do ứ trệ phân hay sỏi phân, 4% là
do các dị vật khác (giun đũa, giun kim… chui vào), 1% do co thắt hay do bị
gấp, bị thắt nghẹt do dây chằng và bị dính.


Phí đại nang lympho của RT dẫn đến bít tắc lòng ruột thừa hay gặp ở
trẻ em. Các nang lympho này đáp ứng với một loạt tình trạng nhiễm khuẩn, có
thể là một nhiễm khuẩn hơ hấp cấp, viêm tai mũi họng hay là một nhiễm
khuẩn tại ruột… Tắc nghẽn do sỏi phân cũng là một nguyên nhân hay gặp [9].
* Nhiễm khuẩn ruột thừa
Sau tắc lòng ruột thừa, áp lực lòng ruột thừa ngày càng tăng lên làm
cản trở tuần hoàn bạch mạch, vi khuẩn thâm nhập qua thành ruột thừa tiến
triển của bệnh gây huyết khối tĩnh mạch ruột thừa (phần bờ tự do) bị hoại tử
trước tiên. Viêm ruột thừa hoại tử sẽ dẫn đến giai đoạn tiếp theo là viêm ruột
thừa thủng gây viêm phúc mạc [15].
Các vi khuẩn đã phân lập được từ dịch ổ bụng khi ruột thừa vỡ hay gặp

nhất là Escherichia coli, Proteus, Valgaris, Klebseilla pneumoniae, Pseudomonas
Aeruginosa, vi khuẩn gram âm yếm khí loại Ristella và các loại trực khuẩn
dạng
E. coli, vi khuẩn gram dương có liên cầu khuẩn tan máu β nhóm A và B, liên cầu
α , γ , tụ cầu vàng, phế cầu. Ở trẻ em Bacteroid, Escherichia coli và Streptococci

là các loại vi khuẩn thường phân lập được [5], [16].
* Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
Thường do các nguyên nhân sau đây:
- Tắc lòng ruột thừa: áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn mạch
máu nhỏ gây thiểu dưỡng thành ruột thừa.
- Nhiễm khuẩn: Độc tố của vi khuẩn gram âm gây tắc mạch khu trú sẽ làm tổn
thương hoại tử một vùng của ruột thừa.
1.1.1.3. Giải phẫu và sinh lý của phúc mạc
* Phúc mạc
Phúc mạc là một màng thanh mạc mỏng gồm có 2 lá, phúc mạc lá thành
bao bọc mặt trong ổ bụng, phúc mạc lá tạng bao bọc các tạng trong ổ bụng.
Giữa hai lá phúc mạc là một khoang ảo trong trạng thái bính thường.


Diện tích tồn bộ phúc mạc khoảng 1,5m 2. Phúc mạc là một màng bán
thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu.
Mạc nối lớn như một thảm trải rộng trong khoang phúc mạc, thường
xuyên di động. Mỗi khi khoang phúc mạc bị nhiễm khuẩn, mạc nối lớn và các
quai ruột di chuyển đến bọc lấy ổ nhiễm khuẩn. Mạc nối lớn chống nhiễm
khuẩn bằng hàng rào cơ học và sinh học do hiện tượng thực bào các vi khuẩn
gây bệnh [17].
* Sự hấp thu của phúc mạc
Sự hấp thu của phúc mạc thay đổi tuỳ thuộc vào thành phần dịch được
đưa vào ổ phúc mạc. Khi phúc mạc bị viêm, khả năng hấp thu giảm, những

thành phần hữu hính như vi khuẩn bị tóm bắt và hấp thu theo đường bạch
mạch.
- Khả năng hấp thu tiêu độc của phúc mạc chủ yếu dựa vào thực bào của bạch
cầu có trên bề mặt của phúc mạc từ mạng lưới liên kết và các mạch máu.
* Sự tiết dịch của phúc mạc
Bính thường trong ổ phúc mạc vẫn có ít dịch tiết ngay cả khi khơng có
một yếu tố kích thích nào. Trong tình trạng bệnh lý thì phúc mạc có sự phản
ứng tăng tiết dịch. Dịch phản ứng có 2 loại khác nhau:
- Dịch tiết: có nhiều Fibrin (tơ huyết) và Mucin, có nhiều thành phần tế bào có
khả năng nhanh chóng gây vón cục và dính.
- Dịch thấm: có thành phần điện giải như huyết thanh nhưng khơng có
Fibrin, khơng có Mucin và tế bào.
Tiết dịch là cơ chế tích cực dưới tác động của lớp tế bào trung biểu mô,
biểu hiện chủ yếu ở khu vực mạc nối lớn, có tác dụng bảo vệ cơ thể chống lại
các tác nhân gây bệnh.
* Thần kinh của phúc mạc
Thần kinh của phúc mạc trải ra không đều, cảm thụ đau rất nhạy và
cũng là nguồn gốc của các phản xạ thần kinh.


Cảm ứng phúc mạc với đau rất rõ, nhất là ở thành bụng, ở vùng cơ
hoành, vùng tuỵ và tá tràng, cùng đồ Douglas.
- Với một kích thích nhẹ có thể gây phản ứng đau tại chỗ, co cứng cơ
tại chỗ và liệt một đoạn ruột có liên quan.
- Với một kích thích mạnh và rộng hơn có thể gây những phản ứng khu vực như
co cứng thành bụng, tăng cảm giác da, với ruột thì gây liệt ruột, bí trung đại tiện
(tắc ruột cơ năng) có khi nấc nếu tổn thương có liên quan đến cơ hồnh.
- Với một kích thích rộng hơn gây ra phản ứng tồn bộ thành bụng như
co cứng toàn bụng, cảm ứng phúc mạc đau khắp bụng.
Những kích thích qua cảm thụ thần kinh cảm giác gây tụt huyết áp,

mạch nhanh, thở nhanh.
Trong sinh lý bệnh của viêm phúc mạc: phúc mạc nhiễm khuẩn phản
ứng theo lợi ích bảo vệ nhưng cũng gây ra nhiều tác hại [9].
 Tại chỗ:
- Tiết một chất dịch có tình năng diệt khuẩn.
- Tạo các màng dính.
Mạc nối lớn tới bọc và cách ly vùng nhiễm khuẩn: “Mạc nối lớn là
người cảnh vệ của ổ phúc mạc”. Do các hiện tượng trên, một tạng thủng vào ổ
phúc mạc không phải mọi trường hợp đều gây viêm phúc mạc toàn thể ngay
mà thường gây viêm phúc mạc khu trú trước.
 Tác động toàn thân:
VPM ruột thừa cấp gây nhiều hậu quả nghiêm trọng tác động tới toàn
thân, do thấm hút mạnh các độc tố vi khuẩn, gây nhiễm độc - nhiễm khuẩn,
dẫn tới sự tăng thẩm thấu mao mạch, hệ quả là thoát huyết tương vào khoang
phúc mạc và khoang dưới phúc mạc đã viêm tấy [18].


1.2. Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
* Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình:
+ Triệu chứng cơ năng: đau khắp bụng, đau liên tục tăng dần và có khi
khai thác được dấu hiệu lúc vỡ ruột thừa một lúc giảm đau, sau đó đau dữ dội
lên và đau lan ra khắp bụng.
• Buồn nơn và nơn.
• Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón
+ Triệu chứng tồn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn,
mạch nhanh. Đến muộn có tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, vật vã hay li
bì, thiểu niệu hay vơ niệu, nặng thì truỵ tim mạch, Sốt cao 38,50C - 410C.
+ Triệu chứng thực thể:
Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ trướng dần lên, ít di

động theo nhịp thở ví đau.
Sờ nắn đau khắp bụng nhất là HCP, đôi khi "co cứng thành bụng", hay
có dấu hiệu "cảm ứng phúc mạc" khắp bụng, có thể có dấu hiệu "tăng cảm
giác da", gõ đục ở 2 hố chậu và vùng hạ vị.
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Xét nghiệm máu
Xét nghiệm công thức máu: thường thấy trong VRT cấp số lượng
bạch cầu tăng.
Trong chẩn đốn VPM ruột thừa Cơng thức máu có bạch cầu cao trên
10.0G/L hoặc bạch cầu đa nhân trung tình trên 70% rất có giá trị. Hầu hết
bệnh nhân VPM ruột thừa có số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính cao, có thể có trường hợp VPM ruột thừa mà số lượng bạch
cầu lại hạ thấp [19].
Xét nghiệm tốc độ máu lắng tăng cao


Xét nghiệm C-reactive protein (CRP): Albu E. đã tiến hành nghiên
cứu giá trị của CRP trong máu cho 56 bệnh nhân chia làm 2 nhóm bệnh nhân
VRT cấp, BN đau bụng không đặc hiệu và bệnh nhân bị các bệnh khác. Kết
quả cho thấy nếu sau 12 giờ kể từ khi đau mà nồng độ CRP < 2,5mg/dl thì có
thể loại trừ VRT cấp. Trong VPM ruột thừa CRP thường tăng cao và có giá trị
chỉ điểm cho bác sĩ lâm sàng [20].
Xét nghiệm nước tiểu: thường có biểu hiện toan, có thể có bạch cầu
hoặc hồng cầu trong nước tiểu, nhất là ở VRT cấp thể hoại tử [21].
1.2.2.2. Các phương pháp hỗ trợ chẩn đốn:
* Chẩn đốn hình ảnh
Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị
Trong VPM ruột thừa X-Quang có thể thấy hính ảnh 1 hay nhiều quai
ruột giãn, ổ bụng mờ, thành các quai ruột dầy do có dịch trong ổ bụng, đến
muộn có hính ảnh tắc ruột cơ năng. Khơng có hính liềm hơi dưới cơ hồnh.

Siêu âm ổ bụng
Phương pháp siêu âm để chẩn đoán VRT cấp cũng như VPM ruột thừa
đã được đưa vào ứng dụng từ những năm đầu thập kỷ 80. Theo Kang W.M thí
Deutsch đã cơng bố chẩn đốn siêu âm VRT cấp từ những năm 1981. Sau đó
nhiều tác giả đã nghiên cứu và thông báo giá trị của siêu âm chẩn đoán VRT
cấp. Theo nhiều tác giả trên thế giới và trong nước siêu âm ổ bụng để chẩn
đoán VPM ruột thừa có độ nhạy cao (89%) và độ đặc hiệu cao (95%), độ
chính xác 90%. Tuy nhiên, nó cịn phụ thuộc rất nhiều vào độ phân giải của
máy và kinh nghiệm của người làm siêu âm.
Các hính ảnh siêu âm điển hính của VRT là đáy manh tràng dầy, RT
kìch thước to hơn bính thường, có dịch xung quanh, ấn đầu dị thấy đau, RT
khơng xẹp, xâm nhiễm mỡ xung quanh; Có dịch trong ổ bụng vùng HCP,
Douglas, khoang Morisson, dịch ở vòm gan, dịch ở hố lách; Các tạng khác
như gan, mật, phần phụ bính thường.


Từ những năm 1991, theo tác giả Puylaert thí ruột thừa bính thường
khơng nhín thấy trên SA. Khi RT viêm đường kình trên 6mm, khơng bị ép khi
nén đa số thấy được hính ảnh cắt ngang với các lớp đồng tâm xen kẽ có đậm
độ siêu âm khác nhau phù hợp với tổn thương giải phẫu bệnh lý. Theo
Coussement có 2 tiêu chuẩn chẩn đốn VRT cấp trên SA đó là: đường kình
RT > 6mm và khơng bị ép lại. Ngồi ra SA có thể thấy được sỏi phân trong
RT hoặc dịch xung quanh. Kết quả SA chẩn đoán VRT cấp có thể đạt độ nhạy
75-89%, độ đặc hiệu 86-100%. Tuy nhiên, SA có thể khơng chẩn đốn được ở
3-11% BN ví đau và phản ứng cơ, béo hoặc bị hơi che lấp và kết quả thấp hơn
nếu RT ở sau manh tràng hoặc đã thủng gây viêm phúc mạc [22].
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp
(giai đoạn đầu của viêm phúc mạc ruột thừa) ngày nay có giá trị cao trong
thăm khám cận lâm sàng đặc biệt là trong những trường hợp VRT khó chẩn

đốn. Theo Balthazar độ nhạy của CLVT và siêu âm tương ứng là 96% và
76%, độ đặc hiệu tương ứng là 89% và 91%, độ chính xác lần lượt là 94% và
83%, giá trị dự báo dương tình lần lượt là 96% và 95%, giá trị dự báo âm tính
là 95% và 76% [23]. Nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc thấy độ nhạy của CLVT
và siêu âm tương ứng là 94,5% và 64,8%, độ chình xác 93,5% và 64,1%, giá
trị dự báo dương tình 98,8% và 98,3% có khác với các tác giả nước ngồi. Độ
nhạy và độ chình xác của siêu âm thấp hơn nhiều so với chụp CLVT. Điều đó
chứng tỏ rằng, trong những trường hợp viêm ruột thừa cấp khơng điển hính,
khó chẩn đốn CLVT có giá trị cao hơn hẳn SA.
CLVT ổ bụng tuy có độ chình xác cao nhưng khơng cần thiết vì nó
khơng thay đổi thái độ điều trị là phẫu thuật cấp cứu, trừ một số trường hợp
khó cần chẩn đốn phân biệt như các khối u với ổ áp xe, hay viêm phúc mạc
do bệnh lý khác trong ổ bụng.


1.2.3. Vi khuẩn và giải phẫu bệnh viêm phúc mạc ruột thừa
1.2.3.1. Giải phẫu bệnh
Tuỳ theo các thể lâm sàng, có thể gặp các hình thái:
+ VPM do ruột thừa viêm thủng:
- Đại thể: RT căng, đỏ sẫm, thành viêm dày, bên trên thành có những ổ mủ nhỏ,
mặt ngồi có giả mạc, trong lịng RT có mủ, có phần hoại tử của RT thủng gây
viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú, vị trí lỗ thủng có thể ở gốc, thân hay đầu
ruột thừa, vị trí thủng thường là vị trí sỏi phân trong lịng ruột thừa.
- Vi thể: xâm nhập tế bào viêm ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, nhiều vùng
hoại tử lớp cơ và lớp niêm mạc, vị trí thủng hoại tử tồn bộ thành ruột thừa.
+ VPM do ruột thừa hoại tử:
- Đại thể: Tổn thương hoại tử có thể tồn bộ hay một phần RT. Khi hoại tử phần
đầu hay thân còn gốc ruột thừa, có khi hoại tử tồn bộ ruột thừa sát gốc, có
những vùng chảy máu, tìm đen, trong lịng có mủ nhày. Nhiều khi ruột thừa
mủn nát chỉ cịn vỏ thanh mạc tìm đen và mạc treo của ruột thừa.

- Vi thể: vùng hoại tử phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa.
1.2.3.2. Vi khuẩn
Xét nghiệm vi khuẩn:
Nhiều tác giả đã sử dụng phương pháp soi tươi dịch ổ bụng (ở HCP,
Douglas) để tìm vi khuẩn, hay ni cấy dịch ổ bụng và bệnh phẩm RT để phân
lập các chủng vi khuẩn, làm kháng sinh đồ, giúp cho việc điều trị sau phẫu
thuật đạt kết quả tốt hơn. Tiêu chuẩn chính của viêm phúc mạc ruột thừa là
ni cấy dịch ổ bụng có vi khuẩn. Tuy nhiên, khơng ìt trường hợp là có cho
kết quả âm bởi ví đây là những trường hợp âm tính giả do nhiều nguyên nhân
[16].


1.3. Chẩn đoán các thể bệnh viêm phúc mạc ruột thừa
Về khái niệm viêm phúc mạc ruột thừa các tác giả đều thống nhất chia
thành 2 thể là “Viêm phúc mạc toàn thể” và “Viêm phúc mạc khu trú”. Đối
với viêm phúc mạc tồn thể thì có sự hiểu đồng nhất quan điểm, tuy nhiên ở
viêm phúc mạc khu trú thí cũng có những cách hiểu cách viết có khác nhau:
Theo Hồng Cơng Đắc Viêm phúc mạc ruột thừa được chia thành “Viêm phúc
mạc toàn thể” và “Áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc khu trú” [24], Nguyễn
Văn Khoa chia là “Viêm phúc mạc toàn thể” và “Áp xe ruột thừa (Viêm phúc
mạc khu trú)” [25]. Theo hai cách chia như trên thí có thể hiểu “Viêm phúc
mạc khu trú” là “Áp xe ruột thừa” và ngược lại, Tuy nhiên trong thực tế diễn
biến của quá trình hình thành áp xe ruột thừa phải diễn biến qua 5 đến 7 ngày
mới hình thành ổ áp- xe được (Áp xe phải hính thành được vỏ bọc). Theo
Trịnh Văn Tuấn “Viêm phúc mạc khu trú” mô tả: Đau tăng lên nhưng khu trú
ở hố chậu phải kèm theo sốt, nhưng vẫn cịn trung tiện được. Khám thấy có
khối vùng hố chậu, đau chói, ranh khơng rõ. Viêm phúc mạc, khu trú sẽ tiến
triển thành áp-xe ruột thừa [26]. Khái niệm viêm phúc mạc khu trú này phù
hợp với Nguyễn Văn Xuyên, phân loại viêm phúc mạc theo mức độ lan tràn
của tổn thương phúc mạc giống phân loại thứ ba là “Viêm phúc mạc tại chỗ

(vùng)”: Khi dịch bẩn, mủ, giả mạc chỉ ở một vùng của ổ bụng, quá trình viêm
được khu trú lại, nếu có vỏ bọc thì gọi là áp xe [27]. Như vậy với khái niệm ở
đây viêm phúc ruột thừa khu trú bao gồm cả giai đoạn bệnh trước của áp xe ruột
thừa. Vì vậy áp xe ruột thừa là một dạng tiến triển của viêm phúc mạc khu trú
chứ không phải viêm phúc mạc khu trú là áp xe ruột thừa.
* Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể:
Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể: Là tình trạng viêm phúc mạc do ruột
thừa muộn biến chứng thủng hay hoại tử làm cho các chất chứa trong ruột
thừa đổ trực tiếp, tự do lan tràn trong ổ bụng vào phúc mạc đau tăng lên sau
đó lan ra khắp bụng; thể trạng suy sụp; vẻ mặt hốc hác; nhiệt độ 39-40 độ C;