Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN ĐẠT

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BẢO VỆ NÃO Ở BỆNH NHÂN
HƠN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HỒN BẰNG PHƯƠNG
PHÁP HẠ THÂN NHIỆT CHỈ HUY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN ĐẠT

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BẢO VỆ NÃO Ở BỆNH NHÂN
HƠN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HỒN BẰNG PHƯƠNG
PHÁP HẠ THÂN NHIỆT CHỈ HUY

Chuyên ngành

Mã số

: Hồi sức cấp cứu và chống độc

9720103

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Văn Chi
2. PGS.TS. Hà Trần Hưng

HÀ NỘI – 2022


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, bên cạnh sự cố gắng nỗ lực của bản thân,
tôi cũng nhận được sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp
hồn thành cơng trình này, với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin
bày tỏ lời cảm ơn tới:
- Ban giám hiệu, khoa Sau đại học, bộ môn Hồi sức cấp cứu và các bộ môn của
Trường Đại học Y Hà nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình
nghiên cứu và hồn thành luận án.
- Ban giám đốc, Đảng ủy Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cấp cứu, Viện tim mạch
quốc gia, khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học, khoa Vi sinh – bệnh viện Bạch Mai
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong q trình nghiên cứu và hồn thành
luận án.
- Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn PGS.TS.
Nguyễn Văn Chi, PGS.TS. Hà Trần Hưng, những người thầy đã tận tình
giúp đỡ, động viên, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong
suốt q trình học tập và thực hiện luận án.

- Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS.
Nguyễn Đạt Anh, PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn và các thầy cô bộ môn Hồi
sức cấp cứu đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án.
- Xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong hội đồng chấm luận án, các thầy cơ
phản biện độc lập đã có những ý kiến vơ cùng q báu giúp tơi hồn thiện
luận án này. Các ý kiến góp ý của các thầy, cô sẽ là bài học cho tôi trên con
đường nghiên cúu khoa học sau này.


Tơi cũng xin được chân thành cảm ơn:
- Tồn thể cán bộ nhân viên Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi và động viên tơi trong suốt q trình thực hiện luận án này.
Xin được bày tỏ lịng cảm ơn của tơi đến:
- Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu đã cho tơi có điều kiện học tập và
hồn thành luận án.
- Người thân trong gia đình và bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ tơi
trong suốt q trình thực hiện luận án này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2022
Tác giả

Nguyễn Tuấn Đạt


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Tuấn Đạt nghiên cúu sinh khóa 34 Trường Ðại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc, xin cam đoan:
1. Ðây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy
PGS.TS. Nguyễn Vǎn Chi và Thầy PGS.TS. Hà Trần Hưng.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cúu là hồn tồn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cúu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2022
Người viết cam đoan

Nguyễn Tuấn Đạt


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
COPD

Chronic obstructive pulmonary
disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CPC

Cerebral performance category

Điểm hiệu suất não

CPR

Cardiopulmonary resuscitation

Hồi sinh tim phổi

ĐTĐ

Đái tháo đường

HPQ

Hen phế quản

HTN

Hạ thân nhiệt

IHCA

In-hospital cardiac arrest

Ngừng tuần hoàn trong viện

Low-flow Thời gian từ khi bắt đầu hồi sinh tim phổi đến khi có tái lập tuần
time
No-flow
time

hồn tự nhiên
Thời gian từ khi ngừng tuần hoàn đến khi được hồi sinh tim phổi

NTH

Ngừng tuần hoàn

OHCA

Out-of-hospital cardiac arrest

Ngừng tuần hoàn ngoại viện

OR

Odds ratio

Tỉ suất chênh
Hội chứng sau ngừng tuần

PCAS

Post-cardiac arrest syndrome

PXAS

Phản xạ ánh sáng

ROSC

Return of spontaneous circulation

THA

Tăng huyết áp

TTM

Targeted temperature management Kiểm sốt thân nhiệt theo đích

hồn

Tái lập tuần hồn tự nhiên


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Ngừng tuần hoàn.................................................................................... 3
1.1.1. Khái niệm ngừng tuần hoàn............................................................ 3
1.1.2. Phân loại ngừng tuần hoàn.............................................................. 4
1.1.3. Hội chứng sau ngừng tuần hoàn......................................................5
1.1.4. Điều trị bệnh nhân sau ngừng tuần hồn.......................................13
1.2. Thân nhiệt và điều hịa thân nhiệt........................................................ 15
1.3. Hạ thân nhiệt chỉ huy............................................................................16
1.3.1. Cơ chế bảo vệ não của hạ thân nhiệt chỉ huy sau ngừng tuần hoàn. 16
1.3.2. Những thay đổi của cơ thể khi hạ thân nhiệt chỉ huy....................19
1.3.3. Các biến chứng của hạ thân nhiệt chỉ huy.....................................24
1.3.4. Áp dụng hạ thân nhiệt chỉ huy trong lâm sàng..............................24
1.3.5. Các phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy........................................ 33
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….39
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU..................................................................39
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................39
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................39
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................40
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................40
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu...............................................................40
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu....................................................................... 41

2.3.3. Phương tiện nghiên cứu.................................................................42
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu..................................................... 43
2.3.5. Các mốc theo dõi bệnh nhân......................................................... 48
2.4. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU..............48


2.4.1. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của
phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị
bệnh nhân hơn mê sau ngừng tuần hồn....................................... 48
2.4.2. Tiêu chí đánh giá một số biến chứng.............................................49
2.5. CÁC BIẾN SỐ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU....................................52
2.5.1. Đánh giá hiệu quả..........................................................................52
2.5.2. Biến chứng.................................................................................... 53
2.5.3. Các thông số khi nhập viện........................................................... 53
2.5.4. Danh sách các biến số nghiên cứu và cách thu thập.....................53
2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU........................................................................56
2.7. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU.......................... 57
2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................................57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................59
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...........................................................................59
3.1.1. Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................ 59
3.1.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt...................................... 65
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH
33°C CHO BỆNH NHÂN HƠN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HỒN..74
3.2.1. Tỷ lệ sống sót................................................................................ 74
3.2.2. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ
huy đích 33°C...............................................................................76
3.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm
điều trị hạ thân nhiệt......................................................................80
3.2.4. Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt................81

3.3. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT. 83
3.3.1. Rét run...........................................................................................83
3.3.2. Rối loạn nhịp tim...........................................................................83
3.3.3. Rối loạn nồng độ kali máu............................................................ 84
3.3.4. Tăng đường máu............................................................................85
3.3.5. Rối loạn đông máu........................................................................ 87


3.3.6. Các biến chứng khác trong quá trình điều trị................................88
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................89
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...........................................................................89
4.1.1. Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................ 89
4.1.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt...................................... 99
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH
33°C CHO BỆNH NHÂN HƠN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HỒN 109
4.2.1. Tỷ lệ sống sót.............................................................................. 109
4.2.2. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ
huy đích 33°C.............................................................................112
4.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm
điều trị hạ thân nhiệt....................................................................115
4.2.4. Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt..............121
4 3. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT 122
4.3.1. Rét run.........................................................................................122
4.3.2. Rối loạn nhịp tim.........................................................................123
4.3.3. Rối loạn nồng độ kali máu.......................................................... 124
4.3.4. Tăng đường máu..........................................................................125
4.3.5. Rối loạn đông máu...................................................................... 126
4.3.6. Các biến chứng khác trong quá trình điều trị.............................. 127
KẾT LUẬN.................................................................................................. 133
KIẾN NGHỊ.................................................................................................135

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI............................................................................136
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Thang điểm đánh giá rét run tại giường......................................20

Bảng 1.2.

Kết cục lâm sàng hạ thân nhiệt nhẹ sau hồi sinh tim phổi ở chó...25

Bảng 1.3.

Kết quả thử nghiệm hạ thân nhiệt của Williams GR Jr...............26

Bảng 1.4.

Các nghiên cứu về hạ thân nhiệt chỉ huy cho bệnh nhân hôn mê
sau NTH......................................................................................29

Bảng 1.5.

Đặc điểm các loại catheter làm lạnh ThermoGuard....................37

Bảng 2.1.

Đánh giá điểm hiệu suất não CPC.............................................. 49

Bảng 2.2.

Các giai đoạn tổn thương thận cấp..............................................52

Bảng 2.3.

Các biến số nghiên cứu............................................................... 54

Bảng 3.1.

Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân nghiên cứu...........................59

Bảng 3.2.

Đặc điểm tiền sử bệnh nhân........................................................60

Bảng 3.3.

Nơi xảy ra ngừng tuần hoàn........................................................61

Bảng 3.4.

Đặc điểm ngừng tuần hoàn......................................................... 61

Bảng 3.5.

Nguyên nhân ngừng tuần hoàn................................................... 62

Bảng 3.6.

Một số đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện....................................63

Bảng 3.7.

Các chỉ số cận lâm sàng lúc nhập viện........................................64

Bảng 3.8.

Thời gian cấp cứu ngừng tuần hoàn ở nhóm can thiệp...............65

Bảng 3.9.

Thời gian thực hiện hạ thân nhiệt............................................... 66

Bảng 3.10. Tốc độ hạ nhiệt độ của các loại catheter hạ thân nhiệt...............67
Bảng 3.11. Ảnh hưởng của loại catheter hạ thân nhiệt đến tử vong sau 30 ngày
67 Bảng 3.12. Nồng độ magie máu (mmol/L).............................................. 72
Bảng 3.13. Diễn biến men gan trong các giai đoạn hạ thân nhiệt.................72
Bảng 3.14. Diễn biến chức năng thận trong các giai đoạn hạ thân nhiệt......73
Bảng 3.15. Điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện...................................... 76
Bảng 3.16. Điểm Glasgow vào ngày điều trị thứ 3....................................... 77


Bảng 3.17. Điểm Glasgow trước và sau khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích
33°C............................................................................................ 77
Bảng 3.18. Đặc điểm điện não đồ liên quan đến kết cục bệnh nhân.............79
Bảng 3.19. Hình ảnh cộng hưởng từ liên quan đến kết cục bệnh nhân.........80
Bảng 3.20. Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày

80
Bảng 3.21. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày. 81
Bảng 3.22. Thủ thuật can thiệp trên bệnh nhân NTH do căn nguyên tim mạch
82
Bảng 3.23. Một số kết quả điều trị khác........................................................82
Bảng 3.24. Liều thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ........................................83
Bảng 3.25. Rối loạn nhịp tim........................................................................ 83
Bảng 3.26. Nồng độ Kali máu khi vào viện..................................................84
Bảng 3.27. Thay đổi Kali máu ở các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC.......84
Bảng 3.28. Đường máu tại thời điểm nhập viện........................................... 85
Bảng 3.29. Thay đổi đường máu trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC 86
Bảng 3.30. Sử dụng insulin trong kiểm soát đường máu..............................86
Bảng 3.31. Thay đổi trên đông máu trong nghiên cứu..................................87
Bảng 3.32. Biến chứng khác trong quá trình điều trị.................................... 88
Bảng 3.33. Ảnh hưởng của viêm phổi liên quan thở máy.............................88


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Diễn biến nhịp tim trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt........68

Biểu đồ 3.2.

Diễn biến huyết áp động mạch trung bình trong quá trình điều
trị hạ thân nhiệt....................................................................... 69

Biểu đồ 3.3.

Diễn biến lactat trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC.

70 Biểu đồ 3.4. Diễn biến toan kiềm trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC
71
Biểu đồ 3.5.

Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện ở hai nhóm bệnh nhân...........74

Biểu đồ 3.6.

Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày............................................. 75

Biểu đồ 3.7.

Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng.............................................. 75

Biểu đồ 3.8.

Thời gian sống còn trong 1 năm............................................. 76

Biểu đồ 3.9.

Kết quả phục hồi thần kinh tại thời điểm 30 ngày..................78

Biểu đồ 3.10. Kết quả phục hồi thần kinh tại thời điểm 6 tháng...................78


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Sơ đồ minh họa hậu quả bệnh lý vi mạch và tế bào xảy ra trong
tổn thương não nguyên phát sau NTH..........................................6

Hình 1.2.

Hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương não do thiếu oxy ở hồi hải
mã và nhân xám hai bên................................................................7

Hình 1.3.

Tổn thương tái tưới máu sản sinh gốc oxy tự do..........................8

Hình 1.4.

Cơ chế bảo vệ não khi hạ thân nhiệt chỉ huy.............................. 16

Hình 1.5.

Ngưỡng rét run theo tuổi.............................................................20

Hình 1.6.

Đồ thị sống cịn trong nhiên cứu HACA.....................................28

Hình 1.7.

Hệ thống làm lạnh Arctic Sun bằng miếng dán.......................... 34

Hình 1.8.

Hệ thống Blanketrol....................................................................34

Hình 1.9.

Hệ thống chăn lạnh InnerCool STx.............................................34

Hình 1.10. Catheter làm lạnh InnerCool RTx............................................... 35
Hình 1.11. Catheter làm lạnh ThermoGuard của ZOLL...............................35
Hình 1.12. Cấu tạo máy hạ thân nhiệt Thermogard XP................................36
Hình 1.13. Màn hình điều khiển của máy hạ thân nhiệt Thermogard XP.....36
Hình 1.14. Cấu tạo catheter hạ thân nhiệt của ZOLL...................................37
Hình 1.15. Mơ tả cách thức kết nối hệ thống Thermoguard XP...................38
Hình 1.16. Cách làm lạnh (hoặc làm ấm) dịng máu trong cơ thể qua catheter .
38 Hình 2.1. Các giai đoạn trong điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C.....44
Hình 2.2.

Quy trình điều trị bệnh nhân hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C....47

Hình 2.3.

Sơ đồ nghiên cứu........................................................................ 56


14

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngừng tuần hồn (NTH) là tình trạng đột ngột mất chức năng co bóp
hiệu quả của cơ tim, thường gặp ở cả trong và ngoài bệnh viện, với tỉ lệ tử
vong cao. Theo báo cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ 2016 [1], hàng năm có
khoảng 350.000 bệnh nhân NTH ngoại viện, và khoảng 200.000 bệnh nhân

NTH trong bệnh viện, và con số này cịn có xu hướng tăng [1]. Mặc dù có
những tiến bộ về hồi sinh tim phổi, kết cục của các bệnh nhân NTH vẫn rất tồi
với khoảng 10% bệnh nhân sống sót đến thời điểm nhập viện và khoảng 5% là
hồi phục tốt về thần kinh [1],[2]. Trong nghiên cứu PAROS tại Việt Nam, tỉ lệ
bệnh nhân sống ra viện là 14,1% [3].
Các bệnh nhân sau khi được hồi sinh tim phổi thành công, có tái lập tuần
hồn tự nhiên (ROSC) hầu hết đều bị tổn thương não do thiếu máu - thiếu oxy
trong giai đoạn ngừng tim và tổn thương trong giai đoạn tái tưới máu [4], làm
chết tế bào não. Các tổn thương não là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và
để lại di chứng cao cho bệnh nhân sau này [5]. Các bệnh nhân sống sót ra viện
với tỉ lệ cao bị hôn mê hoặc trong trạng thái thực vật, là gánh nặng cho gia
đình và xã hội [4],[5]. Các phương pháp điều trị bệnh nhân sau NTH nhằm
làm giảm thiểu các tổn thương này đến mức tối thiểu.
Cho đến nay nhiều thử nghiệm về thuốc, và các phương pháp điều trị tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào cho thấy có cải thiện về chức năng thần kinh
cũng như kết cục của bệnh nhân [6],[7],[8],[9],[10]. Trong khi đó hạ thân
nhiệt bằng nhiều cơ chế khác nhau cho thấy có thể bảo vệ được não khỏi các
tổn thương sau NTH. Nhiều nghiên cứu về hạ thân nhiệt nhẹ (đưa nhiệt độ
trung tâm cơ thể về mức 32°C - 34°C) tiến hành cho bệnh nhân hơn mê sau
NTH cho thấy nhiều tín hiệu khả quan, làm cải thiện kết cục thần kinh và tăng
tỉ lệ sống sót, đặc biệt là nghiên cứu HACA tại Châu Âu [11] và nghiên cứu
của Bernard tại Úc [12]. Đây là hai nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm đối
chứng mang tính


đột phá, đưa nhiệt độ cơ thể bệnh nhân xuống đích 32 - 34°C trong 12 – 24
giờ. Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân hôn mê sau NTH được hạ thân
nhiệt đích 32 – 34°C có tỉ lệ hồi phục chức năng thần kinh và sống sót cao
hơn hẳn nhóm chứng.
Một số thử nghiệm lâm sàng sau này đã so sánh hạ thân nhiệt đích 33°C

so với hạ thân nhiệt đích 36°C cho thấy hiệu quả tương đương nhau về tỉ lệ tử
vong và kết cục thần kinh ở 2 mức nhiệt độ đích này [13].
Trong hướng dẫn năm 2015, hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng
hạ thân nhiệt đích 32°C - 36°C cho bệnh nhân hôn mê sau NTH ở mức IB đối
với bệnh nhân NTH ngoại viện do rung thất, và mức IC với các loạn nhịp
khác và NTH trong viện [14]. Năm 2020 Hội tim mạch Hoa Kỳ tiếp tục nâng
mức khuyến cáo lên mức IB cho tất cả nhóm bệnh nhân NTH với bất kể loại
nhịp nào [15].
Hiện nay rất nhiều nước trên thế giới, coi điều trị hạ thân nhiệt cho bệnh
nhân hôn mê sau NTH là một phương thức điều trị chuẩn, thường quy. Tại
Việt Nam hiện chưa có cơ sở y tế nào nghiên cứu về vấn đề này vì vậy chúng
tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn
mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy”
Chúng tơi lựa chọn mức nhiệt độ đích 33°C trong nghiên cứu dựa trên cơ sở
sinh lý tác dụng bảo vệ não tốt hơn khi hạ nhiệt độ thấp hơn [16], biến chứng
không đáng kể [16], cũng như những bằng chứng của kết quả nghiên cứu
HACA và của Bernard [11], [12]. Nghiên cứu với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của phương pháp hạ
thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân hơn mê sau
ngừng tuần hồn.
2. Nhận xét các biến chứng của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với
đích 33°C.


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Ngừng tuần hoàn
1.1.1. Khái niệm ngừng tuần hồn
Ngừng tuần hồn hay cịn gọi là ngừng tim là tình trạng đột ngột mất
chức năng co bóp hiệu quả của cơ tim [17]. Hai nhóm nguyên nhân chính là
do tim (khoảng 65%) và các nguyên nhân khác không do tim (khoảng 35%)

[17]. Theo thời gian, NTH diễn biến qua 3 giai đoạn [18] (mặc dù ranh giới
thời gian giữa các giai đoạn chỉ mang tính chất tương đối):
Giai đoạn điện (the electrical phase): được tính từ thời điểm NTH xảy
ra đến khoảng 4 phút sau khi NTH [18]. Đây là giai đoạn khử rung tim rất
hiệu quả, làm tăng tỉ lệ sống sốt lên tới gần 50% [18].
Giai đoạn tuần hoàn (the circulatory phase): thời gian được tính từ
khoảng 4 phút đến 10 phút sau NTH, trong khi bệnh nhân vần cịn trong tình
trạng rung thất [18]. Liệu pháp cứu sinh quan trọng nhất trong giai đoạn này
là các kỹ thuật cung cấp oxy (ép tim ngoài lồng ngực/ thổi ngạt) kết hợp với
epinephrine được tiến hành trước, tiếp theo là khử rung tim (trì hỗn khử rung
tim 1 – 3 phút) [18],[19].
Giai đoạn chuyển hóa (the The metabolic phase): được tính từ thời
điểm 10 phút sau NTH trở đi [18]. Trong giai đoạn này, hiệu quả của cả hai
phương thức khử rung tim ngay lập tức và hồi sinh tim phổi rồi khử rung tim
giảm nhanh chóng và tỉ lệ sống sót rất thấp [18].
Các mốc thời gian quan trọng trong cấp cứu ngừng tuần hoàn.
- Thời gian No-flow: là thời gian từ khi NTH đến khi được hồi sinh tim
phổi (ép tim ngoài lồng ngực). Thời gian này càng dài, tiên lượng tổn
thương não càng nặng nề.


- Thời gian Low-flow: là thời gian từ khi hồi sinh tim phổi đến khi có tim
đập lại (có tái lập tuần hoàn tự nhiên).
- Thời gian từ khi NTH đến khi có tái lập tuần hồn tự nhiên là tổng thời
gian No-flow và thời gian Low-flow.
1.1.2. Phân loại ngừng tuần hoàn
a.

Dựa trên rối loạn nhịp tim ban đầu: NTH được phân thành hai
loại [17].

- NTH có nhịp tim sốc điện: nhịp tim ban đầu khi NTH là rung thất hoặc
nhịp nhanh thất vơ mạch.
- NTH có nhịp tim khơng sốc điện: nhịp tim ban đầu khi NTH là vô tâm thu
và phân ly điện cơ.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa loại rối loạn nhịp tim ban
đầu khi NTH với kết quả điều trị. Tỉ lệ sống sót của bệnh nhân NTH do rung
thất/ nhịp nhanh thất cao hơn hẳn so với NTH do các loại rối loạn nhịp khác
[20],[21].
b. Ngừng tuần hoàn ngoại viện và ngừng tuần hoàn trong viện
- NTH ngoại viện (OHCA) là NTH xảy ra trong cộng đồng.
- NTH trong viện (IHCA) là NTH xảy ra trong bệnh viện, cơ sở y
tế.
Một số điểm khác biệt giữa bệnh nhân NTH trong viện và NTH ngoại viện
(1) thời gian đáp ứng ở những bệnh nhân trong bệnh viện ngắn hơn so với NTH
ngoại viện, do đó hạn chế thời gian No-flow (2) hồi sinh tim phổi ở bệnh nhân
trong viện được thực hiện bởi các chuyên gia y tế được đào tạo chuyên sâu, và
nguy cơ tổn thương não sau NTH có thể ít hơn (3) bệnh nhân trong viện mắc
nhiều bệnh đi kèm hơn, NTH đa phần do tụt huyết áp kéo dài hoặc giảm oxy
máu kéo dài và có tỉ lệ NTH do vô tâm thu cao hơn làm tăng nguy cơ tử vong
và tổn thương thần kinh.


1.1.3. Hội chứng sau ngừng tuần hoàn (Post-cardiac arrest syndrome PCAS).
Hội chứng sau NTH là hội chứng bệnh lý phức tạp, tổn thương đa cơ
quan, rất nặng nề, là nguyên nhân gây tử vong hoặc tàn phế cho bệnh nhân.
Hội chứng bao gồm các tổn thương chính [22]
- Tổn thương não sau NTH.
- Rối loạn chức năng tim sau NTH.
- Đáp ứng hệ thống do tổn thương thiếu máu, tái tưới máu gây hoạt hóa hệ

thống miễn dịch và đơng máu, làm tăng nguy cơ suy đa phủ tạng, tăng nguy
cơ nhiễm trùng. Các đặc điểm lâm sàng chính bao gồm thiếu dịch lòng mạch,
giãn mạch hệ thống, liệt mạch, suy giảm khả năng phân phát oxy và tăng nguy
cơ nhiễm trùng [23].
- Tổn thương căn nguyên gây NTH tiếp tục tiến triển.
1.1.3.1. Cơ chế tổn thương não sau ngừng tuần hồn
Tổn thương não sau NTH là một mơ hình hai giai đoạn bắt đầu bằng tổn
thương thiếu máu xảy ra ngay sau khi NTH và tổn thương tái tưới máu xảy ra
sau hồi sinh tim phổi thành cơng có tái lập tuần hoàn tự nhiên.
a. Tổn thương thiếu máu
Não tiêu thụ 20 - 25% cung lượng tim để duy trì hoạt động bình thường.
Não khơng có cơ quan dự trữ do đó khi tim ngừng đập, dịng máu não bị
ngừng gây chết tế bào não (Hình 1.1) [24],[25],[26].


Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hậu quả bệnh lý vi mạch và tế bào xảy ra
trong tổn thương não nguyên phát sau NTH [26].
Trong giai đoạn ngừng tim, dòng máu não bị ngừng, cung cấp oxy
giảm, ngừng sản xuất ATP (Adenosine triphosphat) dẫn tới ngừng hoạt động
các kênh ion phụ thuộc năng lượng [27]. Do kênh Na+K+ATPase ngừng hoạt
động, không vận chuyển được Natri (Na+) từ trong tế bào ra ngoài, lắng đọng
Natri (Na+) nội bào và gây phù độc tế bào. Sự cạn kiệt ATP, cạn kiệt oxy dẫn
tới chuyển hóa yếm khí, tăng lactat nhu mơ não, nhiễm toan nội bào [27], làm
tăng chuyển canci (Ca2+) vào nội bào qua kênh N-methy-D-aspartate từ đó hoạt
hóa các enzym phân hủy ty thể, càng làm giảm ATP. Tăng nhanh nồng độ calci
nội bào làm giải phóng số lượng lớn glutamate dẫn truyền thần kinh, càng làm
dòng calci đi vào nội bào thêm. Dòng calci nội bào tăng cao tiếp tục hoạt hoá
phospholipase, tổng hợp NO, protease, endonuclease và enzym oxy hoá gây
phân hủy protein tế bào và màng lipid làm hoại tử tế bào thần kinh. Việc tích tụ
calci nội bào gây suy chức năng ty thể dẫn tới hoạt hố protein chết chương

trình


trong chuỗi phản ứng. Vòng xoắn bệnh lý diễn ra ngày càng phức tạp, tạo
thành dòng thác tổn thương thần kinh ngày càng trầm trọng, trở nên không
phục hồi nếu thời gian thiếu máu kéo dài [27].
Mặc dù tổn thương nguyên phát làm chết các tế bào não, tổn thương não
thường chưa nặng nề bằng các tổn thương tiếp theo trong giai đoạn sau khi tim
đập lại (trừ khi thời gian thiếu máu quá lâu), đó là các tổn thương tái tưới máu.
b. Tổn thương tái tưới máu
Tổn thương tái tưới máu đặc trưng bởi sự mất cân bằng trong cung cấp
và sử dụng oxy sau hồi sinh tim phổi, dẫn tới chết tế bào não, xảy ra ngay sau
khi tim đập lại. Các cấu trúc thần kinh nhạy cảm nhất bao gồm: hồi hải mã,
đồi thị, vỏ não, thể chai và thùy nhộng tiểu não do là những mô có chuyển hóa
nhiều (hình 1.2) [22],[26].

Hình 1.2. Hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương não do thiếu oxy ở hồi hải
mã và nhân xám hai bên [26].


Trong giai đoạn tái tưới máu, do mất sự nguyên vẹn màng tế bào dẫn
tới gia tăng đáng kể nồng độ Glutamate - chất dẫn truyền thần kinh được tiết
ra từ neuron tiền synapse [28]. Glutamate hoạt hóa kênh ion phức hợp bao
gồm các receptor N-methyl-D-aspartate và receptor Alpha-amino-3- hydroxy5-methyl-4-isoxazole propionic acid. Khi được hoạt hóa, những kênh ion này
làm tăng tính thấm với ion calci từ dịch ngoại bào vào trong tế bào, làm cho tế
bào tràn ngập ion calci, làm hoạt hóa chuỗi hơ hấp ty thể sản sinh nhiều gốc
oxy tự do. Các gốc oxy tự do hoạt hóa các enzyme proteases, endonucleases,
phospholipases, và xanthine oxidase gây chết tế bào não (hình 1.3) [29],[30],
[31].

Hình 1.3. Tổn thương tái tưới máu sản sinh gốc oxy tự do [31].
Các tổn thương tái tưới máu rất phức tạp, bao gồm nhiều yếu tố, nhiều
cơ chế tổn thương. Một số yếu tố ảnh hưởng thêm đến các tổn thương tái tưới
máu bao gồm: Mức Hemoglobin trong cơ thể, áp lực riêng phần của CO2
động mạch (PaCO2), nồng độ oxy trong máu động mạch (PaO 2), phù não, khả
năng tự điều hoà của não và thân nhiệt.


- Mức Hemoglobin (Hb): một số tác giả cho thấy mức Hb cao có tương quan
độc lập với kết cục thần kinh tốt ở bệnh nhân hôn mê sau NTH.
- Áp lực riêng phần của CO2 động mạch (PaCO2): làm biến đổi đến sức cản của
mạch não và lưu lượng máu não do ảnh hưởng lên cơ trơn thành mạch. Khi
PaCO2 < 35 mmHg gây co thắt mạch não và giảm lưu lượng máu não 2 3%/1 mmHg PaCO2 [32]. Giảm CO2 máu sẽ giảm áp lực nội sọ do giảm thể
tích tưới máu não. Tuy nhiên giảm CO2 kéo dài có thể gây giảm lưu lượng
máu não, tăng tiêu thụ oxy não và gây thiếu máu. Ngược lại, tăng CO2 (> 45
mmHg) là một yếu tố giãn mạch và gây tăng thể tích tưới máu não, gây tăng
áp lực nội sọ và giảm lưu lượng máu não; Tăng CO2 gây độc tế bào thần kinh
và tăng nhu cầu oxy của não [32]. Duy trì CO2 ở mức bình thường cho bệnh
nhân hôn mê sau NTH.
- Nồng độ oxy trong máu động mạch: tổn thương tái tưới máu xảy ra do các sản
phẩm gốc oxy tự do, dẫn tới oxy hoá nội bào. Sự tăng oxy máu sẽ ảnh hưởng
đến cân bằng này theo hướng tăng sản phẩm gốc tự do, gây chết tế bào. Nhiều
nghiên cứu cho thấy cả tăng (PaO2 > 300mmHg) và giảm oxy máu (PaO2 <
60mmHg) đều có ảnh hưởng bất lợi, làm tăng tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân [33].
- Phù não: gây tăng áp lực nội sọ, giảm áp lực tưới máu não, giảm cung cấp
oxy. Vòng xoắn bệnh lý giữa phù não và tăng áp lực nội sọ gây ra thoát vị não
qua lều tiểu não và gây chết não.
- Tự điều hòa của não: lưu lượng máu não tùy thuộc vào áp lực tưới máu não và
sức cản mạch máu não. Áp lực tưới máu não = huyết áp động mạch trung bình
(MAP) – áp lực nội sọ. Theo hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa Kỳ 2015, duy

trì mức MAP > 65 mmHg [14]. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đề xuất mức
MAP > 80 mmHg [34] liên quan đến tiên lượng tốt hơn cho bệnh nhân hôn
mê sau NTH.


- Thân nhiệt: tăng thân nhiệt liên quan đến nhiều di chứng bất lợi sau NTH.
Tăng thân nhiệt có thể tăng tính thấm hàng rào máu não gây ra phù não nặng
hơn. Tăng thân nhiệt sẽ làm tăng sản xuất glutamate, gây tăng Ca 2+ nội bào
dẫn tới chết tế bào, động kinh, làm nặng hơn nữa tổn thương tái tưới máu.
Tăng chuyển hoá não, tăng lưu lượng máu não và tăng áp lực nội sọ là những
hậu quả nặng nề của tăng thân nhiệt [16].
1.1.3.2. Khám lâm sàng thần kinh, thăm dị cận lâm sàng và hình ảnh
trong đánh giá tổn thương não ở bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn
a. Khám lâm sàng thần kinh:
⁃ Phản xạ thân não: thân não chịu đựng tốt hơn với tình trạng thiếu máu,
thiếu oxy hơn so với vỏ não, vì vậy khi có tổn thương thân não gợi ý đã
có tổn thương nặng ở vỏ não [35]. Các đánh giá bao gồm phản xạ đồng
tử với ánh sáng, phản xạ giác mạc, phản xạ mắt búp bê, phản xạ nôn,
phản xạ ho.
o Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ giác mạc, phản xạ
mắt búp bê tại thời điểm vào viện khơng hồn tồn đồng nghĩa
với tiên lượng xấu. Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ phục hồi chức
năng thần kinh tốt từ 0 – 31% theo từng nghiên cứu [35].
o Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ giác mạc, phản xạ mắt
búp bê tại thời điểm ngày thứ 3 thường có tiên lượng xấu [35].
⁃ Duỗi cứng mất não xảy ra tại ngày thứ 3 thường có tiên lượng
xấu [35].
⁃ Trạng thái động kinh trong 24 giờ đầu thường có tiên lượng xấu
[35].
Khơng khuyến cáo tiến hành khám thần kinh để đánh giá tiên lượng

bệnh nhân trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt (vì ảnh hưởng bởi thuốc an
thần, giãn cơ khi tiến hành điều trị hạ thân nhiệt). Đối với bệnh nhân được
điều trị hạ thân nhiệt, khám thần kinh có giá trị nhiều tại thời điểm ngày
thứ 3 (72 giờ) sau khi kết thúc điều trị hạ thân nhiệt [35].


b. Thăm dò cận lâm sàng:
⁃ Điện não đồ: Từ thập niên 1960, điện não đồ đã trở thành một công cụ
quan trọng trong việc tiên lượng bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn. Năm
2012 hiệp hội thần kinh lâm sàng Mỹ (ACNS) đã đề xuất một bản tiêu
chuẩn hóa về thuật ngữ sử dụng trong ghi điện tâm đồ để dễ dàng đưa
ra sự thống nhất và thuận tiện trong nghiên cứu đa trung tâm, đưa ra
các mơ hình điện não ác tính trong ngừng tuần hồn [36]
o Nền dập tắt: Biên độ < 10 mcV, xuất hiện 100% các bản ghi và
khơng có sóng phóng điện.
o Nền dập tắt với những sóng phóng điện theo chu kì liên tục.
o Sóng phóng điện kịch phát
o Dạng sóng bùng nổ - dập tắt
Theo hướng dẫn của Viện Thần kinh Hoa kỳ nếu có biểu hiện dạng
sóng bùng nổ - dập tắt cùng với cơn động kinh dạng toàn thể hoặc cơn phức
tạp tồn thể có chu kỳ trên nền sóng phẳng thì gợi ý cao bệnh nhân có tiên
lượng xấu dù không phải luôn luôn như vậy [35]. Điện não đồ liên tục có giá
trị giúp phát hiện co giật ở những bệnh nhân có dùng thuốc an thần giãn cơ
che lấp từ đó giúp cho có thể điều trị thuốc chống động kinh sớm hơn [35].
⁃ Điện não đồ liên tục (cEEG): tầm quan trọng của điện não đồ liên tục
ngày càng được ghi nhận trong theo dõi chức năng não và dự đoán kết quả
ban đầu ở bệnh nhân sau NTH. Điện não liên tục có thể cải thiện chẩn đốn
trong vịng 72h, trong khi khám thần kinh thực hiện tại thời điểm đó có thể
khơng xác định được. Điện não đồ liên tục có thể dự đốn cả kết quả tốt và
xấu dựa trên mơ hình các khác nhau: đẳng điện (khơng nhìn thấy hoạt động

điện não đồ), điện áp thấp (hoạt động EEG dưới 20 μV), bùng nổ - dập tắt,
hoạt động dạng động kinh (bao gồm co giật và phóng điện chu kì tồn bộ),
khuếch tán chậm, hoặc bình thường [37],[38]. Đẳng điện và điện áp thấp có
liên quan với


tiên lượng xấu [38], trong khi bệnh nhân với kết quả chức năng tốt cho thấy
sóng bình thường hoặc chậm lan tỏa trên 12 giờ sau hồi sức, điều này không
bao giờ thấy ở những bệnh nhân với tiên lượng xấu [37],[38]. Bùng nổ - dập
tắt và hoạt động dạng động kinh gắn liền với tiên lượng xấu, nhưng chúng
không đáng tin cậy trong chẩn đốn [39],[38],[40].
c. Hình ảnh học trong đánh giá tổn thương não ở bệnh nhân sau ngừng
tuần hồn
⁃ Cắt lớp vi tính sọ não: Bình thường trong giai đoạn sớm sau NTH. Hình
ảnh phù não nhiều, đảo ngược tỷ trọng chất xám – chất trắng tại ngày thứ 3
có giá trị tiên lượng xấu [35].
⁃ Cộng hưởng từ sọ não: tổn thương thiếu máu – thiếu oxy sau ngừng tuần
hoàn xuất hiện trên cộng hưởng từ não dưới dạng các vùng tăng tín hiệu
trên hình ảnh khuếch tán (DWI). Những thay đổi trên hình ảnh khếch tán
là do giảm chuyển động ngẫu nhiên của các proton nước, gây ra bởi sự thất
bại của cơ chế vận chuyển nước chủ động phụ thuộc vào năng lượng do
tổn thương thiếu máu - thiếu oxy. Cộng hưởng từ khuếch tán cùng với bản
đồ khuếch tán (ADC map) thường dùng cho các bệnh nhân ngừng tim và
có thể nhìn thấy mức độ tổn thương não thiếu máu, thiếu oxy, có thể thấy
thay đổi sau ngừng tim 3 - 5 ngày và sớm nhất 3 ngày sau ngừng tim. Các
dạng tổn thương hỗn hợp cả vùng vỏ não và nhân xám trung ương thường
là kết cục xấu. Hiện nay, khơng có bằng chứng cho thấy chỉ dùng hình ảnh
sọ não là có thể tiên lượng kết cục điều trị [35].
1.1.3.3. Rối loạn chức năng tim sau ngừng tuần hoàn
Rối loạn chức năng tim sau NTH gây suy tim, rối loạn nhịp tim, sốc tim

không đáp ứng với thuốc trợ tim, vận mạch góp phần khiến bệnh nhân tử vong
trong vài giờ tới 1 - 2 ngày đầu sau khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên [41].